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Die Verfasser haben größte Mühe darauf verwandt, dass die Angaben von Medikamenten,ihren Dosierungen und Applikationen dem jeweiligen Wissensstand bei Fertigstellung desWerkes entsprechen.Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer undDruckfehler nie völlig auszuschließen sind, übernimmt der Verlag für derartige Angabenkeine Gewähr.Jeder Anwender ist daher dringend aufgefordert, alle Angaben auf ihre Richtigkeit zu über-prüfen. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Verantwortung des Benutzers.

Christine M. FreitagWolfgang Retz (Hrsg.)

ADHS und komorbideErkrankungen

Neurobiologische Grundlagenund diagnostisch-therapeutische Praxis

bei Kindern und Erwachsenen

Mit Beiträgen vonTobias Banaschewski, Andreas Becker, Katja Becker, Günter Esser,Christine M. Freitag, Alexander von Gontard, Sabine C. Herpertz,

Christian P. Jacob, Monika Johann, Katrin Lampe, Rainer Laufkötter,Klaus-Peter Lesch, Wolfgang Retz, Michael Rösler, Veit Roessner,

Aribert Rothenberger, Harald Scherk, Martin H. Schmidt, Jutta Schmitt,Christina Schwenck, Jürgen Staedt, Monika Vogelgesang, Susanne Walitza,

Andreas Warnke, Norbert Wodarz, Anne Wyschkon

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2007

Alle Rechte vorbehalten© 2007 W. Kohlhammer GmbH StuttgartUmschlag: Gestaltungskonzept Peter HorlacherGesamtherstellung:W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, StuttgartPrinted in Germany

ISBN 978-3-17-019081-8

E-Book-Formate:pdf: I SBN 978-3-17-02 0 6579-

Inhalt

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

I Komorbidität bei ADHS: Verlaufsuntersuchungenund neurobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1 Neurobiologie der Komorbidität des ADHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Christian P. Jacob und Klaus-Peter Lesch

1.1 Komorbidität auf Achse-I. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151.2 Komorbidität mit Achse-II-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.3 Neurobiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.4 Endophänotypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2 Komorbide Störungen bei ADHS im Kindes- und Jugendalterund ihre Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Christina Schwenck, Susanne Walitza und Andreas Warnke

2.1 ADHS und Störung des Sozialverhaltens/oppositionelles Trotzverhalten. . . . . . . . 302.2 ADHS und Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.3 ADHS und Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322.4 ADHS und Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332.5 ADHS und andere Störungen im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352.6 ADHS und multiple Komorbiditäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3 Bedeutung komorbider Störungen im Kindesalter für den Langzeitverlaufder ADHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Anne Wyschkon und Günter Esser

3.1 Störungen des Sozialverhaltens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423.2 Depressive Störungen und Angststörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443.3 Umschriebene Entwicklungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453.4 Ergebnisse eigener Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

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Inhalt

II ADHS und Entwicklungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

4 ADHS und Ausscheidungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Alexander von Gontard

4.1 Kinder mit ADHS/HKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534.2 Kinder mit Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544.3 Mögliche Zusammenhänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

5 Tic-Störungen und ADHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Veit Roessner, Andreas Becker, Tobias Banaschewski und Aribert Rothenberger

5.1 Basisinformationen zu Tic-Störungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605.2 Tic-Störungen als Differentialdiagnose zu ADHS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615.3 Tic-Störungen als Komorbidität von ADHS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6 ADHS und autistische Störungen – Komorbidität oder Differentialdiagnose? . . . 73Christine M. Freitag

6.1 Diagnostische Kriterien und überlappende klinische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . 746.2 Neuropsychologische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 796.3 Genetische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 806.4 Differentielle Therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7 ADHS und Restless Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Jürgen Staedt

7.1 Restless Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 887.2 ADHS und Restless Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

III ADHS, Persönlichkeitsentwicklung und affektive Störungen . . . . . . . . . . . . . . 93

