WHO Collaborating Centre for Epidemiology and Prevention of Cardiovascular and Other Chronic Diseases Die Entwicklung von Gesundheit und Wohlstandskrankheiten

WHO Collaborating Centre for Epidemiology and Preventionof Cardiovascular and Other Chronic Diseases

Die Entwicklung von Gesundheit und Wohlstandskrankheiten im europäischen und

internationalen Vergleich

5. Österreichische Präventionstagung13. und 14. November 2003, Wien

Ulrich Keil

Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster

AS\10\03: Präventionstagung_Wien01.ppt

Vitale Gesellschaft – Wien 2003

Wachstum der Weltbevölkerung

Seit dem 12. Oktober 1999 leben mehr als 6 Milliarden Menschen auf der Erde.

1804 1 Milliarde Menschen

1926 2 Milliarden Menschen



Prognose für 2050 9 Milliarden Menschen

122 J.

34 J.

39 J.



Quelle: Statistisches Bundesamt, Bundesinstitut für Bevölkerungsstudien



Bevölkerung nach Altersgruppen in Deutschland von 1950–1998

Altersgruppen mit Anteilen in %

Jahr <20 Jahre 20–29 Jahre 30–59 Jahre 60 Jahre

1950 30,4 14,1 40,9 14,6

1970 30,0 12,9 37,1 19,9

1990 21,7 16,7 41,2 20,4

1998 21,4 12,3 43,9 22,4

Quelle: Statistisches Bundesamt

Lebenserwartung bei Geburt von Männern in Europa1991 und 1998

Quelle: WHO – European health for all database (HFA-DB) – www.who.dk/hfadb * 1997

60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80

Russia

Hungary

Romania

Poland

Europe

Portugal

Finland

Germany

Austria

EU average

UK

France

Spain

Netherlands

Greece

Italy

Israel*

Sweden

19911998

years

EU average

Europe

Germany

77.0

74.6

74.9Austria

Lebenserwartung bei Geburt von Frauen in Europa1991 und 1998

Quelle: WHO – European health for all database (HFA-DB) – www.who.dk/hfadb * 1997

70 72 74 76 78 80 82 84 86

Russia

Romania

Hungary

Poland

Europe

Portugal

UK

Israel*

Germany

Greece

Netherlands

Austria

Finland

EU average

Sweden

Italy

Spain

France

1991

1998

years

EU average

Europe

Germany

82.7

80.8

Austria 81.1

Beitrag zum Unterschied in der Lebenserwartung zwischen Ost- und Westeuropa (Männer und Frauen) nach Altersgruppen und Todesursachen im Jahre 1992

Die Zahlen sind die Differenz in Jahren zwischen Westeuropa und Osteuropa

Alter in Jahren

Todesursache 1 1–34 35–64 65 Alle Alters-

gruppen

Infektionskrankheiten 0,30 0,10 0,08 – 0,01 0,47

Krebs 0 0,05 0,25 – 0,35 – 0,05

Herz-Kreislauf-Erkrankungen 0 0,07 1,36 1,85 3,28

Erkrankungen der Atemwege 0,68 0,20 0,15 – 0,05 0,97

Erkrank. d. Magen-Darm-Traktes 0,02 0,03 0,08 – 0,04 0,09

Äußere Ursachen 0,04 0,64 0,71 0,03 1,41

Schlecht definierte Erkrankungen – 0,10 0,01 0,04 0,18 0,12

Andere Erkrankungen 0 0 – 0,02 –0,20 – 0,22

Alle Todesursachen zusammen 0,93 1,09 2,63 1,40 6,06

Quelle: Bobak, M and Marmot, M. East-West mortality divide and its potential explanations. BMJ 1996; 312: 421–25

Source: Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice — Lost in Translation? N Engl J Med 2003; 349: 868–874

Change in US life expectancy between 1970 and 2000

-1 0 1 2 3 4 5

Years

Other causes

HIV infection or the acquiredimmunodeficiency syndrome

Chronic obstructive pulmonary disease

Cancer

Injuries

Perinatal disease

Cardiovascular disease

Coronary heart disease

Stroke Other heart disease



Record female life expectancy from 1840 to the present

Source: Oeppen J et al. Broken limits to life expectancy. Science 2002; 296: 1029

Change in rank order of leading causes of death (world)

1990Disease or injury

2020*Disease or injury

1 Ischaemic heart disease

2 Cerebrovascular disease

3 Chronic obstructive pulmonary disease

4 Lower respiratory infections

5 Trachea, bronchus and lung cancers

6 Road traffic accidents

7 Tuberculosis

8 Stomach cancer

9 HIV

10 Self-inflicted injuries

11

16

27* baseline scenarios

Source: Murray CJL, Lopez AD. The Global Burden of Disease. Cambridge: Harvard University Press, 1996.

