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10. Marktplatz Gesundheit

Vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten zwischen verschiedenen Leistungserbringern in Medizin und

Pflege

BioCon Valley®

/ Kompetenzzentrum Gesundheit und Ökonomie

Wismar, 19. Juni 2008

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A) Überblick

Grundlagen

Die Medizin ist die Lehre von der Vorbeugung, Erkennung und Behandlung von Krankheiten und Verletzungen von Menschen mit dem Ziel der Wiederherstellung der bestmöglichen Gesundheit.

Pflege umfasst die Sorge und die Unterstützung von pflegebedürftigen Menschen im medizinisch-sozialen Bereich.

Die Pflege ist also ein Teilbereich der Medizin.

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Leistungserbringer

Ärztliche Leistung ambulante / stationäre Versorgung

Pflege ambulante / stationäre Versorgung

Supplemente Leistungserbringer Apotheke Ergotherapie Heilpraktiker Physiotherapie Reha-Zentrum Sanitätshaus

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Vorhandene Strukturen

fachlich Berufsverbände und Vereine innerhalb der Leistungserbringer klare Abgrenzung zu anderen Leistungserbringern überwiegendes reagieren auf Krankheitssymptome

organisatorisch strikte räumliche Trennung Krankenhaus- und Pflegeheimträger einzelne Krankenhaus- oder Pflegeeinrichtung privater / kommunaler Träger Arztpraxis (Einzelpraxis, Praxisgemeinschaft, Gemeinschaftpraxis) Apotheke, Physiotherapie, Ergotherapie, etc.

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Vorhandene Strukturen

rechtliche Grundlagen Bundesgesetze (z.B. Vertragsarztrechtsänderungsgesetz,

Pflegeweiterentwicklungsgesetz, etc.) Landesgesetze (z.B. Landespflegegesetz, etc.) Berufsordnungen

Verbandstrukturen Kammern u. Vereinigungen Wohlfahrtsverbände private Verbände u. Vereinigungen

gesellschaftsrechtliche Formen Aktiengesellschaft Gesellschaft mit beschränkter Haftung Partnerschaftsgesellschaft Gesellschaft bürgerlichen Rechts Freiberufler

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zukünftige Strukturen

fachlich Zusammenschluss verschiedener Leistungserbringer fachübergreifende Orientierung am Patienten konsequente präventive Ausrichtung

organisatorisch räumliche Zusammenschluss verschiedenster Leistungserbringer Medizinische Versorgungszentren Netzwerke Ketten (z.B. Apotheken, Physiotherapie, ambulante Pflege) Onlinevertrieb (z.B. Apotheken, Sanitätshäuser) Tageskliniken „ambulante Krankenhäuser“ - häusliche Intensivpflege Kombinationen mit nichtmedizinischen Leistungserbringern (z.B.

Zusammenarbeit von Pflegediensten und Wohnungswirtschaft) Projekt „Schwester Agnes“

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zukünftige Strukturen

rechtliche Grundlagen Bundesgesetze (z.B. Vertragsarztrechtsänderungsgesetz,

Pflegeweiterentwicklungsgesetz, etc.) Landesgesetze (z.B. Landespflegegesetz, etc.) Berufsordnungen

Verbandstrukturen Kammern u. Vereinigungen Wohlfahrtsverbände private Verbände u. Vereinigungen

gesellschaftsrechtliche Formen Aktiengesellschaft Gesellschaft mit beschränkter Haftung Partnerschaftsgesellschaft Gesellschaft bürgerlichen Rechts Freiberufler

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B) rechtliche Herausforderung

Flexible Vertragsgestaltung im Rahmen der starren und teilweise antiquierten Gesetzeslage

Formen der Zusammenarbeit

1. Interessengruppen / Vernetzungen ohne rechtliche Bindung oder Verpflichtung• rein informativer Meinungsaustausch• keine rechtliche Bindung / keine Beachtung gesetzlicher Normen

2. Regeln der Zusammenarbeit durch „letter of Intent“• Definition von Zielen, Umgangs- und Verhaltensformen• sanktionsrechtliche Regelung in Form von Schadensersatz

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B) rechtliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

3. Verbände (Vereine) / Netzwerke mit rechtliche Bindung oder Verpflichtung• Erarbeitung einer Satzung mit Festlegung des Beitrages

