1244 K L I N I S C t I E W O C H E N S C H

WIESBADER U. SMILOVITS, Arch. Gyn~k. i43, 338 (i93o). -- ~ C. MI3LLER, Arch. Gynak. 153, 244 (1933). -- ~0 NEUWEILER, Arch. Gynak. I54, 326 (1933). -- ~a HEROLD, Arch. Gyn~k. 157, IOI (1934) -- Z. exper. Med. 9 o, 684 (I933)- -- ~ OEH~E u. PAAL, Klin. Wschr. I932, 35. -- KLEINE, Arch. Gynb, k. x52, 34 (1932). -- ~ LOEB, Proc. Soc. exper. Biol. a. Med. 29 (193o/31). -- LOEB U. BASSE~, Proc. Soc. exper. Biol. a. Med. 27, 490 (193o). -- ~4 ARON, C. r. Soc. Biol, Paris Io5, 581 (I93O); 163, 5 0931) . -- ~5 JANSSgN U. LOESER, Klin. Wschr. I93I, 2o46. -- ~ JUNKmA~ u. SenO~LLER, IiIin. Wschr. 1932, 1176. -- av SeI~IT~EN~tEL~ U. ]~ISLER, Kiln. Wschr. I93I, lO92, 1216.

ZUR ATIOLOGIE DER STILLSCHEN ERKRANKUNG*.

Von

C. BENNHOLDT-THoMSEN und O. STICKL.

Aus der Kinderkhmk (Dir. : Prof. DE RUDDER) und dem Hygienemstitut (Dlr. : Prof DRESEL) der Ernst Moritz Arndt-Universatat Grelfswald.

Die Kasu i s t ik des Morbus Still w~chs t yon Jah r zu Jah r ; t r o t z d e m is t es b isher nur e inzelnen Au to ren (ISEKE, STOVE, LEICHT~NTRIT% KUHN, MUSSA und BERZACZY) gelungen, einen bakter io logisch-kul ture l len Be/und zu erheben. Der in der Kinderk l in ik Greisfwald un langs t beobach t e t e Fal l ist der vierte, bei dem im str6menden Blut Keime gefunden wurden ,

I m Jah re I923 wies ISEKE ers tmal ig postmortal in Endo- kard, Milz, Lunge und Mi t te lohr den Streptococcus viridans n a c h (Hygiene- Ins t i tu t , Diisseldorf). I n e inem wei te ren Fal le konn te STOY~ 1926 (Hygiene- Ins t i tu t , Halle) aus dem Herzb lu t eines an der St i l lschen E r k r a n k u n g ve r s to rbenen P a t i e n t e n einen anh~molytischen, nichtvergri~nenden Strepto- coccus ziichten. Diese Kokken zeigten d u t c h ih ren 3/[angel an Hgmolys in eine nahe V e r w a n d t s c h a f t zur Viridans- gruppe. I m gleichen J a h r e wies im str&nenden Blur als ers ter und b isher einziger LEICHTENTRITT, in Z u s a m m e n a r b e i t mi t RmMOLD u n d STO~R, den Streptococcus viridans nach. Aueh dieser Er rege r en t sp rach n i ch t ganz dem Schot tmti l ler - schen , , L e n t a " - K e i m , da er auf t rockenen N~hrb6den auf- fa l lend sp/irlich wuchs. Diese kul turel le E igena r t wurde yon LXlCI~TE~TRITT als biologische Var ian te aufgefaBt. In dem yon KIJH~ 1928 beschr iebenen Fal l l and sich in der Anamnese die Angabe, dab im Blute Staphy~okoMcen gezi ichte t worden waren. Die Auto r in moeh te jedoch, da die U n t e r s u e h u n g e n n i ch t yon ihr se lbs t ausgeff ihr t wurden , yon einer Beur te i lung dieses Resu l ta tes absehen. Diplokokken, die sich kul turel l als Enterol~okl~en erwiesen, wurden 193 ~ bei e inem Still- K r a n k e n yon M u s s a gezf ichtet (Isti t . di Bat ter iol . e t Immunol . , Univ . Torino). Das le tz te kulturel le Ergebnis , ,, Paratyphus B- Bacillen" im Gelenkeiter , m einer exe id ier ten Lymphdr f i se u n d im Stuhl , wurde 1933 yon ~ERZ~CZY ver6ffent l icht . J edoch m6ch te die Verf. die F rage offen lassen, ob hier eine K o m b i n a t i o n yon Sti l lscher K r a n k h e i t mi t P a r a t y p h u s 13 vorl iegt , oder ob tier Sti l lsehe S y m p t o m e n k o m p l e x se lbs t d u t c h die P a r a t y p h u s B-Baci l len hervorgeru~en wnrde .

