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PACS

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W.S. Rau · C. Schwabe · Abteilung Diagnostische Radiologie, Justus-Liebig-Universität Gießen

Wunsch und Wirklichkeitbei der Installation einerabteilungsübergreifenden Bild-und Befunddistribution

denen Ressourcen verwirklich werdenkann [1, 7]. Wir möchten daher entspre-chend dem derzeitigen Stand der Tech-nik und unter Berücksichtigung der ge-genwärtigen finanziellen Rahmenbe-dingungen die Aufgabe eines radiologi-schen Bildnetzes beschreiben als dieBereitstellung der notwendigen radiolo-gischen Informationen in Bild undSchrift am erforderlichen Ort und zumerforderlichen Zeitpunkt.

In diesem Beitrag soll berichtetwerden, welche Schwierigkeiten auftra-ten und welche Lösungsansätze gewähltwurden, um ausgehend von einem ab-teilungsinternen Bildnetz eine klini-kumweite Bild- und Befunddistributi-on zu installieren.

Im Rahmen des radiologischenWorkflows lassen sich 3 verschiedeneArbeitsplätze unterscheiden, mit sehrspezifischen Erfordernissen an Art undUmfang der bereitzustellenden Funk-tionen:

● PACS-Arbeitsplatz für Befundungund Bildnachverarbeitung,

● PACS-Arbeitsplatz für klinische De-monstrationen,

● Stations- und Ambulanzarbeitsplatzmit der „Digitalen Patientenakte“.

Während über die erforderlichen Ei-genschaften der radiologischen Work-station für Befundung, Bildnachverar-

Bei einer Reihe von Pilotprojekten,deren Ziel die Verwirklichung eines„filmlosen Krankenhauses“ war, wurdemit großem technischen und finanziel-lem Aufwand der volle Funktionsum-fang eines PACS klinikumweit instal-liert [2, 3, 4, 5]. Solche Modelle gehenvon der Vorstellung aus, daß alle Bilderaller Patienten jederzeit und überall zu-gänglich sein sollten. So verständlichein solcher Wunsch als Idealvorstellungauch sein mag, so müssen wir uns z.Z.noch daran orientieren, was unter reali-stischen Bedingungen mit den vorhan-

PACSRadiologe1999 · 39:304–309 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Fragestellung: Dieser Erfahrungsbericht soll

die Schwierigkeiten bei der Abbildung des

radiologischen Arbeitsplatzes im digitalen

Umfeld widerspiegeln. Zum einen hat der

Radiologe in seinem Arbeitsbereich teilweise

sehr gute Geräte, die in einer „Stand-alone“-

Umgebung auch eine gewisse Funktionalität

besitzen (CT, Laserprinter,Workstation usw.),

zum anderen ist die vorhandene unzurei-

chende Kommunikation zwischen den ein-

zelnen Komponenten nur sehr selten dazu

geeignet, den radiologischen Arbeitsablauf

zu unterstützen. Diese schlechten Rahmen-

bedingungen innerhalb der Radiologie

erschweren die notwendige abteilungsüber-

greifende Bild- und Befundkommunikation.

Methode: Von Beginn an wurden Benutzer-

klassen für radiologische Informationen

definiert, die sehr eng mit den spezifischen

Hard- und Softwarevoraussetzungen ver-

knüpft sind:

● PACS-Arbeitsplatz für Befundung und

Bildnachverarbeitung,

● PACS-Arbeitsplatz für klinische Demon-

strationen,

● Stations- und Ambulanzarbeitsplatz mit

der „Digitalen Patientenakte“.

An jedem Arbeitsplatz muß sowohl die

medizinisch als auch juristisch notwendige

Einheit von digitalen radiologischen Bildern

und dem zugehörigen Befund gewährleistet

sein.

Ergebnisse: Nur die ersten beiden Nutzer-

klassen haben einen uneingeschränkten

Zugriff auf die RIS-Datenbank und auf das

PACS-Archiv.Wir haben die Entscheidung

getroffen, daß das RIS das PACS steuern

Prof Dr.W.S. RauDirektor der Abteilung Diagnostische Radiologie,

Klinikum, Justus-Liebig-Universität Gießen,

Klinikstraße 36, D-35385 Gießen&/fn-block:&bdy:

muß. Zur effizienten Steuerung des PACS-

Archivs und auch der PACS-Workstation

schlagen wir die Markierung von Einzelbil-

dern oder von Serien vor.

Schlußfolgerungen: Die Nutzer der „Digita-

len Patientenakte“ sind auf die Informatio-

nen angewiesen, die von der Radiologie frei-

gegeben worden sind. Die vom Radiologen

ausgewählten Bilder der Untersuchungen

werden von der PACS-Workstation ebenso

zum übergeordneten KIS gesendet wie der

geschriebene und freigegebene Arztbrief.