• Netzwerk auf Basis einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts, da der Zusammenschluss der Gewinnerzielung dient

• Koordination des Netzwerkes auch über Drittunternehmen, z.B. Unternehmensberatung, dann Beratervertrag

4. Kooperationsvertrag• Regelung der beruflichen Zusammenarbeit unter Berücksichtigung der

rechtlichen Selbstständigkeit• Beachtung der berufsrechtlichen und steuerlichen Vorgaben bei der

Ausarbeitung der Verträge

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B) rechtliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

5. gemeinsame „Dachmarke“ bei rechtlicher Selbstständigkeit

• vertragliche Definition des Leistungsspektrums und der Leistungsqualität

• berufliche Aus- und Fortbildung durch z.B. eigene Akademie• Qualitätssicherung durch gemeinsames Backoffice• Fachliches „Qualitätssiegel“ durch interne Kontrollen

• Finanzierung über Kostenumlage

• Rechtsform der „Dachmarke“ frei

• Beachtung der berufsrechtlichen und steuerlichen Vorgaben bei der Ausarbeitung der Verträge

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B) rechtliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

5. Zusammenschluss zu größeren Einheiten

• mögliche Gesellschaftsformen z.B. Gesellschaft bürgerlichen Rechts, Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder Partnerschaftsgesellschaft

• Beachtung der berufsrechtlichen und steuerlichen Vorgaben bei der Ausarbeitung der Verträge

• gemeinsames Wachsen durch Verschmelzung

• einseitiges Wachsen durch Kauf

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C) steuerliche Herausforderung

Bestandsaufnahme Mediziner

- grundsätzlich Freiberufler nach § 18 EStG

sofern auf Grund eigenen Wissens leitend und

eigenverantwortlich tätig

- keine Gewerbesteuerpflicht

sofern ärztliche Leistungen erbracht werden

- in der Regel umsatzsteuerbefreit § 4 Nr. 14 UStG

sofern ärztliche Leistungen zum Zweck der Heilbehandlung

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C) steuerliche Herausforderung

Bestandsaufnahme Pflege

- nicht im Freiberufler – Katalog des EStG enthalten

bisher: Einstufung durch die FG – Rechtssprechung als gewerblich

mit Einführung Altenpflegegesetz kann von Freiberuflichkeit

ausgegangen werden

- Gewerbesteuerbefreit nach § 3 Nr. 20 c GewStG

sofern im vorangegangenen Jahr min. 40% der Fälle zu mehr als

50% von den SV – Trägern getragen

- in der Regel umsatzsteuerbefreit § 4 Nr. 16 Nr. d UStG

sofern im vorangegangenen Jahr min. 40% der Fälle zu mehr als

50% von den SV – Trägern getragen

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

1. Interessengruppen / Vernetzungen ohne rechtliche Bindung oder Verpflichtung

► Keine steuerlichen Auswirkungen

2. Regeln der Zusammenarbeit durch „letter of Intent“

► Keine steuerlichen Auswirkungen

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

3. Verbände / Netzwerke mit rechtlicher Bindung als GbR (handelnd als offenes Gebilde)

► rein organisatorisch, nicht berufsausübend

aa) Finanzierung über Umlage- bzw. Kostendeckungsprinzip

- nicht steuerbar (vorbehaltlich Einzelfallprüfung)

- keine Gewerbesteuer da Innengesellschaft

- Verlustzuweisung an Gesellschafter

bb) erwerbswirtschaftliche Ausrichtung (z.B. Einkaufsgemeinschaft)

- Umsatzsteuerpflicht

- Gewerbesteuerpflicht

- Ergebniszuweisung an Gesellschafter

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

3. Vereine (handelnd als geschlossenes Gebilde)

► Ist die Gemeinnützigkeit gewünscht?

aa) NEIN: Erwerbswirtschaftlicher Verein – der Regelfall

- Interessengemeinschaft für eine geschlossene Berufsgruppe

- Umsatz-, Gewerbe- und Körperschaftsteuerpflicht

- Mitglieder können Beiträge als Betriebsausgaben absetzen

bb) JA: Gemeinnütziger Verein – Öffnung für die Allgemeinheit

- Tätigkeiten sind ausschließlich und unmittelbar darauf gerichtet die

Allgemeinheit auf materiellem, geistigen oder sittlichem Gebiet

selbstlos zu fördern

- keine Steuerpflicht (Ausnahme wirtschaftlicher Geschäftsbetrieb)

- Beiträge als Spende/Betriebsausgabe absetzbar

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

4. Kooperationen Teil I

► Röntgen: Ein Beispiel – drei Lösungen

Der Fall:

Dr. med. A und Dr. med. B betreiben jeder sein eigenes Röntgengerät.