8 ADHS – Störung des Sozialverhaltens – Antisoziale Persönlichkeitsstörung . . . . . 95Michael Rösler

8.1 Was bewirkt ADHS im sozialen Leben? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 978.2 Prävalenz von ADHS in kriminologischen und forensischen Populationen . . . . . . 988.3 Welche Zusammenhänge sind zwischen ADHS und CD gefunden worden?. . . . . 998.4 Der Verlauf der ADHS in seinen Beziehungen zur CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1018.5 ADHS und Deliktstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1028.6 ADHS und Psychopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

9 Vergleichende neuropsychologische Ergebnisse zur ADHS im Erwachsenen-alter und Borderline Persönlichkeitsstörung – Implikationen für komorbideStörungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Katrin Lampe und Sabine C. Herpertz

9.1 Eigene Studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1099.2 Stichprobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

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Inhalt

9.3 Neuropsychologische Verfahren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109.4 Statistische Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119.5 Ergebnisse und Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1129.6 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

10 ADHS und affektive Erkrankungen im Erwachsenenalter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Harald Scherk

10.1 Prävalenz von ADHS und affektiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11910.2 Symptomatik von ADHS und affektiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12010.3 Krankheitsausbruch von ADHS und affektiven Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12410.4 Komorbidität bei erwachsenen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

IV ADHS und Sucht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

11 ADHS und Alkoholabhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Norbert Wodarz, Rainer Laufkötter und Monika Johann

11.1 Frühe Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13311.2 ADHS und Substanzmissbrauch/-abhängigkeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

12 ADHS und Substanzmissbrauch, einschließlich Nikotin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Katja Becker und Martin H. Schmidt

12.1 ADHS und Rauchen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14312.2 ADHS und illegale Drogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14612.3 Haben mit Stimulanzien behandelte Kinder mit ADHS ein erhöhtes Risiko,

eine Suchterkrankung zu entwickeln? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

13 ADHS und pathologisches Glücksspiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Wolfgang Retz, Jutta Schmitt, Monika Vogelgesang und Michael Rösler

13.1 Was ist „pathologisches Glücksspiel‘‘?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15513.2 Gibt es einen Zusammenhang zwischen ADHS und pathologischem

Glücksspiel? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15713.3 Untersuchung zur Prävalenz von ADHS bei pathologischen Spielern . . . . . . . . . . . 15913.4 Therapeutische Überlegungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

7

Inhalt

Inhalt

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Professor Dr. Dr. Tobias BanaschewskiZentralinstitut für Seelische GesundheitKlinik für Psychiatrie und Psychotherapiedes Kindes- und Jugendalters68159 Mannheim

Andreas BeckerZentrum für Psychosoziale MedizinAbteilung für Kinder- undJugendpsychiatrie und PsychotherapieVon-Siebold-Straße 537075 Göttingen

Priv.-Doz. Dr. Katja BeckerZentralinstitut für Seelische GesundheitKlinik für Psychiatrie und Psychotherapiedes Kindes- und Jugendalters68159 Mannheim

Professor Dr. Günter EsserKlinische Psychologie und PsychotherapieUniversität PotsdamKomplex 2Karl-Liebknecht-Straße 24–2514476 Potsdam-Golm

Priv.-Doz. Dr. Christine M. FreitagKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes66421 Homburg

Professor Dr. Alexander von GontardKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrieund PsychotherapieUniversitätsklinikum des Saarlandes66421 Homburg

Professor Dr. Sabine C. HerpertzKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum für Nervenheilkunde derUniversität RostockGehlsheimer Straße 2018147 Rostock

Dr. Christian P. JacobKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieBayerische Julius-Maximilians-UniversitätFüchsleinstraße 1597080 Würzburg

Dr. Monika JohannKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversität Regensburg am BezirksklinikumUniversitätsstraße 8493042 Regensburg

Katrin LampeKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieZentrum für Nervenheilkunde derUniversität RostockGehlsheimer Straße 2018147 Rostock

Dr. Rainer LaufkötterKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieUniversität Regensburg am BezirksklinikumUniversitätsstraße 8493042 Regensburg

Professor Dr. Klaus-Peter LeschKlinik für Psychiatrie und PsychotherapieBayerische Julius-Maximilians-UniversitätFüchsleinstraße 1597080 Würzburg

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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Professor Dr. Wolfgang RetzInstitut für Gerichtliche Psychologie undPsychiatrieUniversität des Saarlandes66421 Homburg