Die Einheit aus Bild und Befund ist im Rah-

men der „Digitalen Patientenakte“ mittels

Intranet-Browser-Technologie auf Standard-

PCs der autorisierten Stationen und Ambu-

lanzen aufzurufen.

Schlüsselwörter

RIS · PACS · RIS steuert PACS · Bild- und

Befunddistribution

Der Radiologe 4·99 | 305

W.S. Rau · C. Schwabe

Installation of a clinic-wide systemfor distribution of radiological data

Summary

Problem: This report describes the problems

that can occur in the representation of the

radiological workplace in a digital environ-

ment. On one hand the radiologist can

sometimes access good equipment in

“stand-alone”surroundings (CT, laser printer,

workstations, …); on the other hand, the

existing insufficient communication

between different components is only rarely

qualified to support the radiological work-

flow.This unsatisfactory framework handi-

caps the required clinic-wide distribution of

radiological information.

Methods: From the beginning we defined

user groups requiring different radiological

data closely associated with specific hard-

and software:

● The radiological workstation in the

department for reporting and image

processing

● The demonstration workstation in wards/

outpatient departments for clinicians

involved in treatment

● Standard PCs with access to the digital

medical document for clinicians involved

in treatment

At all workstations the medical as well as the

legal unity of digital radiological images and

the corresponding report is ensured.

Results: Only the first two user groups have

unrestricted access to the RIS database and

to the PACS achive.We have decided that the

RIS should be the master of the RIS/PACS-

System. For an effective master/slave rela-

tionship between RIS and PACS archive and

PACS workstations we suggest to mark

images and/or series of images.

Conclusion: The third user group depends

on the information exported by the radio-

logist from PACS. After the report is written

and signed by the radiologist, the digital

report is transferred from the RIS to the HIS.

The report is automatically attached to these

images. Authorized personnel at the wards

and outpatient are able to read the combi-

nation of validated report and exported

radiological images as part of the digital

medical record with an intranet browser on

standard PCs.

zeugung eines Bilds verantwortlich ist,ist es auch für die Diagnose.

Bei der sog.Verzahnung von ambu-lanter und stationärer Behandlung istes Usus, dem Patienten nur seine Rönt-genaufnahmen, Computertomografienoder Magnetresonanztomografien indie Klinik mitzugeben, ohne daß einBefund beigelegt wäre, auf dem der Un-tersucher zum Ergebnis seines TunsStellung bezieht. Gerade bei Schnitt-bildverfahren kommt es dann vor, daßder Radiologe in der Klinik ein Urteilzu Bildern abgeben soll, denen man diegelegentlich fließbandartige Erzeugungallzu deutlich ansieht. Es wäre verhäng-nisvoll, wenn bei fortschreitender Digi-talisierung und teleradiologischer Ver-netzung die Zuständigkeit für die Er-stellung und die Interpretation radiolo-gischer Bilder weiter verwischt würde.Die Radiologie ist kein Industriebetriebmit optimal auszunutzenden Maschi-nenlaufzeiten, sondern ärztliches Han-deln mit dem Zweck der Diagnosefin-dung. Wer radiologische Verfahren ein-setzt, muß auch die Verantwortung fürdie diagnostischen Urteile überneh-men, die die Grundlage für Therapie-entscheidungen bilden.

Ähnliches gilt für die Verantwort-lichkeit innerhalb der Klinik: Wenn auf-grund des üblichen Organisationsab-laufs vorauszusehen ist, daß unbefun-dete Bilder, für deren Erstellung derKlinikradiologe die Verantwortlichkeitträgt, von weniger erfahrenen Mitarbei-tern – gleichgültig welcher Fachrich-tung – interpretiert und u.U. fehlinter-pretiert werden, trifft diesen jüngerenMitarbeiter und seinen Vorgesetztenein Übernahmeverschulden und denRadiologen ein Organisationsverschul-den [9].

Dies gilt besonders bei technischaufwendigen Untersuchungsverfahrenmit variablen Parametern wie Compu-ter- und Magnetresonanztomografieoder bei Methoden, die vom subjekti-ven Eingreifen des Untersuchers ab-hängen, wie Angiografie und Sonogra-fie. Auch innerhalb der radiologischenAbteilung muß bekannt sein, welcheDiagnose ein Voruntersucher gestellthat, wenn ein Patient zur Kontrollekommt. Nützlich können dabei nichtnur die radiologische Diagnose, son-dern auch die für die Voruntersuchungangegebene klinische Verdachtsdiagno-se und die Fragestellung sein.

beitung und Demonstration weitgehen-der Konsens herrscht, ist u.E. der Kon-figuration des Stationsarbeitsplatzesnoch nicht ausreichend Aufmerksam-keit geschenkt worden.

