Wie komme ich zur UnabhWie komme ich zur Unabhäängigkeit?ngigkeit?

WolfWolf--Dieter LudwigDieter LudwigArzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ);

HELIOS Klinikum Berlin-BuchKlinik für Hämatologie, Onkologie und Tumorimmunologie

Weshalb benWeshalb benöötigen wir Unabhtigen wir Unabhäängigkeit?ngigkeit?

AkdAkdÄÄ in der Bundesin der Bundesäärztekammerrztekammer

HELIOS Klinikum BerlinHELIOS Klinikum Berlin--BuchBuch

Erklärung zu Interessenkonflikten

• Beschäftigungsverhältnis: HELIOS• Aufwandsentschädigung: A.I.D. (BÄK/ KBV);

wissenschaftlicher Beirat der Techniker Krankenkasse und Central KV• Honorare: keine• Drittmittel: keine ad personam (Drittmittelkonto Klinik)• sonstige Unterstützung: nein• Aktien, Patente, Geschäftsanteile: keine• Autorschaft (z.B. „Ghostwriter“): nein• Intellektuelle Interessenkonflikte:

Vorstandsvorsitz AkdÄ, Mitherausgeber „DER ARZNEIMITTELBRIEF“; Mitglied in der SAG Oncology der European Medicines Agency und in verschiedenen Editorial Boards von Fachzeitschriften

*

* DeAngelis CD & Fontanarosa BD: JAMA 2008; 299:1833-5

Relationships betweenPhysicians, Biomedical Researchers andand

Pharmaceutical, Medical Device, and Biotechnology Companies*

are widespread, have produced important benefits, particularly in the development of new tests and treatments.

at the same time they have also created significant risksthat the financial goals of industries may conflictwith the professional goals of medicine.

* Institute of Medicine of the National Academies:Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice; 2009

ISBN-13:978-0-309-13188-9

Was erwartet die Was erwartet die ÖÖffentlichkeit?*ffentlichkeit?*Bsp. klinische StudienBsp. klinische Studien

„The primary purpose of medical research involving human subjects is to improve prophylactic, diagnostic and therapeutic procedures.“

unabhängige biomedizinische Forschung rasche Prüfung und ggf. Verfügbarkeit

echter Innovationen sichere Teilnahme (nach „informed consent“)Zugang zu allen relevanten Daten

vor/während/nach Abschluss der StudieZwischenanalysen, unabhängige MonitoreDurchführung, Auswertung, Publikation klinischer

Studien unabhängig von persönlichen/ finanziellen Interessen der Untersucher/Sponsoren

* Martin JB & Kasper DL: NEJM 2000; 343:1646

ArztArzt--IndustrieIndustrie--Kontakte:Kontakte:„„LeitplankenLeitplanken““ in Deutschland in Deutschland –– ausreichend?ausreichend?

•• Charta zur Charta zur äärztlichen Berufsethikrztlichen Berufsethik• (Muster-)Berufsordnung (§ 30-33): ärztliche Unabhängigkeit,

unerlaubte Zuweisungen/Zuwendungen, Zuwendungen bei vertraglicher Zusammenarbeit

•• SGB V (SGB V (§§ 95d Abs. 1): 95d Abs. 1): ärztliche Fortbildung „frei von wirtschaftlichen Interessen“; SGB V (§ 128, Abs. 2)

•• Heilmittelwerbegesetz (HWG) Heilmittelwerbegesetz (HWG) §§ 7:7: verboten ist: „Zuwendungen und sonstige Werbegaben

anzubieten, anzukündigen oder zu gewähren oder als Angehöriger der Fachkreise anzunehmen“.

• StGB §§ 331 ff. / §§ 299 ff. (Straftaten im Amt bzw. im geschäftlichen Verkehr); StGB § 266 (Untreue)

Charta zur Charta zur äärztlichen Berufsethik: rztlichen Berufsethik: Zehn Zehn äärztliche Verantwortlichkeitenrztliche Verantwortlichkeiten

•• Verpflichtung zur fachlichen KompetenzVerpflichtung zur fachlichen Kompetenz• ………………………..•• Verpflichtung zur stVerpflichtung zur stäändigen Qualitndigen Qualitäätsverbesserungtsverbesserung• ………………………..•• Verpflichtung zur gerechten Verteilung Verpflichtung zur gerechten Verteilung

begrenzter Mittel im Gesundheitswesenbegrenzter Mittel im Gesundheitswesen•• Verpflichtung zur Nutzung Verpflichtung zur Nutzung

wissenschaftlicher Erkenntnissewissenschaftlicher Erkenntnisse•• Verpflichtung zum angemessenen Verhalten Verpflichtung zum angemessenen Verhalten

bei Interessenkonfliktenbei Interessenkonflikten• ……………………….

