Zimmer MIS Multi-Reference Instrumentarium · Zimmer MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-Instrumentarium – Operationstechnik Inhaltsverzeichnis Operationstechnik in Kürze 2 Einleitung

Für NexGen® CR & NexGen Legacy® posterior stabilisierte Knie

Zimmer® MIS™

Multi-Reference® 4-in-1 Femur-

InstrumentariumOperationstechnik

�Zimmer MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-Instrumentarium – Operationstechnik

Inhaltsverzeichnis

Operationstechnik in Kürze 2

Einleitung 4

Präoperative Planung 5

Operativer Zugang 5

Vorbereitung des Patienten 6

Inzision und Exposition 6

MIS Midvastus Zugang 7

MIS Subvastus Zugang 8

MIS Medial Parapatellarer Zugang 9

Operationstechnik 10

Bestimmung der Femurausrichtung 10

Distale Femurresektion 12

Bestimmung der Femurgröße und Außenrotation 13

Abschließende Femurresektion 15Anteriore Referenztechnik 15Posteriore Referenztechnik 17MIS Box-/Kanten-/Trochleaschablone 19MIS QS Box-/Kantenschablone 21

Proximale Tibiaresektion 22

Überprüfung von Beuge- und Streckspalt 27

Patellapräparation 28Patellaresektion 29Abschließende Patellaresektion 31Patellaprotektoren 32

Probereposition 33Tibiapositionierung anhand anatomischer Landmarken 34

Probereposition 35

Einsetzen der Komponenten 37

Wundverschluss 41

Anlage 1 42

Operationstechnik für das MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-InstrumentariumDiese OP-Technik wurde erstellt in Zusam-menarbeit mit:

Dr. Thomas M. CoonOrthopedic Surgical InstituteRed Bluff, USA

Dr. Mark HartzbandÄrztlicher Direktor des Total Joint ServiceHackensack University Medical CenterHackensack, USA

Dr. Carl L. HighgenbotenOrtho Neuro Consultants, PADallas, USA

Dr. Charles RutherfordOrtho Neuro Consultants, PADallas, USA

Dr. John N. InsallInsall Scott Kelly InstituteNew York, USA

Dr. Giles R. ScuderiInsall Scott Kelly InstituteNew York, USA

Dr. Aaron G. RosenbergProfessor für Orthopädische ChirurgieRush University Medical CollegeChicago, USA

Dr. Alfred J. TriaKlinischer Professor für Orthopädische ChirurgieUniversity of Medicine and Dentistry – New JerseyRobert Wood Johnson Medical SchoolNew Brunswick, USA

Dr. Luke M VaughanAußerordentlicher Professor der OrthopädieUniversity of California San DiegoSchool of MedicineSan Diego La Jolla, USA

� Zimmer MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-Instrumentarium – Operationstechnik

5aAußenrotation einstellen (anteriore Referenztechnik)

1 Bohren des 8 mm Startlochs 2 Distale Mini-Femur-

Schnittlehre einsetzen und fixieren

5bAußenrotation einstellen (posteriore Referenztechnik)


14

3

2

Größe der Femur-komponente bestimmen3 Distales Femur

resezieren 4

6Femur-Abschlussschablone platzieren; M/L ausrichten & Pin fixieren (anteriore Referenztechnik)

Femur fertig präparieren

1. Anteriore Kondylen2. Posteriore Kondylen3. Posteriore Kanten4. Anteriore Kanten

7


EinleitungEine erfolgreiche Gelenkrekonstruk-tion hängt zum Teil von der Wiederher-stellung der normalen Ausrichtung der unteren Extremität, einem korrekten Design und Orientierung des Implan-tats, einer sicheren Implantatfixierung sowie einem adäquaten Weichteilba-lancing und optimaler Gelenkstabilität ab. Das NexGen Complete Knee So-lution und das Multi-Reference 4-in-1 Instruments sollen dem Operateur helfen, diese Ziele durch eine optimale Ausrichtungsgenauigkeit in Kombina-tion mit einer einfachen, unkompli-zierten Technik zu erreichen.

Die Instrumente und Techniken unterstützen den Operateur beim Ausrichten der Hüftkopf-, Kniege-lenks- und Sprunggelenkszentren, die auf einer geraden Linie liegen sollen und somit die neutrale mechanische Achse bilden. Femur- und Tibiakompo-nenten werden rechtwinklig zu dieser Achse ausgerichtet. Die posterioren Kondylen oder die Epikondylärachse dienen als Referenz für die Femurro-tation. Die Instrumente ermöglichen präzise Schnitte, die eine Vorausset-zung für die sichere Verankerung der Komponenten sind. Die umfangreiche Größenauswahl der Komponenten ermöglicht ein Weichteilbalancing mit angemessenem Weichteilrelease.

Femur, Tibia und Patella werden unabhängig voneinander präpariert und können in beliebiger Reihenfolge mittels des Prinzips der berechneten Resektion reseziert werden (wobei genug Knochensubstanz entfernt wird, um den Ersatz durch die Prothese zu ermöglichen). Eventuelle Anpassungs-schnitte können später erfolgen.

Das Multi-Reference 4-in-1-Instru-mentarium bietet eine Auswahl an anterioren oder posterioren Referenz-techniken für die abschließenden Femurschnitte. Bei der anterioren Referenztechnik wird die anteriore Kor-tikalis zur Festlegung der A/P-Position der Femurkomponente verwendet. Die Resektion der posterioren Kondyle ist variabel. Bei der posterioren Referenz-technik werden die posterioren Kon-dylen zur Festlegung der A/P-Position der Femurkomponente verwendet. Der variable Schnitt erfolgt anterior.

Bei der Mini-Incision TKA-Technik wer-den die Ziele der Knie-Endoprothetik für die Beinausrichtung mit einer gerin-geren Weichteilschädigung kombi-niert. Für diese Technik wurden einige der ursprünglichen Multi-Reference 4-in-1-Instrumente modifiziert. Mit diesem Instrumentarium kann jedoch auf Wunsch auch eine Standardinzisi-on erfolgen. Der Operateur sollte mit der Implantation der NexGen-Kompo-nenten über eine Standardinzision ver-traut sein, bevor er diese über kleinere Inzision implantiert.

Weniger invasive Techniken am Knie-gelenk werden für normalgewichtige Patienten mit einer präoperativen Flexion von mehr als 90° empfohlen. Patienten mit einer Varusfehlstellung von mehr als 17° bzw. einer Valgus-fehlstellung von mehr als 13° sind normalerweise nicht für eine MIS-Technik geeignet.

Ausführliche Produktinformationen einschließlich Kontraindikationen, Warnhinweisen, Vorsichtsmaßnahmen und Nebenwirkungen finden Sie auf der Packungsbeilage.


Transversalachse

Mec

hani

sche

Ach

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90°

6°

Präoperative PlanungDie Röntgenschablone bzw. Digital Template (über Ihren Zimmer-Vertreter erhältlich) wird zur Bestimmung des Winkels zwischen der anatomischen Achse und der mechanischen Achse verwendet. Der Winkel wird intra-operativ wiederhergestellt. Diese Operationstechnik hilft dem Opera-teur sicherzustellen, dass der distale Femurschnitt rechtwinklig zur mecha-nischen Achse und nach dem Weich-teilbalancing parallel zur resezierten Oberfläche der proximalen Tibia erfolgt.

Operativer ZugangFemur, Tibia und Patella werden unabhängig voneinander präpariert und können in beliebiger Reihenfolge mittels des Prinzips der berechneten Resektion reseziert werden (wobei genug Knochensubstanz entfernt wird, um den Ersatz durch die Prothese zu ermöglichen). Eventuelle Anpassungs-schnitte können später erfolgen.


Abb. 1

Vorbereitung des PatientenZur Vorbereitung der Extremität für ei-nen MIS-Eingriff ist eine angemessene Muskelrelaxation erforderlich. Diese kann mit einem kurzwirkenden, nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans erreicht werden. Der Anästhesist sollte die Medikation auf Grundlage von Kon-stitution und Gewicht des Patienten einstellen und eine angemessene Muskellähmung für mindestens 30 bis 40 Minuten einleiten. Es ist unbedingt erforderlich, dass das Muskelrelaxans vor dem Aufpumpen der Druckman-schette injiziert wird. Alternativ kann durch eine spinale oder epidurale Anästhesie eine angemessene Muskel-relaxation erzielt werden.

Falls gewünscht, kann auch eine proxi-male Oberschenkel-Druckmanschette angelegt und aufgepumpt werden; dabei wird das Knie in Hyperflexion gelagert, um den Teil des Quadrizeps unterhalb der Druckmanschette zu maximieren.

Nach dem Abdecken und Vorbereiten des Patienten auf dem Operationstisch sind die Landmarken für die Inzision bei gestrecktem Bein zu ermitteln.

Inzision und ExpositionDie Inzision kann je nach Präferenz des Operateurs bei gestrecktem oder ge-beugtem Bein vorgenommen werden. Der Operateur kann einen Midvastus-, Subvastus- oder einen parapatellar medialen Zugang wählen. Die Patella kann wahlweise evertiert oder sublu-xiert werden.

Die Länge der Inzision hängt von der Größe der benötigten Femurkompo-nente ab. Obgleich es das Ziel einer MIS-Technik ist, die Operation über eine ungefähr 10 bis 14 cm lange Inzi-sion durchzuführen, muss die Inzision eventuell erweitert werden, falls der Bereich schlecht einzusehen ist oder die Eversion der Patella nicht möglich ist, ohne ein Ausreißen der Tuberositas tibiae zu riskieren. In diesem Fall wird empfohlen, die Inzision schrittweise und lediglich im benötigten Umfang zu erweitern. Der Vorteil einer MIS-Technik hängt von der Erhaltung des Extensormechanismus-Ansatzes ab.

Die Hautinzision erfolgt parapatellar und verläuft leicht schräg. Sie beginnt ungefähr 2 cm proximal und medial zum proximalen Patella Pol und wird ungefähr 10 cm weit bis auf die Höhe des oberen Patellasehnenansatzes im Zentrum der Tuberositas tibiae geführt (Abb. 1). Dabei sollte eine Beschädi-gung des Sehnenansatzes unbedingt vermieden werden. Dies erleichtert den Zugang zum Vastus medialis obli-quus und erfordert nur eine minimale Muskeldurchtrennung. Ebenso wird die schräge Sicht auf den lateralen Gelenkbereich bei evertierter Patella verbessert. Die Inzision sollte über die gesamte Länge je zur Hälfte über und unter der Gelenklinie verlaufen. Falls die Inzision nicht gleichmäßig aufge-teilt verläuft, sollte der größere Teil nach Möglichkeit distal verlaufen.

Nun wird das subkutane Bindegewebe bis zum Retinaculum durchtrennt.

Anmerkung: Verwendet der Operateur zur Exposition Elektrokauterisation, können Blutungen und Muskel-Nach-blutungen nach dem Lösen der Druck-manschette minimiert werden.


Abb. 2

MIS Midvastus ZugangEntwickelt in Zusammenarbeit mit Dr. Luke M. VaughanBei der medio-parapatellaren Kap-selinzision sollte ungefähr 1 cm des Periteneons und der Kapsel medial zur Patellasehne erhalten bleiben. Dies ist für den späteren vollständigen Kapsel-verschluss wichtig.

Die oberflächliche Faszienhülle des Quadrizeps wird perkutan nach proxi-mal auf eine Länge von ungefähr 6 cm durchtrennt. Damit wird der Quadri-zeps mobilisiert und eine deutlich grö-ßere seitliche Translation des Muskels ermöglicht, während gleichzeitig die Spannung auf den Ansatz der Patella-sehne minimiert wird.

Der Vastus medialis obliquus wird auf einer Länge von ungefähr 1,5 bis 2 cm durchtrennt (Abb. 2).

Die Hautinzision wird ungefähr 1 bis 2 cm rund um die Patella stumpf prä-pariert und unterhöhlt.

Das Knie wird leicht gebeugt und das untere Drittel des Fettpolsters entfernt.