Befundungund Bildnachverarbeitung

Die basale Funktionalität einer Befun-dungsworkstation ist kein Diskussions-gegenstand mehr: Die für diagnosti-sche Zwecke erforderliche Qualität desMonitors mit ausreichender räumlicherAuflösung und Leuchtdichte des Bildsist normiert. Werkzeuge zum Auswer-ten und Nachbearbeiten sind nichtmehr allein vom Lieferanten der Moda-lität abhängig, doch lassen sich Umfangund Komfort dieser Tools vom Herstel-ler als Verkaufsargument heranziehen.Arbeitsspeicher und Geschwindigkeitsind mit entsprechenden Kosten an denBedarf zu adaptieren. Diese grundle-genden Anforderungen werden zwarvon allen im Handel erhältlichen Pro-dukten erfüllt, doch bestehen noch er-hebliche Mängel in der Netzwerkein-bindung. Im folgenden soll auf einigebesonders kritische Punkte im radiolo-gischen Workflow eingegangen werden.

Einheit von Bild und Befund

Selbst innerhalb radiologischer Abtei-lungen ist das Postulat der Einheit vonBild und zugehörigem Befund oft nurunvollkommen verwirklicht. Aus so-wohl medizinischer als auch juristi-scher Sicht ist aber derjenige, der eineradiologische Untersuchung durch-führt, auch für die Diagnose verant-wortlich, die mit Hilfe dieser Methodegestellt wird. Dies mag bei der Mehr-zahl einfacher Projektionsradiografienbanal sein. Eine Femurschaftfrakturz.B. erkennt jeder. Medizinische wiehaftungsrechtliche Probleme könnenjedoch bei schwieriger zu beurteilen-den Körperregionen auftauchen, etwabei der Mammografie. Wer für die Er-

Radiologe1999 · 39:304–309 © Springer-Verlag 1999

Key words

RIS · PACS · RIS controlled PACS · Image and

report distribution

Diese Einheit von Bild und Befundist vielerorts noch Postulat und nichtRealität. Es darf aber nicht bei der hi-storisch gewachsenen Situation blei-ben, daß die Bilder im PACS und die Be-funde im RIS gespeichert werden undbeides nichts miteinander zu tun hat.Die gelegentlich praktizierte Lösung ei-nes zweiten RIS-Bildschirms neben derPACS-Befundungsworkstation ist eindatentechnischer Anachronismus. Aberauch die Variante der Emulation einesRIS-Fensters auf dem Bildschirm derBefundungsworkstation ist unbefrie-digend, wenn der Name des Patientenund die Kennzeichnung der Vorunter-suchung neu eingegeben werden müs-sen, um die gewünschten Daten ange-zeigt zu bekommen. Selbst wenn es aufder Befundungsworkstation möglichist, die schriftlichen Vorbefunde einesPatienten aufzurufen, werden oft allevorhandenen Texte angezeigt – ohne Hin-weise oder Verknüpfung, welcher Be-fund zu welcher Untersuchung gehört.

Eine weitere Schwierigkeit kanndarin bestehen, daß das Fenster derRIS-Emulation beim Befehl „Minimie-ren“ zwar zum Icon verkleinert wird,aber dabei hinter dem PACS-Fensterverschwindet und ohne Neustart desganzen Systems nicht wieder geöffnetwerden kann. Andererseits fehlt beimanchen Installationen die Möglich-keit, vom schriftlichen Befund des RISaus auf die zugehörige Bildserie imPACS zuzugreifen. In diesem Fall mußdie im RIS identifizierte Untersuchungim lokalen Filesystem der PACS-Work-station noch einmal ausgesucht undaufgerufen werden.

Es sollte aus unserer Sicht eineSelbstverständlichkeit sein, daß inner-halb des Bildnetzes der radiologischenAbteilung vom Bild sofort der zugehö-rige Befund und vom schriftlichen Be-fund „auf Knopfdruck“ das beschriebe-ne Bild geöffnet werden können.Außer-halb der Radiologie, in der DigitalenPatientenakte, sollten Bild und Befunduntrennbar zusammen auf demselbenBildschirm abgebildet werden.

Diese Forderungen sind in Gießenrealisiert.

Annotation von Einzelbildern

Die modernen Akquisitionstechnikender Spiral-CT und MRT erlauben es, inkurzer Zeit während einer einzigen Un-

tersuchung mehrere 100 Bilder zu er-zeugen. Nur in Ausnahmefällen sind al-le diese Bilder diagnostisch relevant. Jenach Verwendungszweck kann es sinn-voll sein, Teilserien oder Einzelbilder zuselektieren. Wir sehen die folgendenAnnotationen zur Erzeugung von Teil-mengen als sinnvoll an:

● „diagnostisch relevant“ (Bildauswahlfür die klinische Demonstration, zurVerlaufskontrolle oder für eine Tele-radiologiesitzung)

● „wissenschaftlich interessant“ (rele-vante Bilder einer Studie oder Einzel-beobachtung)

● „geeignet für die Lehre“ (Einzelbildermit charakteristischen oder seltenenBefunden)

● „relevant für die Qualitätssicherung“(nicht strafende, sondern lehrreicheSammlung vom gerätetechnischenFehlern und Defekten, Mängeln beider Durchführung von Untersuchun-gen, Materialversagen und prozedur-alen Komplikationen bei interventio-nellen Eingriffen)

Ob es sinnvoll ist, einzelnen radiologi-schen Mitarbeitern individuelle Anno-tationen zuzuteilen, die das Anlegenpersönlicher Archive gestatten, muß je-de Abteilung für sich allein entscheiden.

