fallbericht

Abb. 1: Weltweit: Verdoppelung der Demenzhäufigkeit alle fünf Lebensjahre

psychopraxis10 © Springer-Verlag6/2012

Wahn, Demenz und Depression

Kasuistik eines Patienten mit einem Demenzsyndrom im Rahmen einer Depression.

P. Fischer1, T. Leitha2

Die Häufigkeit dementieller Syndrome verdoppelt sich alle 5 Lebensjahre. Bei etwa 10% der 80- bis 84-Jährigen, 20% der 85- bis 89-Jährigen und 40% der 90- bis 94-Jährigen kann eine zumindest leichte Demenz diagnostiziert werden (Abb. 1). Aber auch die Häufigkeit von Syndromen der Depression nimmt mit zunehmendem Lebensalter deutlich zu. Abbildung 2 zeigt die Häufigkeit von De-pression und subsyndromaler Depres-sion (mehr als ein Symptom der Depres-

sion nach DSM-IV) in der Vienna Transdanube Ageing (VITA) - Studie des Ludwig Boltzmann Instituts für Alters-forschung, die zwischen 1999 und 2012 unter meiner wissenschaftlichen Leitung (Univ.-Prof. DDr. Peter Fischer Anm. d. Red.) im Donauspital durchgeführt wurde. Alle Patienten sind Einwohner des 21. und 22. Wiener Gemeindebezirks und wurden mit 75 Jahren erstmals und danach alle 30 Monate neuerlich unter-sucht. Es zeigte sich, dass nach dem 80. Lebensjahr mehr als 50% der Population an Symptomen der Depression oder voll ausgeprägten Depressionen litten.

Da sowohl Demenzen als auch Depres-sionen im Alter häufiger werden, sind auch immer häufiger Kombinationen von Depression und Demenz beim alten Menschen erwartbar. Die folgende Fall-schilderung zeigt die Wichtigkeit der Be-handlung der Depression, auch wenn Hilfsbefunde wie die FDG-PET Untersu-chung oder kraniale MRT für ein degene-rativ-dementielles Geschehen sprechen.

Kasuistik

Der 73-jährige Patient kommt in Beglei-tung der Tochter über einen niedergelas-senen Psychiater zur Aufnahme. Die Gat-tin des Patienten ist seit einem halben Jahr

nach einem Unfall halbseitengelähmt und pflegebdürftig. Diese Situation hat den Pa-tienten, der seine Frau täglich stunden-lang im Pflegeheim besucht, sehr belastet und in den drei bis vier Monaten vor Auf-nahme seien Symptome der Depression entstanden. In der Anamnese werden bis zum 73. Lebensjahr keine Depressionen berichtet. Ein Sohn des Patienten litt aller-dings an schweren Depressionen und hat vor über 10 Jahren Suizid begangen.

Der Patient war vor ein bis zwei Mona-ten immer schwerer depressiv geworden, entwickelte auch schuldwahnhafte Ideen und beschloss den erweiterten Suizid. Er hatte bereits die Medikamente gesam-melt, mit denen er sich und seine Gattin „erlösen“ wollte. Die Tochter fand den Va-ter beim Schreiben des Abschiedsbriefs. In diesem Brief wird das Thema immer wieder gewechselt, es wird immer wieder betont, wie schön das Leben einmal war und wie entsetzlich es jetzt ist. Der Patient schildert seine große Verzweiflung, seine Schuldgefühle, seine schrecklich quälen-den Ängste und seine vollkommene Un-möglichkeit zu schlafen.

Bei Aufnahme präsentiert sich der Pa-tient im Vollbild einer wahnhaften, schwe-ren depressiven Episode. Es besteht voll-kommene Freud- und Interesselosigkeit, Antriebsstörung mit morgendlichem Pessi-mum, große innere Unruhe mit auch psy-

1 Psychiatrische Abt., Sozialmedizinisches Zent-rum Ost-Donauspital und Geriatriezentrum Do-naustadt, Wien

2 Abt. f. nuklearmed. Diagnostik u. Therapie, So-zialmedizinisches Zentrum Ost-Donauspital und Geriatriezentrum Donaustadt, Wien

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Prof. DDr. Peter Fischer

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Prof. Dr. Thomas Leitha

s00739-012-0021-5

fallbericht

chomotorischer Agitiertheit und Appetit-störung mit über 5 kg Gewichtsverlust in den letzten drei Monaten. Er schläft meist schlecht ein und das Durchschlafen ist nie länger als zwei Stunden möglich, dann oft langes Wachliegen mit Grübeln. Morgens besteht meist das Gefühl, überhaupt nicht geschlafen zu haben. Bei Fragen nach dem Selbstwertgefühl, weint der Patient. Neben ungefragt geäußerter Todessehnsucht be-stehen auch konkrete Pläne zum erweiter-ten Suizid, von denen der Patient nicht dis-tanziert ist. Im Vorfeld sind keine Depressionen bekannt. Der Patient war vor mehr als zwei Monaten ambulant auf Fluo-xetine eingestellt worden, das jedoch we-gen schlechter Verträglichkeit nur einige Tage eingenommen wurde. Gespräche mit ihm habe es im Pflegeheim der Gattin mit einer dort tätigen klinischen Psychologin gegeben und diese „Psychotherapie“ hätte ihn damals entlastet.

