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28.01.17
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Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on
Wieundwann?
T.Go;riedKlinikHöhenriedgGmbH
derDeutschenRentenversicherungBayernSüd
KonsenspapierderKommissionRehabilita8onderDVSE(DeutscheVereinigungfürSchulter-undEllenbogenchirurgiee.V.)
Leitung:Dr.med.FriederMauch
Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on
Mitwirkung:• Ins8tutfürRehabilita8onsmedizinischeForschung,UniversitätUlm• Sek8onRehabilita8on-PhysikalischeTherapiederDeutschen
GesellschaTfürOrthopädieundUnfallchirurgie(DGOU)• DeutscherVerbandfürPhysiotherapie(ZVK)e.V.• VerbandPhysikalischeTherapie(VPT)e.V.,LandesgruppeBayern
Chris8anJungLenaTepohlReinaTholenKnutBeitzel
StefanBuchmannThomasGoZriedCasparGrimmBe[naMauch
GertKrischakHansOrtmannChris8anSchoch
Ziele
1. Literaturstudie:EvidenzbasierteBewertungwich8gsterTherapieinhaltenachRotatorenmansche^enrekonstruk8onausLiteratur
2. Expertenmeinung:KonsensbildungunterEinbeziehungausgewiesenerDVSE-Schulterexperten
Bestclinicalprac8ce-Empfehlungen
• Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3• GoEriedetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4on-Umsetzungimdeutschen
GesundheitswesenOBEX11:32-39
Literaturauswertung(2004-2014)
aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3
• höchstererhältlicherEvidenzlevel• >2StudienzueinemThema
• beinur1xLevelI-Studie,dannLevelII-Studienberücksich)gt
• >2xLevelI-Studien,keineBerücksich)-gungLevelII,IIIundIV-Studien
1
22
17),
28.01.17
2
Expertenmeinung
Befragungvon63DVSE-ExpertenüberOnline-Toolwww.surveymonkey.com
• ZeitraumFebruar-April2015• Teilnahmequote69,8%
Themenblöcke
• RuhigstellungundLagerung• PhysikalischeTherapie(Kryotherapie,Elektrotherapie,Bewegungsbad)• Physiotherapie,SelbstübungenundCPM• Phasenmodell
RuhigstellungundLagerung
Mobilisa8on?
GestörteSehnenheilung/Reruptur
Ruhigstellung?Schultersteife
Abwägung
• TierexperimentelleStudien• KlinischeStudien
Sehnenheilung
ÄnderungderbiomechanischenEigenschaTenmitfortschreitenderSehnenheilung
Dyrnaetal(2016):Rotatorenmansche:enheilungOBEX11:3-9
RuhigstellungundLagerung
ProblemTiermodell
• ZeitangabenbisErreichendervollenWiderstandskraTvariieren(12-26Monate)• UnterschiedlicheTiermodelle• ProblemderstandardisiertenBewegungsübungen• ÜbertragbarkeitaufMensch?
