Warum die gesellschaftlichen Verhältnisse krank machen · Gesundheit = Abwesenheit von Krankheit und Behinderung? Gesundheitspol . Ressourcen (Salutogene Faktoren) Risiken (Pathogene

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Prof. Dr. Matthias Richter

Institut für Medizinische Soziologie Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

[email protected]

S M I MLU | Institut für Medizinische Soziologie

Warum die gesellschaftlichen

Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit

Verhältnisse krank machen

Offene Vorlesungsreihe: Alle inklusive? Zusammenhalt in einer vielfältigen Gesellschaft , 19. Juni 2012

Was bestimmt unsere Gesundheit

Einflussfaktoren auf die Gesundheit

Risiken Ressourcen

Matthias Richter | Armut, soziale Ungleichheit und Gesundheit

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Gesundheit = Abwesenheit von Krankheit und Behinderung?

Gesundheitspol

Ressourcen (Salutogene Faktoren)

Risiken (Pathogene Faktoren)

Aktueller Zustand

Gesundheits-Krankheitskontinuum (nach Antonovsky)

Krankheitspol

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Etwas genauer gefasst…

Aber was sind jetzt Einflussfaktoren auf die Gesundheit?

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Was fällt Ihnen so ein?


Risikofaktoren - wie Kinder sie sehen

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Gesundheitsförderliche Faktoren - wie Kinder sie sehen

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Uns wird immer noch gesagt, dass die Wahl des Lebensstils sowohl Bedrohung als auch Rettung unserer Gesundheit ist.

Was aber nicht gesagt wird…

• die Evidenz dafür ist stark umstritten • biomedizinische Interventionen und die Wahl des Lebensstils sind nur ein Bestimmungsfaktor, ob Individuen erkranken oder nicht (Raphael 2003, 2008)

Die Antwort der Biomedizin…

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Was sind die Ursachen der Ursachen?

Es ist kein Zufall, dass bestimmte Personen sich z.B. gesund ernähren und andere nicht! Die Ernährung wird u.a. beeinflusst durch …

• Kulturelle Vorlieben • Wissen über gesunde Ernährung • Finanzielle und zeitliche Ressourcen • Räumliche Möglichkeiten, um Essen zu kaufen

Der größte Teil der heute vorherrschenden Gesundheitsprobleme kann auf die sozialen Bedingungen zurückgeführt werden, in denen wir leben und arbeiten.

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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Der Krankheitserreger Nr. 1…

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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung

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Menschen sind soziale Wesen, die in sozial organisierten Gesellschaften leben.

http://globalsocietyblog.wordpress.com

Die Reduzierung von Gesundheit und Krankheit auf biologische, zellulare und genetische Ebenen führt zu einer Unterschätzung sozialer (und psychologischer) Faktoren.


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Gesundheitliche Ungleichheit

„Ein niedriger sozioökonomischer Status ist vermutlich die stärkste einzelne Einflussgröße auf

vorzeitige Erkrankungen und Sterbefälle, nicht nur in den Vereinigten Staaten (und Europa),

sondern weltweit.“

(R.B. Williams 1998, JAMA)


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„Das Haus Gottes ist dreigeteilt: die einen beten, die anderen

kämpfen, die dritten endlich arbeiten.“ (franz. Bischof um 1016)

Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Ein Vorgeschmack auf soziale und gesundheitliche Ungleichheiten


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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Ein Vorgeschmack auf soziale Ungleichheiten – hier in Halle


Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die sozialen Determinanten von Gesundheit

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Die Verteilung von Gesundheit und Krankheit innerhalb und zwischen Gesellschaften

Müssen Arme früher sterben?


Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung „Beruflicher Status“ und Lebenserwartung um Christi Geburt

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Datenbasis: Grabsteine (2.688 in Rom, 3.726 außerhalb Roms) aus der Zeit um Christi Geburt Quelle: Acsadi 1970, in Mielck 2000:126

Durchschnittliche Lebensdauer (in Jahren)

