Archiv ffir klinische u. experimentelle Dermatologie 229, 372--380 (1967)

Weitere Befunde zum Nagel-Patella-Syndrom

G. W. KORTII~G u n d R. GEBHAI~DT

Hautk]inik der Johannes Gutenberg-Universitat Mainz (Direktor: Prof. Dr. reed. G. W. KORTING)

Eingegangen am 20. Juli 1967

Summary. In the urine of a woman with typical nail-patella-syndrome a raised level of mucopolysaccharides (Astrup-fraction) and of hydroxyproline was detected, while at the epidermal junction-line a strong intensity of PAS-Alcianblue-reaction was noteworthy. These findings are interpreted as a hint for the nosologic character of the Turner-Kieser-syndrome in the sense of a systemic mucopolysaccharidose.

Zusammen]assung. Bei einer Kranken mit typischem Nagel-1)atella-Syndrom werden im Urin eine erhShte Ausscheidung yon Mucopolysacchariden (Astrup- Fraktion) und Hydroxyprolin sowie eine vermehrte PAS-Alcianblau-l~eaktions- intensit~t an der epidermalen Junction festgestellt. Diese Befunde legen die noso- logische Auffassung des Turner-Kieser-Syndroms als systemische Mucopoly- saccharidose nahe.

Die heredit/~re Arthro-Osteo-Onycho-Dysplasie mit BeckenhSrnern, welche im Schr i f t tum mi t vielen weiteren Synonym~ u . a . auch als Turner-Kieser-Syndrom bezeichnet wird, ist ffir den Dermatologen zu- n~chst ph/~nomenologisch im t t inb l i ck auf die dabei vo rkommenden eigenart igen Nagelver~inderungen beachtenswer t ; sie gewinnt dari iber hindus aber durch im folgenden n/~her zu besprechende u n d zum Teil bisher n ich t mitgetei l te biochemische und histochemische Be/unde ~uch al lgemein klinisch-nosologisches Interesse. Ausgang ffir die folgenden Ausff ihrungen hierzu war diese K r a n k e n b e o b a c h t u n g :

Sabine O., 31 J. alt, Sekret~rin.

Krankengeschichte /7. A. : Vater an Bronchialcareinom verstorben, Mutter jahrelang wegen l~iicken-

und I-Iiiftschmerzen behandelt (Verdacht auf Morbus Bechterew), endogenes Ekzem. Eine Schwester leidet seit Jahren an einer Alopecia areata. ~agelver~nde- rungen bestehen mit Sicherheit bei keinem der lebenden Familienmitglieder, auch auff~llige ])eformit~ten der Knie- oder Ellenbogengelenke sind nicht bekannt.

E. A. : Als Kind Keuchhusten und Windpocken, nach Infektion an der re. Grol~- zehe LymphknotenabsceI~ re. Leiste (Incisio), 1954 Clavicularfraktur re., 1957 Tonsillektomie. Gyn.: Menarche mit 15 Jahren, Menses regelm~l~ig, aber sehr schmerzhaft; mit 19 Jahren erstmalig Adnexitis, seitdem h/s Rezidive.

Spez. A. : 2Vagelverdinderungen seit friiher Kindheit erinnerlieh, ebenso De/or- mierung der Kniegelenke (Abb. 1). Seit Jahren wechselnd starke Ri~ckenschmerzen, deretwegen sich die Pat. mehrfach untersuchen liel~, ohne dal3 pathologische Vet-

Weitere Beflmde zum Nagel-Patella-Syndrom 373

~inderungen festgestel]t werden konnten. In den letzten 2--3 Jahren hgufiger Drang zum Wasserlassen, ohne dab dabei Sehmerzen auf~reten. Wei*erhin klagt die Pat. fiber dauernde Ma~tigkeit und Abgeschlagenheit sowie Schwindelgeffihl.

Abb. 1. Konfiguration der Knieregion

Abb. 2. Typisehe Nagelver~nderungen (Zeigefmger)

Be]unde Schlanke, 1,72 m grebe Frau in gutem Allgemeinzustand. Haut und sichtbare

Schleimh~ute gut durchblutet. Bei klinischer Durchun~ersuchung ist an den Ilmen- organen kein pathologischer Befund zu erheben. RR 100/60, EKG: o.B.

