Vortrag 21

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    47. Fortbildungsveranstaltung fr Hals-Nasen-Ohrenrzte

    Vortrag 21

    Rheumatische Erkrankungen und Atemwege

    von PD Dr. med. Julia U. Holle Autorin: PD Dr. med. Julia U. Holle, Klinikum Bad Bramstedt, Klinik fr Rheumatologie & UKSH, Campus Lbeck, Poliklinik fr Rheumatologie, Oskar-Alexander-Strae 26, 24576 Bad Bramstedt, j.holle@klinikumbb.de Die entzndlich-rheumatischen Erkrankungen werden durch drei Gruppen reprsentiert (Arthritiden, Kollagenosen und Vaskulitiden), die alle mit Atemwegsmanifestationen einhergehen knnen. Am hufigsten ist eine Beteiligung der unteren Atemwege bzw. der Lunge (z. B. interstitielle Lungenerkrankung bei Kollagenosen, pulmonale Kapillaritis bei Vaskulitiden). Eine Beteiligung der oberen Atemwege bzw. des HNO-Trakts ist vor allem beim Sjgren-Syndrom zu finden (Kollagenose mit Entzndung der Speichel- und Trnendrsen) sowie bei der Granulomatose mit Polyangiitis (frher: Wegenersche Granulomatose), die zu den ANCA-assoziierten Vaskulitiden zhlt und im HNO-Trakt ausgedehnte granulomatse Entzndungen zeigt. Die wichtigsten Manifestationen sollen im Folgenden kurz dargestellt werden: Kollagenosen: Die sicherlich fr den HNO-Arzt am hufigsten zu diagnostizierende rheumatische Erkrankung ist das Sjgren-Syndrom, das durch eine autoimmun-vermittelte Inflammation der Trnen- und Speicheldrsen mit konsekutiver Destruktion der Drsen gekennzeichnet ist (Sicca-Syndrom) und auch mit einem trachealen und pulmonal-interstitiellem Befall einhergehen kann (Tracheitis sicca, Nicht-Spezifische Interstitielle Pneumonie (NSIP) oder Lymphozytre Interstitielle Pneumonie, LIP) [12]. Das sog. Primre Sjgren-Syndrom hat eine Prvalenz von 0.1 bis 0.4 % der Bevlkerung mit starker weiblicher Prdominanz [12]. Histologisch besteht eine glandulre Infiltration mit T- (vor allem CD4+) und B-Zellen; der histologische Nachweis einer sog. fokalen lymphozytren Infiltration mit einem Fokusskore 1 (ein Fokus: 50 Lymphozyten/4mm2) in der Lippenbiopsie gilt daher als eines der Kriterien fr ein Sjgren Syndrom. Die neuen Kriterien des Sjgren-Syndroms umfassen 1) der Nachweis einer Keratokonjunktivitis sicca (z. B. durch Fluoreszein oder Lissamingrn-Frbung), 2) dem histologischen Nachweis einer fokalen lymphozytren Infiltration sowie 3) dem Nachweis von Anti-SS-A oder Anti-SS-B oder einem Nachweis eines ANA-Titers von mind. 1:320 plus eines Rheumafaktors. Mindestens zwei der Kriterien sollten erfllt sein [11]. Das Sjgren-Syndrom tritt als sekundre Form insbesondere in Assoziation mit der Rheumatoiden Arthritis oder dem SLE auf. Ferner besteht eine Assoziation zu anderen Autoimmunerkrankungen (z. B. Hashimoto Thyreoiditis in bis 20 % der Flle) [12]. Als Ausschlusskriterien fr ein primres Sjgren-Syndrom gelten z. B. eine Radiatio im Kopf-Hals-Bereich, eine Hepatitis-C oder HIV-Infektion sowie Medikamente, die ein Sicca-Syndrom induzieren (anticholinerg wirkende Substanzen). Neben Speichel- und Trnendrsen knnen weitere Drsen des Krpers betroffen sein wie z. B. Pankreas (exokrine Pankreasinsuffizienz). 30-70 % der Patienten weisen neben der glandulren Beteiligung weitere Manifestationen auf: Typische extraglandulre Manifestationen sind Fatigue, Arthralgien/Arthritiden, Polyneuropathien, selten intersttitielle Nephritiden sowie die