Männer Frauen Insgesamt

Rom

Sklaven 17,2 17,9 17,5

Freigelassene 26,9 23,4 25,2

Händler, Handwerker 34,1 24,7 31,2

Gebildete 40,3 23,1 36,9

Ländliche Gebiete außerhalb Roms

Sklaven 26,3 24,5 25,5

Freigelassene 33,7 31,5 32,6

Händler, Handwerker 41,0 33,2 39,2

Ärzte, Künstler 43,0 36,4 41,9

Priester 58,8 58,2 58,6


Passagier-anzahl

Anzahl der Ertrunkenen Ertrunkene

1. Klasse 325 131 40%

2. Klasse 262 150 57%

3. Klasse 712 526 74%

Todesfälle auf der SS Titanic nach Passagierklasse, 15. April 1912

Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die Sache mit der Titanic…

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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Etwas neuzeitlicher

Geisteskrankheiten in Großbritannien 1909 nach Berufsgruppen, auf 10.000 Personen Metall-u. Eisenarbeiter 51,0 Techniker/ Ingenieure 49,8 Händler u. Hausierer 40,3 Arbeiter allgemein 38,8 Arbeiterfrauen 31,7 Weibliche Dienstboten 31,3 Bildende Künstler 25,4 Architekten 25,2 Schriftsteller/ Gelehrte 19,4 Mediziner 14,2 Juristen 16,7 Geistliche 10,7

Aus: Voss, G.: Der Einfluss der sozialen Lage auf Nerven- und Geisteskrankheiten, Selbstmord und Verbrechen. In: Mosse, M., Tugendreich, G. (Hrsg.) Krankheit und soziale Lage (1913: S.407)

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Die einfache Antwort

1923 fasste Alfred Grotjahn folgende Punkte zu einer sozialwissenschaftlichen Betrachtungsweise von Gesundheit und Krankheit zusammen: • Die sozialen Verhältnisse schaffen oder begünstigen die Krankheitsanlage.

• Die sozialen Verhältnisse sind die Träger der Krankheitsbedingungen.

• Die sozialen Verhältnisse vermitteln die Krankheitsursachen.

• Die sozialen Verhältnisse beeinflussen den Krankheitsverlauf.

Rudolf Virchow, 1848: "Die Medicin ist eine sociale Wissenschaft, und die Politik ist nichts weiter als Medicin im Großen."


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Ausgewählte Ergebnisse der Forschung

Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Gesundheitliche Ungleichheit


• Erst ab Mitte der 1990er Jahre wurde das Thema „Gesundheitliche

Ungleichheit“ wieder stärker von der Forschung aufgegriffen.

• Der Impuls kam nicht aus der Medizin sondern aus den Soziologie.

• Nach wie vor nimmt die politische und mediale Öffentlichkeit jedoch nur wenig Notiz von diesem Thema.

• Aber: In Deutschland fand die Thematik z.B. Eingang in das Gutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen ebenso wie in die Armut- und Reichtumsberichterstattung.

neue politische Dimension

Wiederaufnahme des Themas im deutschsprachigen Raum

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0

100

200

300

400

500

27-34 35-42 43-50 51-58 59-64 > 64

Todesfälle pro 100.000 Personen in der gleichen Einkommensgruppe

Bruttoeinkommen 1985 (in 1.000 DM)

Quelle: Klosterhuis/Müller-Fahrnow 1994 (eigene Darstellung)

Einkommen und Mortalität bei männlichen Angestellten

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Quelle: Lampert & Kroll (2007)

Die Situation in Deutschland: Einkommen und Sterblichkeit


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Quelle: Lampert & Kroll (2007)

Lebenserwartung und Einkommen in Deutschland

10 (!) Jahre Unterschied zwischen den ärmsten und reichsten in Deutschland


Einkommen und Gesundheit

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Statistisches Bundesamt & Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) (2011)


Einkommen und Übergewicht

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Statistisches Bundesamt & Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung (WZB) (2011)


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Quelle: Moor & Richter (2012)

Bildung und subjektive Gesundheit im Kindes- und Jugendalter

1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 0,78 1,69 1,58 1,38 1,56 1,27 1,39 1,89 1,25 1,61 1,74 1,56 2,16 2,05 2,03 1,83 2,98 2,27 0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

5,0

Jungen Mädchen Jungen Mädchen Jungen Mädchen

Selbsteinschätzung der Gesundheit (eher schlecht)

Psychosomatische Beschwerden (mehr als 2x/Woche)

Niedrige Lebenszufriedenheit (Cantrill < 6)

Odd

s Rat

io (O

R)

Gymnasium (Ref.) Gesamtschule Realschule Hauptschule

* *

**

*** ***

***

***

***

***

***

**

***

n.s.

n.s.

n.s. n.s.

n.s.

n.s.