Die Patella kann entweder evertiert oder subluxiert werden. Bei der Eversion der Patella ist das laterale patellofemorale Band zu lösen, um eine vollständige Eversion und laterale Translation der Patella zu ermögli-chen. Anschließend wird die Patella vorsichtig mit zwei- oder dreizackigen Haken evertiert. Dabei sollte eine Beschädigung des Extensoransatzes unbedingt vermieden werden. Zur leichteren Eversion der Patella wird das Gelenk langsam gebeugt und die Tibia nach außen rotiert, während ein sanfter Druck ausgeübt wird. Nach der Eversion der Patella werden Patella und Extensormechanismus mit einem normalen oder zwei kleinen Hohmann-Haken entlang des lateralen Markers auf der Tibiametaphyse gehalten.

Anmerkung: Es ist unbedingt erfor-derlich, die Patellasehne während des Vorgangs genau zu beobachten, um besonders während der Eversion der Patella und der Lagerung des Pati-enten eine minimale Sehnenspannung sicherzustellen.

Große Osteophyten an der Patella sind zu entfernen.

Falls vorhanden, ist das anteriore Kreuzband zu lösen. Nach der sub-periostealen Präparation entlang der proximalen medialen und lateralen Ti-bia bis zum Tibiasehnenansatz erfolgt ein teilweises Release der lateralen Kapsel (weniger als 5 mm), um die Spannung des Extensormechanismus zu minimieren.


Abb. 3

MIS Subvastus ZugangEntwickelt in Zusammenarbeit mit Dr. Mark W. PagnanoDie mediale Gelenkeröffnung über den Subvastus-Zugang wurde leicht modi-fiziert, um minimal-invasive Eingriffe zu optimieren. Sie ermöglicht eine hervorragende Exposition, und alle vier Ansätze des Quadrizeps an der Pa-tella können erhalten bleiben. Dieser Zugang erfordert keine Patella-Ever-sion, minimiert Beschädigungen der Bursa suprapatellaris und ermöglicht einen schnellen und zuverlässigen Verschluss des Kniegelenks.

Das subkutane Bindegewebe wird bis zur, aber nicht durch die Faszie über dem Musculus vastus medialis hindurch freipräpariert.

Nach Identifizierung des unteren Rands des Musculus vastus medialis erfolgt die Inzision der Faszie ungefähr 5 bis 8 cm medial zum Patellarand so (Abb. 3), dass ein Finger zwischen den Muskelbauch und der darunter liegen-den Synovialauskleidung des Knie-gelenks passt. Der Vastus medialis obliquus wird nun mit dem Finger nach oben gezogen und der Muskel leicht gespannt gehalten.

Der Vastus medialis wird mittels Elek-trokauterisation von dessen Konfluenz mit dem medialen Retinaculum gelöst, wobei am unteren Rand des Vastus medialis eine kleine Manschette aus Muskelfasziengewebe belassen wird.

Der Sehnenteil des Vastus medialis erstreckt sich distal bis zum Ansatz an der mittleren Erhebung am medialen Rand der Patella. Zum Schutz des Musculus vastus medialis ist während der folgenden Schritte besonders vorsichtig vorzugehen, um diesen Seh-nenteil zu erhalten. Bei einer Inzision entlang des unteren Rands des Vastus medialis bis zum proximalen Patella Pol kann der Einsatz von Haken zu einem Riss, einer Durchtrennung oder Mazeration des Muskels führen. Das darunter liegende Synovium ist in ei-

ner leicht proximaleren Position als bei einem normalen Subvastus-Zugang einzuschneiden, um somit einen zwei-schichtigen Verschluss des Gelenks zu ermöglichen. Die tiefe Schicht besteht aus dem Synovium und die obere Schicht aus dem medialen Retinacu-lum und der Myofaszial-Gewebeta-sche, die am unteren Rand des Vastus medialis belassen wurde.

Die Inzision durch das Synovium wird bis zum medialen Rand der Patella und anschließend direkt nach unten gedreht entlang des medialen Rands der Patellasehne bis zur proximalen Tibia geführt. Die mediale Weichteil-hülle ist entlang der proximalen Tibia in hausüblicher Weise anzuheben.

Ein gebogener Hohmann-Haken wird in die laterale Vertiefung eingeführt und als Hebel gegen die unempfindliche Sehnenflanke gedrückt, die genau me-dial und oberhalb der Patella erhalten wurde. Die Patella und der Extensor-mechanismus können nun in die seit-liche Vertiefung gezogen werden. Falls nötig, kann der Vastus medialis ent-weder vom darunter liegenden Ansatz zum Synovium und Canalis adductoris oder an seiner Oberkante mobilisiert werden, falls die darüber liegende Faszie fest mit dem subkutanen Binde-gewebe und der Haut verbunden ist. Je nach Präferenz des Operateurs kann das Fettpolster entfernt werden oder erhalten bleiben.

Das Knie wird gebeugt, und die Patella verbleibt zurückgezogen in der late-ralen Vertiefung unter dem gebogenen Hohmann-Haken. Die Quadrizepsseh-ne und der Vastus medialis liegen dabei über der distalen Vorderkante des Femur. Zur Verbesserung der Sicht auf den vorderen distalen Teil des Femur wird ein dünner Meniskushaken entlang des vorderen Femur platziert, um den Extensormechanismus wäh-rend der wichtigen Operationsschritte vorsichtig anzuheben. Alternativ kann das Knie in verschiedene Streckungs-zustände gebracht werden, um die

Sicht durch eine Verringerung der Spannung des Extensormechanismus zu verbessern.


Abb. 4

MIS Medial Parapatellarer ZugangEntwickelt in Zusammenarbeit mit Dr. Giles R. ScuderiDie minimal-invasive Knie-Endoprothe-tik kann über eine teilweise mediale parapatellare Gelenkeröffnung erfol-gen. Zu Beginn wird eine 10 bis 14 cm lange Inzision entlang der Mittellinie von der Oberseite der Tuberositas tibiae bis zum distalen Rand der Patella durchgeführt. Nach subkutaner Präparation werden zur Darstellung des Extensormechanismus mediale und laterale Lappen geschaffen und proximal und distal freipräpariert. Dies ermöglicht die für den Eingriff benö-tigte Mobilisierung der Haut und des subkutanen Bindegewebes. Aufgrund der Elastizität der Haut öffnet sich zu-dem die Inzision bei gebeugtem Knie um 2 bis 4 cm und ermöglicht damit eine breitere Exposition.

Das Ziel der minimal-invasiven Chirur-gie ist es, die chirurgische Präparation auf ein Minimum zu begrenzen, ohne dass der Eingriff dadurch beeinträch-tigt wird. Die mediale parapatellare Gelenkeröffnung wird zur Exposition des Gelenks verwendet, wobei der proximale Teil der Quadrizepssehne nur so weit gespalten werden sollte, dass eine laterale Subluxation der Patella ohne Eversion möglich ist (Abb. 4). Zunächst erfolgt eine Inzision der Quadrizepssehne über eine Länge von 2 bis 4 cm. Falls die Patella nur schwer lateral zu verlagern ist oder die Patellasehne reißen könnte, ist die Gelenkeröffnung proximal entlang der Quadrizepssehne zu erweitern, bis eine adäquate Exposition erreicht wurde.

�0 Zimmer MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-Instrumentarium – Operationstechnik

Abb. 1a

Abb. 1c

Abb. 1d

1. SchrittBestimmung der Femurausrichtung

Zunächst wird mit dem intramedul-lären 8 mm Stufenbohrer ein Loch in das Zentrum der Patellafurche am di-stalen Femur gebohrt (Abb. 1a). Dabei ist darauf zu achten, dass der Bohrer in der A/P- und seitlicher Ebene paral-lel zum Femurschaft ausgerichtet ist. Die Bohrung sollte etwa 0,5 bis 1 cm anterior des Ansatzes des hinteren Kreuzbandes angesetzt werden. Ent-sprechend der präoperativen Bestim-mung mittels Röntgenschablonen bzw. Digital Templates am A/P-Röntgenbild ist möglicherweise eine mediale oder laterale Verschiebung der Bohrung erforderlich.

Der Eintrittsbereich des Femur wird mit dem Stufenbohrer auf 12 mm Durchmesser erweitert, um den intramedullären Druck beim Einführen der intramedullären Instrumente zu reduzieren. Der Markraum wird mit einem Sauger von Knochenmarkresten gereinigt.

Die justierbare Mini-IM-Ausrichtlehre ist mit intramedullären Führungs-stäben in zwei Längen erhältlich. Die Standardlänge beträgt 229 mm (9 inches) und die verkürzte Version 165 mm (6,5 inches). Es wird die Länge

gewählt, die dem Bein des Patienten am besten entspricht, um die anato-mische Achse möglichst exakt zu re-produzieren. Wenn die Femuranatomie verändert wurde, wie zum Beispiel bei einer Langschafthüftprothese oder ei-ner fehlerhaften Frakturheilung, muss die kurze justierbare IM-Ausrichtlehre und die optionale extramedulläre Aus-richtungstechnik verwendet werden.

Anmerkung: Die kurze justierbare Mini-IM-Ausrichtlehre (Artikelnummer 00-5967-043-00) (Abb. 1b) ist eine verkürzte Version der langen justier-baren Mini-IM-Ausrichtlehre (Arti-kelnummer 00-5967-042-00). Wenn die kleine Standard-Distanzplatte an der kurzen justierbaren Mini-IM-Aus-richtlehre angebracht wird, wird die gleiche Menge Knochenmaterial rese-ziert wie bei der langen justierbaren Mini-IM-Ausrichtlehre. Dies unter-scheidet sich von der ursprünglichen Multi-Reference 4-in-1 Micro-IM-Aus-richtlehre 165 mm (6,5 inches) für die Micro-Implantate. Bei montierter Standard-Distanzplatte wurde bei der Micro-IM-Ausrichtlehre distal ein Millimeter weniger Knochen reseziert als bei der justierbaren Standard-IM-Ausrichtlehre mit montierter Stan-dard-Distanzplatte. Die neue Mini-IM-Ausrichtlehre ist für die Resektion für Micro-Implantate mit dem Mini-Micro-Schneidblock geeignet.

Anmerkung: Nach Möglichkeit sollte der längste intramedulläre Füh-rungsstab verwendet werden, um die

anatomische Achse möglichst exakt zu reproduzieren.

Die justierbare Mini-I/M-Resektions-lehre wird auf den korrekten Valgus-winkel eingestellt, der anhand der präoperativen Röntgenaufnahmen bzw. Digital Templates ermittelt wurde.

Nachdem überprüft wurde, dass die Lehre in der richtigen „right“ (= rechts) und „left“ (= links) Ein-stellung steht (Abb. 1c), wird der Verschlussmechanismus verriegelt (Abb. 1d).

Abb. 1b

��Zimmer MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-Instrumentarium – Operationstechnik

Abb. 1e

Abb. 1f

Für eine distale Standard-Femurresek-tion muss die Standard-Distanzplatte auf der justierbaren IM-Ausrichtlehre montiert werden. Der Block wird mit einem Innensechskantschlüssel auf der Lehre fixiert (Abbildungen 1e und 1f), die Schrauben sollten jedoch für die Sterilisation gelöst werden. Bei einer starken Beugekontraktur kann die Standard-Distanzplatte entfernt werden. Dies ermöglicht eine Nachre-sektion des distalen Femur von 3 mm.

Anmerkung: Der Mini-Micro-Schneid-block kann verwendet werden, wenn die Bestimmung mittels Röntgenscha-blonen ergeben hat, dass wahrschein-lich ein Micro-Implantat verwendet wird. Wenn der Mini-Micro-Schneid-block auf der kurzen justierbaren MIS IM-Ausrichtlehre montiert wurde, wird ein Millimeter (1 mm) weniger Knochen reseziert. Bei einer starken Beugekontraktur können jedoch ohne Block im Vergleich zum distalen Femurschnitt bei montiertem Mini-Micro-Schneidblock zusätzliche 4 mm reseziert werden. Geringere Knochen-resektionen können mit den +2 mm/-2 mm-Bohrungen am distalen Mini-Schneidblock eingestellt werden.

Die IM-Ausrichtlehre wird in das di-stale Femur eingeführt. Wenn die Epi-kondylen sichtbar sind, wird die epi-kondyläre Achse als Referenz für die Ausrichtung der justierbaren IM-Aus-richtlehre verwendet. Falls gewünscht, kann die Lehre so positioniert werden, dass sich die Schraubgriffe relativ zu den Epikondylen befinden. So kann eine Rotation der Femurkomponente verhindert und die Ausrichtung des distalen Schnitts für die endgültige Rotation der Komponente beibehalten werden.

