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16.04.2016 1 Vorsicht Falle die häufigsten Fehlinterpretationen von Laborbefunden bei dermatologischen Patienten 28. Baden-Badener Fortbildungstage Kleintierpraxis 7.-9. April 2016 Dr. Stefanie Peters Dermatologie/Allergologie Tierklinik Birkenfeld Laboruntersuchungen: Gründe Screening-Untersuchungen analog „Vorsorgeuntersuchungen“ beim Mensch Nach klinischer Verdachtsdiagnose bei Verdacht auf Organschädigungen/-erkrankungen Verdacht/Ausschluss von Infektionserkrankungen Verdacht/Ausschluss von Endokrinopathien Verdacht/Ausschluss von Allergien Bei Unsicherheit in der Diagnostik (um „nichts zu übersehen“) Wir nehmen Blut und schauen, ob es eine Allergie ist“ (Juckreiz)

Vorsicht Falle – die häufigsten Fehlinterpretationen von ... · Atopische Dermatitis ... Positiver Antikörpertiter bedeutet lediglich Kontakt mit dem Auslöser, nicht Allergie

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16.04.2016

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Vorsicht Falle – die häufigsten Fehlinterpretationen

von Laborbefunden

bei dermatologischen Patienten

28. Baden-Badener Fortbildungstage

Kleintierpraxis

7.-9. April 2016

Dr. Stefanie Peters

Dermatologie/Allergologie

Tierklinik Birkenfeld

Laboruntersuchungen: Gründe

Screening-Untersuchungen analog „Vorsorgeuntersuchungen“ beim Mensch

Nach klinischer Verdachtsdiagnose bei Verdacht auf Organschädigungen/-erkrankungen

Verdacht/Ausschluss von Infektionserkrankungen

Verdacht/Ausschluss von Endokrinopathien

Verdacht/Ausschluss von Allergien

Bei Unsicherheit in der Diagnostik (um „nichts zu übersehen“)

„Wir nehmen Blut und schauen, ob es eine

Allergie ist“ (Juckreiz)

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„Wir nehmen Blut und schauen,

ob es eine Hormonstörung ist“

(Alopezie)

„Und sicherheitshalber nehmen wir

noch Blut und schauen, ob es eine

Sarcoptesräude ist“

(corticoidresistenter Juckreiz)

Häufige Fehlinterpretationen

Allergien

Atopische Dermatitis

„Futterallergie“

(Flohallergie)

Sarcoptesräude

Hypothyreose

(Demodikose)

Warum?? www.mausefalle-neroth.de

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Systematische Untersuchung

Signalement Alter, Rasse, Geschlecht ( Prädispositionen)

Anamnese allgemein dermatologisch 70% der Diagnose

Klinische Allgemeinuntersuchung Dermatologische Untersuchung

allgemein speziell

Mixed „Bobby“, 10 J., mk

Grund der Vorstellung: hochgradiger

therapierefraktärer Pruritus seit 9 Monaten

Vorbericht „Bobby“

Hautprobleme seit 9 Monaten (Juckreiz, Schuppen, Haarverlust)

bei verschiedenen Kollegen vorbehandelt mit systemischen Corticoiden (Injektionen, Tabletten…)

Mehrere serologische Allergietests (positiv Milben) und Desensibilisierungen

Mehrere „Futterallergietests“ und Futterumstellungen

2x Sarcoptes-ELISA negativ

Biopsien nicht diagnostisch

Steroid-refraktärer permanenter Pruritus

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Welche Informationen fehlen? Pruritus +++ auch nachts (deswegen bereits

Kündigung angedroht), von Anfang an sehr stark

Pruritus auch im Behandlungsraum

Kontagiosität

2. Hund und einige Kontakthunde kratzen sich mittlerweile auch

Beide Besitzer (immunsupprimiert) haben juckende Papeln im Bereich von Armen und Brust

Problemliste

Alter Hund (10 Jahre) mit heftigem, ubiquitärem, steroid-refraktärem Pruritus

Verstärkt nachts

Kontagiös für andere Hunde und Besitzer

Verteilungsmuster: Ohrränder, Ventrum, Knochenvorsprünge Gliedmaßen

Positiv im ELISA auf Milben

Verdachtsdiagnose: ??