Medical Professionalism Project: Lancet 2002; 359:520-22

Situationen, die ein Risiko dafür schaffen, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln,

welches sich auf ein primäres Interesse bezieht,durch ein sekundäres Interesse unangemessen beeinflusst wird.

ISBN-13:978-0-309-13188-9 2009

Herausgeber:

Bernard Lo & Marilyn J. Field

Charta zur Charta zur äärztlichen Berufsethik*: rztlichen Berufsethik*: InteressenkonflikteInteressenkonflikte

• „Ärzte und deren Organisationen haben viele Gelegenheiten, durch Erzielung privaten Gewinns Erzielung privaten Gewinns oder persoder persöönlicher Vorteile ihre ethische nlicher Vorteile ihre ethische Verantwortung zu kompromittierenVerantwortung zu kompromittieren. Solche Kompromittierungen sind besonders bedrohlich bei perspersöönlicher oder institutioneller Verflechtung mit nlicher oder institutioneller Verflechtung mit einer gewinnorientierten Industrieeiner gewinnorientierten Industrie, … ..Ärzte haben die Verpflichtung, InteressenkonflikteInteressenkonflikte, die im Laufe ihres Berufslebens und sonstiger Aktivitäten auftreten, zu erkennen, diese gegenzu erkennen, diese gegenüüber ber der der ÖÖffentlichkeit kundzutun und in angemessener ffentlichkeit kundzutun und in angemessener Weise beizulegenWeise beizulegen.“

* Charta on medical professionalism: Lancet 2002; 359:520-22

Antrag niedersächsischer Delegierter auf dem DÄT 2011, den § 32(2) M-BO ersatzlos zu streichen

(analog zu Streichung des § 33(4) in der nds. BO) mit der Begründung:

„Diese Vorschrift lässt es zu, dass die Teilnahme zu ärztlicher Fortbildung durch die pharmazeutische Industrie

in Form der Übernahme von Reisekosten und Tagungsgebühren vollständig finanziert wird. Dadurch wird der Eindruck

erweckt, dass Abhängigkeiten von der Industrie bestehen. Das Vertrauen in den Arztberuf gründet sich aber

auf die Unabhängigkeit der ärztlichen Entscheidungen von Einflussnahmen Dritter.“

24.11.2012 TOP 6 Berufsordnung

*

* Brennan TA et al.: JAMA 2006; 2959:429-433

Verbot von Geschenken („zero dollar limit“), kostenlosen Mahlzeiten, Aufwandsentschädigung bei Kongressreisen, Bezahlung von „Interviews“, CME Teilnahmen etc.

keine direkte Verteilung von Ärztemustern Ausschluss von ÄrztInnen mit finanziellen Beziehungen zur

Industrie von Arzneimittelkommissionen etc. in Krankenhäusern strenge Regulierung der Beeinflussung von CME Aktivitäten

durch kommerzielle Unternehmen; keine direkte Finanzierung von zertifizierter Aus-, Fort- und Weiterbildung (Pool, Fonds?)

Einrichtung zentraler Büros in AMC etc. für Reiseunterstützung keine Tätigkeit für „Speakers Bureaus“ der Industrie erlaubt: Beratungs-/Forschungsverträge (siehe Internet)

Spannungsfeld zwischen Spannungsfeld zwischen Marketing und WissenschaftMarketing und Wissenschaft

Ebenen/Strategien der BeeinflussungEbenen/Strategien der Beeinflussung

klinische Studien (Phase I bis Phase III)klinische Studien (Phase I bis Phase III)NichtNicht--Interventionelle Studien/PhaseInterventionelle Studien/Phase--IVIV--StudienStudien• Medizinische Fachzeitschriften• Ghost management• Medizinische Fachgesellschaften LeitlinienLeitlinien• „Key Opinion Leaders“ (38 Mio. $/Medikament)• Patientenselbsthilfegruppen• Einfluss auf Arzneimittel verschreibende Ärzte• Marktforschungsinstitute („medizinische Marktstudien“) Interaktionen Krankenkassen – PU

(z.B. „Cost-sharing“, „Risk-share“, „P4P“)

PrPrääklinische und klinische Forschungklinische und klinische Forschung

Szenario 1:Szenario 1:

**

* S. Joffe: Dana Farber Cancer InstituteBMJ 2010; 340:785; JAMA 2010; 303:1194

Patent 1977zugelassen (FDA) 1993

Blockbuster: 2004 $ 3 Mrd.