Odds Ratios für Schulbildung und verschiedene Gesundheitsindikatoren nach Geschlecht, n=3527


Übergewicht nach Sozialstatus (KiGGS)

17

22,5

16,2

27

12,7

17,4

12,6

16,1

7,8

12,8

7,2 10,1

0

5

10

15

20

25

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3-10 J. 11-17 J. 3-10 J. 11-17 J.

Jungen Mädchen

niedriger Sozialstatus mittlerer Sozialstatus hoher Sozialstatus

Quelle: Lampert et al. (2011)


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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die Vergrößerung gesundheitlicher Ungleichheiten


Sozioökonomische Unterschiede in der Gesundheit ... • werden beobachtet, seit es verfügbare Daten gibt, • konnten in allen industrialisierten Ländern,

• für unterschiedlichste Maße der Gesundheit und des sozioökonomischen

Status nachgewiesen werden,

• folgen einem sozialen Gradienten und weisen keinen „Schwellenwert” (Armutseffekt) auf,

• sind für Frauen schwächer ausgeprägt,

• haben sich in den letzten Jahrzehnten vergrößert (Mortalität).

Zusammenfassung

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Krieger (2005, 2012)

Die Verkörperung sozialer Ungleichheiten

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Die Ergebnisse der medizinischen Soziologie und Sozialepidemiologie unterstreichen

• wie wir (buchstäblich) die Welt, in der wir leben und arbeiten

verkörpern …

• und so Muster der Verteilung von Gesundheit, Krankheit und Sterblichkeit in Gesellschaften produzieren.


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1

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3

2

1

Richter & Hurrelmann (2009)

Erklärung Etiology

Beschreibung Monitoring

Reduzierung Action

Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Herausforderungen in der Analyse gesundheitlicher Ungleichheiten


Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit Wie wird das „Soziale“ wortwörtlich „verkörpert“ ?

Auf der Suche nach Ursachen…

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Für die Erklärung gesundheitlicher Ungleichheit sind die vorliegenden Ergebnisse aus zwei Gründen bemerkenswert: • Stufenweises Gefälle in der Krankheits- und Sterblichkeitsrate

• Gleichbleibendes Muster der Verteilung

Was sagen uns die deskriptiven Ergebnisse?

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Forschungsfrage: Gründe für den beobachteten Zusammenhang?

Sozialer Status Gesundheit und Krankheit

Sozialer Status Gesundheit und Krankheit

Feststellung: Assoziation zwischen sozialem Status und Gesundheit:

Was sind die Determinanten und Mechanismen?

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Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit

Wie kommt denn aber nun die Gesellschaft unter die Haut?

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• Erklärung durch soziale Selektion „Survival of the fittest“: Gesundheitliche Ungleichheiten = Ergebnis einer sozialen Aufstiegsbewegung der Gesunden und als sozialer Abstiegsprozess der Kranken angesehen..

• Erklärung durch Verhalten (Lebensstile) Gesundheitsabträgliche Verhaltensweisen tragen durch ihre sozial ungleiche Verteilung zu gesundheitlichen Ungleichheiten bei.

• Erklärung durch strukturelle bzw. materielle Faktoren (Lebensbedingungen) Gesundheitliche Ungleichheit = Ergebnis einer ungleichen Verteilung verschiedener umweltbezogener und psychosozialer Belastungen und Ressourcen

Verursachung (Armut macht krank)

Selektion (Krankheit macht arm)

Erklärungsansätze gesundheitlicher Ungleichheit

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Was steckt dahinter?