Professor Dr. Michael RöslerInstitut für Gerichtliche Psychologie undPsychiatrieUniversität des Saarlandes66421 Homburg

Dr. Veit RoessnerZentrum für Psychosoziale MedizinAbteilung für Kinder- undJugendpsychiatrie und PsychotherapieVon-Siebold-Straße 537075 Göttingen

Professor Dr. Aribert RothenbergerZentrum für Psychosoziale MedizinAbteilung für Kinder- undJugendpsychiatrie und PsychotherapieVon-Siebold-Straße 537075 Göttingen

Dr. Harald ScherkZentrum für Psychosoziale MedizinAbteilung Psychiatrie und PsychotherapieVon-Siebold-Straße 537075 Göttingen

Professor Dr. Dr. Martin H. SchmidtZentralinstitut für Seelische GesundheitKlinik für Psychiatrie und Psychotherapiedes Kindes- und Jugendalters68159 Mannheim

Jutta SchmittPsychosomatische Fachklinik MünchwiesTurmstraße 50–5866540 Neunkirchen

Christina SchwenckKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrieund PsychotherapieJulius-Maximilians-Universität WürzburgFüchsleinstraße 1597080 Würzburg

Professor Dr. Jürgen StaedtVivantes-Klinikum Berlin-SpandauKlinik für Psychiatrie, Psychotherapieund PsychosomatikNeue Bergstraße 613585 Berlin

Dr. Monika VogelgesangPsychosomatische Fachklinik MünchwiesTurmstraße 50–5866540 Neunkirchen

Priv.-Doz. Dr. Susanne WalitzaKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrieund PsychotherapieJulius-Maximilians-Universität WürzburgFüchsleinstraße 1597080 Würzburg

Professor Dr. Andreas WarnkeKlinik für Kinder- und Jugendpsychiatrieund PsychotherapieJulius-Maximilians-Universität WürzburgFüchsleinstraße 1597080 Würzburg

Priv.-Doz. Dr. Norbert WodarzKlinik für Psychiatrie und Psychotherapieder Universität Regensburg amBezirksklinikumUniversitätsstraße 8493053 Regensburg

Anne WyschkonKlinische Psychologie und PsychotherapieUniversität PotsdamKomplex 2Karl-Liebknecht-Straße 24–2514476 Potsdam-Golm

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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

Vorwort

Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivi-tätsstörung (ADHS) ist eine häufige Er-krankung, mit der sich die Kinder- und Ju-gendpsychiatrie schon seit vielen Jahren in-tensiv auseinandersetzt. Es existieren daherinzwischen gut ausgearbeitete und evidenz-basierte Leitlinien zur Diagnose und Be-handlung betroffener Kinder und Jugendli-cher. Anders als dies in der Vergangenheitund bisweilen noch immer angenommenwird, persistiert die Erkrankung in vielenFällen auch bis in das Erwachsenenalter.Die psychopathologische Kernsymptoma-tik besteht in allen Lebensaltern aus Auf-merksamkeitsstörungen, erhöhter Impulsi-vität und Hyperaktivität. Während Impul-sivität und Hyperaktivität im Verlauf einerückläufige Tendenz erkennen lassen odereinem Symptomwandel unterliegen, blei-ben die Aufmerksamkeitsstörungen bei Er-wachsenen oft unverändert und sind meistmit desorganisiertem Verhalten vergesell-schaftet.Die unterschiedlichen Entwicklungen inden psychiatrischen Fachdisziplinen, diesich entweder mit den Erkrankungen desKinder- und Jugendalters oder denen desErwachsenenalters beschäftigen, habendazu geführt, dass die wissenschaftlichenErkenntnisse bezüglich der ADHS bei Kin-dern und Jugendlichen nur teilweise vonder Erwachsenenpsychiatrie wahrgenom-men und für deren Patienten nutzbar ge-macht wurden. Obwohl aus Längsschnitt-untersuchungen die Persistenz der ADHSim Erwachsenenalter bereits seit über 20Jahren bekannt ist, erfolgte bis in die letz-ten Jahre weder ein nennenswerter Aus-