Sobald eine optimale Ausrichtung er-zielt wurde, wird die IM-Ausrichtlehre eingeschlagen, bis sie auf der promi-nenteren Kondyle sitzt. Nach dem Ein-schlagen ist sicherzustellen, dass sich die Valguseinstellung nicht verändert hat. Die Lehre muss mindestens eine distale Kondyle berühren. Damit wird die korrekte distale Femurresektion erzielt.

Optionale Technik: Die Ausrichtung kann mit Hilfe der extramedullären Tibiaresektionslehre und einem Aus-richtungsstab bestätigt werden. Wenn dies bereits vorab geplant wurde, wird vor dem Abdecken das Zentrum des Femurkopfs ermittelt. Falls nur eine extramedulläre Ausrichtung erfolgen soll, wird ein tastbarer röntgendichter Marker angebracht, um die korrekte Lage des Femurkopfs auf dem A/P-Röntgenbild identifizieren zu können.

�� Zimmer MIS Multi-Reference 4-in-1 Femur-Instrumentarium – Operationstechnik

Abb. 2a

Abb. 2c

Abb. 2b

Abb. 2d

Abb. 2e

Abb. 2f

Abb. 2g

Abb. 3a

2. SchrittDistale Femurresektion

Während der Operateur die justierbare IM-Ausrichtlehre einsetzt, befestigt die instrumentierende Schwester die distale Mini-Femur-Schnittlehre an der distalen 0°-Referenzlehre (Abb. 2a).

Die Befestigungsschraube muss fest angezogen sein. Die distale Referenz-lehre wird zusammen mit der Schnitt-lehre in die justierbare IM-Ausrichtleh-re eingeführt, bis die Schnittlehre auf der anterioren Femurkortikalis aufliegt (Abb. 2b). Die distale Mini-Femur-Schnittlehre wurde entwickelt, um ein Weichteilimpingement zu vermeiden.

Optionale Technik: Mit Hilfe der distalen 3°-Referenzlehre kann die distale Mini-Femur-Schnittlehre in 3°-Beugung platziert werden, um ein Unterschneiden der anterioren Korti-kalis zu vermeiden.

Mit dem 3,2 mm (1/8 inch)-Bohrer wird jeweils ein Loch durch die beiden mit „0“ gekennzeichneten Standard-Stift-löcher an der Vorderseite der distalen Mini-Femur-Schnittlehre gebohrt. Anschließend werden zwei Haltenägel ohne Kopf in die Löcher eingebracht (Abb. 2c).

Weitere 2 mm-Angleichungen können nun anhand der Markierungen -4, -2, +2 und +4 vorgenommen werden. Die Markierungen auf der Schnittlehre geben in mm an, wie viel Knochen am Femur im Vergleich zur Standardresek-tion reseziert wird.

Falls eine weitere Fixierung erfor-derlich ist, können zwei 3,2 mm-Kopfschrauben verwendet werden. Alternativ kann durch die kleinen schrägen Löcher in der distalen Mini-Femur-Schnittlehre vorgebohrt werden und zwei Kopf-Pins bzw. Silber-Feder-stifte in die großen schrägen Löcher eingesetzt werden (Abb. 2d).

Die IM-Ausrichtlehre kann während der Resektion der distalen Kondyle an Ort und Stelle verbleiben, wobei darauf zu achten ist, dass der intrame-dulläre Führungsstab beim Einsatz der oszillierenden Säge nicht berührt wird.

Nun wird die Befestigungsschraube (Abb. 2e) in der distalen Referenzlehre vollständig gelöst. Die IM-Ausricht-lehre und die distale Referenzlehre können mit dem Slaphammer Extraktor entfernt werden (Abb. 2f).

Mit einem oszillierenden 1,27 mm-Sägeblatt wird das distale Femur durch den Schlitz in der Schnittlehre reseziert (Abb. 2g). Die Resektionsleh-re wird nun abgenommen.

Die Ebenheit des distalen Femur-schnitts wird anhand einer ebenen Oberfläche überprüft. Falls erforder-lich, wird die distale Femuroberfläche nachgearbeitet, bis sie absolut eben ist. Dies ist besonders wichtig für die Platzierung der folgenden Lehren und einen optimalen Sitz des Implantats.

Falls Sie die Tibiaschnitte vor der abschließenden Femurpräparation vornehmen möchten, lesen Sie bitte ab Seite 22 weiter.


Abb. 3a

Abb. 3b

Abb. 3c

3. SchrittBestimmung der Femurgröße und Außenrotation

Das Knie wird auf 90° gebeugt Nach Anbringen des MIS-Schraubgriff an der A/P-Mini-Ausrichtlehre wird die Lehre auf der Schnittfläche des distalen Fe-mur platziert (Abb. 3a). Dabei müssen die Ausrichtlehre auf der Schnittfläche des distalen Femur und die Stege der Ausrichtlehre auf den posterioren Kondylen aufliegen.

Der Körper der A/P-Mini-Ausrichtlehre wird entlang des Schafts bis auf die Ebene des Markraums geschoben. Die Lehre wird mediolateral platziert und die Position mit einem Blick durch beide Öffnungen der Lehre überprüft, um sicherzustellen, dass der Femurka-nal durch keine der beiden Öffnungen zu sehen ist.

Anmerkung: Störende Osteophyten sollten entfernt werden.

Während die A/P-Mini-Ausrichtlehre in Position gehalten wird, wird diese an der distalen Schnittfläche mit kurzen 3,2 mm-Kopfschrauben fixiert. Alter-nativ wird vorgebohrt, und Haltenägel mit kleinem Kopf werden in eines oder beide Löcher im unteren Teil der Lehre eingesetzt. Diese dürfen nicht zu fest angezogen werden, da der vordere Teil sonst nicht auf das distale Femur geschoben werden kann.

Die MIS-Schrauben sind in 3 Längen erhältlich (27, 33 und 48 mm). Die erforderliche Länge hängt von der indi-viduellen Anatomie des Patienten ab.

Anmerkung: Der Schraubgriff muss entfernt werden, bevor der Schrauben-einschläger/Extraktor verwendet wird.

Das Knie wird nun leicht gestreckt und die Weichteile zurückgezogen, um die anteriore Femurkortikalis darzustellen. Verbleibende Weichteilreste werden von der anterioren Kortikalis entfernt. Es muss sichergestellt werden, dass das Bein weniger als 90° gebeugt ist (70° bis 80°), damit wird der Zug auf die Patellasehne verringert wird und die Ausrichtlehre leichter platziert werden kann.

Der MIS-Fühler wird an der A/P-Mini-Ausrichtlehre montiert. Es ist sicherzu-stellen, dass die Haut keinen Druck auf die Oberseite des Fühlers ausübt und dessen Position verändern könnte. Die Lage des Fühlers bestimmt den Ausgangspunkt für den anterioren Knochenschnitt und die endgültige Position der Femurkomponente. Wenn der Fühler korrekt positioniert wird, wird er durch Anziehen der Rändel-schraube fixiert (Abb. 3b).

Siehe Anhang 1 für alternative Technik zur Teleskopfixierung des MIS-Füh-lers.

Die Femurgröße kann nun direkt von den gravierten Linien auf der Ausricht-lehre abgelesen werden (Abb. 3c). Es gibt acht Größen, die mit „A“ bis „H“ gekennzeichnet sind. Sollte der Messwert genau zwischen zwei Größen liegen, wird üblicherweise die am nächsten liegende Größe gewählt. Wird eine posteriore Referenztechnik verwendet und die Anzeige liegt zwi-schen zwei Größen, wird üblicherweise die größere Größe gewählt, um ein Un-terschneiden der anterioren Kortikalis zu vermeiden.


Abb. 3d

Abb. 3e

Wird eine posteriore Referenztechnik verwendet, wird die A/P-Mini-Aus-richtlehre entfernt und auf Seite 19 mit dem Kapitel „4. Schritt – Abschlie-ßende Femurresektion, posteriore Referenztechnik“ fortgefahren.

Es gibt vier Außenrotationsplatten: 0°/3° links, 0°/3° rechts, 5°/7° links, und 5°/7° rechts. Es wird die Au-ßenrotationsplatte gewählt, die die gewünschte Außenrotation für das ent-sprechende Knie bietet. Die 0°-Option kann verwendet werden, wenn die Po-sitionierung durch die A/P-Achse oder die epikondyläre Achse bestimmt wird. Die 3°-Option wird für Kniegelenke mit Varusstellung verwendet, und die 5°-Option für Kniegelenke mit einer Valgusstellung von 10° bis 13°. Bei der 7°-Option ist eine Standardexposition erforderlich, und sie wird bei patel-lofemoralen Erkrankungen verwendet, die mit deutlichem Knochenverlust und einer Valgusstellung von über 20° einhergehen. In diesem Fall wird die Rotation nochmals anhand der A/P-Achse überprüft.

Die gewünschte Rotationsplatte wird an der A/P-Mini-Ausrichtlehre montiert (Abb. 3d). Die beiden Haltenägel ohne Kopf werden in die Löcher gesteckt, die der gewünschten Außenrotation entsprechen, und eingeschlagen (Abb. 3e). Die Haltenägel müssen leicht überstehen.

Anmerkung: Die Haltenägel ohne Kopf dürfen nicht bündig in die Außenrota-tionsplatte eingeschlagen werden.

Die Haltenägel ohne Kopf sollten sorgfältig in der passenden Außenro-tationsplatte eingesetzt werden, da mit diesen Haltenägeln ebenfalls die A/P-Positionierung der MIS-Femur-Ab-schlussschablone im nächsten Schritt erfolgt. Es ist wichtig, die Position des anterioren Fühlers auf der anterioren Femurkortikalis zu überwachen, um sicherzustellen, dass das Femur durch den anterioren Schnitt nicht unter-schnitten wird. Die Positionierung des anterioren Fühlers auf dem „erhöhten“ Femurbereich durch laterales Verschie-ben der Fühlerposition kann häufig die Gefahr einer Unterschneidung verringern.

Der Fühler der Lehre wird entriegelt und nach medial bis über die mediale Kondyle gedreht. Anschließend wird die Lehre entfernt, und die beiden Hal-tenägel ohne Kopf verbleiben vor Ort. Die Haltenägel dienen der A/P-Positio-nierung und Rotationsausrichtung der Femur-Abschlussschablone.


Abb. 4a

Abb. 4b

Abb. 4c

Abb. 4d

4. SchrittAbschließende Femurresektion

Anteriore ReferenztechnikEs wird die silberfarbene MIS-Femur-Abschlussschablone oder die goldfar-bene MIS Flex-Femur-Abschlussscha-blone gewählt, die durch die Messung mit der A/P-Ausrichtlehre bestimmt wurde. Wenn die Flex-Abschluss-schablone verwendet wird, werden zusätzliche 2 mm (ungefähr) Knochen reseziert.

Die Abschlussschablone wird über die Haltenägel ohne Kopf auf das distale Femur aufgesetzt (Abb. 4a). Dadurch werden A/P-Position und Rotation der Lehre bestimmt. Störende Os-teophyten sollten entfernt werden. Die Abschlussschablone kann nach mediolateral durch Schieben auf den Haltenägeln ohne Kopf verschoben werden. Die Breite der Abschlussscha-blone entspricht der Breite der NexGen CR-Femurkomponente. Die Breite der Flex-Abschlussschablone entspricht der Breite der NexGen LPS, LPS-Flex und CR-Flex-Femurkomponente.

Nach dem Einstellen der M/L-Position der Femur-Abschlussschablone wird eine 3,2 mm-Kopfschraube mit dem Schraubeneinschläger/Extraktor eingesetzt. Altnativ wird vorgebohrt und ein Kopf-Pin durch das obere Loch in die abgeschrägten Seiten der Lehre eingesetzt (Abb. 4b). Anschließend wird die laterale Seite in gleicher Weise fixiert. Falls erforderlich, können zwei Haltenägel mit kleinem Kopf durch die unteren Löcher auf einer oder beiden Seiten der Schablone vorgebohrt und eingesetzt werden. Zusätzliche Stabi-lität wird durch 6,5 mm-Schrauben in den Aufnahmelöchern erreicht.

Die Haltenägel ohne Kopf werden mit dem Extraktor aus der Femur-Ab-schlussschablone entfernt (Abb. 4c).