Szenario 2: GabapentinSzenario 2: GabapentinWas zeigen interne Dokumente?Was zeigen interne Dokumente?

* Steinmann MA et al.: Ann Intern Med 2006;145:284-93

zugelassen fzugelassen füür:r: Epilepsie, postherpetische Neuralgie, beworben:beworben: bipolare Erkrankungen, Schmerz, ALS, ADHS, MigräneStrafe:Strafe: $ 430 Mio. (2004)

Szenario 3:Szenario 3:In guidelines we In guidelines we

cannot trustcannot trust

2009-2010

AusAus--, Fort, Fort-- und Weiterbildung und Weiterbildung üüber EbM, Entscheidungsprozesseber EbM, Entscheidungsprozesseund Marketing verbessern; und Marketing verbessern; äärztliche Verantwortlichkeit, sich vorrztliche Verantwortlichkeit, sich vorWerbung fWerbung füür Arzneimittel und Medizinprodukte zu schr Arzneimittel und Medizinprodukte zu schüützen;tzen;Belege fBelege füür Nutzen > Schaden von Werbung?r Nutzen > Schaden von Werbung?

ResResüümeemee

PerspektivenPerspektiven

AntonelloAntonelloda Messinada Messina

(ca. 1430(ca. 1430--1479)1479)Saint Jerome inSaint Jerome in

His StudyHis Study

• Urteilsvermögen o. Handeln nicht zwangsläufig beeinflusst durch COI

• Risiko für die Entstehung einer Verzerrung (Bias)

• Wirkung von COI auf Urteilsvermögen unbewusst

• motivierte Evaluation von Evidenz

(“self serving bias“, „wish bias“, „confirmation bias“)

• Bias entgeht der eigenen Wahrnehmung („bias blind spot“)

• introspektive Illusion (siehe Pharmavertreter)

Wirkmechanismen von InteressenkonfliktenWirkmechanismen von Interessenkonflikten

„„Reporting of the trial Reporting of the trial does not produce does not produce

one documentone documentbut myriad outputs,but myriad outputs,

such as such as …“…“

ISBN 0-7425-1479-X

Rowman & Littlefield, Lanham

(USA), 2007

„We do need to do something. „We“ in part is the medical profession, which must shoulder the burden of taking back its system of

education from commercial influence, and breaking its longstanding addiction to drug company largesse of all forms. „We“ …. must accept

the fact that if we want scientific, unbiased research and safe drugs, we cannot expect a for-profit

industry to foot the bill for us … We will have to accept the need to fund a major investment in pharmaceutical

research and drug safety monitoring, to be sure that it is done in the public interest. If we pay attention and do what needs to be

done, a powerful industry that has always striven toward expanded human health and greater scientific innovation will be freed to pursue

those goals“.

Workshop der VolkswagenStiftung zum Thema:Workshop der VolkswagenStiftung zum Thema:„„Interessenkonflikte Interessenkonflikte

in den modernen Lebenswissenschaftenin den modernen Lebenswissenschaften““Schloss Herrenhausen, 4. Schloss Herrenhausen, 4. -- 5.3.20135.3.2013

20112011

Vielen DankVielen Dank

ffüür Ihre Aufmerksamkeitr Ihre Aufmerksamkeit

ArzneiverordnungsArzneiverordnungs--Report 2012Report 2012DDD in Mio.: 12,2 (+ 14,3%)

„Oxycodon/Naloxon ist hinsichtlich seiner analgetischen Wirksamkeit mit den zurzeit zur Verfügung stehenden

stark wirkenden Opioiden vergleichbar. Ein klinischer Zusatznutzen ist bei Patienten

mit regulärer Laxantientherapie nicht gesichert. Daher wird der Einsatz von Oxycodon/Naloxon

nicht empfohlen.“

Wirkstoff Aktuell (AkdÄ/KBV) in Druck

Dtsch Dtsch ÄÄrztebl 2010; Heft 16/17rztebl 2010; Heft 16/17

Qualitative SQualitative SÜÜ (1.11.2002 (1.11.2002 -- 16.12.2009):16.12.2009):

interne Dokumente der Industrie, FDA/EMA, Gerichtsverfahreninterne Dokumente der Industrie, FDA/EMA, Gerichtsverfahren