Ischaemic heart disease 1

Cerebrovascular disease 2

Lower respiratory infections 3

Diarrhoeal diseases 4

Conditions arising during the perinatalperiod

5

Chronic obstructive pulmonary disease 6

Tuberculosis 7

Measles 8

Road traffic accidents 9

Trachea, bronchus and lung cancers 10

12

14

30

Burden of disease due to leading regional risk factors

divided by disease type – Developed regions

Source: Ezzati M et al. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360:1347–1360

Todesursachen (ICD-10) Todesfälle

(Männer und Frauen)

Alle 838.797

Krankheiten des Kreislaufsystems (I00–I99) 395.043

Ischämische Herzkrankheiten (I20–I25) 167.681

Schlaganfall (I60–I69) 80.786

Bösartige Neubildungen (C00–C97) 210.738

Lungenkrebs (einschl. Larynx und Trachea) (C32–C 34) 40.553

Dickdarm- und Mastdarmkrebs (C18–C21) 28.987

Brustkrebs bei Frauen (C50) 17.814

Lymphatisches und blutbildendes Gewebe (C81–C96) 16.186

Prostatakrebs (C61) 11.107

Krebs der Harnblase (C67) 5.977

Häufigste Todesursachen in Deutschland 2000 (1)

Quelle: StBA, Statistisches Jahrbuch (2002)

Häufigste Todesursachen in Deutschland 2000 (2)

Todesursachen (ICD-10) Todesfälle

(Männer und Frauen)

Pneumonie (J12–J18) 18.757

Chronische obstruktive Lungenerkrankungen (J40–J47) 25.798

Chronische Lebererkrankungen und –zirrhose (K70–K77) 18.428

Diabetes mellitus (E10–E14) 21.180

Suizid (X60–X84) 11.065

Verkehrsunfälle (V01–V99) 7.747

Stürze (W00–W19) 7.404

HIV / AIDS (B20–B24) 580

Plötzlicher Kindstod (SIDS) (R95) 482

Schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS) 0 Quelle: StBA, Statistisches Jahrbuch (2002)



Prävalenz von Adipositas (BMI 30)Bundesgesundheitssurvey 1998 (n= 7124)

0

10

20

30

40

50

18

-19

20

-29

30

-39

40

-49

50

-59

60

-69

70

-79

18

-19

20

-29

30

-39

40

-49

50

-59

60

-69

70

-79

Alter

%

WestOst

Männer Frauen

Quelle: Bergmann KE, Mensink GBM. Körpermaße und Übergewicht. Gesundheitswesen 1999; 61:S115–S120



Verteilung der wöchentlichen SportbetätigungBundesgesundheitssurvey 1998

Quelle: Mensink GBM. Körperliche Aktivität. Gesundheitswesen 1999; 61:S128–S131

0%

20%

40%

60%

80%

100%

18

-19

20

-29

30

-39

40

-49

50

-59

60

-69

70

-79

18

-19

20

-29

30

-39

40

-49

50

-59

60

-69

70

-79

Alter

Keine <1 1-2 2-4 >4

West OstMänner

Stunden pro Woche:



Ernährung



0 100 200 300 400 5000

20

40

60

80

100

South Japan Eastern Finland

Rel

ativ

e F

requ

ency

(%

)

Total Serum Cholesterol (mg/100 ml)

The contrasting distributions of serum cholesterol in South Japan and Eastern Finland

Source: Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press; 1992



Relative risks (95% CI) of CHD Mortality per 20 mg/dL cholesterol increase* in six cohorts of the Seven Countries Study

(n = 12,467 men aged 40–59 years)

* Adjusted for age, smoking, and systolic blood pressure; $ Based on average regression dilution factor of 1.4