Mit Hilfe der Resektionslehre, die durch den anterioren Sägeschlitz ge-steckt wird, werden die medialen und lateralen Seiten der Femur-Abschluss-schablone überprüft, um ein Unter-schneiden der anterioren Femurkorti-kalis zu vermeiden (Abb. 4d).


Abb. 4e

Abb. 4f

1

4

32

Abb. 4g

Abb. 4h

Abb. 4i

Abb. 4j

Optionale Technik:Zur Überprüfung der Position des anterioren Sägeschnitts und einer eventuellen Unterschneidung wird der Fühleraufsatz an der Vorderseite der Abschlussschablone befestigt. Dabei ist darauf zu achten, dass der Fühleraufsatz bündig auf der Femur-Abschlussschablone sitzt (Abb. 4e). Der MIS-Fühler wird am Fühleraufsatz befestigt (Abb. 4f). Der Fühler zeigt die Tiefe an, bei der der anteriore Femur-schnitt aus dem Femur austritt.

Mit einem schmalen, oszillierenden 1,27 mm-Sägeblatt wird das Femurpro-fil in folgender Reihenfolge gesägt, um eine ideale Stabilität der Abschluss-schablone zu gewährleisten (Abb. 4g):

1 Anteriore Kondylen

2 Posteriore Kondylen

3 Posteriore Kante

4 Anteriore Kante

Zum Bohren der Stablöcher wird der Patella/Femurbohrer verwendet (Abb. 4h).

Ebenfalls mit einem schmalen, oszillie-renden 1,27 mm-Sägeblatt werden der Boden des Trochlea-Rezesses (Abb. 4i) und die Seitenbereiche (Abb. 4j) eingesägt. Für den Abschluss der Schnitte am Trochlea-Rezess wird die Abschlussschablone entfernt.


Abb. 4m

Abb. 4k

Abb. 4l

Abb. 4n

Posteriore ReferenztechnikEs wird die silberfarbene MIS-Femur-Abschlussschablone oder die goldfar-bene MIS Flex-Femur-Abschlussscha-blone gewählt, die durch die Messung mit der A/P-Ausrichtlehre bestimmt wurde. Wenn die Flex-Abschluss-schablone verwendet wird, werden zusätzliche 2 mm (ungefähr) Knochen reseziert.

Die posteriore Referenz-/Rotationsleh-re wird an der ausgewählten Femur-Abschlussschablone angebracht (Abb. 4k). Die Femurpositionsanzeige auf der Rotationslehre wird auf Null gestellt (Abb. 4l). Wenn die Stege auf den posterioren Kondylen aufliegen, wird mit der Nullstellung sicherge-stellt, dass die Menge des posterior resezierten Knochens bei der MIS Standard-Femur-Abschlussschablone durchschnittlich 9 mm und bei der MIS Flex-Femur-Abschlussschablone ungefähr 11 mm beträgt.

Die Abschlussschablone wird auf dem distalen Femur platziert, dass die Stege der Rotationslehre bündig auf den posterioren Kondylen des Femur aufliegen (Abb. 4m).

Die Rotation der Abschlussschablone wird parallel zur epikondylären Achse eingestellt. Die Rotation der Schablone wird anhand des Winkels überprüft, der auf der posterioren Referenz-/Rotationslehre angezeigt wird. Die epikondyläre Linie wird relativ zu den posterioren Kondylen um 0° bis 8° (4±4°) nach außen rotiert. Der Winkel der Außenrotation kann auch relativ zu

den posterioren Kondylen eingestellt werden, indem die gewünschten Grade abgeglichen werden.

Falls gewünscht, kann der MIS-Fühler an der Vorderseite der Abschlussscha-blone angebracht werden, um die Po-sition des anterioren Sägeschnitts und eine eventuelle Unterschneidung zu überprüfen (Abb. 4n). Die Fühlerspitze zeigt an, wo der anteriore Femurschnitt aus dem Femur austritt.

Störende Osteophyten sollten entfernt werden. Die Abschlussschablone wird mediolateral positioniert. Die Breite der Abschlussschablone entspricht der Breite der NexGen CR-Femurkompo-nente. Die Breite der Flex-Abschluss-schablone entspricht der Breite der NexGen LPS, LPS-Flex und CR-Flex-Fe-murkomponente.


23

4

1

Abb. 4o

Abb. 4p

Abb. 4q

Abb. 4r

Abb. 4s

Wenn die korrekte Rotation sowie M/L- und A/P-Position erzielt wurde, wird die Abschlussschablone am distalen Femur fixiert. Eine 3,2 mm-Kopfschrau-be wird mit dem Schraubeneinschlä-ger/Extraktor eingesetzt. Alternativ wird vorgebohrt und ein Kopf-Pin durch das obere Loch auf der schrägen medialen Seite der Schablone einge-setzt (Abb. 4o). Anschließend wird die laterale Seite in gleicher Weise fixiert. Für zusätzliche Stabilität können zwei Haltenägel mit kleinem Kopf durch die unteren Löcher auf einer oder beiden Seiten der Schablone vorgebohrt und eingesetzt werden.

Mit einem schmalen, oszillierenden 1,27 mm-Sägeblatt wird das Femurpro-fil in folgender Reihenfolge gesägt, um eine ideale Stabilität der Abschluss-schablone zu gewährleisten (Abb. 4p):

1 Anteriore Kondylen

2 Posteriore Kondylen

3 Posteriore Kante

4 Anteriore Kante

Zum Bohren der Stablöcher wird der Patella/Femurbohrer verwendet (Abb. 4q).

Ebenfalls mit einem schmalen, oszillie-renden 1,27 mm-Sägeblatt werden der Boden des Trochlea-Rezesses (Abb. 4r) und die Seitenbereiche (Abb. 4s) eingesägt). Für den Abschluss der Schnitte am Trochlea-Rezess wird die Abschlussschablone entfernt.


Abb. 4t: Die MIS Box-/Kantenschablone wird bündig auf dem Femur positioniert

Abb. 4v: Die MIS Box-/Kantenschablone wird am Femur fixiert

Abb. 4w: Die Seiten und der Boden der interkondylären Box werden geschnitten

Abb. 4u: Durch die Vorderkante werden zwei Stifte mit kurzem Kopf oder kurze Schrauben eingesetzt

Abb. 4x: Die anterioren und posterioren Kanten werden geschnitten

Option 1MIS Box-/Kanten-/Trochleaschablone

Für den Schnitt des Bodens der Patella-führung wird eine schmale 1,27 mm-Stichsäge verwendet (Abb. 4r), und die Kanten müssen angeritzt werden (Abb. 4s). Für den Abschluss der Schnitte an der Patellaführung wird die Abschlussschablone entfernt.

Die MIS Box-/Kanten-/Trochleascha-blone besteht aus zwei Teilen für jede Größe: die MIS Box-/Kantenschablone und die MIS-Trochleaschablone. Es müssen übereinstimmende Größen verwendet werden.

Die MIS Box-/Kanten-/Trochleascha-blone kann zum Abschluss der Kantenschnitte, der Trochlea-Rinne, der interkondylären Box und zum Boh-ren der Aufnahmelöcher verwendet werden, nachdem die anterioren und posterioren Schnitte mit der MIS-Fe-mur-Abschlussschablone durchgeführt wurden.

Nach den anterioren und posterioren Schnitten werden der Beuge- und der Streckspalt mit dem MIS-Spacerblock überprüft und die erforderlichen An-passungen vorgenommen.

Knie in leichter BeugungDie passende MIS Box-/Kanten-schablone wird so auf dem Femur positioniert, dass sie distal und anterior bündig auf den Schnittflächen aufliegt. Die Positionierung der Instru-mente darf nicht durch Weichteile oder Osteophyten behindert werden. Die Schablone wird mediolateral positio-niert (Abb. 4t).

Anmerkung: Das distale mediolaterale Profil der MIS Box-/Kantenschablo-nen, anterior zu den Schlitzen, kann zur Positionierung der Schablone zur Orientierung an der lateralen Kondyle verwendet werden.

Durch die Vorderkante der Schablone werden zwei Stifte mit kleinem Kopf oder kurze Schrauben eingesetzt, um die Lehre zu fixieren (Abb. 4u).

Knie in 90°-BeugungDie MIS Box-/Kantenschablone wird mit zwei kurzen Federschrauben oder 3,2 mm (1/8 inch)-Kopfschrauben distal am Femur fixiert. Alternativ kön-nen zwei Haltenägel mit Kopf verwen-det werden (Abb. 4v).

Die Seiten und der Boden der Box wer-den nun mit einer Stichsäge reseziert (Fig. 4w). Dabei ist die Tibia mit einem breiten Osteotom zu schützen.

Zum Bohren der Stablöcher wird der Patella/Femurbohrer verwendet.

Anmerkung: Der LPS-Flex Aufnahme-bohrer der Größen A und B darf nicht mit der MIS Box-/Kantenschablone verwendet werden, da diese keinen Anschlag für diesen kleineren Bohrer besitzt. Wird eine LPS-Flex Femurkom-ponente in Mikrogröße (A, B) verwen-det, werden nach den anterioren und posterioren Schnitten die Femur-Stab-löcher mit der MIS Flex-Femur-Ab-schlussschablone und dem LPS-Flex Aufnahmebohrer gebohrt.

Falls erforderlich, werden die anteri-oren und posterioren Abkantschnitte mit einer oszillierenden Säge vorge-nommen (Abb. 4x).


Abb. 4z: Die MIS Trochleaschablone wird an der MIS Box-/Kantenschablone fixiert

Abb. 4aa: Die Seiten und der Boden der Trochlea-Rinne werden geschnitten

Abb. 4y: Beim Montieren der MIS Trochleaschablone wird diese auf die Löcher ausgerichtet

Die passende MIS Trochleaschablone wird an der MIS Box-/Kantenschablone angebracht, wobei die Löcher in der Trochleaschablone an den Gewindelö-chern in der Box-/Kantenschablone auszurichten sind (Abb. 4y). Der MIS Schraubgriff wird in eines der Gewin-delöcher geschraubt, um die Troch-leaschablone an der MIS Box-/Kanten-schablone zu fixieren (Abb. 4z).

Die Tibia wird geschützt. Die Seiten und der Boden der Box werden nun mit einer Stichsäge reseziert (Abb. 4aa). Nach Entfernen der Trochleaschablone wird ein Osteotom über die Schnitt-fläche unterhalb der Trochlea-Rinne eingeführt. Abschließend erfolgen die Trochleaschnitte mit einer Stichsäge.

Die MIS Box-/Kantenschablone wird entfernt.

Anpassung des Femur auf die nächst kleinere Größe mit der MIS Box-/KantenschabloneWenn die nächst kleinere Femur-komponente gewählt werden muss, können die MIS Box-/Kantenschablo-nen und Trochleaschablonen für die Größen C-G der Standardimplantate bzw. die Box-/Kantenschablone für alle Flex-Größen verwendet werden.

Anmerkung: Die Größen A, B und H können nicht zur Anpassung auf die nächst kleinere Größe verwendet werden.

Die passende Box-/Kantenschablone wird mit zwei kurzen Federschrauben oder 3,2 mm (1/8 inch)-Kopfschrauben (Länge 48 mm) am distalen Femur befestigt. Alternativ können zwei Kopf-Pins verwendet werden. Die Schablone muss gut auf dem anterioren und distalen Femur sitzen. Für das Nach-schneiden der interkondylären Box wird eine Stichsäge verwendet und für das Nachschneiden der anterioren und posterioren Kanten eine oszillierende Säge.

Soll ein CR-Flex- oder ein LPS-Flex-Implantat der nächst kleineren Größe verwendet werden, wird die posteriore Oberfläche der MIS Box-/Kantenscha-blone für den posterioren Schnitt verwendet. Falls ein CR- oder LPS-Im-plantat der nächst kleineren Größe ver-wendet wird, wird die passende MIS Trochleaschablone am MIS Schraub-

griff an der Box-/Kantenschablone montiert, und der posteriore Schnitt erfolgt mit der posterioren Oberfläche der MIS Box-/Kantenschablone.

Die MIS Trochlea- und Box-/Kanten-schablone werden entfernt.

Hinweise und Tipps für den Operateur• Auch wenn die Femurschnitte

schrittweise vorgegeben sind, kön-nen die Schnitte in jeder beliebigen Reihenfolge ausgeführt werden. Die Schnitte sollten jedoch in einer einheitlichen Reihenfolge erfolgen, damit sichergestellt ist, dass alle Schnitte durchgeführt werden. Die Aufnahmelöcher sollten jedoch vor der Montage der MIS Box-/Kanten-schablone gebohrt werden.