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    bereits genannte Beteiligung der unteren Atemwege [12]. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass Patienten mit Sjgren-Syndrom ein deutlich erhhtes Lymphom-Risiko aufweisen (2-9 % der Patienten) [12]. Hierbei handelt es sich vor allem um B-Non-Hodgkin-Lymphome (typisch: Marignalzonenlymphom des MALT in der Glandula parotis). Regelmiges Screening auf ein Lymphom gehren daher zur Standard-Kontrolluntersuchung solcher Patienten (z. B. jhrl. Lymphknotensonographie im Kopf-Hals-Bereich, Sonographie der Abdomens und der Speicheldrsen). Als wichtigste therapeutische Option des Sicca-Syndroms ist die symptomatische Applikation von Trnenersatzmittel (mit Methylcellulose oder Polyvinylalkohol) und ggf. knstlichem Speichel zu nennen; ggf. kann eine Stimulation der Drsensekretion mittels Muscarinagonisten (z. B. Pilocarpin) oder einem Acetylcholinderivat (Cevemeline) versucht werden. Bei extraglandulren Manifestationen (z. B. Arthritiden oder Polyneuropathien) ist eine immunsuppressive Therapie indiziert (z. B. Glucocorticoide plus Hydroxychloroquin oder auch Methotrexat, Azathioprin, in schweren Fllen Cyclophosphamid) [8]. Bei den weiteren Kollagenosen stellen interstitielle Lungenerkrankungen die klassische pulmonale Manifestation dar und sind insbesondere bei Systemischer Sklerose und Poly-/Dermatomyositis zu finden [1, 7, 9]. Beim Systemischen SLE ist die Serositis als hufigste pulmonale Manifestation zu nennen. Selten kann es im Rahmen von Kollagenosen auch zu alveolren Hmorrhagien kommen (ca. 4 % bei SLE) [1]. Die pulmonalen Manifestationen bei den Kollagenosen werden im Rahmen des Vortrags detailiert abgehandelt. Auch im Rahmen der Rheumatoiden Arthritis treten interstitielle Pneumonien auf, zu denen ebenfalls im Vortrag Stellung genommen wird. Vaskulitiden: Die Vaskulitiden werden auf dem Boden des befallenen Gefbereichs in Gro- Mittel- und Kleingefvaskulitiden eingeteilt. Atemwegsmanifestationen treten insbesondere bei den Kleingefvaskulitiden, speziell bei den ANCA-assoziierten Vaskulitiden auf, die mit einer Entzndung der kleinen Arteriolen, Kapillaren und postkap. Venolen einhergehen (klassische Manifestation: alveolre Hmorrhagie bei pulmonaler Kapillaritis). Neben dieser klassischen Beteiligung der unteren Atemwege weisen insbesondere die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) typische Manifestationen in den oberen Atemwegen auf. Die ANCA-assoziierten Vaskulitiden sind in unterschiedlicher Frequenz mit einem ANCA (Anti-Neutrophilen Zytoplasmatischer Antikrper) assoziiert, wobei als spezifisch fr die Erkrankungen nur der Nachweis eines ANCA mit einem Zielantigen gegen Proteinase 3 (PR3, typischerweise bei der GPA) oder der Myeloperoxidase (MPO, typischerweise bei EGPA und Mikroskopischer Polyangiitis, MPA) gilt [4]. GPA: Die GPA (Inzidenz: 6-12/Mill./Jahr) ist neben der Kleingefvaskulitis, die in praktisch jedem Organ auftreten kann, durch eine granulomatse Entzndung des oberen und unteren Respirationstrakts gekennzeichnet. Nach heutigen Erkenntnissen verluft die Erkrankung stadienhaft und beginnt mit einem sogenannten lokalisierten Stadium im oberen und ggf. unteren Respirationstrakt [2]. Die Patienten weisen in diesem Stadium keine systemischen Vaskulitismanifestationen auf, ca. 50 % der Patienten sind in diesem Stadium ANCA-negativ [5]. In diesem Stadium ist die histologische Sicherung der Erkrankung (z. B. durch Biopsie der Nasenschleimhaut) essenziell, auch wenn oft mehrere Biopsien zur Diagnosesicherung erforderlich sind [5]. Typisch ist die blutig-borkige Rhinitis mit assoziierter Sinusitis. Paukenergsse sind hufig und verursachen dann eine Schalleitungsschwerhrigkeit. Es kann aus ausgedehnten granulomatsen

