Wie führe ich eine CT-Koronarangiographie durch?

Technische Aspekte, Protokolle und

Rekonstruktionen

Dr. med. T. HeyeDiagnostische und Interventionelle RadiologieRadiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg

Ziele

stabile, niedrige Herzfrequenz

optimaler Kontrast

keine Artefakte

keine Komplikationen (KM-Reaktion, KM-Paravasat etc.)

niedrige Strahlendosis

hohe Aussagekraft

Gliederung

Vorbereitung

Kontrastmittelapplikation

Protokolle

Calcium-Score

CT Coronarangiographie

Rekonstruktionen

Vorbereitung

Patientenvorbereitung

Eingeschränkte Bildqualität / Beurteilbarkeit: Arrythmien / VF / Tachykardien

SM / ICD Implantation

BMI > 30

hohes Risiko für KHK

schwere Koronararteriensklerose

insuffiziente Atemanhaltefähigkeit

Koronarstents < 3 mm ∅

i.v. Zugang

• ausreichende Größe (18G)

• kubitale Platzierung

• rechter Arm (LIMA-Bypass)

• ggfs. Testinjektion

• CAVE KM-Paravasat

Patientenlagerung

• bequeme Lagerung

• leicht nach rechts versetzt

• RR Messung

• EKG-Elektroden peripher

platzieren

Herzfrequenzkontrolle & Gefäßdilatation

Kontraindikation:• schweres Asthma• schwere COPD• Bradykardie (< 50 /min)• AV Block II-III°• Hypotonus (RR < 100 mmHg)• ß-Blockerunverträglichkeit

(z.B. Psoriasis)

Kontraindikation:• schwere Aortenstenose• hypertroph obstruktive Kardiomyopathie• Einnahme von Phosphodiesterasehemmer• Hypotonus (RR < 100 mmHg)• Nitroglyzerinunverträglichkeit

(z.B. starke Kopfschmerzen)

Zielfrequenz: < 70 / min.Geringe HF-Schwankungsbreite Pannu et al., AJR 2006

Betablocker

Nitro

Kontrastmittelapplikation

Kontrastmittel

Kontraindikationen:

Niereninsuffizienz

KM Allergie

Hyperthyreose

Labor:

Kreatinin

TSH basal (T3,T4)

Kontrastmittel

Applikation:

körpergewichtsadaptiert

Iodkonzentration 350 - 400mg/ml

1,5 g Jod/s

Scanzeit (s) x KM-Fluss (ml/s) + 10 = KM-Menge (ml)

10s x 5 ml/s +10 = 60 ml

Kontrastmittel

*

*

Parameter:

Injektionsgeschwindigkeit (ml/s)

Iodkonzentration (mg/ml)

Delay (s)

i.v. Zugang (G)

> 250 HU> 300 HU

Injektionsprotokoll

Protokoll

Protokoll

Topogramm

AP / LAT

Calcium Scoring

Timing

Testbolus

Bolus Tracking

CT Coronarangiographie

Betablocker

Betablocker & Nitro

Topogramm

cranial: Trachealbifurkation

caudal: Herzspitze / Diaphragma + 1 - 2 cm

dorsal: bis Aorta descendens

Calcium Scoring

Gewöhnung an CT Scanablauf

Übung des Atemkommandos

Landmarken zur Planung der CT Koronarangiographie

Bestimmung des Agatston-Score> 400 (> 600-800) Abbruch der Untersuchung

Timing - Testbolus

Testbolusinjektion

20 ml KM @ 5 ml/s

50 ml NaCl Chaserbolus @ 5 ml/s

sequentielle Scans (1/s) auf Höhe der Pulmonalarterien

Timing - Testbolus

Auswertung mit spezieller Software bzw. visuell

Mahnken et al., Eur Radiol 2007

Scanverzögerung (Delay) = Messwert + (2 - 4s)

Identische Injektionsparameter !

Timing – Bolus Tracking

Tracking des Kontrastmittelbolus während der Injektion

Start der CT Spirale bei Schwellenwert (100 - 150 HU)

ROI in Aorta descendens

Timing – Bolus Tracking

Tracking des Kontrastmittelbolus während der Injektion

Start der CT Spirale bei Schwellenwert (100 - 150 HU)

Verzögerung nach Erreichen der Schwelle (5 - 9s)

}100 HU

150 HU

CT Koronarangiographie

Scan Parameter:

KV: 120 (100-80)mAs: 800 (Anpassung an KG mAs)Kollimation: 128 x 0,625 mmPitch: 0,18Delay: 9s Bolustracking / Testboluszeit + (2 - 4s)

Scantechnik

Rekonstruktion unterschiedlicher Herzphasen

robuster bei HR-Unregelmäßigkeiten und hoher HF

Volumetrie

höhere Dosis ( 5-16 mSV)

BMI < 30, niedrige HF

niedrigere Dosis (2-5 mSV)

anfällig für HR-Unregelmäßigkeiten

keine Volumetrie

retrospektives EKG-Gating prospektive EKG-Triggerung„Step & Shoot“

Mahnken et al., Eur Radiol 2007, CVIR 2005 / Morin et al., Circulation 2003

Rekonstruktionen

Herzphasen

Bewegung Koronararterie ∅ 47mm/s

endsystolisch - früh diastolisch (RCA; 40-45% RR Zyklus)

späte Diastole (LAD; 70-80% RR-Zyklus)

Hoffmann et al., Eur Radiol 2006

Herzphasen

0% 10% 20% 30%

40% 50% 60% 70%

80% 90%

Rekonstruktionen

Parameter:

Field of view:< 20 cm

CTA:

RR Zyklus: 0, 40, 70, 80%

SD: 0,5-1 mm / 50% Inkrement

Volumetrie:

RR Zyklus: 0-100% in 5-10% Schritten

SD: 3 mm / 1,5 mm Inkrement

Lungen- / Weichteilfenster

SD: 3 mm / 1,5 mm Inkrement

Zusammenfassung

Ziele

stabile, niedrige Herzfrequenz

optimaler Kontrast

keine Artefakte

keine Komplikationen (KM-Reaktion, KM-Paravasat etc.)

niedrige Strahlendosis

hohe Aussagekraft

Zusammenfassung

Patientenauswahl und Indikationen überprüfen

Kontraindikationen beachten ggfs. Prophylaxe

sorgfältige Patientenvorbereitung

medikamentöse HF-Kontrolle

CT Protokoll nach Fragestellung wählen

Abstimmung Injektionsprotokoll

Scanoptionen wie EKG-Pulsing / Step & Shoot einsetzen