• Falls die MIS Femur-Abschluss-schablone verwendet wird, sollten Beuge- und Streckspalt gleich sein.

• Falls die MIS Flex-Femur-Abschluss-schablone verwendet wird, ist der Beugespalt ungefähr 2 mm größer. Bei einem LPS-Flex-Implantat wird der Beugespalt mit dem MIS Spacerblock und MIS Spacerblock-Flexadapter (in Kürze erhältlich) überprüft.

• Für die Seitenschnitte kann eine oszillierende Säge mit einem schma-len Sägeblatt oder eine Stichsäge und für den Schnitt des Kanten-bodens ein Meißel oder Osteotom verwendet werden.

• Dabei ist zu beachten, dass die Inzision bei Bedarf von medial nach lateral und von oben nach unten bewegt werden kann, um eine opti-male Exposition zu erhalten.

• Für ein leichtes Handling mit der mobilen Exposition wird bei der medialen Resektion das Gewebe medial mit einem Haken zurückge-zogen, während die laterale Seite entspannt wird. Entsprechend wird bei der Resektion auf der lateralen Seite diese Seite mit einem Haken zurückgezogen und die mediale Seite entspannt.


Abb. 4bb

Abb. 4cc

Abb. 4dd

Option 2MIS QS Kantenschablone

Die passende MIS QS Kantenschablo-ne wird so auf dem Femur positioniert, dass sie distal und anterior bündig auf den Schnittflächen aufliegt. Dabei berührt die MIS QS Kantenschablone die anteriore Kante nicht. Die medio-laterale Positionierung der MIS QS Kantenschablone erfolgt anhand der zuvor vorbereiteten Trochlea-Rinne und/oder der Stablöcher.

Die MIS QS Kantenschablone wird mit zwei 3,2 mm (1/8 inch)-Kopfschrauben fixiert oder zwei 3,2 mm (1/8 inch)-Haltenägel vorgebohrt und eingesetzt (Abb. 4bb). Die Seiten und der Boden der Fossa intercondylaris werden nun mit einer Stichsäge reseziert (Fig. 4cc). Anschließend wird die MIS QS Kanten-schablone entfernt (Abb. 4dd).


MIS Distaler Teleskopstab

Malleolenklammer oder Feder

Malleolen- spange

MIS Justier-barer Tibiastab

Tuberositas-Klammer

Tibia-Schnittlehre

Abb. 5a: MIS Tibia-Schnittlehre

5. SchrittProximale Tibiaresektion

In diesem Schritt wird die Ausrichtung des Tibiaschnitts erklärt, mit der die korrekte posteriore Inklination und Rotation und die Resektion der Tibia rechtwinklig zur mechanischen Achse sichergestellt wird. Die MIS Tibia-Schnittlehre wurde so entwickelt, dass eine einfache Tibiapräparation durch eine kürzere Inzision und ohne Ever-sion der Patella durchgeführt werden kann.

Verwendete InstrumenteMIS Tibia-Schnittlehre

MIS Tibia-Schnittlehre (rechts oder links)

MIS Tuberositas Tibiae Klammer (rechts oder links)

MIS Justierbarer Tibiastab

MIS Distaler Teleskopstab

Malleolenklammer oder -feder

Malleolenspange

Resektionslehre

MIS Messfühler zur Tibia-Tiefenresek-tion

Osteotom

Diverse Haken

Kocherklemme

Innensechskantschlüssel

Bohrer/Fräser

MIS Schraubeneinschläger/Extraktor

MIS Schrauben

MontageDie MIS Tibia-Schnittlehre besteht aus Instrumenten zur Versorgung der rech-ten und linken Extremität (Abb. 5a).

• Tibia-Schnittlehre

• Tuberositas-Klammer

• MIS Justierbarer Tibiastab

• MIS Distaler Teleskopstab

• Malleolenklammer oder Feder

• Malleolenspange


Abb. 5c

Abb. 5e

Abb. 5d

Abb. 5f

Die Malleolenklammer oder optionale Feder werden an der Malleolenspan-ge befestigt. Anschließend wird die Malleolenspange auf den Schwalben-schwanz am unteren Ende des distalen MIS Teleskopstabs geschoben. Die Malleolenspange kann mit der Schrau-be vorläufig fixiert werden.

Die beiden Pfeile am justierbaren MIS Tibiastab und distalen MIS Teleskop-stab zeigen die korrekte Ausrichtung. Wenn beide Pfeile übereinstimmen, wird der justierbare MIS Tibiastab in den distalen MIS Teleskopstab gesteckt (Abb. 5b). Die Länge des Instruments wird entsprechend der Tibialänge des Patienten eingestellt und vorläufig mit der Flügelschraube am proximalen Ende des distalen Stabs fixiert.

Die rechte bzw. linke Tuberositas-Klammer wird an der entsprechenden Seite des justierbaren MIS Tibiastabs

montiert. Beim linken Kniegelenk wird die linke Klammer in das rechte Loch eingeführt (Abb. 5c).

Beim rechten Kniegelenk wird die rechte Klammer in das linke Loch ein-geführt (Abb. 5d).

Die Markierung auf der Seite der Tuberositas-Klammer muss mit der entsprechenden Markierung auf der anterosuperioren Seite des justier-baren Tibiastabs übereinstimmen (Abb. 5e).

Anmerkung: Tibia-Schnittlehre und Tu-berositas-Klammer sind als linke und rechte Version erhältlich. Wenn die falsche Tuberositas-Klammer verwen-det wird, lässt sich die Schnittlehre nicht vollständig in den justierbaren Tibiastab einsetzen, wodurch der Va-rus-/Valguswinkel des Tibiaschnitts beeinträchtigt werden könnte.

Die rechte bzw. linke Tibia-Schnittleh-re wird in den justierbaren Tibiastab eingesetzt und die Flügelschraube gegen den Uhrzeigersinn gedreht, bis das Gewinde greift (Abb. 5f).

Die Flügelschraube wird so lange gedreht, bis sich die Schnittlehre un-gefähr in der Mitte ihres Bewegungs-bereichs befindet. Nachdem die Instru-mente mit der Tuberositas-Klammer am Knochen fixiert wurden, kann die Tiefenanpassung der Tibiaresektion vorgenommen werden.

Abb. 5b: Die Pfeile zeigen die korrekte Ausrichtung an


Abb. 5i

Abb. 5h

Abb. 5g

Positionierung der SchnittlehreDie Federarme der Malleolenklammer werden proximal zu den Malleoli um den Knöchel gelegt und die anteriore Schraube gelöst, mit der die medi-olaterale Einstellung am Knöchel vorgenommen wird. Falls gewünscht, kann statt der Malleolenklammer eine Malleolenfeder verwendet werden.

Die Schraube am proximalen Ende des distalen Teleskopstabs wird gelöst und die Länge der Lehre eingestellt, bis die Tibia-Schnittlehre ungefähr auf der Tiefe des Schnitts positioniert ist. Wenn Tibia-Schnittlehre und Tuberosi-tas-Klammer den Knochen berühren, wird die Tibia-Schnittlehre mediolate-ral verschoben, um den Stab auf das mediale Drittel der Tuberositas tibiae auszurichten (Abb. 5g). Damit wird das proximale Ende des justierbaren Tibiastabs normalerweise so platziert, dass es mittig unterhalb der Eminentia intercondylaris sitzt. Die Tibia-Schnitt-lehre berührt die Tibia schräg, und der flache Teil des Schnittkopfs passt unter die Patellasehne. Die Tuberosi-tas-Klammer ist so konstruiert, dass sie zwischen Patellasehne und Basis des Schnittkopfs passt.

Anmerkung: Der flache Teil des Schnittskopfs muss sich bis unter die Patellasehne erstrecken (Abb. 5h).

Bei korrekter Ausrichtung sollten der distale Teleskopstab und der justier-bare Tibiastab in Koronal- und Sagit-talebene parallel zur Tibia sein. Um eine schlechte Rotationsausrichtung des Stabs zu vermeiden, wird dessen Position direkt von vorn überprüft, d. h. vom Fußende des Operationstischs aus.

Das distale Ende des distalen MIS Tele-skopstabs wird ausgerichtet, indem der Schieber nach medial oder lateral geschoben wird, bis die Schnittlehre mit der mechanischen Achse der Tibia übereinstimmt. Das Ende des distalen MIS Teleskopstabs sollte ungefähr 5 bis 10 mm medial zum Mittelpunkt zwischen den tastbaren medialen und lateralen Malleoli positioniert werden. Die Spitze sollte auf den zweiten Zeh zeigen (Abb. 5i). Wenn die korrekte M/L-Position erreicht ist, wird der distale MIS Teleskopstab mit der anterioren Schraube an der Malleolenspange fixiert.

Die Schraube am distalen Ende des distalen MIS Teleskopstabs wird gelöst. Anschließend wird der Stab mit dem Schieber in der Sagittalebe-ne so ausgerichtet, dass er parallel zum anterioren Tibiaschaft verläuft. Damit wird eine posteriore Inklination von 7° erzeugt. Falls eine größere oder kleinere Inklination gewünscht wird, kann diese mit dem Schieber eingestellt werden. Anschließend wird die Schraube festgezogen. Wenn der Knöchel mit einer dicken Bandage umwickelt wurde, ist diese bei der Einstellung des Stabs zu berücksich-tigen. Damit wird sichergestellt, dass die Tibia mit der korrekten Inklination geschnitten wird.


Abb. 5j

Abb. 5k

Abb. 5l

Abb. 5m

Abb. 5n

2mm

Tuberositas-Klammer

Durch das Loch der Tuberositas-Klam-mer wird eine MIS Schraube in der Nähe der Tuberositas tibiae eingesetzt (Abb. 5j).

Anmerkung: Der Varus-/Valguswinkel des Tibiaschnitts wird nicht durch die Position der Tuberositas-Klammer bestimmt.

Mit der Resektionslehre wird nun die Inklination des Schnitts durch den Sägeschlitz überprüft (Abb. 5k).

Einstellen der endgültigen ResektionsebeneSobald die Tibia-Schnittlehre bündig auf der anteromedialen Kante der Tibia aufliegt, wird der MIS Messfühler zur Tibia-Tiefenresektion in das Loch auf der Oberseite der Tibia-Schnittlehre gesteckt. Für einen minimalen Schnitt wird der 2 mm-Arm des Fühlers über die geschädigte Kondyle geschwenkt. Die Tibia-Schnittlehre wird höher oder tiefer gestellt, indem die Flügelschrau-be so lange gedreht wird, bis die Spit-ze des 2 mm-Fühlers die Oberfläche der Kondyle berührt (Abb. 5l). Dadurch wird die Tibia-Schnittlehre so positio-niert, dass 2 mm Knochen unterhalb der Fühlerspitze entfernt werden.

Alternativ kann der 10 mm-Arm des MIS Messfühlers zur Tibia-Tiefenre-sektion über die weniger geschädigte Kondyle geschwenkt werden. Die Tibia-Schnittlehre wird so eingestellt, dass die Spitze des 10 mm-Arms die Ober-fläche der Kondyle berührt (Abb. 5m). Dadurch wird die Tibia-Schnittlehre so positioniert, dass 10 mm Knochen unterhalb der Fühlerspitze entfernt werden.

Diese beiden Resektionspunkte stimmen normalerweise nicht überein. Der Operateur bestimmt die korrekte Resektionsebene auf Grundlage des Alters, Knochenqualität und geplante Implantatfixierung.

Anmerkung: Die Kerben am Schaft der Tibia-Schnittlehre entsprechen 2 mm-Schritten (Abb. 5n).


Abb. 5o

Abb. 5p

Abb. 5q

Mit dem Innensechskantschlüssel werden alle Schrauben der Tibiavor-richtung festgezogen.

Durch das mediale Langloch am Schnittkopf wird eine MIS Schraube eingesetzt (Abb. 5o). Dieses Loch ist abgewinkelt, damit die Schraube leich-ter eingesetzt werden kann.

Durch das zentrale anteriore Loch am Schnittkopf wird eine weitere MIS Schraube eingesetzt (Abb. 5p).