Source: Verschuren et al. JAMA 1995; 274: 131–136

Cohort Unadjusted for

regression dilution Adjusted for

regression dilution

Northern Europe 1.12 (1.08–1.15) 1.18

United States 1.15 (1.10–1.19) 1.21

Southern Europe, Inland 1.10 (1.04–1.16) 1.14

Southern Europe, Mediterranean 1.12 (1.04–1.22) 1.18

Serbia 1.11 (0.97–1.28) 1.14

Japan 0.96 (0.77–1.18) Not available

Overall 1.12 (1.09–1.16) 1.17$

25 Year CHD mortality rates* in six cohorts of theSeven Countries Study per baseline cholesterol quartile

(n = 12,467 men aged 40–59 years)

*Adjusted for age, cigarette smoking, and systolic blood pressure

Source: Verschuren et al. JAMA 1995; 274: 131–136

Serum Total Cholesterol, mg/dL

100 125 150 175 200 225 250 275 300 325 350

CH

D M

orta

lity

rate

s %

0

5

10

15

20

25

30

35

Northern EuropeUnited StatesSerbiaSouthern Europe, InlandSouthern Europe, MediterraneanJapan



Die sechs Gebote der Kreta-Ernährung

• Mehr Brot

• Mehr Gemüse und Hülsenfrüchte

• Mehr Fisch (Seefisch)

• Rind-, Schweine- und Lammfleisch durch Geflügel ersetzen

• Kein Tag ohne Obst

• Butter und Sahne durch Rapsöl*-Margarine ersetzen* Fettsäurezusammensetzung ist sehr ähnlich dem Olivenöl; allerdings enthielt die Margarine 5% 18:3n -3 statt 0,6% in Olivenöl

Quelle: Renaud SC. Prostagl. Leukotr. Essent. Fatty Acids 1997; 57: 423–427



The Lyon Diet Heart Study (secondary prevention trial):Endpoints over 27 months mean follow-up

Control (n=303) person-years 594

Experim. (n=302) person-years 606

Cox Proportional- Hazards model*

events (n) Rate§ events (n) Rate§ HRR 95% CI

Cardiovascular deaths 16 2.69 3 0.50 0.24 0.07–0.85

Non-fatal MI 17 2.86 5 0.82

Total major primary endpoints

33 5.55 8 1.32 0.27 0.12 –0.59

Non-cardiovascular deaths 4 0.67 5 0.82

Overall mortality 20 3.37 8 1.32 0.30 0.11 –0.82

* Adjusted for age, sex, smoking, serum cholesterol, SBP, and infarct location. § Rates shown are per 100 patient-years of follow-up

Source: Lorgeril M et al. Lancet 1994; 343: 1454–59



The Lyon Diet Heart Study: Survival curves combined cardiac death and non-fatal acute myocardial infarction (AMI)

Source: Lorgeril M et al. Lancet 1994; 343: 1458

Indo-Mediterranean Diet Heart Study – a randomisedsingle blind trial, n=1000 patients, 2 years follow-up

Numbers and rate ratios for separate and combined cardiac endpoints

Control (n=501) person-weeks

46554

Experim. (n=499) person-weeks

49238

Adjusted* rate ratios (Cox Model)

events (n) (%) events (n) (%) HRR 95% CI

Non-fatal MI 43 (8.6) 21 (4.2) 0.47 0.28–0.79

Fatal MI 17 (3.4) 12 (2.4) 0.67 0.31–1.42

Sudden cardiac death 16 (3.2) 6 (1.2) 0.33 0.13–0.86

Total cardiac endpoints 76 (15.2) 39 (7.8) 0.48 0.33 –0.71

Total deaths 38 (8.0) 24 (5.0) р<0.0640

* Adjusted for baseline age, gender, BMI, cholesterol and blood pressure.

Source: Singh RB et al. Lancet 2002; 360: 1455–1461

Adherence to a Mediterranean diet and survival in a Greek population of 22,043 men and women, followed for 44 months

Source: Trichopoulou A et al. Mediterranean diet and mortality. N Engl J Med 2003; 348: 2593

83

45

28

15

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Low Mediterranean-Diet Score (0-3) High Mediterranean-Diet Score (6-9)

De

ath

s p

er

10

,00

0 P

ers

on

-ye

ars

MenWomen

Food pyramid reflecting the traditional healthy Mediterranean diet

Source: Hu FB. The Mediterranean diet and mortality – Olive oil and beyond. N Engl J Med 2003; 348: 2595



Körperliche Aktivität



Körperliche Aktivität, (z.B. schnelles Gehen, Joggen,

Radfahren, Schwimmen) möglichst täglich und nicht unter

30–45 Minuten führt bei (gesunden) Männern und Frauen

zu einer Risikoreduktion von ~45% für Herz-Kreislauf-

Krankheiten und von 30 bis 50% für die Gesamtmortalität.