Sozioökonomischer Status Gesundheit Blackbox


Erklärungsmodell (nach Mackenbach 2006)

Sozioökonomischer Status

Materielle Faktoren

Psychosoziale Faktoren

Verhaltensbezogene Faktoren Gesundheit


Anteil starker Raucher (20 oder mehr Zigaretten am Tag )

Körperliche Inaktivität (gar kein Sport)

Der Einfluss der Schulbildung auf den Tabakkonsum und körperliche Aktivität bei über 18-Jährigen

(Quelle: Lampert et al. 2005 – Datenbasis Telefonsicher Gesundheitssurvey 2003)

Ungleichheiten im Gesundheitsverhalten

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33

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38

48

20 21

3128

37

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0

10

20

30

40

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Abitur Mittlere Reife Volks-/ Hauptschule Abitur Mittlere Reife Volks-/ Hauptschule

Männer Frauen

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Quelle: Bolte, Kohlhuber 2006

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

sehr hoch hoch mittel niedrig

Sozialstatus

hohes Verkehrsaufkommen (≥ 50 Autos/ Minute)Regelmäßig Stau in der Wohnstrasse

Exponierte

Soziale Verteilung der Luftschadstoffbelastung in der Außenluft

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Verteilung von

Gesundheit und Wohlbefinden

Soziale Position

Bildung

Beruf

EInkommen

Geschlecht

Migration

Gesundheitssystem

Materielle Bedingungen

Soziale Kohäsion


Verhalten

Biologische Faktoren

WHO Commission on the Social Determinants of Health (2008)

Die sozialen Determinanten der Gesundheit

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Einkommen und die Verteilung von Einkommen, wie wir leben und arbeiten existiert in keinem Vakuum…

Was sind die politischen und ökonomischen Determinanten der sozialen Determinanten der Gesundheit?

Die Qualität dieser sozialen Determinanten der Gesundheit werden durch politische, ökonomische und soziale Kräfte geformt, die sich je nach Land, Region und Stadtteil unterscheiden.

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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die sozialen Determinanten der Gesundheit… weitergedacht


Strukturelle Determinanten wie politische und ökonomische Faktoren sind eng mit Gesundheit und gesundheitlichen Ungleichheiten assoziiert (Chung & Muntaner 2007, Eikemo et al. 2008, Navarro et al. 2003, Hurrelmann et al. 2010).

Ökonomische Faktoren • Einkommensungleichheit (Gini-Koeffizient) • Bruttonationaleinkommen (GNI) • Armutsrate

Politische und sozialpolitische Faktoren • Politische Traditionen • Wahlverhalten • Anzahl der Frauen in der Regierung • Öffentlichen Ausgaben für Gesundheit und soziale Sicherung

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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Die politische Ökonomie von Gesundheit


Wilkinson & Pickett (2009)

Index of: • Life expectancy • Math & Literacy • Infant mortality • Homicides • Imprisonment • Teenage births • Trust • Obesity • Mental illness

(incl. drug & alcohol addiction

• Social mobility

Index of health and social problems

Matthias Richter | Verkörperte Ungleichheiten

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Die Verteilung gesundheitlicher und sozialer Probleme

Prävalenzraten für multiple Beschwerden nach Wohlfahrtsregimen und Geschlecht bei 11- bis 15-Jährigen, kontrolliert für Alter (in %), N = 134.632

20,8 20,2

25,1

29 26,1

33,2 32

35,5

44,8

39,7

27,1 26,1

30,5

37,2

33,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

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50

Soz.-Dem. Konservativ Liberal Südeur. Osteur.

Jungen Mädchen Gesamt

Quelle: Richter, Rathmann et al. (2012)

Wohlfahrtsregime und psychosomatische Beschwerden

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Matthias Richter | Verkörperte Ungleichheiten

Verteilung von

Gesundheit und Wohlbefinden

Soziale Position

Bildung

Beruf

EInkommen

Geschlecht

Migration

Gesundheitssystem

Materielle Bedingungen

Soziale Kohäsion


Verhalten

Biologische Faktoren

WHO Commission on the Social Determinants of Health (2008) 46

Ökonomischer und politischer Kontext

Governance

Politik (Makroökonomie,

Sozial, Gesundheit)

Kulturelle und soziale Werte und

Normen


Die sozialen, politischen und ökonomischen Determinanten der Gesundheit

Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Zwischenfazit

Der Schlüssel für aktuelle und sich verändernde Bevölkerungsmuster von Gesundheit und Krankheit (inkl. gesundheitlichen Ungleichheiten) findet sich • nicht in den vorherrschenden Hypothesen, die sich mit dekontextualisiertem

und körperlosem „Risikoverhalten“ und Genen auseinandersetzen,

• sondern in den sozialen, materiellen und ökologischen Kontexten, in die wir hineingeborgen werden, in denen wir uns entwickeln und mit denen wir interagieren.