tausch zwischen den Fachdisziplinen nochwaren in größerem Umfang wissenschaftli-che Aktivitäten im Erwachsenenbereich zuverzeichnen.Inzwischen sind im deutschsprachigenRaum erfreuliche Entwicklungen des Aus-tausches und der gemeinsamen Erfor-schung des Krankheitsbildes, seiner Ätiolo-gie, Diagnose und Behandlung in Gang ge-kommen. Zum Nutzen auch erwachsenerBetroffener konnten diese bereits vielerortsin Form ambulanter Hilfsangebote nutzbargemacht werden. Auch die Erarbeitung evi-denzbasierter Leitlinien für die Diagnoseund Behandlung der ADHS in diesem Le-bensabschnitt stellt einen großen Fort-schritt dar. Gleichwohl ist noch ein erhebli-cher Nachholbedarf an Forschung, derenVermittlung und Umsetzung vorhanden.Vor diesem Hintergrund wurde vom Neu-rozentrum des Universitätsklinikums desSaarlandes 2003 erstmals zu einer nationa-len Konferenz eingeladen, bei der unterEinbeziehung aller Berufsgruppen und derBetroffenen selbst die unterschiedlichen As-pekte der ADHS in ihrer biographischenDimension diskutiert wurden. Die in zwei-jährigem Abstand stattfindende Veranstal-tung will Impulse für einen anhaltendenDialog und eine Zusammenarbeit geben.Mit Unterstützung verschiedener Fachge-sellschaften der Kinder-, Jugend- und Er-wachsenenpsychiatrie wurde 2005 einezweite Veranstaltung durchgeführt, die sichintensiv mit Fragen der Differentialdiagno-se und der Komorbidität der ADHS ausei-nandersetzte, da sich gezeigt hatte, dass so-wohl bei Kindern und Jugendlichen als

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Vorwort

auch bei Erwachsenen oftmals eine erhebli-che Unsicherheit besteht, wenn es darumgeht, ADHS von anderen psychischen Stö-rungen abzugrenzen.Tatsächlich ist der Verlauf der ADHS im Er-wachsenenalter mit einer Fülle von gesund-heitlichen Risiken, komorbiden Leiden undsozialen Gefährdungen belastet, die ihrenAusgang von der ADHS im Kindesalter undden Komorbiditäten in diesem Lebensab-schnitt nehmen. Während bei Kindern diediagnostische Differenzierung der ADHSvon anderen Entwicklungs- bzw. Sozialisie-rungsstörungen oft nicht einfach ist, sind esim Erwachsenenalter affektive Syndrome,Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstö-rungen, die den Blick auf die ADHS-Sym-ptomatik verdecken können. Es liegt auf derHand, dass eine sorgfältige differentialdia-gnostische Abklärung und die angemesseneErfassung komorbider Störungen eine ent-scheidende Voraussetzung für die Wahl deradäquaten Therapie darstellen.Wegen des großen Interesses an den auf un-serem 2. Saarbrücker ADHS-Kongress imSeptember 2005 diskutierten Themen ent-stand die Idee, den aktuellen Wissensstandüber ADHS und komorbide Erkrankungenin einer Monographie zusammenzutragen.Bei der Konzeption des vorliegenden Bu-ches ließen wir uns inhaltlich von den Vor-trägen leiten, die bei der Tagung von nam-haften Fachleuten referiert wurden. Durchdie Bereitschaft vieler Referenten, das The-ma in einem Buchbeitrag darzustellen, ist