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    Raumforderungen in den Nasennebenhhlen kommen, die destruierend wachsen und in benachbarten Nebenhhlen oder auch in die Orbita (bei ca. 5 % der Patienten) oder selten in das ZNS perforieren knnen [6]. Ca. 10 % der Patienten weisen eine subglottische Beteiligung (Entzndung mit konsekutiver Stenosierung) und/oder Tracheobronchitis auf. Subglottische Stenosen knnen die Erstmanifestation der GPA darstellen und Notfalltracheotomien zur Sicherung der Atemwege erforderlich machen [6]. Die Erkrankung generalisiert im Verlauf in der Regel mit systemischen Vaskulitismanifestationen und ist dann in der Mehrzahl ANCA-positiv. Nur ca. 5 % aller GPA Patienten verbleiben im lokalisierten Stadium [5]. Je nach Schwere der systemischen Manifestation werden hier verschiedene Stadien unterschieden. Klassische Manifestationen sind die alveolre Hmorrhagie und die nekrotisierende Glomerulonephritis (zusammen: pulmorenales Syndrom). Unbehandelt verluft die systemische GPA tdlich. Die Therapie erfolgt heute streng stadienabhngig auf der Grundlage randomisierter kontrollierter Studien [10]. In leichteren Fllen kommt dabei eine Therapie mit Methotrexat und Glucocortoicoden fr die Remissionsinduktion zum Einsatz, in schweren Fllen ist eine Cyclophosphamid- oder Rituximabtherapie jeweils in Kombination mit Glucocorticoiden indiziert. Nach erfolgreicher Remissionsinduktion bentigen die Patienten in der Regel ber Jahre eine remissionserhaltende Therapie (z. B. mit Methotrexat, Azathioprin oder Leflunomid) [10]. Die Dauer der remissionserhaltenden Therapie ist unklar. Wichtig ist die regelmige Verlaufskontrolle durch den Rheumatologen, HNO-Arzt und ggf. weitere Disziplinen, um ggf. Rezidive schnell zu erkennen und die Immunsuppression zu adaptieren. Subglottische und/oder Bronchusstenosen sollten kombiniert immunsuppressiv und interventionell behandelt werden, sofern eine Intervention zur Sicherung der Atemwege erforderlich ist. EGPA: Die EGPA (Inzidenz) verluft ebenfalls stadienhaft und ist zunchst durch eine Asthmaerkrankung, oft begleitet von einer allergischen Rhinitis/Sinusitis mit Polyposis, gekennzeichnet. Bereits in diesem Stadium kann eine periphere Eosinophilie auffllig sein. Im Verlauf entwickeln sich systemische Manifestationen, die einerseits Folge einer eosinophilen Organinfiltration (z. B. eosinophile Pneumonie, eosinophile Endomyokarditis und Gastroenteritis) und/oder einer Kleingefvaskulitis (z. B. Purpura, alveolre Hmorrhagie, Glomerulonephritis) sind [13]. Nur ca. 40 % der Patienten sind (MPO-)ANCA-positiv. Diagnostisch richtungsweisend sind hier ein oft therapierefraktres Asthma mit hohen (oralen) Glucocorti