ProRuhigstellung Pro(passive)Bewegung• Peltzetal(2009):JBoneJointSurgAm91:2421–2429• Gimbeletal(2007):JBiomechEng129:400–404
• Lietal(2012):NanFangYiKeDaXueXueBao30:1020–1023• Galatzetal(2009):JShoulderElbowSurg18:669–675• Zhangetal(2013):AmJSportsMed41:1885–1892
RuhigstellungundLagerung
• 4RCTprofrühepassiveMobilisa8on-Arndtetal(2012)Immediatepassivemo8onversusimmobiliza8onaTerendoscopicsupraspinatustendonrepair:aprospec8verandomizedstudy.OrthopTraumatolSurgRes98:S131–S138 RCTLevel2b/1-
- Cuffetal(2012)Prospec8verandomizedstudyofarthroscopicrotatorcuffrepairusinganearlyversusdelayedpostopera8vephysicaltherapyprotocol.JShoulderElbowSurg21:1450–1455 RCTLevel2b/1-
- Keeneretal(2014)Rehabilita8onfollowingarthroscopicrotatorcuffrepair:aprospec8verandomizedtrialofimmobiliza8oncomparedwithearlymo8on.JBoneJointSurgAm96:11–19 RCTLevel2b/1-
- Kimetal(2012)Isearlypassivemo8onexercisenecessaryaTerarthroscopicrotatorcuffrepair?AmJSportsMed40:815–821 RCTLevel2b/1-
• DauerderRuhigstellungsehrvariabelzwischen4-8Wochendisku8ert
- Arndtetal(2012)Immediatepassivemo8onversusimmobiliza8onaTerendoscopicsupraspinatustendonrepair:aprospec8verandomizedstudy.OrthopTraumatolSurgRes98:S131–S138 RCTLevel2b/1-
- Blumetal(2009)Repe88veH-wavedevices8mula8onandprograminducessignificantincreasesintherangeofmo8onofpostopera8verotatorcuffreconstruc8oninadoubleblindedrandomizedplacebocontrolledhumanstudy.BMCMusculoskeletDisord10:132 RCTLevel2b/1-
- GarofaloR,Con8M,NotarnicolaAetal(2010)Effectsofone-monthcon8nuouspassivemo8onaTerarthroscopicrotatorcuffrepair:resultsat1-yearfollow-upofaprospec8verandomizedstudy.MusculoskeletSurg94(Suppl1):S79–S83 RCTLevel2b/1-
- Kimetal(2012)ExtracorporealshockwavetherapyisnotusefulaTerarthroscopicrotatorcuffrepair.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc20:2567–2572 RCTLevel2b/1-
Literatur
Ruhigstellungsposi8oninleichterAbduk8onvorherrschendakzep8ert• Sehnendurchblutunggesteigert• ZugaufSehnenrekonstruk8onvermindert• Posi8verEffektaufKollagenfaserausrichtungundElas8zitätderSehne
• RathbunJB,MacnabI(1970)Themicrovascularpa:ernoftherotatorcuff.JBoneJointSurgBr2:540–553• GerberC,SchneebergerAG,PerrenSMetal(1999)Experimentalrotatorcuffrepair.Apreliminarystudy.JBoneJointSurgAm81:1281–1290• ThomopoulosS,WilliamsGR,SoslowskyLJ(2003)Tendontobonehealing:differencesinbiomechanical,structural,andcomposi4onalproper4esduetoarangeofac4vitylevels.JBiomechEng125:106–113
RuhigstellungundLagerungLiteratur
28.01.17
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RuhigstellungundLagerungExpertenmeinung
aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3
81,9%
86,3%
72,7%
79,6%
RuhigstellungundLagerungZusammenfassung
• KeineevidenzbasierteEmpfehlungzurDauerderRuhigstellung
• Schutzvorzufrüherak8verBelastungdurchOrthesengebrauchmöglich
• AnwendungeinesAbduk8onskissenskannerwogenwerden
• Frühepassivepostopera8veBewegungsübungenkönnenangewandtwerden
• DabeikeinHinweisfürerhöhteRateanHeilungsstörungenoderRerupturen
PhysikalischeTherapie
• WirksamkeitderKryotherapiebis3.postop.Woche(2RCT`s)-Schmerzreduk8on-Reduk8onSchmerzmi^elgebrauch-VerbesserungSchlafqualität
• KeineevidenzbasierteEmpfehlungfür/gegen
-Wärmeapplika8on-Elektrotherapie-Ultraschall-ESWT-BewegungstherapieimBewegungsbad-Hyaluronsäureinjek8on
• PotenziellerNutzenineinzelnenStudienbeschrieben(Elektrotherapie,Bewegungsbad)
Literatur
PhysikalischeTherapieExpertenmeinung
aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3
77,3%
79,5%
81,9%
Con)nuousPassiveMo)on(CPM)Literatur