Proximale TibiaresektionDie proximale Tibia wird mit einem os-zillierenden 1,27 mm-Sägeblatt durch den Schlitz in der Tibia-Schnittlehre eben geschnitten (Abb. 5q). Nachdem die mediale Seite und möglichst weit zur lateralen Seite hin geschnitten wurde, wird die Schnittvorrichtung entfernt. Das Knie wird gestreckt und die Weichteile auf der lateralen Seite zurückgezogen.

Anmerkung: Die Patellasehne muss beim Schneiden der lateralen Seite geschützt werden.

Nach Entfernen der Tibia-Knochenfrag-mente mit einer Kocherklemme werden alle verbliebenen Knochenspitzen und der Meniskus an den posterioren und lateralen Rändern der Schnittfläche geglättet.


Abb. 6a Abb. 6b

6. SchrittÜberprüfung von Beuge- und Streckspalt

Beuge- und Streckspalt werden mit den Spacer-/Resektionslehren überprüft. Bei gestrecktem Knie wird die dünnste Spacer-/Resektionsleh-re zwischen die Schnittflächen von Femur und Tibia geschoben (Abb. 6a). Der Ausrichtungsstab wird in die Lehre geschoben, um die Ausrichtung der Ti-biaresektion zu überprüfen (Abb. 6b). Falls erforderlich, werden sukzessive die nächst dickeren Spacer-/Resek-tionslehren eingesetzt, bis die kor-rekte Weichteilspannung erzielt wurde.

Das Knie wird gebeugt und die Band-spannung und Gelenkausrichtung in Beugung überprüft. Wenn die MIS Flex-Femur-Abschlussschablone ver-wendet wird, ist der Beugespalt unge-fähr 2 mm größer als der Streckspalt. Wenn der Streckspalt zum Beispiel 10 mm beträgt, ist der Beugespalt 12 mm groß. Mit dem 2 mm-Ende der Messlehre kann der Beugespalt bei der Überprüfung der Bandspannung verringert werden.

Falls der Streckspalt deutlich kleiner ist als der Beugespalt, wird das distale Femur mit den entsprechenden In-strumenten nachgeschnitten, um den Streckspalt zu vergrößern.

Falls der Streckspalt deutlich größer ist als der Beugespalt, wird entweder die nächst kleinere Femurkomponente gewählt oder ein zusätzliches Weich-teilrelease durchgeführt.


Abb. 7a

Patelladicke – Implantatdicke = Verbleibender Knochen

Implantatdicke

Anmerkung: Es sollten mindestens 11 mm Patellaknochen erhalten bleiben, damit ausreichend Raum für die Patel-lazapfen verbleibt, wenn der Patella-fräser verwendet wird.

7. SchrittPatellapräparation

Es wird scharf durch die Bursa praepa-tellaris präpariert, um die Vorderseite der Patella darzustellen. Über diese Exposition wird die Vorderseite in der Patellaklemme fixiert.

Osteophyten und Synovialansätze an der gesamten Patella werden entfernt. Dabei dürfen die Sehnenansätze am Knochen nicht beschädigt werden. Die Patelladicke wird mit der Patella-Mess-lehre bestimmt (Abb. 7a). Die Implan-tatdicke wird von der Patelladicke abgezogen, um die Knochendicke zu ermitteln, die nach der Resektion verbleiben sollte.

Micro Standard

26 mm 7,5 mm –

29 mm 7,5 mm 8,0 mm

32 mm 8,0 mm 8,5 mm

35 mm 8,0 mm 9,0 mm

38 mm – 9,5 mm

41 mm – 10,0 mm


Abb. 7b

Abb. 7d

Abb. 7e

Abb. 7f

Abb. 7c

Patellaresektion

Universal-Sägelehre-TechnikDie Universal-Patellasägelehre wird so angebracht, dass sie mit der Patel-lasehne übereinstimmt. Die Patel-lasehne wird zwischen die Backen der Haltezange gedrückt. Die Patella wird gleichmäßig mit der Haltezange gefasst und die Lehre mit der Flügel-schraube fixiert.

Auf allen Seiten der Haltezange sollte ungefähr gleich viel Knochen reseziert werden. Der 10 mm-Tiefenmessfühler darf sich nicht unterhalb der Vorder-seite der Patella drehen. Wenn der Tiefenmessfühler durch Drehen auf die Vorderseite der Patella trifft, ist si-chergestellt, dass nach der Resektion mindestens 10 mm Knochen erhalten bleiben (Abb. 7b).

Die Patella wird flach reseziert, so dass eine plane Oberfläche verbleibt (Abb. 7c).

Patellafräser-Technik OberflächenersatzDie Patellafräser-Oberflächenlehren werden als Schablonen zur Größenbe-stimmung für die Lehre und den Fräser verwendet. Es wird die Lehre gewählt, die die Patella eng umfasst, wobei die kleinstmögliche Lehre verwendet wer-den sollte (Abb. 7d). Wenn die Patella in mediolateraler Richtung nur wenig größer ist als die Oberflächenlehre, kann der mediale oder laterale Rand vorsichtig mit einem Luer entfernt wer-den, bis die Patella in die Lehre passt.

Die passende Patellafräser-Ober-flächenlehre wird in die Patella-fräserklemme eingesetzt (Abb. 7e). Die Sicherungsschraube wird fest angezogen.

Die Patellafräserklemme wird recht-winklig zur Längsachse der Patellafrä-ser-Oberflächenlehre montiert, wobei die Gleitfläche der Patella umschlos-sen wird. Die Klemme wird so weit zusammengedrückt, bis die Gleitflä-che der Patella vollständig auf der Befestigungsplatte aufliegt (Abb. 7f). Nun wird die Klemme mit der Spann-schraube fixiert. Die Vorderseite muss vollständig auf den Stiften aufliegen und die Befestigungsplatte berühren.


AN AUS

Abb. 7j

Abb. 7h

Abb. 7g

Abb. 7i

Die Flügelmutter der Tiefenmesslehre an der Patellafräserklemme wird auf die verbleibende Knochenmenge ein-gestellt (Abb. 7g).

Der passende Patellafräser wird am passenden Patellafräserschaft ange-bracht (Abb. 7h). Der Fräser wird nun vorsichtig von Hand fixiert.

Der Fräser darf nicht zu stark angezo-gen werden. Der Patellafräserschaft wird in eine Bohr-/Fräsmaschine eingespannt und beides in die Patell-afräser-Oberflächenlehre eingesetzt. Der Fräser wird leicht angehoben, angeschaltet und auf Betriebsdrehzahl beschleunigt. Nun wird der Fräser langsam an den Knochen gefahren, bis die prominentesten Punkte vom Kno-chen gefräst werden. Der Fräsvorgang wird mit moderatem Druck fortgesetzt, bis die Stufe am Fräserschaft an der Flügelmutter des Tiefenmessfühlers der Patellafräserklammer zu sehen ist. Die Patellafräserklammer wird entfernt.

Der weitere Operationsverlauf ist im Kapitel „Abschließende Patellapräpa-ration“ auf Seite 31 beschrieben.

Inset-TechnikDie Patellafräser-Insetlehren werden als Schablonen zur Größenbestim-mung für die Lehre und den Fräser ver-wendet. Es wird die Lehre gewählt, bei der zwischen der Oberkante und dem Außendurchmesser der Lehre etwa 2 mm Abstand verbleibt (Abb. 7i).

Die passende Patellafräser-Insetleh-re wird in die Patellafräserklemme eingesetzt. Die Sicherungsschraube wird fest angezogen. Die Patellafräser-klemme wird rechtwinklig zur Längs-achse der Patellafräser-Insetlehre auf der Gleitfläche montiert. Die Klemme wird so weit zusammengedrückt, bis die Gleitfläche der Patella vollständig auf der Befestigungsplatte aufliegt. Nun wird die Klemme mit der Spann-schraube fixiert. Die Vorderseite muss vollständig auf den Stiften aufliegen und die Befestigungsplatte berühren.

Die Flügelschraube der Klammer wird auf „Inset“ gedreht.

Der passende Patellafräser wird am passenden Patellafräserschaft ange-bracht (Abb. 7j). Der Fräser wird nun vorsichtig von Hand fixiert. Der Fräser darf nicht zu stark angezogen werden. Der Patellafräserschaft wird in eine Bohr-/Fräsmaschine eingespannt.

Mit Hilfe der Tiefenanschläge wird die Resektionsmenge auf Grundlage der gewählten Implantatdicke gesteuert.

Anmerkung: Wird eine poröse Primär-patella mit Trabecular Metal™ verwen-det, sind alle Implantate 10 mm dick.

2mm


Abb. 7l

Abb. 7k

Abb. 7m

Statt die Resektionsmenge zu kon-trollieren, kann auch die verbleibende Knochenmenge mit Hilfe der Flügel-schraube der Tiefenmesslehre auf der Patellafräserklammer kontrolliert werden.

Beides wird in die Patellafräser-Inset-lehre eingesetzt. Der Fräser wird leicht angehoben, angeschaltet und auf Betriebsdrehzahl beschleunigt. Nun wird der Fräser langsam an den Kno-chen gefahren, bis die prominentesten Punkte vom Knochen gefräst werden. Der Fräsvorgang wird mit moderatem Druck fortgesetzt. Die Patellafräser-klammer wird entfernt.

Abschließende Patellaresektion

Für die NexGen poröse Primärpatella mit Trabecular MetalDie passende Patellabohrführung wird in der Patellahaltezange über der Schnittfläche auf der medialen Seite der Patella und rechtwinklig zur Patel-lasehne zentriert. Anschließend wird die Bohrführung fest in ihre Position gedrückt, sodass die Zähne greifen und die Bohrführung flach auf der Knochenoberfläche aufliegt (Abb. 7k). Beim Bohren des Aufnahmelochs muss darauf geachtet werden, dass der Bohranschlag die Bohrführung berührt (Abb. 7l).

Anmerkung: Mit der Klammer für die poröse Primärpatella kann die Bohr-führung fest auf harten sklerotischen Knochen fixiert werden.

Für die NexGen Polyethylen-PatellaDie passende Patellabohrführung wird in der Patellahaltezange über der Schnittfläche auf der medialen Seite der Patella und rechtwinklig zur Pa-tellasehne zentriert. Die Bohrführung wird in Position gehalten und die drei Aufnahmelöcher mit dem Patella/Fe-murbohrer gebohrt (Abb. 7m).


Abb. 7n

Option 1Patellaprotektoren

Anmerkung: Falls die Oberfläche der Patella nicht ersetzt wird, muss wäh-rend der Operation darauf geachtet werden, dass die Patella nicht verletzt wird.

Anmerkung: Es wird empfohlen, die Patellaprotektoren nicht für die Inset-Technik zu verwenden.

Bei der abschließenden Knochenre-sektion kann die Patella mit Hilfe von Protektoren geschützt werden. Patella-protektoren sind in drei Größen erhält-lich. Es wird die Größe gewählt, bei der die Patella am besten abgedeckt ist: 26, 32 oder 38 mm. Die Patellaprotek-toren sind mit Vorsicht zu behandeln, da die Zacken scharf sein können.

Durch das Loch im Patellaprotektor muss eine Naht gesetzt (Abb. 7n) und locker geknüpft werden. Am Ende des Nahtmaterials wird eine Gefäßklemme befestigt. Dabei sollte ausreichend Nahtmaterial belassen werden, damit die Gefäßklemme in ausreichendem Abstand von der Inzision platziert werden kann.

Nach Abschluss des ersten Patel-laschnitts wird der Patellaprotektor mit dem Daumen gegen den Knochen gedrückt. Wenn der Knochen beson-ders hart ist, kann der Patellaprotektor mit der Patellahaltezange festgedrückt werden. Die Haltezange wird so lange zusammengedrückt, bis der Patella-protektor fest am Knochen sitzt.

Vor dem Wundverschluss sollte der Patellaprotektor bei der Instrumenten-zählung berücksichtigt werden, da dieser nicht zur Implantation vorgese-hen ist. Am Ende der Operation wird das Nahtmaterial entfernt, bevor die Instrumente zur Sterilisation gebracht werden.

Hinweise und Tipps für den Operateur• Die durch den Patellaprotektor

geführte Naht dient zum Finden und Entfernen des Patellaprotektors.