R6ntgenunte~'suchungen (Institut f. Klin. Strahlenkunde Mainz, Direktor: Prof. Dr. L. DIE,HELM). Becken: Seitengleich nachweisbare hSckerartige Knochen- ausziehungen an den ventrMen Stacheln bd. Darmbeine.

Kniegelen~e. An beiden Kniegelenken Hypoplasie des fibularen Condylus ]emoris mit Medialw~rtsneigung der Gelenkachse und einer Verbiegung des cranialen Schien-

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beindrittels im Sinne eines Genu varum. Hypoplasie der Patella. Wirbelsgule. Rechtskonvexe flachbogige Skoliose der BWS, geringgradige Spondylosis deformans der LWS. N.B. : Sehr geringer Tiefendurchmesser des Thorax, der vordere Brustkorb ist flach, glatt, kaum gew61bt.

Abb. 3. Zerbr6ckelung der Elastica ohne Zusammenschnurrung

Die Aufnahmen der Ellenbogengelenke, der Scapulae sowie der H~nde und Fii•e zeigen keine pathologischen Ver~nderungen.

Ophthalmologische Untersuchung (Prof. Dr. 0. OPPEL, Univ.~Augenklinik Mainz, Dir. : Prof. Dr. A. Nov~R) : Bis ~uf geringffigigen Astigmatismus regelrechter Befund, insbesondere kein Anhal~ fiir Irisanomalien (Lestersches Zeichen).

Neurologischer Be]und (Dr. reed. G. SOLLBERG, Univ.-Nervenklinik Mainz, Dir. : Kommiss. Dir. Prof. Dr. K. H. Scm~s~R).

Elektromyogramm. o. B.

Haut Nagelver~inderungen. Sitz uuffglliger Nagelver~nderungen sind -- bei iibrigens

normalen Zehenn~geln -- haupts~chlich die l~gel der Zeigefinger, die median bzw. paramedian unter Ausbildung groJ]er Lunulae, tiefreichende V-fSrmige Inci- suren aufweisen, die Ausdruck des offenbar vorliegenden hypoplastischen Ent- wicklungsvorgangs sind, der im Bereich der Daumen in Gestalt einer totalen in sich

Weitere Befunde zmn Nagel-Patella,Syndrom 375

gesehlossenenWaehstumsverkiirzung und Ausbildungsschw~iche der Nagelplatte zum Ausdruek kommt, so dab hier etwa das Bild der sogenannten Tennisschl~gerni~gel yon RONCH~S~. gegeben ist. Gering befallen sind auch die Nagelplatten beider Ring- finger, w/~hrend die Klein- und Mittelfinger unveri~ndert erseheinen.

Abb. 4. S~urke PAS-Alcianblau-Re~ktionsintensit~t der Junktion

Nebenbe]unde. Am Unterbauch sowie in H6he des re. Schliisselbeins finden sich mehrere fast kreisrunde tterde mit geringer oberflEchlicher Schuppung, die Haut erseheint bier etwas atrophisch. Weiterhin besteh~ am gesamten Integument, insbesondere am Rfieken, eine m~Bige Hyperelastizit~t der Haut. Onychomykose 3. Zehe li., geringe Interdigitalmykose bds., Dyshich'osis lamellosa sieca beider ~/~nde.

Histologischer Be]und. 1. Exzisa~ (Riiekenhaut): :Bei ~[E-F~.rbung norm~ler Aspek~ yon Epidermis und Cu~is. ])as elastische ~asernetz ist im alIgemeinen dfinn und zart entwiekelb, bezirksweise sehr klein/rakturiert (Abb. 3), aber nicht zusammen- geschnurrt and verklump~ wie bei Pseudoxanthom~ elasticum. PAS-Alcianbla~t: Die Junktionslinie erscheint verbreitert und hellblaulich ~ingiert, auch insgesamt imponiert das Kollagen der Cutis stark blaugrfinlieh (Abb. 4).

2. Exzisa~ (Bauchhaut) : Ebenfulls un~uffalliger Aspekt bei HE-Farbung. Elastieafarbung. Netze sind sioherlich verdfinnt nnd klein zerbrSckelt. PAS-

Atcianblau: Verbreiterte Junktionslinie, hellblau verwaschene Tinktion des Stratum papillate. Nebenbefund" PAS-positive Pilzfaden im Stratum corneum. In beiden Praparaten keine verstarkte Reaktionsintensitat der PAS-Reaktion.