Der Patient klagt bei Aufnahme auch über nächtliche optische Halluzinationen (weiße Flecken, vor denen er sich sehr fürchtet) und meint „zu verblöden“. Am

Tag nach der Aufnahme überrascht ihn das Pflegepersonal dabei, wie er versucht mit den Beinen in die Ärmel seines Pullovers zu schlüpfen. In der routinemäßig durch-geführten Testung zeigt sich ein Mini-

Mental-State von 27 Punkten (2 Fehler bei der zeitlichen Orientierung und fehlerhaf-tes Nachsprechen eines sinnlosen Satzes) und in der Messung des episodischen Ge-dächtnisses eine deutliche Minderleistung

Abb. 2: Vita-Studie: Depressionen zwischen dem 75. und 83. Lebensjahr

100

80

60

40

20

075 77,5 80 82,5

� keine Depression � subsyndromale Depression � minor/major Depression

Ant

eil [

%]

Alter [Jahre]

77,9

5,6

16,5

56,6

15,0

28,5

48,0

20,9

31,0

44,8

36,5

18,7

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fallbericht

Als „depressive Pseudodemenz“ wird der Zustand von Patien-ten bezeichnet, die über ihre Vergesslichkeit Klage führen, in neuropsychologischen Tests jedoch nicht grob unterdurch-schnittlich abschneiden, sowie im psychopathologischen Sta-tus deutliche Symptome einer Depression zeigen.

In der Bevölkerung, aber auch bei uns Ärzten, steht der Begriff Demenz für rasche kognitive Verschlechterung, unmittelbar bevorstehende Pflegebedürftigkeit und Hoffnungslosigkeit. Dies ist nicht die Realität.

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Abb. 3: Die FDG-PET-Untersuchung zeigt eindeutig einen symmetrischen parietooccipital betonten Glucosehypometabolismus, der diagnostisch spezifisch für das Vorliegen einer Demenz vom Alzheimertyp ist.

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von etwa einer Standardabweichung unter dem Altersmittel. Im Uhrenzeichentest werden nur 2 Punkte erreicht, was eben-falls auf ein deutliches kognitives Defizit hinweist. Anhand eines Wortschatztests kann auf ein durchschnittliches prämorbi-des Intelligenzniveau geschlossen werden.

Zur weiteren Demenzabklärung wird auch eine Computertomographie durch-geführt, die eine mäßige globale Hirnatro-phie ohne fokale Herde zeigt (Cella-me-dia-Index 3,3). Eine kraniale MRT ist wegen eines implantierten Schrittmachers nicht möglich. In der FDG-PET-Untersu-chung zeigt sich eindeutig ein symmetri-scher parietooccipital betonter Glucose-hypometabolismus, diagnostisch spezifisch für das Vorliegen einer Demenz vom Alzheimertyp (Abb. 3).

Der Patient wird mit dem SSRI Sertra-lin kombiniert mit Risperidon und Mirta-zapin eingestellt und erhält niederdosiert Lorazepam. Nachdem der Patient nach kurzer Besserung psychomotorisch wie-der unruhiger wird und eine Akathisie ver-mutet wird, wird nach 10 Tagen auf Zy-prexa umgestellt. Auch unter dieser Therapie kommt es zu keiner Besserung der Depression und einer nur geringen Distanzierung vom Suizidwunsch. Der Pa-tient wird hierauf nach vier Wochen auf Venlafaxin kombiniert mit Quetiapin um-

gestellt und fühlt sich in der Folge in Stim-mung und Antrieb allmählich immer bes-ser. Daneben erfolgt Psychotherapie, Ergotherapie, Musiktherapie und Physio-therapie. Gemeinsam mit der Sozialarbei-terin wird das weitere ambulante Setting, u.a. die Versorgung mit zweimal täglich Heimhilfe und der Besuch eines Tages-zentrums für Senioren, besprochen. Vor Entlassung wird der Patient neuerlich neuropsychologisch untersucht. Der Mi-ni-Mental-State hat sich nun auf 30 von 30 Punkten gebessert und der Test des episo-dischen Gedächtnisses bei dieser Kont-rolluntersuchung etwa sechs Wochen nach der ersten Untersuchung (durchge-führt mit einer Parallelform des gleichen Tests) liegt nun einen Punkt über dem Mittelwert dieser Altersgruppe. Im Uhren-zeichentest ist eine deutliche Besserung von 2 auf 9 von 10 Punkten beobachtbar. Es liegt also bei Entlassung sicherlich kein dementielles Syndrom vor.