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Sarcoptesräude

„Fallen“ bei Bobby

Unvollständige Anamnese

Verteilungsmuster

Falsch-negativer Sarcoptestiter (individuell oder durch Corticoidtherapie)

Kreuzreaktion mit Milben im ELISA?

DSH „Jason“, 3 J., m

Grund der Vorstellung: saisonaler Juckreiz

mit Verdacht auf „Futterallergie“ (Labor)

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Vorbericht „Jason“ Erstmals Pruritus mit 15 Monaten (Juni): Lefzen

und Augen, leckt an Pfoten Im Notdienst Corticoidspritze, 1 Woche später

Blutentnahme: ELISA neg. Weiterbehandlung mit Cortisonsalbe

abgeheilt, im Winter o.b.B. Erneuter Beginn im darauffolgenden Mai,

wesentlich schlimmer: Massiver Pruritus im Bereich von Augen („Brillenbildung“) sowie um Fang, massive Cheilitis, erythematöse Pinnae,

massive obfl. Pyodermie Gliedmaßen, Achseln, Bauch und Pododermatitis

Vorbericht „Jason“

Auf Depot-Cortisonspritze vorübergehend besser

2 Wochen danach erneut ELISA: alles (saisonal/asaisonal) RK 0, Labor tippt auf Futterallergie

Auf Bachblüten keine Änderung

Auf Antibiose Pruritus um 1/3 reduziert

Zusatzbefund: heftiges Niesen draußen: in Garten, Feld und Wald

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Problemliste

Junger Hund (3 Jahre) mit saisonalem und sich

verschlimmerndem steroid-reaktivem primärem Pruritus

Sekundäre oberflächliche Pyodermie

Nicht kontagiös für andere Hunde und Besitzer

Verteilungsmuster: Gesicht, Ohren, Pfoten, Ventrum,

Flexoren

Negativer ELISA

Verdachtsdiagnose: ?? Saisonale atopische Dermatitis

IKT nach Kontrolle der Sekundärinfektionen um Ende

der Pollenflugzeit

Atopische Dermatitis Genetische immunologische Erkrankung: Typ I-

Allergie mit Produktion von allergenspezifischen IgE-Antikörpern gegen Aeroallergene, die perkutan aufgenommen werden plus genetisch bedingter Defekt in der kutanen Barrierefunktion

Prädispositionen Rasse/Alter

Symptome:

Beginn i.d.R. mit 1-3 Jahren

initial Erythem und Pruritus, oft initial saisonal, dann Sekundärveränderungen/-infektionen

Typisches Verteilungsmuster (Gesicht, Ohren, Pfoten, Ventrum)

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Diagnose Atopische Dermatitis

Klinisch!!

Seit 1986 diagnostische Kriterien, die bei der Diagnose helfen

Positiver Antikörpertiter bedeutet lediglich Kontakt mit dem Auslöser, nicht Allergie

Bei Hunden, die im Haus gehalten werden, sind regelmäßig positive Antikörperspiegel gegen Hausstaubmilben und die mit ihnen verwandten Milben zu finden und differenzieren nicht allergische von nicht-allergischen Tieren

Diagnose der CAD:

(Kriterien nach Halliwell/Prélaud)

1. Typische Anamnese:

chronischer Pruritus beim jungen Hund

Beginn in 75% mit 1-3 Jahren

oft initial saisonal

meist steroid-reaktiv, aber rekurrierend;

oft Familien- oder Rassenprädisposition

2. Typische klinische Symptome mit typischem Verteilungsmuster

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Diagnose der AD: Kriterien

3. Ausschluss anderer Primärerkrankungen mit

Pruritus

Kontrolle von Sekundärinfektionen

4. Positiver Allergietest mit Korrelation ermittelte

Allergene/klinische Symptome

In vivo: Intrakutantest

zum Ende der Saison bei saisonalen

Symptomen!