Zwecks Kostenersparnis verkauft B sein Gerät und schickt seine Patienten zu A, der sich ein neues Gerät angeschafft hat.

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

4. Kooperationen Teil II

a) Vertrag: Techniküberlassung und Mitarbeitergestellung

- Umsatz- und Gewerbesteuerpflicht auf diese Leistungen in vollem Umfang, da

weder Heilbehandlung noch ärztliche Leistung

b) Vertrag: A röntgt ohne Befundung; B befundet selber

- Umsatzsteuerpflicht auf diese Leistungen aber Gewerbesteuerbefreit , da

ärztliche Leistung aber keine Heilbehandlung

a) Vertrag: B überweist; A röntgt und befundet

- Umsatz- und Gewerbesteuerfreiheit auf diese Leistungen in vollem Umfang,

da ärztliche Leistung mit Heilbehandlung

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

5. „Dachmarke“ bei rechtlicher Selbständigkeit

aa) Träger der Dachmarke

- Umsatzsteuer- und Gewerbesteuerpflicht

- Einkommen- bzw. Körperschaftsteuerpflicht

- Rechtsträger der Dachmarke ist kein begünstigter Leistungserbringer

bb) Teilnehmender Leistungserbringer

- Aufwendungen für Inanspruchnahme der Leistungen der „Dachmarke“

sind Betriebsausgaben

- sonstige steuerliche Würdigung entspricht der Situation der

Bestandsaufnahme

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

6. Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten

► Kauf – entgegen gerichtete Interessen

aa) Verkäufer

- erwartet höchstmöglichen Kaufpreis

- Minimierung der Steuerbelastung

- Freibetrag § 16 Abs. 4 EStG 45 T€; ermäßigter Steuersatz § 34 EStG

- zeitliche Optimierung

bb) Käufer

- Zahlung eines minimalen Kaufpreises

- schnellstmögliche Umwandlung des Kaufpreises in Aufwand zwecks

Refinanzierung über Steuerminderung

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

6. Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten

► Verschmelzung – gleiche Interessen in gemeinsamer neuer Unternehmung

aa) Bewertung der verschiedenen wirtschaftlichen Einheiten und

Festlegung der neuen Beteiligungs- und Stimmrechte

bb) (keine) Aufdeckung stiller Reserven durch den Einbringungs- bzw.

Verschmelzungsvorgang durch Beibehaltung der Buchwerte

cc) Beachtung von Behaltens-, Sperr- und Meldefristen

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

6. Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten

► Folgeproblematiken…

aa) Umsatzsteuer

- unabhängig von Rechtsform bleiben Befreiungsvorschriften bestehen

- durch größere Volumina Verlust Kleinunternehmerschaft § 19 UStG

- Folge: partielle USt - Pflicht auf Leistungen, die nicht unter

Heilbehandlung fallen

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C) steuerliche Herausforderung

Formen der Zusammenarbeit

6. Wachstum – Zusammenschluss zu größeren Einheiten

► Folgeproblematiken…

bb) Gewerbesteuer - Steuerpflicht ist abhängig von Rechtsform

GbR, Partnerschaftsgesellschaften Kapitalgesellschaften

- Befreiungsvorschriften bleiben

grundsätzlich bestehen

- Steuerpflicht Kraft Rechtsform

- Befreiung Pflege § 3 Nr. 20 GewStG

- Infektionsrisiko durch sonstige

gewerbliche Tätigkeiten

- Befreiung für Krankenhäuser bei

Gemeinnützigkeit bzw. öffentlichem

Träger

- Steuerpflicht bei Anstellung

fachbereichsfremder Ärzte

- Vergütungen an GGF mindern

Steuerbemessungsgrundlage

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