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Laboratoriumsbe]unde Celluliires Blutbild. t tb: 14,4 g-e/0, Ery: 4,4 Mill., Leuko: 8500, Diff. BB:

Stabk. 3% ,Segm. 50% ,Lympho 44% ,~ono 3% ,Thrombo185000. HumoraIes Blutbild. BSG 5/12 n. W., WAR. ~, Transaminasen: SGOT

10,6mE/ml, SGPT 7,2mE/ml, SDH 0,78mE/ml, Aldolase 1,5mE/ml, PGI 16,8 mE/ml, LDH 114 mE/ml, CPK 0,21 mE/ml, Myokinase 10,0 mE/ml. Phospha~sen: alkalische 24,4mE/ml, saute 7,4mE/rob Harnstoff 37,5mg-~ Kreatinin 0,88 mg-~ Elektrophorese: Ges. Eiweil3 7,52 g-O/o, Albumin 56,00/0, alphal-Glob. 5,0%, a]pha2-Glob. 9,0%, fl-Glob, 10,5~ gamma-Gtob. 19,5%. Immunoelektrophorese : o. ]3. Fe. 56,1 7- e/o, Cu : 73,7 y-e/o, Elektrolyte: Kalium: 3,9 mval/l, Calcium: 4,9reval/l, Natrium: 138 reval/1.

Urin. Alb.: (@), Sacch. ,~, Sediment: Leuko 4--8, Ep i+ , Bakt. (-t-), Mucopolysaccharide: 10,8 rag/24 Std, Kontro]]e nach 4 Wochen: 12,2 rag/24 Std,

(Bestimmung nach der Methode yon Astrup, modifiziert naeh JU~GE-HiiLSING). Normwerte bei 10 Kontrollpersonen: 4,4~ rag/24 Std Jc 1,8 rag/24 Std.

Hydroxyprolin: 115,8 rag/24 Std, Kontrolle nach 4 Woehen: 112 rag/24 Std 1. Quantitative Aminosiiurenbestimmung. Im Urin wie im Serum o.B. (Bestimmungs- methode Aminosgureanalizer, Prof. Dr. W. GE~OX, II. Med. Univ.-Klinik 3/[ainz, Dir. : Prof. Dr. P. So~6L~x]~IC]t).

Wie die vors tehenden Krankhe i t sda ten zu erkennen geben, handel t es sich, /ihnlich wie es LITTLE (1897) und nach dessen Hinweis C]~ATE- ]~AIN (1820) beschrieben bat ten, u m ein osteoIogisch weitgehend /com- l)lettes Nagel-Patella-Syndrom, dem freilich FamiliaritS~t fehlt, was abet bereits von einigen Autoren wie z. B. NIn~o, ]V[iNo u. LrWNGSTO~E so- wie GI]3Bs, BE~CZ]~LL]~R U. ttY~AN ebenfalls zu vermerken war. Ebenso war klinisch aueh kein sogenanntes Lestersches Iriszeichen, d . h . eine Anomalie des vorderen Irisblattes, vorhanden, w/~hrend demgegeniiber symptomatologisch typisch Ms weitere Assoziation eine geringe Albu- minurie festgestel]t wurde, wie sie in den einschlS~gigen Krankenber iehten u . a . mit einem Transferr inverlust zusammengebracht wird. Hingegen war aber auch typischerweise eine Hyposider~imie vorhanden. Das der- inatologische Le i t symptom bleibt abet, wenn man von tier gegebenen- falls bereits ldiniseh auffglligen Konfigurat ion der Knieregion (Abb. 1) absieht, die NagelstSrung. Da fiber die Onychodysplasie im !~ahmen dieses Turner-Kieser-Syndroms noch keine Ubersicht vorliegt, sei zur Charakterisierung dieses, uns doch sehr typiseh erscheinenden, Nagel- befundes, der hier vorliegg, ein Auszug yon einigen der bisher vor- liegenden ausfiihrliehen Sehilderungen in der histGrisehen geihenfolge wiedergegeben:

So beriehten fiber eigene F~lle: K~ESER (1939) bei 3 Patienten: 1. ,,l~'inger- niigel insgesamt brfiehig, sprSde, rissig und neurotrophisch gestSrt, vor Mlem die der Daumen. Geringe trophisehe VerunstMtung der Zehenniigel. 2. Alle Fingernggel, besonders Daumen und Zeigefinger, trophiseh, verkiimmert, spr6de und brfiehig. 3. Fingernggelatrophien an beiden Daumen, nieht an den Fingern."