In vitro-Messung von allergenspezifischem

IgE

zum Höhepunkt der klinischen Symptomatik

Problem ELISA

Lediglich Nachweis zirkulierender Antikörper, keine

Diagnose einer allergischen Reaktion darauf

Falsch-positive Resultate v.a. auf Hausstaub-

/Futtermilben

auch bei Parasitosen etc. (hohe IgE-Spiegel)

Falsch-negative Resultate bei vorheriger

Corticoidtherapie oder Testdurchführung zum

ungeeigneten Zeitpunkt

Kreuzreaktionen mit verwandten Milben (Sarcoptes,

Cheyletiella, evtl. Neotrombicula, Otodectes…)

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„Fallen“ bei Jason

Hinweisende

Anamnese

Prädisposition Rasse

und Alter

Typisches

Verteilungsmuster

Falsch-negativer

ELISA

(Corticoidtherapie)

Positiv im IKT auf

verschiedene Gräser,

Bäume, Unkräuter

(gute Korrelation mit

klinischer

Symptomatik)

Engl. Bulldogge „Kasper“, ca. 7 J., m

Grund der Vorstellung: Operation (rechtes

Ohr)

Vorbericht „Kasper“

Als Sozialfall übernommen mit

Ohrmedikamenten (rechtes Ohr)

Als Voruntersuchung ELISA - positiv auf Huhn

und Milchprodukte – in Fütterung weitgehend

vermieden

Fütterung kommerzielle TF, Leckerli, Tischreste

etc.

Ohr mittlerweile wegen proliferativer

Veränderungen nicht mehr zu therapieren - OP

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Zusätzliche Informationen

Auch Erythem der linken Pinna und Otitis

dort

Pododermatitis und „Pfotenlecken“

Pruritus und Erythem Analbereich

Neigung zu Meteorismen, wechselnde

Kotkonsistenz, Kotabsatz 4-6x täglich

Problemliste

Mittelalter Hund (7 Jahre) mit nicht-saisonaler

unilateraler proliferativer Otitis externa

Zusätzlich Otitis externa des kontralateralen

Ohres, Pododermatitis, gastrointestinale

Symptomatik

(Positiver ELISA auf Futterbestandteile, IgE-

Test)

Verdachtsdiagnose: Futterunverträglichkeit/-

allergie

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„Futterallergie“, futterinduzierte

atopische Dermatitis (FIAD),

Atopische Dermatitis sensu lato

www.smaart.mcgillca/images

Diagnose Futterunverträglichkeit/-

allergie

Verschiedene pathogenetische Mechanismen

führen zum klinisch identischen Ergebnis von

kutanen +/- extrakutanen Symptomen

IgE-vermittelte Bluttests sehr unzuverlässig

(diverse Publikationen)

IgG-Tests kontrovers diskutiert

Beeinflusst durch diverse Medikationen

Gold Standard Eliminationsdiät plus sequentielle

Provokation

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Auslöser

Praktisch ausschließlich an Proteine

gebunden (evtl. auch an Lipide und KH)

Sehr stabil gegenüber Hitze, Säure und

Verdauungsenzymen

Wasserlöslich

Molekulargewicht meist 14-40 kD

Alle Proteine im Futter können prinzipiell

allergen sein (regelmäßiger Kontakt)!

Auslöser Hund

Rind (60%, Tendenz steigend, Kreuzreaktionen

v.a. mit Lamm)

Huhn, Milchprodukte, Soja

Weizen/Getreide/Eier

Neu: auch Hering, Wels (Marsella, 2013)

Häufig auf Inhaltsstoffe, die schon >2Jahre gefüttert wurden

Anamnestische Hinweise Beginn außerhalb der Altersgruppe einer AD bei

sehr jungen oder alten Tieren möglich

Nicht-saisonaler und oft steroid-refraktärer oder nur partiell steroid-reaktiver Pruritus

Kann wie „inkomplette“ CAD aussehen

Evtl. bereits nicht vertragene Futterinhaltsstoffe bekannt

Gastrointestinale Symptomatik Gesteigerter Zahl Kotentleerungen

Wechselnde Kotkonsistenz

Schleim-, Blutbeimengungen

Flatulenzen, Borborygmen…

„Massenstuhl“

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Klinisches Bild

1. Wie bei AD (Ohren, Pfoten, Inguinal,

Achseln, Ellenbeugen, periokulär)