Quellen: Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996

Blair SN et al. Influences of cardiorespiratory fitness and other precursors on cardiovascular disease and all-cause mortalityin men and women. JAMA 1996; 276: 205–210



Körperliche Aktivität verbessert die Gesundheit durch Reduktion folgender Risiken:

• Gesamtsterblichkeit

• Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Krankheiten

• Entwicklung eines Diabetes mellitus

• Entwicklung eines hohen Blutdrucks

• Senkung des Blutdrucks bei Menschen mit Hypertonie

Quelle: Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996



Weitere Vorteile körperlicher Aktivität:

• Risiko für Dickdarmkrebs und andere Krebsarten wird reduziert

• Angst und depressive Verstimmung werden reduziert

• Kontrolle des Gewichts wird verbessert

• Knochen, Muskeln und Gelenke werden gestärkt

• Die Physis älterer Erwachsener wird gestärkt und bewahrt sie vor Stürzen

• Fördert das seelische WohlbefindenQuelle: Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Centre for Disease Control and Prevention. Atlanta, 1996



Rauchen – Nicht Rauchen



Sterblichkeit an Lungenkrebs und KHK bei Zigarettenrauchern ausgedrückt mittels relativer und attributabler Risiken. Prospektive Kohortenstudie an

34.000 britischen Ärzten, 20 Jahre Follow-up, 1951–1971

Quelle: Doll R, Peto R. Mortality in relation to smoking: 20 years' observations on male British doctors. BMJ 1976; 2: 1525–36

Sterblichkeit pro Jahr und pro 100.000 Lungenkrebs koronare Herzkrankheit Raucher 140 669 Nicht-Raucher 10 413

Relatives Risiko = 14,0 = 1,6 Attributables Risiko 130 / 105 / Jahr 256 / 105 / Jahr

140 / 105

10 / 105

669 / 105

413 / 105

Rauchen und Überleben bis zum 70. und 85. Lebensjahr. Prospektive Kohortenstudie an 34.000 britischen Ärzten, 40 Jahre Follow-up, 1951–1991

Quelle: Doll R, Peto R, Wheatley K et al. Mortality in relation to smoking. BMJ 1994; 309: 901–911

Alter

% Ü

ber

leb

end

e

40 55 70 85 1000

20

40

60

80

100

1–14 / Tag 15–24 / Tag 25+ / Tag

Niemals regelmäßig geraucht

33%

8%

80%

50%Zigaretten-raucher:



KHK Inzidenzraten in Abhängigkeit von Bluthochdruck, Hypercholesterinämie und Rauchen (und ihren Kombinationen)

bei Männern der Region Augsburg, adjustiert für Alter

0

20

30

40

10Inzi

den

zrat

e (p

ro 1

000

PJ)

RR = 1,0

2,72,8

4,2

6,5

8,3

11,1

1,5

000

111

011

101

110

010

100

001

8 / 373 4 / 133 7 / 110 7 / 75 4 / 35 16 / 107 6 / 339 / 149

Risikofaktor-kombination:

BluthochdruckTC/HDL-C 5.5Rauchen ( 1 Zig. tgl.)

Inzidenz der KHK / Risikogruppe:

Pfeile weisen auf Synergismus zwischen Rauchen und Hypercholesterinämie hin

Quelle: Keil et al. Eur Heart J. 1998



Attributables Risiko für tödlichen und nicht-tödlichen Infarkt verursacht durch Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen(und ihren Kombinationen) bei Männern der Region Augsburg

0

20

30

40

10

Inzi

den

zrat

e (p

ro 1

000

PJ)

RR = 1,0

2,72,8

4,2

6,5

8,3

11,1

1,5

000

111

011

101

110

010

100

001

0,0% 2,2% 7,2% 8,8% 5,6% 23,1% 9,0%9,5%

Risikofaktor-kombination:

BluthochdruckTC/HDL-C 5.5Rauchen (> 1

Zig./Tag)

attributable Risiken



Anzahl der Todesfälle in Deutschland pro Jahr, die auf Rauchen zurückgeführt werden können, 1955–1995