Nethode naeh STEGE~ANg, NormMwerte: 14,9--33 mg/24 Std-Urin.

Weitere Befunde zum Nagel-Patella-Syndrom 377

~r M/NO u. LIVINGSTONE (1948) : "The thumb nails were unusually thin and present only on the proximal half of the normal nail bed area. The nearby soft parts were rolled back upon the edges of the thumb nails."

B6CK (1951): ,,Die dermatologische Untersuchung tier Fingern~gel, die beider- seits gleichartige MiBbildungen zeigten, liel~ aui]er einem Fehler der Daumen- und Zeigefingerni~gel (Anonyehie) eine partielle Anonychie an beiden 4. und 5. Fingern erkennen, wobei die beiden Ringfingern~gel im Sinne einer canaliculiiren Dystrophie ver~ndert waren. Die beiden Mittelfinger wiesen flache, angedeutet schfisself6rmige Nagelplatten im Sinne einer Koilonychie (spoon nails) auf. RSntgenologisch zeigten die Nagelglieder keinen pathologischen Befund. Die Nagelver~nderungen beschri~nkten sieh nut auf die Finger, die Zehen wiesen normale NEgel aufi"

SC~R6D~R (1961): ,,Fingernageldys~rophien, die meistens nur die Daumen- n~gel betreffen; wenn aueh die iibrigen N~gel befallen sind, werden die Vergnderun- t en kleinfingerwErts geringer. Die N~gel sind abnorm kurz, welch, 1Engsgeriffelt und an den Enden aufgesplissen. In sel~enen F~llen kSnnen die DaumennEgel ganz fehlen."

FRI:ED~/IA:NN U. :BUTZLER (1967) : , ,Die Furchung und Spaltung der Ni~gel, die sich teilweise yore Nage]bett ablSsen und in ausgeprEgten FEllen nut noeh rudimentEr angelegt sind, betrifft vornehmlich die Finger, mitunter aber auch die ZehennEgel. Am hEufigsten und zumeist auch am ausgepri~gtesten sind die DaumennEgcl ver-

Will man bisher vorhandene zusammenfassende Berichte berfieksichtigen, so ~u~ern sich MI~O, MI~o u. LIW~GSTO~ wie folgt: "The anomalies of the nails which have been noted have comprised a varied pattern. In some instances the nails are absent, while on occasion they are grooved or unusually thin. The entire nail may be deformed, or, as a few accounts imply, a specific portion of its area may seem to be involved alone. The usual finding is a thinned, appreciably foreshortened nail which allows the nearby soft parts to rol back upon its edge. The thumb nail is most commonly affected, often as the only demonstrated nail defect, but coexi- stent abnormality of the other finger nails, which diminishes in its severity as the little finger is approached, is also not infrequently discovered. Involvement of the toe nails is less commonly reported."

Sehr augenfi~llig c h a r a k t e r i s i e r t a u c h ROECKE~ATH die ff ir dieses

S y n d r o m k e n n z e i e h n e n d e n N a g e l v e r i i n d e r u n g e n , so da~ sieh we i t e r e

e igene A u s f f i h r u n g e n h i e r zu e igen t l i ch e r f ibr igen u n d so n u r n o c h m a l s

a u f die Abb . 2 h ingewiesen sei:

,,Am konstantesten sind die Daumenni~gel befallen; an zweiter Stelle die Zeige- fingern~igel, wi~hrend die N~gel der anderen Finger nur ganz vereinzelt betroffen sind. Die Zehenn~gel waren fast immer normal. Die entspreehenden Nggel sind ent- weder t a r nicht oder nut teilweise angelegt. Im ersten Fall finder sich an Stelle des Nagels ein kleines Fleischbett, im zweiten Fall bestehen L~ngsrillen im Nagel, wobei oft der laterale Teil des Nagelbettes frei bleibt. Die angelegten N~gel wachsen nur sehr langsam, so dal~ sic manchmal kaum gesehni~ten zu werden brauchen. Sie neigen zur Splitternng. Oft wird die normale Konvexit~t vermii~t. Die N~gel er- seheinen dagn flaeh oder kol~kav. Sic sind schwer sauber zu halten, vor allem in den Rillen, was einen kosmetisch ungfinstigen Eindruek zurfickl~St und yon den Tr~gern immer als sehr stSrend empfunden wird. Auch leidet das Fingerspitzengefiihl, so dab unter Umst~inden Sehwierigkeiten beim Aufheben feinster Gegenst~nde mit Daumen und Zeigefinger entstehen."