Für die Annotation von Einzelbil-dern oder Teilserien mit verschiedenenKennungen sind 3 Forderungen zu stel-len:

1. Im Archiv darf nur die Annotationvermerkt werden. Es wäre eine Ver-schwendung von Speicherplatz undwürde zur Unübersichtlichkeit bei-tragen, wenn alle gekennzeichnetenBilder in eigenen Ordnern ein weite-res Mal gespeichert werden müßten.

2. Es muß möglich sein, nur die mit An-notationen gekennzeichneten Einzel-bilder aus dem Langzeitarchiv abzu-rufen, ohne daß jeweils die kompletteStudie in den aktuellen Speicher gela-den werden muß.

3. Die für Forschung und Lehre vorge-sehenen Bilder müssen anonymisiertund mit zusätzlichen Erfassungsmas-ken verknüpft werden können.

Die beschriebenen Annotationen sindVoraussetzung für ein sinnvolles Prefet-ching und Preloading, für klinische De-monstrationen, für die Digitale Patien-

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tenakte und für ein Forschungs- undLehrarchiv.

Geeignete Prefetching-, Preloading-und Autoroutingalgorithmen

Auch an Befundungs- oder Demonstra-tionsworkstations mit großer Speicher-kapazität ist es nicht möglich, alle Vor-aufnahmen aller aktuellen Patientenfür einen schnellen Zugriff bereitzuhal-ten. Neben technischen Gründen würdeauch jede Übersichtlichkeit verlorenge-hen, wenn sich der befundene Radiolo-ge durch Hunderte von Voraufnahmendurcharbeiten müßte. Wenn es aber ei-ne Beschränkung bei der Zahl der vor-zuhaltenden Vergleichsaufnahmen ge-ben muß, sollte die Auswahl nach mög-lichst intelligenten Gesichtspunkten er-folgen.Wir schlagen vor, daß die Auswahl von4 Variablen gesteuert wird:

● Untersuchungsart oder Modalität,● Anatomische Region,● Untersucher,● Überweiser.

In Abhängigkeit von diesen 4 Variablenist für jeden möglichen Fall in einer Ta-belle festzulegen,

● für welchen Zeitraum,● wieviele Vergleichsuntersuchungen

derselben Art und ggf.● wieviele Vergleichsuntersuchungen

derselben anatomischen Region mitwelchen anderen Modalitäten,

● bis zu welcher Maximalzahl von Bil-dern

in den Arbeitsspeicher der Workstationzu laden sind.

Problematisch ist diese Forderungdann, wenn dem PACS die anatomischeRegion einer Untersuchung nicht be-kannt ist. Eine Lösungsmöglichkeit be-steht u.E. nur dann, wenn die Leistungs-quittierung im RIS – falls sie lege artisprogrammiert ist – zur Steuerung desPreloading herangezogen werden kann.An dieser Stelle wird deutlich, daß dasvielfach nur dahergesagte Lippenbe-kenntnis einer Steuerung des PACSdurch das RIS für die Intelligenz desSystems entscheidend ist.

Virtuelles Archiv für Forschungund Lehre

Voraussetzung für ein Forschungs- undLehrarchiv ist die Möglichkeit, Einzel-bilder mit den Annotationen „wissen-schaftlich interessant“ und „geeignetfür die Lehre“ zu versehen. Diese Trig-ger dürfen aber nicht nach Belieben ge-setzt werden, sondern müssen die Ver-pflichtung nach sich ziehen, eine Erfas-sungsmaske auszufüllen. Dies erfordertMühe und Sorgfalt. Eine entsprechendeMotivation der ärztlichen Mitarbeiterläßt sich erreichen, wenn die Autoren-schaft für die einzelnen Fälle vermerktwird und damit in gewissem Umfangein Urheberrecht oder Vergünstigun-gen verbunden sind.