auf diese Weise ein Buch entstanden, dasalle wesentlichen Aspekte der Differential-diagnose, der Komorbiditätsproblematiksowie der Differentialtherapie abdeckt. Esstellt insofern eine Ergänzung des Angebo-tes von Büchern zum Thema ADHS dar, alses sich ausschließlich mit der speziellen Ko-morbiditätsproblematik befasst, und dabeidie üblichen Altersgrenzen psychiatrischerTätigkeit überwindet.Zur besseren Übersichtlichkeit wurden all-gemeine Fragen zur Komorbidität im erstenTeil des Buches zusammengestellt. WeitereKapitel widmen sich der Komorbidität derADHS mit einzelnen Störungskomplexen,die je nach ihrer Bedeutung in den verschie-denen Lebensabschnitten von namhaftenKinder- und Jugendpsychiatern und Allge-meinpsychiatern dargestellt werden. AllenAutoren, die am Gelingen dieses Buches en-gagiert beteiligt waren, gilt der Dank derHerausgeber. Den wissenschaftlich interes-sierten Leserinnen und Lesern bietet dasBuch die Gelegenheit, sich über den aktuel-len Stand der Forschung zu informieren,den mehr praxisorientierten Leserinnenund Lesern gibt es Hilfestellungen für dieDiagnose und Behandlung der ADHS imSpannungsfeld mit komorbiden psychi-schen Erkrankungen in verschiedenen Le-bensaltern.

Homburg, im Sommer 2007Christine M. Freitag und Wolfgang Retz

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Vorwort

I Komorbidität bei ADHS:Verlaufsuntersuchungen undneurobiologische Grundlagen

Vorwort

I Komorbidität bei ADHS

1 Neurobiologie der Komorbidität des ADHS

Christian P. Jacob und Klaus-Peter Lesch

Einleitung1.1 Komorbidität auf Achse-I1.2 Komorbidität mit Achse-II-Störungen1.3 Neurobiologische Grundlagen1.4 EndophänotypenDiskussionLiteratur

Einleitung

Familien-, Adoptions- und Zwillingsstudi-en zeigen eine ausgeprägte Heritabilitätdes Aufmerksamkeitsdefizits-/Hyperaktivi-tätssyndrom (ADHS) (H2 0,7–0,8) (Farao-ne et al. 2005). Genomweite Kopplungs-analysen weisen auf verschiedene Suszepti-litätsloci, z. B. auf den Chromosomen4q13.2, 16p13 und 17p11 (Faraone et al.2005). Mehrere Suszeptibilitätsgene mitsignifikanter Evidenz für Assoziationenmit ADHS werden in einer Metaanalysevon Faraone und Kollegen genannt (Farao-ne et al. 2005): diese Gene kodieren fürden Dopamin-D4-Rezeptor (DRD4), Dop-amin-D5-Rezeptor (DRD5), Dopamin-Transporter (DAT), Dopamin-β-Hydroxy-lase (DBH), Serotonin-1B-Rezeptor (5-HT1B), Serotonin-Transporter (5-HTT)und das synaptosomal-assoziierte Protein25 (SNAP-25). Für die genetische Kompo-nente werden multiple Gene mit jeweilskleiner bis moderater Wirkung auf dieSymptome von ADHS entsprechend dem„Quantitative Trait Loci‘‘ (QTL)-Ansatzverantwortlich gemacht. Schließlich ist an-

zunehmen, dass komplexe Gen x Umwelt-Interaktionen die individuelle Vulnerabili-tät für ADHS beeinflussen (Caspi et al.2003).

1.1 Komorbiditätauf Achse-I

Die Angaben zur Komorbidität von ADHSmit anderen psychiatrischen Erkrankungenauf Achse-I variieren erheblich. Diese wirdbei Kindern und Erwachsenen in der Grö-ßenordnung von bis zu 80 % geschätzt(Marks et al. 2001). Zwei oder mehr ko-morbide Erkrankungen weisen ungefähr20 % der Betroffenen auf. Die Häufigkeitkomorbider Erkrankungen wird möglicher-weise durch die Persistenz des ADHS imErwachsenenalter beeinflusst. Komorbidi-tät ist durch Zunahme von Hyperaktivität,Aufmerksamkeitsstörung, Teilleistungsstö-rungen und Abnahme des sozioökonomi-schen Status prognostisch ungünstig.ADHS weist erhöhte Komorbidität beson-ders mit affektiven Störungen (mono- und