W i e die we i t e r e U n t e r s u c h u n g dieses S y n d r o m s a b e r aufze ig t , l~ssen sich h ie rbe i f iber den C h a r a k t e r e iner r e inen m o r p h o l o g i s c h an Nage l -

27 Arch. klin. exp. Derm., Bd. 229

378 G. W. K e t T l e und P~. GEB~ARDT:

und Skeletsystem imponierenden Abartung hinaus, weitere humorale Be/unde erheben, yon denen schon als offenbar fiberzuf~llig Hyposider- /~mie und geringe Proteinurie bereits Erw/~hnung gefunden haben. Ge- meint ~st bier ve t ahem der Befund yon L o ~ c z , der innerhalb einer von P~A]) i~qI~Iov besehriebenen Familie bei drei ldiniseh manifesten Probanden eine beachtliche Vermehrung der Urinausscheidung saurer Mucopolysaccharide turbidimetrisch erfassen konnte, wobei die weitere Aufarbeitung ~hnliehkeit zur Ityaluronsi~ure nahelegte. Damit wfirde, wie LE~z kommentiert, das hier zu erSrternde Turner-Kieser-Syndrom etwa zusammen mit dem Marfan-Syndrom und der Pfaundler-Hurler- schen Krankheit (siehe hierzu K o ~ T ~ r u. KO~I~TH~NB~a), ,,wenn sich dieser Befund besti~tigt, zu den Stoffweehselkrankheiten bzw. sensu strictiori den Mucopolysaeeharidosen zu rechnen sein". In der Tat war nun bei unseren Beobachtungen der Lorinczsche Befund insofern zu bestiitigen, a]s wir, wenn auch mit etwas anderer Methodik, eine solche Erh6hung der Mueopolysaccharidausseheidung im Urin auch bei einer Kontrol]e nach 4 Wochen feststellen konnten. Die Werte lagen dabei, im Vergleieh zu zehn weiteren Kontrollen, jeweils fiber dem doppelten I~ormbereieh.

Die Bestimmung des Mucopolysaccharide im Urin erfolgte in unserem Fulle nueh der Methode yon AsTI~VP (1947) in der Modifikution nach JU~GE-H/)LSnqG (1965). Die hierbei erhaltenen Mueopolysuecharide werden allgemein uls Astrup-Fraktion bezeichnet. Qualitative Untersuchnngen fiber die chemische Zus~mmensetzung der Astrup-Fruktion huben ergeben, dab diese vorzugsweise aus Chondroitinsul/at und zum geringen Teil uus anderen Mucopolysacchariden (z. B. Itepurin) besteht. Das Prinzip der Methode beruht uuf einer Ausfgllung bei p g 4 mit Benzidin und an- schlieBender Hydrolyse. Dgs hierbei freiwerdende t{exosamin wird zur quantitativen Bestimmung mit Aeetyl-Aeeton zu Glucopyrallozonen kondensiert, welehe mit para- Dimethy]benzaldehyd einen roten Farbstoff bi]den, der photometriseh ausgewertet werden kann.

Es bleibt dabei aber zu betonen, dab LoRI~cz offenbar mit seiner Bestimmungsmethode einen, wie er meint, hya]urons~tureartigen KSrper erfaBt hat, w/ihrend yon uns vermut]ieh mehr die Chondroitinsulfat- Ausscheidung bestimmt wurde.

In l~bereinstimmung mit dem Urinbefund war abet auch histologisch eine naeh unseren Erfahrungen auff~llige Alcianblau-PAS-positive Reak- tionsintensitdt der epidermalen Junktion feststellbar (Abb.4), die wir ebenfal]s mit einer Vermehrung saurer Mueopolysaecharid-Komplexe in diesen junktionalen Bezirken in Verbindung bringen m6chten. ~Jberdies land sich eine eigentfim]iche feinbr5ekelige Aufsplitterung der Elastica, wie sie aueh sehon GIBBS, BEl%CZELLEIr U. HYMAIq auffiel, und der- gestalt das histologische Substrat des Nagel-Patella-Syndroms dentlieh veto Pseudoxanthoma elasticum unterscheidet.