• 2ReviewsBaumgartenetal(2009)RotatorCuffRepairRehabilita8on:aLevelIandIISystema8cReview.Sportshealth1:125–130DuPlessisetal(2011)Theeffec8venessofcon8nuouspassivemo8ononrangeofmo8on,painandmusclestrengthfollowingrotatorcuffrepair:asystema8creview.ClinRehabil25:291–302
• 1prospek8vrandomerisierteStudieGarofaloR,Con8M,NotarnicolaAetal(2010)Effectsofone-monthcon8nuouspassivemo8onaTerarthroscopicrotatorcuffrepair:resultsat1-yearfollow-upofaprospec8verandomizedstudy.MusculoskeletSurg94(Suppl1):S79–S83
• keineevidenzbasierteEmpfehlungfür/gegenAnwendungeinerCPM
• auchnichthinsichtlich-Dauer-Frequenz-Intensität
• aber:starkeEvidenz,daßpassiveBewegungsübungensichnichtnega8vaufdenHeilungsprozessauswirken
SelbstübungenLiteratur
Sehruneinheitlich
Formen- SchriTlicheAnleitungen- Videos- AnleitungdurchPhysiotherapeuten
Sehrunterschiedlich- Zeitpunkt- Intensität- Artd.Übungen- Begleitmaßnahmen
(zusätzlichPhysiotherapie)
Cave:- GeringeFallzahlen- HoheKonversionsraten- HoheDrop-out-Quoten- KurzeNachuntersuchungszeiten- FehlendeklinischeScores
28.01.17
4
• KeineLevelI–basierteEmpfehlungfür/gegenAnwendungvonSelbstübungen
• EinsatzaufgrundStudienlagezuerwägen
-Pendelübungen(kleineKreise)-Mobilisa8onsübungenmitdemkontralateralenArm-Hilfsmi^eleinsatz(Theraband,Hantelnetc.)inspätenPhasen
SelbstübungenLiteratur
Physiotherapie,SelbstübungenundCPM
Expertenmeinung
aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3
95,5%
88,6%79,5%63,6%
56,8%56,9%
PhysiotherapieundPhasenmodell
• InLiteraturmeistGliederungin4postopera8vePhasen
• ZeitlicheAngabenorien8erensichanallgemeinenWundheilungsphasen
• SinnvolleAuTeilunginunterschiedlicheBehandlungsschwerpunkte
• SteigerungnachZeitverlaufundZielkriterien
• Zieldefini8onenentsprechendderInterna8onalenKlassifika8onderFunk8onsfähigkeit,BehinderungundGesundheit(ICF)
PhysiotherapieundPhasenmodellExpertenmeinung
aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3
97,7%
100%
PhysiotherapieundPhasenmodell
aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3 aus:Jungetal(2016)Rehabilita4onnachRotatorenmansche:enrekonstruk4onOBEX11:17-3
PhysiotherapieundPhasenmodell
28.01.17
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Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on–UmsetzbarkeitimdeutschenGesundheitswesen
• Ortheseni.d.R.problemlosverordenbar• LeistungenzurPhysiotherapieundPhysikalischenTherapie:
VerordnungentsprechendbesonderenPraxisbedarfen(ICDM75.1)beachten(früher:Praxisbesonderheit(Z.98.8i.V.m.M75.1)
• Rehabilita8onsleistungen(AHB)solltengenutztwerden-RMRfestgeschriebeneIndika8onbeiDRV-Zeitpunkterst(4-)6Wochenpostop.sinnvoll
• AnNachsorgeleistungen(IRENA,Funk8onstraining,Rehasport)
denken
Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on–VorschlagfürZeitstrahl
Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)on–UmsetzbarkeitimdeutschenGesundheitswesen
Rehabilita)onnachRotatorenmansche1enrekonstruk)onZusammenfassung
• NachbehandlungnachRMRistlangundzeitaufwändig• Therapieinhaltewerdenvariabelangewandtundkontroversdisku8ert• Esexis8erennurwenigArbeitenmitausreichendemQualitätslevelderEBM• Empfehlungenbestehenfür
-frühepassiveBewegungsübungen-Schmerzbehandlungmi^elsKryotherapie-Eigenübungen-AnwendungvonOrthesen
• 4PhasenmodellzurNachbehandlungderRMRderKommissionRehabilita8onderDVSEberücksich8gt-ErkenntnissederbiologischenSehnenheilung-aktuellenStandderevidenzbasiertenLiteratur-ExpertenmeinunginDeutschland-prak8scheUmsetzbarkeitimdeutschenGesundheitswesen
• KonsensempfehlungimSinnederbest–clinical-prac8ce
DankefürdieAufmerksamkeit!