Nahtloch


Abb. 8a

Abb. 8b

8. SchrittProbereposition

Nach der Tibiapräparation wird das passende Tibiaprobeplateau mit Zap-fen oder Schaftverlängerung ausge-wählt, das die Tibia optimal abdeckt. Mit der Größentabelle (für das NexGen Knieimplantat) werden die kompa-tiblen Komponenten ermittelt.

Nach Einsetzen der femoralen Probe-komponente, Probepatella, Tibiapro-beplateau und Probegleitfläche wird das Knie gebeugt und gestreckt. Dabei werden Bewegungsumfang und Band-stabilität überprüft. Falls erforderlich, wird nun ein weiteres Weichteilrelease durchgeführt. Bei korrektem Weichteil-balancing neigt die Tibiakomponente dazu, sich selbstständig in die Posi-tion zu bewegen, in der sie am besten mit dem Femur artikuliert (Abb. 8a).

Anmerkung: Bei der Probereposition wird die relative Position der femo-ralen Probekomponente zur Tibia-Pro-begleitfläche anhand der Linien auf beiden Probekomponenten überprüft. Anhand dieser Linien kann festgestellt werden, ob es zu einem posterioren Roll-Back kommt, ob das hintere Kreuzband funktionsfähig ist und ob die Femurkomponente die Tibiagleit-fläche an der richtigen Stelle berührt. Bei einem korrekten Balancing des hinteren Kreuzbandes sollte die femo-rale Probekomponente in Streckung in der Nähe der anterioren oder mittleren Linien auf der Tibia-Probegleitfläche und in Beugung in der Nähe der poste-rioren Linie sitzen.

Befindet sich die femorale Probekom-ponente posterior zu den Linien, ist das hintere Kreuzband entweder zu straff oder die Gleitfläche zu dick. Wenn sie sich jedoch anterior zu den Linien befindet, ist das hintere Kreuz-band möglicherweise zu locker.

Nach Abschluss der Selbstzentrierung wird die Position der Komponente mit Methylenblau oder Elektrokauterisa-tion markiert (Abb. 8b). Die Probe-komponenten werden nun entfernt. Zur Entfernung der femoralen Probe-komponente kann der Femurextraktor verwendet werden.


Abb. 8c

Abb. 8d

Abb. 8e

Option 1Tibiapositionierung anhand anatomischer Landmarken

Die Position der Tibiakomponente kann vor der Probereposition ebenfalls anhand der anatomischen Landmarken ermittelt werden. Es wird das pas-sende Tibiaprobeplateau mit Zapfen oder Schaftverlängerung ausgewählt, das die Tibia optimal abdeckt (Fig. 8c). Ausführliche Produktinformationen und Anweisungen für die MIS Tibia-komponente mit Schaft finden Sie in der Zimmer® NexGen® MIS™ Operati-onstechnik für zementierte Tibiakom-ponenten (Artikelnummer 97-5950-002-00) zur Verfügung.

Der Universalgriff wird an der ge-wählten Tibiaprobekomponente angebracht, indem der Knopf gelöst wird und der Griff auf den Schwal-benschwanz geschoben wird. Dabei befindet sich das Profil auf der Probe-komponente und wird durch Anziehen der Flügelschraube fixiert (Abb. 8d).

In der Regel zeigt der Griff auf die Vorderseite der Tibia. Die Probekom-ponente wird so gedreht, dass der Griff auf oder leicht medial zur Tuberositas tibiae zeigt (Abb. 8e). Die Varus-/Val-gusausrichtung wird mit Hilfe des Aus-richtungsstabs nochmals überprüft.

Danach wird das Plateau mit zwei Hal-tenägeln mit kleinem Kopf fixiert.

Tibiaprobeplateu mit Zapfen

Tibiaprobeplateau mit Schaftverlängerung


B

C

D

A

E

F

G

H

Abb. 9a

Abb. 9b

9. SchrittProbereposition

In einer weiteren Probereposition werden Komponentenposition, Pa-tellaführung, Bewegungsumfang und Gelenkstabilität überprüft.

Das Tibiaprobeplateau verbleibt vor Ort.

Knie in 70°-90°-BeugungDer Seitenretraktor wird lateral, ein Army-Navy-Retraktor anterior und ein Hakenretraktor auf dem Meniskuslager medial platziert.

Einsetzen der femoralen Probekomponente mit dem op-tionalen MIS Femureinschläger/Extraktor

A. Einstellung PS oder CR Femurrota-tion

B. Einstellung PS oder CR Spannung

C. Justierknopf zur Femurrotation

D. Justierknopf für die Spannung

E. Auslöser

F. Instrumentenhaken

G. Sperrhebel

H. Slaphammer-Schlitz

Das passende NexGen-Implantat bzw. Probekomponente wird gewählt: posterior stabilisiert (PS) oder Kreuz-band erhaltend (CR). Auf der Seite des Instruments ist der Implantat- bzw. Probekomponententyp mit „PS“ oder „CR“ (siehe [A] & [B]) gekennzeichnet (Abb. 9a).

Zunächst werden die Einstellungen für Femurrotation und Spannung vorge-nommen. Die Position zwischen den Li-nien des Implantattyps (A) ist ein guter Ausgangspunkt für die Einstellung der Femurrotation. Bei der Einstellung der Spannung empfiehlt es sich, mit zwei aufeinander ausgerichteten Linien zu beginnen (B).

Um Implantat bzw. Probekomponente anzubringen, muss der Sperrhebel (G) entriegelt werden. Mit Hilfe des Instrumentenhakens wird das Implan-tat bzw. die Probekomponente nun montiert (Abb. 9b).


Abb. 9c

Abb. 9d

Abb. 9e

Abb. 9f

Falls erforderlich, kann die gewünsch-te Rotation der Femurkomponente durch Drehen am Justierknopf (C) erreicht werden (Abb. 9c).

Der Justierknopf für die Spannung (D) wird gedreht, um die Klemmkraft zu erhöhen (anziehen) bzw. verringern (lösen) (Abb. 9d).

Der Sperrhebel wird geschlossen, um das Instrument am Implantat bzw. der Probekomponente zu fixieren (Abb. 9e).

Das Implantat bzw. die Probekom-ponente wird auf dem präparierten Knochen ausgerichtet und eingeschla-gen (H).

Der Sperrhebel wird durch Drücken des Auslösers (E) geöffnet und das Instrument vom Implantat bzw. der Probekomponente gelöst.

Auf Wunsch kann die femorale Pro-bekomponente von Hand positioniert werden.

Die femorale Probekomponente wird nach lateral versetzt, bis der laterale Zapfen mit dem gebohrten Loch in der lateralen Femurkondyle überein-stimmt. Die Probekomponente wird zunächst lateral und anschließend medial in Position gedrückt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Weichteile nicht unter der Probekomponente eingeklemmt werden.

Gestrecktes KnieDie femorale Probekomponente muss auf der Schnittfläche der medialen Kondyle aufliegen. Anschließend wird die laterale Seite zurückgezogen, um zu überprüfen, ob sie auch lateral bündig aufliegt. Die femorale Probe-komponente sollte mediolateral auf dem distalen Femur zentriert sein.

Nach Einsetzen der passenden Tibia-Probegleitfläche erfolgt eine Probere-position. Dabei wird die Bandstabilität in Streckung und in 30°-, 60°- und 90°-Beugung überprüft. Nun wird versucht, das Gelenk in Beugung zu distrahieren, um sicherzustellen, dass es sich nicht auseinander schieben lässt. Wird eine posterior stabilisierte Komponente verwendet, wird das Knie in Hyperflexion gebracht, um sicherzu-stellen, dass der Cam-and-Spine-Me-chanismus noch greift.

Die Probepatella wird auf die rese-zierte Patellaoberfläche gesetzt und die Patellaführung durch den gesamt-en Bewegungsumfang überprüft.

Nach Bestätigung der Komponenten-position, des Bewegungsumfangs und der Gelenkstabilität werden alle Probekomponenten entfernt.

Entfernen der femoralen Probekomponente mit dem optionalen MIS Femureinschläger/ExtraktorEs wird sichergestellt, dass (A) und (B) für den verwendeten Probekompo-nenten-Typ (PS oder CR) immer noch korrekt eingestellt sind.

Ein Instrumentenhaken wird unter der Probekomponente positioniert (F) (Abb. 9f).

Die Spannung kann nach Bedarf mit dem Justierknopf für die Spannung (D) erhöht bzw. verringert werden.

Der Sperrhebel wird geschlossen (G).

Nun wird der Slaphammer (H) ange-bracht und die Probekomponente extrahiert.

Hinweise und Tipps für den Operateur• Bei der Probereposition und beim

Implantieren der femoralen Probe-komponente bzw. des endgültigen Implantats ist sicherzustellen, dass keine Teile des Quadrizeps oder Weichteile unter der Komponente eingeklemmt werden.


Abb. 10a: Die Tibiabasisplatte wird mit dem Gleithammer eingeschlagen.

10. SchrittEinsetzen der Komponenten

In diesem Schritt werden die endgül-tigen Komponenten implantiert und die Tibiagleitfläche an der implan-tierten Tibiabasisplatte befestigt. Bei zementierten Komponenten empfiehlt es sich, zwei Portionen Zement zu verwenden.

Nach der Auswahl der Implantate wird abschließend überprüft, ob Femur-komponente, Tibiabasisplatte und Ti-biagleitfläche zusammen passen. Bei zementierten Komponenten wird jetzt die erste Portion Zement angemischt. Der Zement ist einsatzfertig, wenn er eine teigähnliche Konsistenz hat.

TibiabasisplatteWird eine Tibiabasisplatte mit Schaft-verlängerung verwendet, wird die gewünschte Schaftverlängerung auf den Schaft geschoben und mit einem Hammerschlag fixiert. Wird eine 10 bis 14 mm dicke Tibiagleitfläche verwen-det, wird die Sicherungsschraube für die Schaftverlängerung eingesetzt.

Wird eine Tibiabasisplatte ohne Schaftverlängerung verwendet, muss möglicherweise eine Konusabschluss-kappe verwendet werden. Bei einer 17 oder 20 mm dicken Tibiagleitfläche wird eine Schaftverlängerung oder eine Konusabschlusskappe benötigt. Eine Konusabschlusskappe kann auch mit 10 bis 14 mm dicken Tibiagleitflä-chen verwendet werden. Wenn eine 14 mm dicke Gleitfläche eingesetzt werden soll oder Beuge- und Streck-spalte nicht ausgeglichen sind, muss möglicherweise eine Konusabschluss-kappe verwendet werden, falls die abschließende Reposition ergibt, dass ein Wechsel auf eine 17 oder 20 mm dicke Gleitfläche erforderlich ist. Falls die Gleitfläche je durch eine 17 oder 20 mm dicke Komponente ersetzt werden müsste, wäre die Konusab-

schlusskappe außerdem bereits an der richtigen Position, und eine Revision der Tibiabasisplatte wäre nicht erfor-derlich. Die Konusabschlusskappe wird mit mehreren Hammerschlägen auf der Tibiabasisplatte montiert, so dass sich der Ring auf dem Konus verformt.

Der Retraktor für das hintere Kreuz-band wird posterior, der Weich-teil-Seitenprotektor lateral und der Seitenretraktor medial positioniert. Die Tibia wird anterior subluxiert. Auf die Unterseite der Tibiabasisplatte und auf der resezierten Tibiaoberfläche wird eine Schicht Zement aufgetra-gen. Die Tibiabasisplatte wird auf der Tibia platziert und mit dem Gleitham-mer eingeschlagen, bis sie fest sitzt (Abb. 10a). Überschüssiger Zement wird gründlich entfernt.

FemurkomponenteDie Femurkomponente wird in den Fe-mureinschläger/Extraktor eingesetzt.

Knie in 70°-90°-BeugungDer Seitenretraktor wird lateral, ein Tibia Retraktor anterior und ein Hakenretraktor auf dem Meniskuslager medial platziert.

Auf der Unterseite des Implantats und in die gebohrten Löcher im Femur wird Zement aufgetragen.

Der Femureinschläger/Extraktor wird an der Femurkomponente befestigt. Die Femurkomponente wird nach late-ral versetzt, bis der laterale Zapfen mit dem gebohrten Loch in der lateralen Femurkondyle übereinstimmt. Dabei sollten Kratzer auf der Oberfläche der Komponenten unbedingt vermieden werden. Einweg-Tibiabasisprotektoren aus Kunststoff (zu einem späteren Zeitpunkt erhältlich) können vorüber-gehend auf die Tibiabasisplatte gesetzt werden, um die Implantat-oberfläche beim Einsetzen der Femur-komponente zu schützen. Nach dem Einsetzen wird der Tibiabasisprotektor wieder entfernt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Weichteile nicht unter dem Implantat eingeklemmt werden. Die Komponente wird mit einem Ham-mer eingeschlagen, bis sie fest sitzt.