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Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Verkörperte Ungleichheiten

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Embodiment

Krankheit, Behinderung und Tod sind verkörperte Expressionen der Bedingungen, unter denen Organismen leben.


Wir leben unser Leben gleichzeitig als biologische Organismen und soziale Wesen • biologisch: Mensch als biologischer Organismus - das komplexe

Zusammenspiel von Exposition, Vulnerabilität und Widerstand (Evolution, Entwicklung, Homöostase, Allostase…)

• sozial: Die gesellschaftliche Verteilung der Krankheitslast zeigt den Möglichkeitsspielraum menschlichen Wohlbefindens und Gesundheit (Ungleichheiten, Macht, Gerechtigkeit, Menschenrechte…)

• Biologisch UND sozial, da soziale Einflüsse verkörpert werden, Das was wir in unserem Körper manifestieren, ist ein Ausdruck unserer Erfahrungen über den Lebenslauf und deren „Einverleibung“.

Soziale Ungleichheit - eine Zusammenfassung Embodiment als Konzept

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• auf der Makroebene der sozialen Ungleichheit: eine umfassende Politik der Chancengleichheit

• auf den Zwischenebenen: - ein gezieltes Senken der höheren Belastungen - eine gezielte Stärkung der Bewältigungsressourcen - die gezielte Stärkung des Gesundheitsverhaltens

• für die gesundheitliche Versorgung:

eine Gestaltung, die Chancengleichheit fördert

Wo setzen wir an?

Ein Mehrebenen-Erklärungs-Modell als Interventions-Modell:

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1. Verringerung sozialer Ungleichheiten

• Abbau sozialer Ungleichheiten, die erst zu einer sozial ungleichen Verteilung der Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit führen: z.B. Beseitigung finanzieller, kultureller und sonstiger Barrieren, die einen gerechten Zugang zu Bildungsmöglichkeiten verhindern.

• Gesundheitlicher Ungleichheit kein ausschließlich gesundheitspolitisches Thema: Es berührt alle Politikbereiche (insbesondere die Sozial-, Bildungs- und Arbeitspolitik).

„Upstream“

Möglichkeiten und Inhalte der Reduzierung 1

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• Kurz- und mittelfristige Maßnahmen auf der mesosozialen Ebene:

Verschiedene Einstiegspunkte: z.B. Gesundheitsverhalten, materielle Faktoren oder psychosoziale Stressoren.

• Leider existieren nur sehr wenige Studien zur relativen Bedeutung unterschiedlicher Determinanten gesundheitlicher Ungleichheit, die Ansatzpunkte für effektive und effiziente Maßnahmen bieten könnten.

2. Verringerung von Unterschieden in den Determinanten ges. Ungleichheit

„Downstream“

Möglichkeiten und Inhalte der Reduzierung 2

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Die Ursachen gesundheitlicher Ungleichheit sind vielschichtig!!! Keine Politik oder Politik-Domäne alleine kann zu einer nachhaltigen Reduzierung der gesundheitlichen Ungleichheiten beitragen. Es ist ein holistischer Ansatz notwendig, der zum einen - die einzelnen Dimensionen sozialer Ungleichheit (Einkommen, Bildung, und Berufsstatus) und - zum anderen die einzelnen Determinanten und Mechanismen berücksichtigt, über die soziale Ungleichheiten die Gesundheit beeinflussen.

Ein kurzes Fazit

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Why treat people… without changing what makes them sick?

Die Rolle der Medizin…

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1. Don't be poor. If you can, stop. If you can't, try not to be poor for long. 2. Don't have poor parents. 3. Own a car. 4. Don't work in a stressful, low paid manual job. 5. Don't live in damp, low quality housing. 6. Be able to afford to go on a holiday and sunbathe. 7. Practice not losing your job and don't become unemployed. 8. Take up all benefits you are entitled to, if you are unemployed, retired

or sick or disabled. 9. Don't live next to a busy major road or near a polluting factory. 10. Learn how to fill in the complex housing benefit/shelter application

forms before you become homeless and destitute.

Alternative Ten Tips for Staying Healthy

Gordon, D. (1999). An Alternative Ten Tips for Staying Healthy. Personal Communication, October 10, 1999.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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