Die Diagnosen dürfen nicht nur imKlartext abgelegt werden, sondernmüssen nach einem verbindlichen Ko-de verschlüsselt werden. Andernfallssind die Einzelbilder nur durch Zufallwiederzufinden. Da es keinen idealenund allgemein akzeptierten Kode gibt,haben wir uns für den Schlüssel desAmerican College of Radiologists (ARC)entschieden, der nach anatomischenRegionen und zugehörigen Diagnosenaufgegliedert ist. Die ICD- oder SNO-MED-Kodierung halten wir für radiolo-gische Zwecke für weniger geeignet. Jo-hannes Stahl, Abteilung für Radiodia-gnostik, Homburg/Saar (Leiter: Prof.Dr. B. Kramann) hat den hierarchischaufgebauten ACR-Kode für die Präsen-tation einer radiologischen Lehrsamm-lung im Internet computergerecht ad-aptiert („Die virtuelle radiologischeFallsammlung“ http://radserv.med-rz.uni-sb.de/index.html).

Neben dem Diagnoseschlüssel sindmöglichst viele weitere Informationenin die Erfassungsmaske aufzunehmen:Angaben zur Anamnese, zum klini-schen Befund, zu Laborparametern, zy-tologischen und histologischen Ergeb-nissen sowie ggf. zum Operationsbe-fund, zur Diagnosesicherung und zumweiteren Verlauf [6, 7, 8].

Durch die Annotation „wissen-schaftlich interessant“ oder „geeignetfür die Lehre“ wird einerseits der Zu-griff auf die markierten Bilder vomDiagnosekode aus ermöglicht. Ande-rerseits wird gewährleistet, daß schutz-würdige persönliche Daten vom RIS an-onymisiert werden, wenn Personen derZugriff gestattet wird, die nicht zur ra-

Treffen der Subgruppe „DICOM-Mo-dell und Workflow“ der Arbeitsgemein-schaft Informationstechnologie (AGIT)der Deutschen Röntgengesellschaft imDezember 1998 wurde daher vorge-schlagen, daß die Deutsche Forschungs-gemeinschaft in Zukunft radiologischeGroßgeräte im Rahmen von HBFG-Ver-fahren nur noch dann als förderungs-würdig empfehlen möge, wenn sie diefolgenden DICOM-Serviceklassen un-terstützen:

1. Basic worklist management,2. Modality performed procedure step3. Storage commitment.

Eine 4. Serviceklasse, DICOM printmanagement, sollte als Option erhält-lich sein.

Diese 4 Serviceklassen sollten auchbei neuen Modalitäten gefordert wer-den, z.B. bei Detektoren auf der Basisvon Selen oder amorphem Silizium.

Auch ein weiterer Vorschlag, der indiesen Gremien gemacht wurde, ver-dient die Öffentlichkeit: Vor einemKaufvertrag für eine spezielle Installati-on sollte der radiologische Nutzer mitden RIS-, PACS- und Modalitätenliefe-ranten vereinbaren, daß im Fall von DI-COM-Inkompatibilitäten eine neutraleSchiedsstelle um ihr Gutachten gebetenwerden soll (z.B: Oldenburger For-schungsinstitut für Informatikwerk-zeuge und -systeme (OFFIS), Leiter:Prof. Dr. P. Jensch). Derjenige Lieferant,dessen Produkt nicht der DICOM-Norm entspricht, müßte die Kosten desGutachtens bezahlen und wäre zurNachbesserung verpflichtet.

Demonstration

Die notwendigen Voraussetzungen fürdie klinische Demonstration radiologi-scher Untersuchungen lassen sich leichtdefinieren, aber in nur mit relativ gro-ßem Aufwand vollständig realisieren:

1. Die Bildinformation muß für alleTeilnehmer der klinischen Konferenzsichtbar sein.

2. Darstellung und Wechsel der vorbe-reiteten Bilder und Bildserien müs-sen mit mindestens derselben Ge-schwindigkeit erfolgen, wie sie dieKonferenzteilnehmer von einem her-kömmlichen Alternator mit Filmengewohnt sind.

diologischen Abteilung gehören. Durchunterschiedliche Benutzerprofile erhältetwa ein Student für die Examensvor-bereitung nur die Zugangsberechti-gung zu Bildern und anonymisiertenDaten, während ein ärztlicher Mitarbei-ter der Radiologie auf alle Informatio-nen zurückgreifen kann, auf die die An-notationen für Forschung und Lehreverweisen.

Einbindung einer Softwarezur Qualitätssicherung

Noch nicht gelöst ist eine durchgängigeQualitätssicherung. Von der Arbeitsge-meinschaft Interventionelle Radiologie(AGIR) der Deutschen Röntgengesell-schaft wird zwar eine Software vertrie-ben, doch müßte dieses Qualitätssiche-rungsprogramm parallel und zusätz-lich zum RIS bedient werden. Einerseitswäre es lästig, alle im RIS vorhandenenInformationen noch einmal manuell indie AGIR-Software einzugeben. Vor al-lem aber würden die dieser separatenDatenbank anvertrauten Informatio-nen für alle anderen Auswertungen in-nerhalb des RIS nicht zur Verfügungstehen.