In ca. 80% Ohren beteiligt, in 24% nur Ohren

In 61% Pfoten

2. Generalisierter deutlicher Juckreiz (v.a.

Jungtiere)

3. Wie bei Flohallergie

4. Wie bei Sarcoptesräude (v.a. Labrador)

Klinisches Bild

3 Extrakutane Formen:

1. GI-Form in 10-30 (60)%

häufiger Kotabsatz,

Erbrechen, Diarrhoe, Flatulenzen, Koliken,

Gastroenteritis incl. Lymphozytär-plasmazytäre Colitis und eosinophiler Gastroenteritis,

Borborygmen, ungeformter Kot etc.

2. Neurologische Form (Epilepsie)

3. Respiratorische Form (asthmoid)

Diagnose Futterunverträglichkeit/-

allergie

Nur konsequente Ausschlussdiät über mindestens 8 Wochen mit anschließender sequentieller Provokation erlaubt die Diagnose Futterunverträglichkeit/-allergie (Goldstandard) Entweder single source protein (bislang zumindest nicht

regelmäßig gegebenes oder neues Protein plus Kohlenhydrat)

Oder hydrolysiertes Protein (Cave!)

Vorher unbedingt Ausschluss von Ektoparasitosen und Parasitenprophylaxe plus Kontrolle der Sekundärinfektionen

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Therapie: OP plus Futterumstellung (Fisch

und Kartoffeln) – symptomfrei,

bei eigenmächtiger Futterumstellung Reidiv

„Fallen“ bei Kasper

Hinweisende Anamnese (mit GI-Symptomatik)

Hinweisendes Verteilungsmuster (nicht beachtet)

Fraglicher IgE-Test

Inkonsequente Fütterung/ Eliminationsdiät

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Hypothyreose

Häufigste endokrine Erkrankung beim Hund und häufigste überdiagnostizierte Erkrankung

i.d.R. primäre (thyroidale Hypothyreose)

Langsam und progressiv verlaufend

Oft mit Euthyroid Sick Syndrome (ESS) verwechselt

Hypothyreose versus Euthyroid

Sick Syndrome

Bestimmung von TT4 ist in vielen

Screening-Untersuchungen enthalten

Niedriger TT4-Spiegel bedeutet nicht

automatisch Hypothyreose

Hypothyreose:

Prädispositionen, klinisches Bild

Systemische Erkrankung mit Hautbeteiligung

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Beeinflussung des TT4 Rasse (physiologisch niedrige TT4-Spiegel bei diversen

Windhundrassen, Jagdhunden, Basenjis)

Zyklusstand, Tages- und Jahreszeit

Gravierende andere Erkrankungen (Neoplasien, tiefe

Pyodermie…)

Medikamente

Glucocorticoide

Diverse NSAID

Phenobarbital

TMS etc.

Blutentnahme

Mit Futter

In Sedation/Narkose oder kurz danach

Karzinom (Niere) Furunkulose (Demodikose)

Iatrogener Hyperkortizismus Mit Corticoiden therapierte

mukokutane Pyodermie)

Diagnose Hypothyreose Klinischer Verdacht

Bestätigung durch Einzelbestimmung TT4:

nur bei massiver Erniedrigung aussagekräftig (falls ESS ausgeschlossen) bzw. wenn deutlich im Normbereich

Hinweisend: CK, Cholesterin, Triglyzeride, Leberwerte (<50%), normozytäre-normochrome Anämie (30%)

Diagnostisch: Kombination TT4, fT4, TSH TSH-Stimulationstest Ultraschalluntersuchung Schilddrüse Szintigraphie Biopsie Schilddrüse

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Zusammenfassung

Signalement, Anamnese, klinische Untersuchung

sind bei vielen Hautpatienten bereits stark

hinweisend für die Diagnose

Laborparameter sollten nicht unreflektiert, sondern

nach entsprechendem klinischem Verdacht und

Ausschluss von Differentialdiagnosen angefordert

und nur in Korrelation mit der klinischen

Symptomatik interpretiert werden

Jeder 20. Laborbefund ist falsch!!