Weitere Befunde zum Nagel-Patella-Syndrom 379

In Zusammenhang zu diesen die Erstresultute yon Lo~mcz be- sti~tigenden Befunden einer vermehrten Mucopolysaccharid-Ausscheidung im I-Iarn, war bei dieser Kranken mit Iqugel-Patella-Syndrom -- bei sonst normulen Verh/iltnissen der fibrigen Aminosiiuren in Serum und Harn -- auBerdem eine deutliehe Vermehrung der Hydroxyprolin-Aus- scheidung feststeUbar, wie sie unseres Wissens noeh nicht mitgeteilt wurde. War doeh bei der Krunken dieses Berichtes im 24 Std-Urin ein Hydroxyprolin-Wert (nuch der Methode yon ST~GnM~AVN) in H6he yon 115,8 mg bzw. nach vierwSchentlicher Kontrolle yon 112 rag/24 Std zu bestimmen, wi~hrend naeh vorangehenden eigenen Untersuehungen (KoI~T~G U. I-IOLZMA~, 1965, 1967) der diesbezfigliche Normbereich zwischen 14,9 und 33 rag/24 Std-Urin lug. In den vorangehenden eigenen Hydroxyprolin-Untersuehungen an 124 Huutkranken war ]ediglich eine stutistisch zu siehernde Altersabhingigkeit, nieh~ aber eine fiberzufitllige Beziehung zu bestimmten Hautkrankheitsgruppen zu erkennen. Die im Einzelfall grSBte Hydroxyprolin-Ausscheidung im Erwuchsenenulter innerhalb der eigenen Untersuchungsreihe (1965) fund sich kenn- zeiehnenderweise bei einer nieht nur arthroputhischen, sondern ausgepr/~gt osteomalaeisehen Psoriasis-Krunken (85 mg/24 S~d-Urin). Dieser Befund war schon damals als ein Itinweis haupts~chlich auf eine gesteigerte Knoehendynamik gedeutet und dementsprechend unter klinischem Blick- winkel in der Bestimmung der Hydroxyprolin-Ausscheidung im Urin eben eine weitaus bedeutsamere Aussuge ffir das Osteoid- als ffir das Bindegewebskollugen erbliekt worden, zumal ja auch bei Bindegewebs- systemkrankheiten (Sklerodermie) keine fiberzufi~llige ErhShung der t tydroxyprolinurie gegeniiber der Norm zu beobachten war. (Bezfiglieh weiterer Einzelheiten zum Hydroxyprolinproblem im 1%ahmen kliniseh- derma~ologischer Betraehtungen sei auf die Sklerodermie-Monogruphie yon KORTING U. HOLZMANN verwiesen.)

Wenn aueh bisher eine vermehrte Hydroxyprolin-Ausscheidung im Harn unseres Wissens noeh nicht mitgeteilt war, so erscheint uns der eigene diesbezfigliche Befund an sich nicht allzu iiberraschend, da ja bei dem bereits vorungehend innerhulb der Mucopolysueehuridosen uls Nueh- burkrunkhei~ zitierten Murfun-Syndrom dnrch SJOERDSMA, DAVIDSON, UDV, NFnIEND U. MITO~A eine vermehrte Hydroxyprolin-Ausscheidung im Harn festgestellt wurde. Unter diesem B]ickpunkt erscheint mit unseren Befunden ein weiterer Beweis f/ir die yon LoBINcz inaugurierte und yon LENz weiterverfolgte Konzeption erbrucht, angesiehts erhShter Mucopolysaceharid- und Hydroxyprolin-Ausseheidung im t{arn und vermehrter PAS-Alcianblau-Reaktionsintensitgt in der Haut , das Nagel- Putella-Syndrom, welches klinisch bliekdiagnostiseh zu erfussen in- sonderheit der Dermatologe berufen erscheint, uls systemische Muco- polysaccharidose nosologiseh einzuordnen.

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380 KORTING und GEBHARDT: Weitere Befunde zum l~agel-Patella-Syndrom

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Prof. Dr. G.W. KORT~NG und Dr. R. G E B ~ D T Universit~ts- Hautklinik 6500 Mainz, LangenbeckstraBe 1