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1 Neurobiologie der Komorbidität des ADHS

bipolar), Angststörungen, Störungen desSubstanzgebrauches und Störungen des So-zialverhaltens auf (Biederman 2005). De-pression ist häufig überrepräsentiert in kli-nisch-stationären Stichproben von Kindern(24 %) und Erwachsenen (17–31 %)(Spencer et al. 2000). ADHS weist dabeifrühere Erstmanifestationen auf als intrin-sisch depressive Erkrankungen. Drei pro-spektive Studien bestätigen eine erhöhtePrävalenz von affektiven Erkrankungen imjungen Erwachsenalter jedoch nicht (Weissund Hechtman 1993). Die Komorbiditätmit bipolaren Erkrankungen (bipolar-I)wird mit 5 % angegeben (McGough et al.2005). Die Komorbidität des ADHS mitverschiedenen Angst- und Zwangserkran-kungen bei Jugendlichen ist ebenfalls er-höht (Geller et al. 2002). Die Differential-diagnose mit der Zwangsstörung kannkomplex sein, da Unaufmerksamkeit undAblenkbarkeit sowohl die Folge von mitZwang assoziierten Ängsten als auch desADHS sein können. Darüber hinaus kannzwanghaftes Verhalten Ausdruck der Kom-pensationsstrategien des ADHS sein.Die Komorbidität mit Substanzgebrauchwird im Erwachsenenalter mit bis zu 50 %angegeben (Sullivan und Rudnik-Levin2001). Insbesondere besteht ein deutlicherhöhtes Risiko für Nikotinkonsum (Sulli-van und Rudnik-Levin 2001). Die Präva-lenz von Nikotinabhängigkeit bei adultemAufmerksamkeitsdefizits-/Hyperaktivitäts-syndrom (AADHS) beträgt 40 % und istdamit gegenüber 26 % in der Allgemein-bevölkerung deutlich erhöht (Sullivan undRudnik-Levin 2001). Einige retrospektiveStudien berichten, dass die Prävalenz vonAlkoholmissbrauch bei ADHS 2- bis 3-malhöher ist als bei Kontrollen. Etwas uner-wartet ergaben jedoch Longitudinalstudienvon Hechtman et al. (Hechtman und Weiss1986) und Mannuzza et al. (Mannuzzaet al. 1998) keinen Hinweis auf erhöh-ten Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit.Die Komorbidität des ADHS mit Alkohol-

abhängigkeit ist häufig assoziiert mit frü-hem Beginn der Suchterkrankung undweist dadurch Überschneidungen mit Al-koholismus vom Typ II nach Cloninger auf(Johann et al. 2004). Retrospektive (Bie-derman et al. 1993) und prospektive Studi-en (Mannuzza et al. 1998) zeigen, dassDrogenmissbrauch bei AADHS im Ver-gleich zu Kontrollen 3- bis 4-fach erhöhtist. Sullivan und Mitarbeiter diskutierenADHS als unabhängigen Risikofaktor fürSubstanzgebrauch mit frühem Beginn undlanger Dauer bei rascher Progression vonAlkoholabhängigkeit zu Missbrauch undAbhängigkeit von anderen Drogen (Sulli-van und Rudnik-Levin 2001). Gemeinsa-me Risikofaktoren sind männliches Ge-schlecht und niedriger sozioökonomischerStatus (McGough et al. 2005).Studien mit männlichen Kindern und Er-wachsenen zeigen hingegen, dass ADHSohne Störung des Sozialverhaltens keine er-höhte Komorbidität mit Substanzgebrauchaufweist (Lynskey und Hall 2001). Auf-merksamkeitsstörungen werden als eineder Ursachen für die Komorbidität desADHS mit Substanzgebrauch diskutiert.Insbesondere der vorwiegend unaufmerk-same Typ und der Mischtyp des ADHSweisen eine erhöhte Komorbidität mit Al-kohol- und Cannabismissbrauch-/abhän-gigkeit auf (Murphy et al. 2002). Unspezi-fische Aufmerksamkeitsstörungen sind ineiner Studie mit Heranwachsenden mitSubstanzgebrauch jedoch nicht mit ADHSassoziiert (Tapert et al. 2002). Der Konsumvon psychotropen Substanzen kann beiADHS einen inadäquaten und dysfunktio-nalen Selbstbehandlungsversuch darstellen.Medikamentöse Behandlungen mit Stimu-lanzien in der Kindheit scheinen das Risikospäterer Störungen des Substanzgebrauchesreduzieren (Huss und Lehmkuhl 2002;Robbins 2002).ADHS tritt im Kindesalter gehäuft mit op-positioneller Verhaltensstörung auf (Döpf-ner et al. 2000). Gegenstand aktueller Dis-