Es ist nachdrücklich zu begrüßen,daß die AGIR ihre Datensammlung und-auswertung auf moderne Informati-onstechnologie umgestellt hat. Es sollteaber angestrebt werden, für die Erfas-sung der Daten vor Ort nicht die Be-nutzung eines monopolartigen Pro-gramms zu erzwingen, sondern nur dasDatenformat vorzugeben, in dem dieörtlichen Ergebnisse bei der zentralenErfassungsstelle abgeliefert werdenkönnen.

Durchgängige Realisierungdes DICOM-Standards

Datenkonsistenz und Transaktionssi-cherheit zwischen RIS, Modalitätenund Archiv sind nur mit Mühe zu ge-währleisten und verdienen alle An-strengungen zur Funktionsverbesse-rung.

Auf einer Reihe von Workshopswurde wiederholt kritisiert, daß die In-dustrie längst verabschiedete DICOM-Serviceklassen nicht implementiert oderunterstützt.

Auf dem 5. interdisziplinären Work-shop KIS/RIS/PACS in Rauischholzhau-sen im Oktober 1998 und bei einem

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3. Auf 2 Monitoren muß es synchronmöglich sein, Bilder und Bildserienim Vergleich alt/neu, nativ/mit Kon-trastmittel usw. parallel darzustellen.

4. Zwischen Bild und schriftlichem Be-fund muß auf Knopfdruck sofort zuwechseln sein.

5. Bei nachgemeldeten Demonstrations-wünschen muß eine Zugriffsmög-lichkeit auf das gesamte radiologi-sche Bild- und Textarchiv bestehen(in diesem Fall akzeptieren die Kon-ferenzteilnehmer auch etwas längereWartezeiten).

Eine Demonstrationsworkstation be-nötigt keine Werkzeuge zur Bildnach-verarbeitung. Im Vordergrund steht dieGeschwindigkeit. Eine Vorauswahl derals „diagnostisch relevant“ einzustufen-den Bilder und Teilserien ist hilfreich.Die Möglichkeit einer entsprechendenAnnotation, die auch für spätere De-monstrationen und Vergleiche erhaltenbleibt, erleichtert entscheidend die De-monstrationsvorbereitung.

Stations-und Ambulanzarbeitsplatz mitDigitaler Patientenakte

Die Aufgabe des Stations- und Ambu-lanzarbeitsplatzes ist es, dem behan-delnden Arzt alle relevanten digital vor-handenen Daten seiner Patienten zu-gänglich zu machen. Dieser Arbeitsplatzist mit einem normalen PC ausgestattetund erlaubt es dem Stationsarzt schonjetzt, unter einer einheitlichen Oberflä-che nicht nur Laborwerte, Funktionsun-tersuchungen, Histologie- und Bakte-riologiebefunde, sondern auch die als„diagnostisch relevant“ ausgewähltenradiologischen Bilder seiner Patienten,die mit dem zugehörigen schriftlichenBefund fest verknüpft sind, aufzurufen.Die Erweiterung zu einer vollständigenelektronischen Patientenakte, in diemöglichst alle Befunde des PatientenEingang finden, geht schrittweise voran.

Wir sehen die Digitale Patienten-akte nicht als Teil des radiologischenPACS an. Kennzeichnend für sie ist viel-mehr der temporäre Zugriff auf eineVielzahl von Informationen aus ganzunterschiedlichen Quellen, beschränktauf die relativ kleine Zahl von Patien-ten, für die ein Stationsarzt zuständigist. Der Arbeitsplatz der Digitalen Pati-entenakte ist mit einem normalen PC

Da im Augenblick noch nicht alleradiologischen Untersuchungen in di-gitaler Technik durchgeführt werden,besteht beim Schreibdienst eine hinrei-chende Flexibilität, um wichtige Befun-de (z.B. CT, MRT,Angiografie, Kontrast-untersuchungen) innerhalb 1 Tags fer-tigzustellen.

Für internistische, gynäkologischeund strahlentherapeutische Stationenist die Zeitspanne bis zur Freigabe desschriftlichen Befunds unproblematisch.Auch für die Stationen operativer Fä-cher ist eine Wartezeit von 1 Tag erträg-lich, denn alle aktuellen Bilder und Be-funde werden ja bei der täglichen Konfe-renz demonstriert. Da in den Operati-onssälen (noch) keine geeigneten Vie-wer zur Verfügung stehen, werden z.Z.noch alle relevanten Bilder, die wäh-rend eines operativen Eingriffs vorhan-den sein müssen, auf Film ausgedruckt.Dadurch stehen sie auch bei den Visitenam Bett des Patienten zur Verfügung.Insofern können wir in Gießen nochnicht absehen, wann sich der Übergangzu einem vollständig filmlosen Kran-kenhaus verwirklichen läßt.