Alle Altersgruppen

Quelle: Peto, Lopez et al. 1992, 1994

7,61

7,111

17 20

44

89

109100

9588

0

20

40

60

80

100

120

1955 1965 1975 1985 1990 1995

Männer

Frauen

Anzahlder Todesfälle

pro Jahr(in 1000)



Rauchen – Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungenund Lebenserwartung

• Tabak hat mehr Krebs verursacht als die Medizinje geheilt hat Richard Peto

• Raucher verkürzen ihr Leben durchschnittlichum mehr als 8 Jahre Richard Peto

• Rauchen ist für noch mehr Todesfälle anHerz-Kreislauf-Krankheiten als an Lungenkrebsverantwortlich Ulrich Keil





Neun wirksame Maßnahmen zur Verringerung des Tabakkonsums

Erhöhung der Tabaksteuern

Bekämpfung des illegalen Handels mit Tabakprodukten

Verbot von Tabakwerbung und Sponsoring

Schaffung einer rauchfreien Umwelt

Produktregulierung und Verbraucherinformation

Abgabe und Vertrieb von Tabakwaren

Tabakprävention in Schulen

Tabakprävention durch die Massenmedien

Beratungs- und Behandlungsmaßnahmen zur Tabakentwöhnung

Quelle: Bornhäuser A., Pötschke-Langer M. Gesundheit fördern – Tabakkonsum verringern. DKFZ. Rote Reihe: Tabakprävention und Tabakkontrolle, Sonderband I, Heidelberg 2002.



Was ist mit der Veränderung von Ernährung und Lebensstil

zu erreichen?



Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle (1)

Prospective cohort study with data from the Nurse’s Health Study:

84.129 women, age 34–59 years, were followed from 1980–1994

During 14 years of follow-up 1.128 major coronary heart disease events were documented (296 fatal and 832 non-fatal events)

Source: Stampfer MJ et al. N Engl J Med 2000; 343: 16–22



Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle (2)

Low-risk-subjects

• non-smoking

• BMI < 25 kg/m2

• moderate-to-vigorous physical activity 30 minutes/day

• scored in the highest 40% of the cohort for a diet high in cereal fiber, marine n–3 fatty acids, and folate, with a high P/S ratio, and low in trans fat and glycemic load

• alcohol 5 g/day




Risk of coronary heart disease (CHD) in low-risk groups in the Nurses’ Health Study 1980–1994


Group % of women

in group

Number of CHD events

Rel. Risk (95% CI)

Attributable Risk

(95% CI) %

Three low-risk factors Diet in upper 40% Nonsmoking, exercise 30 min/day

12.7 62 0.43 (0.33 – 0.55)

54 (42 – 64)

Four low-risk factors

Diet in upper 40% Nonsmoking, exercise 30 min/day, BMI < 25

7.2 24 0.34 (0.23 – 0.52)

64 (46 – 76)

Five low-risk factors

Diet in upper 40% Nonsmoking, exercise 30 min/day, BMI < 25 Alcohol 5 g/day

3.1 5 0.17 (0.07 – 0.41)

82 (58 – 93)



Aspirin

Betablocker

ACE-Hemmer

PolypillDiuretikum

Statin

FolsäureSource: BMJ 2003



Z uschauen

E ntspannen

Nachdenken



Der Mensch ist, was er isst.

Ludwig Feuerbach

1804 – 1872



Die größten Sünden werden in der Küche begangen

Friedrich Nietzsche

1844 – 1900



Vogel fliegt

Fisch schwimmt

Mensch läuft

Emil Zátopek

1922 – 2000



When the real causes have been removed,

individual susceptibility ceases to matter

Geoffrey Rose

The Strategy of Preventive Medicine, 1992



The primary determinants of disease

are mainly economic and social, and

therefore its remedies must also be

economic and social.

Medicine and politics cannot and

should not be kept apart.

Geoffrey Rose




Die Medizin ist eine soziale Wissenschaft

und die Politik ist nichts anderes

als eine Medizin im Großen.

Rudolf Virchow

1821 – 1902



Geoffrey Rose


It is better to be healthy than ill or dead.

That is the beginning and the end of the

only real argument for preventive medicine.

It is sufficient.



Anhang



THE CONFERENCE ON THE DECLINE IN

CORONARY HEART DISEASE MORTALITY

NATIONAL HEART, LUNG, AND BLOOD INSTITUTE

NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH

BETHESDA (U.S.A.)

October 24–25, 1978

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