Diskussion

Als „depressive Pseudodemenz“ wird der Zustand von Patienten bezeichnet, die über ihre Vergesslichkeit Klage führen, in neuro-psychologischen Tests jedoch nicht grob

unterdurchschnittlich abschneiden, sowie im psychopathologischen Status deutliche Symptome einer Depression zeigen. Der Be-griff „depressive Pseudodemenz“ beinhaltet die Täuschung des Arztes durch das Beob-achten und Klagen über Vergesslichkeit eines Patienten, sodass fälschlich eher in

Richtung eines dementiellen Geschehens statt in Richtung eines depressiven Gesche-hens abgeklärt wird. Es ist wichtig, dass alle Patienten, die über Vergesslichkeit klagen, auch in Richtung aller Symptome einer De-pression exploriert werden.

Daneben gibt es aber auch Fälle mit

Symptomen der Depression, die im neuro-psychologischen Status eindeutig an kog-nitiven Minderleistungen leiden, die dem Ausmaß einer Mild Cognitive Impairment (MCI) oder sogar einer Demenz entspre-chen. Viele dieser Demenzsyndrome sind nach Therapie der Depression reversibel, so wie im gegenständlichen Fall beobach-tet werden konnte. Diese Patienten dürf-ten im weiteren jahrelangen Verlauf je-doch ein erhöhtes Risiko haben, an einer Demenz diagnostiziert zu werden.

Der depressive Prozess verschlechtert die kognitiven Funktionen, die bereits durch einen beginnenden Demenzpro-zess beeinträchtigt sind. Diese depres-sionsbedingte Verschlechterung ist jedoch rückgängig und so können diese Patienten durchaus noch ohne antidementive The-rapie unter engmaschigen, auch neuro-

psychologischen Kontrollen, weiter be-treut werden. Abbildung 4 zeigt die Verschlechterung des Patienten durch die Depression, die unseren Patienten sogar unter die Schwelle der Demenzdiagnose gedrückt hat und die „normale“ Kognition nach Abklingen der Depression.

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Korrespondenz:Prof. DDr. Peter Fischer Psychiatrische AbteilungSozialmedizinisches Zentrum Ost-Donauspital Langobardenstraße 122Wien

psychopraxis 13© Springer-Verlag 6/2012

Abb. 4: Alzheimer Demenz: schleichende Krankheit mit Verschlechterung und früherer Diagnose durch Depression

0 10 20 30 40 50 60 70 80 9095

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Alter [Jahre]

Depression

Demenzschwelle

RemittierteDepression

Der Patient war durch die Besprechung des FDG-PET entsprechend weiter verun-sichert. In der Bevölkerung, aber auch bei uns Ärzten, steht der Begriff Demenz für ra-sche kognitive Verschlechterung, unmittel-bar bevorstehende Pflegebedürftigkeit und Hoffnungslosigkeit. Dies ist nicht die Reali-tät, werden doch immer wieder über 10 Jahren dauernde langsame Verläufe beob-achtet. Längsschnittuntersuchungen an Mitgliedern von Familien mit autosomal dominant erblicher Alzheimer Krankheit zeigten zuletzt, dass die typischen Alzhei-mer-Veränderungen im FDG-PET bereits bis zu 10 Jahre (!) vor der Demenzdiagnose beobachtet werden können. Auch Verän-derungen im MRT und Liquorbefunde wei-sen darauf hin, dass Auffälligkeiten jahr-zehntelang vorbestehen können. Ein Alzheimermuster im FDG-PET kann also auch jahrelang ohne die klinischen Symp-tome einer Demenz bestehen.

In vielen Fällen ist es vorteilhaft, eine spezifische Demenzdiagnostik erst nach dem Versuch der Depres-sionsbehandlung durchzuführen. In jedem Fall sollten Patienten mit deutlichen kognitiven Minderleis-tungen in der Depression auch be-züglich ihrer neuropsychologischen Leistungsfähigkeit engmaschig, z.B. in 6-monatigen Abständen, kontrol-liert werden. n

Literatur bei den Verfassern.

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O. Benkert, M. Hippius Kompendium der Psychiat-rischen Pharmakotherapie 9., vollst. überarb. u. aktual. Aufl. 2013, 2013, XXVI, 720 S. € 41,07 Softcover, ISBN 978-3-642-29809-7

Marina Kojer, Martina Schmidl Demenz und palliative Geriatrie in der Praxis Heilsame Betreuung unheilbar demenzkranker Menschen 2011, XVIII, 430 S. 23 Abb. Softcover, ISBN 978-3-7091-0200-8