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I Komorbidität bei ADHS

kussion ist jedoch, ob eine echte Komorbi-dität oder eine Expressionsdimension derGrunderkrankung vorliegt. KomorbideStörungen mit oppositionellem Trotzver-halten und Störung des Sozialverhaltenssind assoziiert mit erhöhtem Risiko für De-linquenz, Substanzmissbrauch und antiso-zialen Persönlichkeitsstörungen (Herpertzet al. 2001). ADHS-Patienten mit persistie-render Störung des Sozialverhaltens weiseneine ungünstigere Prognose auf (Biedermanet al. 1991). Faktorenanalytisch ist die Dif-ferenzierung in einen Hyperaktivitäts- undeinen Aggressionsanteil belegt (Döpfneret al. 2000). Follow-up Studien mit hyper-aktiven Jungen deuten darauf, dass antiso-ziales und delinquentes Verhalten eher mitkindlicher Aggressivität als mit Hyperakti-vität verbunden ist (August et al. 1983).ADHS mit und ohne Störung des Sozialver-haltens sind möglicherweise Subtypen desSyndroms mit Unterschieden in Ätiologie,Verlauf und Prognose.

1.2 Komorbidität mitAchse-II-Störungen

Untersuchungen zur Komorbidität desADHS mit Achse-II Störungen fokussierendissoziale Persönlichkeitsstörungen. Pro-spektive Studien geben die Komorbiditätvom kindlichen ADHS mit dissozialen Per-sönlichkeitsstörungen bei der Follow-upUntersuchung zwischen 12–21 % an (Fi-scher et al. 2002). Biederman und Kollegenerfassten diese Komorbidität des ADHS ineinem klinischen Kollektiv mit Behand-lungsindikation mit 12 % (Biedermanet al. 1993). Dissoziale Persönlichkeitsstö-rungen liegen bei biologischen Vätern von

Kindern mit ADHS häufiger vor als bei de-ren Adoptivvätern (Cadoret und Cain1980).Die Komorbidität des ADHS mit anderenspezifischen Persönlichkeitsstörungen istnicht hinreichend untersucht. Eine pro-spektive Studie von Fischer und Mitarbei-tern belegt, dass kindliches ADHS mit spä-teren histrionischen (12 %), dissozialen(21 %), passiv-aggressiven (18 %) undemotional-instabilen Persönlichkeitsstörun-gen (14 %) assoziiert ist (Fischer et al.2002). In einer eigenen Untersuchung be-trägt die Komorbidität des AADHS mitPersönlichkeitsstörungen 72,5 %; unterdiesen weisen histrionische Persönlichkeits-störungen mit 36,8 % die höchste Komor-bidität auf (Jacob et al. 2005a).Die Diagnosekriterien des DSM-IV basie-ren auf einem kategorialen, die Persön-lichkeitsinventare NEO PI-R (RevisedNEO Personality Inventory) und TPQ(Tridimensional Personality Questionnai-re) auf einem dimensionalen Modell derPersönlichkeit, das mit dem QTL-Ansatzvereinbar ist. Das Fünf-Faktoren-Modellder Persönlichkeit von Costa und McCraeist theoretische Grundlage des NEO-PI-Rund NEO-FFI (NEO Fünf-Faktoren-In-ventar). Probanden mit AADHS weisenim Vergleich zu Kontrollen signifikant hö-here Werte für das Angst- und Depres-sions-bezogene Merkmal Neurotizismusund signifikant niedrigere Werte für Ge-wissenhaftigkeit auf (Retz et al. 2004).Der TPQ basiert auf der biosozialen Per-sönlichkeitstheorie von Cloninger. Nacheiner Untersuchung von Downey undMitarbeitern ist AADHS unabhängig vonkomorbiden Störungen signifikant assozi-iert mit höheren Werten für „Novelty See-king‘‘ (Suche nach neuen Erfahrungen)und „Harm Avoidance‘‘ (Vermeidung vonSchädigungen) (Downey et al. 1997).

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