Nicht tolerabel ist die genannteWartezeit von 1 Arbeitstag für die In-tensivstationen und die Poliklinikender Unfallchirurgie und Orthopädie.Für diese Bereiche mußten wir von der„reinen Lehre“ der Einheit von Bild undBefund abweichen. Zur gemeinsamenNutzung für die anästhesiologischeund die herzchirurgische Intensivstati-on wurde eine Demonstrationswork-station aufgestellt, die Teil des radiolo-gischen PACS ist. Die Intensivmedizi-ner dürfen auf die Bilder ihrer Patien-ten zugreifen, auch wenn noch keinschriftlicher Befund vorliegt. Durchtägliche Besprechungen und weiterepersönliche Kontakte ist die mündlicheBefundübermittlung so zeitnah wiemöglich gewährleistet.

An dieser Stelle würde es sich ei-gentlich anbieten, ein Verfahren zurSpracherkennung einzusetzen, dennorganisatorisch läßt sich ein zeitnahesBefunddiktat leichter gewährleisten alsFertigstellung und Validierung desschriftlichen Befunds. Die derzeit er-hältlichen Spracherkennungssystemeweisen aber immer noch eine relativhohe Fehlerquote auf. Wir favorisierendaher die temporäre Speicherung vonSprachfiles, die mit der nächsten Soft-wareversion unseres RIS ermöglicht

ausgestattet und dient der Therapieent-scheidung und Verlaufskontrolle. EinePrimärdiagnostik radiologischer Bilderist schon wegen des standardmäßigenPC-Monitors nicht möglich.

Unser Konzept sieht für die Digita-le Patientenakte einen Bildserver vor,der dem Klinikinformationssystem zu-geordnet ist und der mit dem PACS derRadiologie auf folgende Weise zusam-menarbeitet: Nach der Aufnahme einesPatienten in der Klinik werden seineStammdaten vom Klinikinformations-system über eine HL7-Schnittstelle andas Radiologieinformationssystem über-geben. Ist der Patient dem RIS bekannt,werden die als „diagnostisch relevant“markierten Voraufnahmen aus demBandlaufwerk des Langzeitarchivs indas RAID geladen, damit sie im PACSzur Verfügung stehen, und anschlie-ßend – zusammen mit den zugehörigenschriftlichen Befunden – an den Bild-server der Digitalen Patientenakte wei-tergeleitet. Das Klinikinformationssy-stem vergibt das Zugriffsrecht auf dieseBild- und Befunddaten, so daß sie derbehandelnde Arzt in seiner DigitalenPatientenakte aufrufen kann.

Im Augenblick ist es noch möglich,alle als „diagnostisch relevant“ markier-ten alten Bilder zu laden. Mit zuneh-mender Zahl von älteren Aufnahmenmuß in Zukunft aber eine Präselektionerfolgen, für die eine Entscheidungsma-trix zu erarbeiten ist. Beispielsweisekann es bei einem orthopädischen Pati-enten sinnvoll sein, Beckenübersichts-aufnahmen der letzten 10 Jahre zu be-trachten, während von den zahlreichenThoraxübersichtsaufnahmen, die wäh-rend einer Behandlung auf der Inten-sivstation angefertigt wurden, nur dieletzte Abschlußkontrolle interessant ist.

Werden bei einem Patienten neueradiologische Untersuchungen durch-geführt, markiert der Radiologe bei derBefundung die entscheidenden Bilderals „diagnostisch relevant“. Dieser Trig-ger bewirkt, daß die ausgewählten Bil-der von der Befundungsworkstationsowohl zur Demonstrationsworksta-tion in der betreffenden Klinik als auchzum Bildserver der Digitalen Patien-tenakte geroutet werden. Dem Stations-arzt wird der Zugriff auf diese Bilder je-doch erst dann gestattet, wenn auch derschriftliche Befund fertiggestellt, frei-gegeben und vom Server mit den Bil-dern verknüpft ist.

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performed procedure step und Storagecommitment.

Noch wird der überwiegende Teilaller radiologischen Leistungen nichtdigital erzeugt, und noch erfüllen allegroßen PACS-Installationen auf ihreWeise eine Pilotfunktion. In enger Zu-sammenarbeit mit der Industrie ist esangebracht, die mehr oder weniger her-stellerabhängigen Produkte zu testen,zu bewerten und weiterzuentwickeln.Die Marschrichtung darf dabei abernicht allein von kurzfristigen Interes-sen der häufig unter Erfolgsdruck ste-henden Industrie bestimmt werden. Esist die Aufgabe der Radiologie, die In-halte und Strukturen ihrer digitalenZukunft zu definieren.

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1996

nitore an die zugehörigen lokalen De-monstrationsworkstations wird erreicht,daß das radiologische PACS-Archiv undDatennetz von der Last externer Zu-griffe freigehalten wird.