Die Femureinschläger/Extraktor und Haken werden entfernt. Die medialen und lateralen Seiten werden überprüft, um sicherzustellen, dass die Femur-komponente vollständig eingeschla-gen wurde. Überschüssiger Zement wird gründlich entfernt.

Alternativ kann die Komponente zunächst lateral und anschließend medial in Position gedrückt werden.


Abb. 10b

Abb. 10c

Implantation der Komponenten

Nach der Auswahl der Implantate wird abschließend überprüft, ob Femur- und Tibiakomponente und Tibiagleit-fläche zusammen passen.

Einsetzen der Gleitfläche

Der Gleitflächeneinsetzer übt Druck nach unten und hinten aus, um die Gleitfläche in die Tibiabasisplatte einzusetzen. Der Hebel des Einsetzers wird ganz auf beide Seiten gedrückt. Die Gleitfläche wird auf der Tibiaba-sisplatte platziert und auf die Schwal-benschwänze geschoben (Abb. 10b). Die Oberfläche auf der Basisplatte wird mit einer Hand stabilisiert, indem diese am posterioren Kreuzband-Aus-schnitt nach unten gedrückt wird. Der Haken des Einsetzers wird in den pas-senden Schlitz an der Vorderseite der Basisplatte eingerastet und der Hebel mit dem Zeigefinger geschlossen. Damit wird der Einsetzer auf der Basis-platte fixiert. Die Griffe des Einsetzers werden zusammengedrückt, um die Gleitfläche aufzusetzen (Abb. 10c).

Der Hebel wird geöffnet und der Einsetzer entfernt. Gleitflächen dürfen nur ein Mal eingesetzt werden, und auf eine Tibiabasisplatte darf niemals die gleiche Gleitfläche wieder aufge-setzt werden.


Abb. 10d: Die Tibiagleitfläche wird auf der Tibiabasisplatte angebracht.

Net-Shape Molded

Abb. 10e

Prolong™ Polyethylen

Patellakomponente NexGen poröse Primärpatella mit Trabecular Metal Knie in 70°-90°-BeugungAnmerkung: Wenn der Implantatschaft in einem Winkel beginnt zu greifen, sollte das Implantat entfernt werden und rechtwinklig zur resezierten Oberfläche neu positioniert werden. Die Patella wird erneut eingesetzt und festgeklemmt und gleichmä-ßiger Druck auf die Patellaoberfläche ausgeübt.

NexGen Polyethylen-Patella Knie in 70°-90°-BeugungAuf die anteriore Oberfläche und die Zapfen der Patellakomponente wird Zement aufgetragen, sobald er eine teigähnliche Konsistenz hat. Nachdem die vorgebohrten Aufnahmelöcher lokalisiert wurden, wird die Patella mit der Patellaklemme eingesetzt und fixiert. Die Backen der Klemme werden vollständig geöffnet und die Zacken an der Vorderseite der Patella und der Kunststoffring an der Hinterseite des Implantats ausgerichtet. Das Implan-tat wird mit der Klammer fest auf die Patellaoberfläche gepresst, bis es fest sitzt. Anschließend wird überschüs-siger Zement entfernt.

Tibiagleitfläche Knie in 70°-90°-BeugungDie passende Tibiagleitfläche wird mit

dem Gleitflächen-Einsetzer auf der Ti-biabasisplatte angebracht (Abb. 10d).

Technik für 27 und 20 mm dicke TibiagleitflächenFalls eine Flex-Femurkomponente verwendet wird, wird eine zweite Sicherungsschraube für die Tibia-gleitflächen benötigt. Daher müssen Tibiabasisplatten mit einer Schaftver-längerung oder einer Konusabschluss-kappe mit diesen dickeren Komponen-ten verwendet werden (Abb. 10e). Dies wirkt einem Aufklappen bei größeren Beugepositionen entgegen.

Anmerkung: Die Platte mit Zapfen darf nicht mit der 17 oder 20 mm dicken Net-Shape Molded oder Prolong™ hoch quervernetzten Polyethylen-Gleitfläche verwendet werden.

Bei der Prolong hoch quervernetzten Polyethylen-Gleitfläche (nur 17 und 20 mm) sind der Metall-Verschlussclip und die Verschlussschraube separat und nicht zusammen mit der Tibi-agleitfläche verpackt, befinden sich jedoch im selben Behälter. Vor dem Einsetzen der Tibiagleitfläche wird der Metall-Verschlussclip in den anteri-oren Schlitz der Kammer geschoben. Die Schiene sollte mit der Aussparung im Schlitz übereinstimmen. Der Ver-schlussclip hat oben einen Pfeil, der die richtige Einschubrichtung anzeigt.

Durch die Schiene wird verhindert, dass der Clip falsch eingeschoben wird. Der Metall-Verschlussclip sollte leicht in den Schlitz gleiten. Er sitzt richtig, wenn ein Klicken zu hören ist. Bei der geformten Tibiagleitfläche ist der Metall-Verschlussclip bereits auf der Komponente vormontiert.

Eine Konusabschlusskappe kann auch mit 10 bis 14 mm dicken Tibiagleitflä-chen verwendet werden. Wenn eine 14 mm dicke Gleitfläche eingesetzt werden soll oder Beuge- und Streck-spalte nicht ausgeglichen sind, muss möglicherweise eine Konusabschluss-kappe verwendet werden, falls die abschließende Reposition ergibt, dass ein Wechsel auf eine 17 oder 20 mm dicke Gleitfläche erforderlich ist. Falls die Gleitfläche je durch eine 17 oder 20 mm dicke Komponente ersetzt werden müsste, wäre die Konusab-schlusskappe außerdem bereits an der richtigen Position, und eine Revision der Tibiabasisplatte wäre nicht erfor-derlich.

Falls bei der Implantierung der Tibiaba-sisplatte Knochenzement verwendet wurde, darf die Tibiagleitfläche erst angebracht werden, wenn der Zement vollständig ausgehärtet ist. Es wird der LCCK Tibiabasisplatten-Schrauben-schlüssel ausgewählt, der der entspre-chenden Komponente entspricht. Das Ende des Schraubenschlüssels wird über der Tibiabasisplatte platziert. Der Schraubenschlüssel muss mit der Basis der Tibiabasisplatte überein-stimmen.

Die Verschlussschraube wird durch das Loch in der Tibiagleitfläche geschoben. Anschließend wird die Schraube mit dem LCCK Drehmo-mentschlüssel und dem 4,5 mm-Sechskantaufsatz mit einem Dreh-moment von 11 Nm angezogen. Das Drehmoment darf weder zu hoch noch zu niedrig sein.

Bewegungsumfang und Stabilität des Kniegelenks werden erneut geprüft.


Abb. 10f

Hinweise und Tipps für den Operateur• Es ist darauf zu achten, dass die

Retraktoren die Tibiabasisplatte nicht unabsichtlich verschieben, ins-besondere an der posterolateralen Ecke.

• Vor dem Wundverschluss ist der feste Sitz der Femurkomponente nochmals zu überprüfen.

• Es muss sichergestellt werden, dass kein Teil des Quadrizepsmechanis-mus unter der Femurkomponente eingeklemmt wurde.

Tipps des Operations-Supportteams• Eventuell muss der Zement für die

Implantierung der Komponenten in zwei separaten Portionen ange-mischt werden.

- Der Zement wird auf der Tibia aufgetragen, das Implantat positio-niert und eingeschlagen. Über-schüssiger Zement wird entfernt.

- Der Zement wird auf die Femurkom-ponente aufgetragen, das Implan-tat positioniert und eingeschlagen. Überschüssiger Zement wird gründlich entfernt.

• Nach der Implantierung der Tibiaba-sisplatte ist sicherzustellen, dass die Tibiabasisplatte nicht verscho-ben wurde, als das Femur beim Einsetzen der Femurkomponente nach anterior subluxiert wurde.

Auf die Trabecular Metal Oberfläche und den Schaft wird Zement aufgetra-gen, sobald dieser eine teigähnliche Konsistenz hat. Nachdem die vorge-bohrten Aufnahmelöcher lokalisiert wurden, wird die Patella mit der Klemme für die poröse Primärpatella eingesetzt und fixiert. Die Backen der Klemme werden vollständig geöffnet und die Zacken an der Vorderseite der Patella und der Kunststoffring an der Hinterseite des Implantats ausge-richtet. Das Implantat wird mit der Klammer fest auf die Patellaoberfläche gepresst, bis es fest sitzt (Abb. 10f). Überschüssiger Zement wird entfernt.

Anmerkung: Wenn der Implantatschaft in einem Winkel beginnt zu greifen, sollte das Implantat entfernt werden und rechtwinklig zur resezierten Oberfläche neu positioniert werden. Die Patella wird erneut eingesetzt und festgeklemmt und gleichmä-ßiger Druck auf die Patellaoberfläche ausgeübt.

Auf die anteriore Oberfläche und die Zapfen der Patellakomponente wird Zement aufgetragen, sobald er eine teigähnliche Konsistenz hat. Nachdem die vorgebohrten Aufnahmelöcher lokalisiert wurden, wird die Patella mit der Patellaklemme eingesetzt und fixiert. Die Backen der Klemme werden vollständig geöffnet und die Zacken an der Vorderseite der Patella und der Kunststoffring an der Hinterseite des Implantats ausgerichtet. Das Implan-tat wird mit der Klammer fest auf die Patellaoberfläche gepresst, bis es fest sitzt. Überschüssiger Zement wird entfernt.


11. SchrittWundverschluss

Die Wunde wird mit einer Lösung gespült. Intrakapsulär kann eine Drainage gelegt werden. Anschließend wird die Wunde in hausüblicher Weise verschlossen und bandagiert.


Abb. A

Abb. B

justierbarer Fühler

Markierungslinien

Anlage 1

Dieser Anhang dient als Ergänzung zur MIS Quad-Sparing und MIS Multi-Reference 4-in-1 Operationstechnik, falls der optionale MIS Teleskopfühler (Abb. A) verwendet wird. Befolgen Sie die Anweisungen für den MIS Fühler (Artikelnummer 00-5983-028-00) in den MIS Quad-Sparing und MIS Multi-Reference 4-in-1 Operationstech-niken mit den folgenden zusätzlichen Hinweisen.

OperationstechnikDer MIS Teleskopfühler wird am Kor-texfühler der passenden MIS Quad-Sparing A/P-Ausrichtlehre oder MIS Multi-Reference 4-in-1 A/P-Ausricht-lehre befestigt. Die Lage des Fühlers bestimmt den Ausgangspunkt für den anterioren Knochenschnitt und die gewünschte endgültige Position der Femurkomponente.

Justierbarer Fühler: Der Teleskopfühler wird am Kortexfühler des passenden A/P-Ausrichtinstruments befestigt (Abb. B). Die Fühlerspitze wird bis zum optimalen Punkt an der anterioren Femurkortikalis erweitert, der leicht lateral zur femoralen Rinne und proxi-mal zur lateralen Kondyle an der Stelle liegt, an der die Inklination abflacht (d. h. im „Tal“).

Der Teleskopfühler kann einfach ent-weder auf linke mediale/rechte laterale oder rechte mediale/linke laterale Fälle angepasst werden. Für den Einsatz bei linken medialen/rechten lateralen Fällen muss die Markierung „L MED/R LAT“ nach oben und die Fühlerspitze nach unten zeigen. Zeigt die Fühler-spitze nach oben, wird der Fühler ganz nach distal geschoben und die Schrau-be um 180° gegen den Uhrzeigersinn gedreht. Anmerkung: Der Fühler kann nur an einer Stelle gedreht werden.

Die Markierungen am Fühler und Teleskopfühler-Körper müssen bei der Größenbestimmung übereinstimmen.

Anmerkung: Vor der Größenbestim-mung müssen alle Weichteile oder Knochenfragmente entfernt werden, die den Teleskopfühler-Körper behin-dern.

Teleskopfühler-Körper

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Lit. No. 97-5967-002-03 – Ed. 10/2006

+H124975967002031/$060901I06I

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