Diskussion

Die für die abteilungsübergreifendeBild- und Befunddistribution geschil-derten Schwierigkeiten und die gewähl-ten Lösungsansätze betreffen die radio-logischen Kommunikationswege inner-halb des Universitätsklinikums Gießen.Nicht eingegangen wurde auf die Fra-gen, die in Zukunft aus einer Klinikum-übergreifenden Vernetzung erwachsen.Neben die medizinische und technischeAufgabe der Funktions- und Qualitäts-optimierung treten hier standesrechtli-che und wirtschaftliche Konflikte. Dieauf vertraglichen Beschränkungen, Si-cherstellungsaufträgen, Unterschiedenin Vergütung und Kapitalausstattungsowie Weiterbildungspflichten beruhen-den Interessengegensätze müssen ananderer Stelle offen diskutiert werden.

Bei der zunächst Klinikum-inter-nen Installation einer Bild- und Be-funddistribution sollte schon von An-fang an auf strukturelle und organisa-torische Eindeutigkeit Wert gelegt wer-den. Auch die schönste und schnellsteVernetzung darf nicht in eine undefi-nierte Grauzone der Verantwortlichkeitführen. Eine der grundsätzlichen Be-dingungen, die in jedem noch so klei-nen PAC-System erfüllt sein muß, istdie Einheit von Bild und Befund. DieseForderung stellt hohe Ansprüche andas Integrationsniveau zwischen RISund PACS. Nicht alle Industriefirmensind bereit, die erforderliche Durchgän-gigkeit freiwillig zu unterstützen. Umso mehr Bedeutung bekommt in die-sem Zusammenhang die kompromiß-lose Einhaltung von Standards. DerDICOM-Standard wurde in den Verei-nigten Staaten gewiß nicht aus reinerMenschenfreundlichkeit initiiert. Dochstellt er z.Z. die einzige Möglichkeit dar,eine homogene Datenarchitektur auchin einer heterogenen Umgebung aufzu-bauen. Insbesondere die Modalitäten-hersteller müssen in die Pflicht genom-men werden, auch diejenigen DICOM-Serviceklassen zu unterstützen, die nichtnur dem Bild, sondern auch der Sicher-heit der Netzwerkfunktionen dienen:Basic worklist management, Modality

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werden soll. Bis zur Aufrufbarkeit desschrftlichen Befunds sollte dann beimAufruf eines intensivmedizinischenBilds der mündlich gesprochene Be-fund über die Lautsprecher der Work-station oder des PCs hörbar sein.

Für die anästhesiologische Inten-sivstation wird ein weiterer Service auf-gebaut. Zum Monitoring der Vitalpara-meter ist auf dieser Station jeder Pati-ent an einen PC des Anästhesieinfor-mationssystems angeschlossen. Mit Hil-fe eines DICOM-Viewers ist es möglich,auf den Datenbestand der PACS-De-monstrationsworkstation zuzugreifen,um so am Bett jedes Intensivpatientenseine radiologischen Bilder und die be-reits fertiggestellten schriftlichen Be-funde aufzurufen. Ein Zugriff über denDatenbestand der Demonstrationswork-station hinaus ist nicht möglich.

Eine ähnliche Lösung wurde auchfür die Polikliniken der Unfallchirurgieund Orthopädie gefunden: In den Un-tersuchungs- und Behandlungskabinenwurden PCs aufgestellt, die mit Hilfevon DICOM-Viewern auf den Datenbe-stand der zugehörigen PACS-Demon-strationsworkstation zugreifen können.Die Abteilungsleiter und je ein Ober-arzt der Unfallchirurgie und Orthopä-die sind mit Monitoren ausgetattet, de-ren Bildqualität den für die Primärdia-gnostik geltenden Normen entspricht.

Auch für die Bilder der ambulantenunfallchirurgischen und orthopädi-schen Patienten gilt, daß die radiologi-sche Beurteilung bei den täglichenKonferenzen und ggf. bei weiteren per-sönlichen Kontakten auf informellerEbene mitgeteilt wird. Auch für diesePatienten wird in Zukunft die temporä-re Speicherung und Abrufbarkeit desdiktierten Befunds als Sprachfile imRIS angestrebt. (Mit einem Blick nochetwas weiter in die Zukunft müßte ge-prüft werden, ob die Einbindung vonSprachfiles nicht generell bei allen Be-fundungen erfolgen könnte. Das RIShätte dann die zusätzliche Aufgabe ei-nes Diktatorganisationssystems für dieSchreibkräfte. Aber vielleicht sind bisdahin die Spracherkennungssystemeauch für den routinemäßigen Einsatzim Klinikum geeignet).

Durch den Einsatz eines vom ra-diologischen PACS unabhängigen Bild-servers für die Digitale Patientenakteund durch den Anschluß der intensiv-medizinischen und poliklinischen Mo-