Bevor wir auf die yon uns e rhobenen bakter io logischen Befunde eingehen, sei die Vorgeschichte n n d der Verlau/eines einschl&digen J~'alles, den wi t 9 Monate lang s t a t i one r beob- ach te ten , wiedergegeben.

Der a~/ej~hr. R . H . , Protokollnummer 861/1933, wurde am 14. IX. I933 vom Arzt in die Kinderkhnlk gebracht. Eltern (Vater 36 Jahre, Mutter 33 Jahre zur Zeit der Geburt des Pat.) und Ge- schwister gesund. Die GroBmutter miitterlicherseits starb an Epilepsie. Pat. is~ das zweite Kind. Rechtzettig und normal ge- boren (Geburtsgewicht 3ooo g), 3 Monate gestillt. Sehr schwXch- li the Allgemeinentw~cklung, erster Zahndurchbruch mit 15 Monateli, freies Laufen erst nach VolIendung des 2. Lebensjahres. Bettrein mit 1~/~ Jahren. Mit 6Monaten soil der behandelnde Arzt eng- lische Krankheit Iestgestellt haben. Ende des ersten Lebensjahres ~craten Kr~mpfe anf, allem Anschein naeh spasmophiler Genese. Der Junge solI wiederholt rezidivierende Hautausschl~ge (Ekzeme) durchgemacht haben, und ,,uberhaupt immer sehr anfallig ge- wesen sein". So sei er z. B. mehrmals an Lungenentz~mdung erkrankt. Zuletzt wenige XNochen vor der Aufnahme Anfang August 1933.

* Auszl~gsweise vorgetragen m der S~tzung des Medizinische~ Verein~ Greifswald yore xo. November ~933.

R I F T . 13 J A H R G A N G N r . 35 ~. SEPTEMBER 1934

Zu Beginn der ]etzigen Erkrankung, d. h. einige Wochen vor der Klinikaufnahme, traten Schwellung und Schmerzen im rechten FuBgelenk auf, die zuriickgingen und dann im Laufe der IIachsten 14 Tage nacheinander Hand- und Kniegelenke beflelen, ohlie nennens- werte Neigung zur Rflckbildung zu zeigen. Die Schmerzen waren derartig, dab ,,man den Jungen gar nicht anfassen durfte". Parallel mit diesen Gelenkschwellungen t ra t eme Lungenaffektion auf, die erst die hnke, sp~Lter aber such die rechte Seite befallen haben soll. W~hrend dieser Wochen bestanden die galize Zeit iaber hohe inter- mittierelide Temperaturen. Am Tage der Aufnahme (14. IX. 1933) besteht auBer den Gelenkschwellungen nur noch geringer Husten.

Aus dem Status : Das blab aussehende Kind macht emen schwer~ krankeI1 Eindruck, die Fingergelenke zeigen perlschnurartige Auf- treibungen, es finder sich eine SchwelIung der Metacarpophalangeal- gelelike, der Carporadial- ulid Kniegelenke, letztere stand ,,kugehg" angeschwollen (vgl. Abb. I).

Wahrend die befallenen Gelenke in Ruhelage schmerzfrei sind, rufen sie bei Bewegungen geringe Schmerzen hervor. %Virbelsaule, besonders such Halswirbels~nle, beachtlicherweise o. t3. und ebenso wie die tliiftgelenke aktiv und passiv frei beweglich. Muskulatur in der Umgebung der betroffenen Gelenkgruppen atrophisch, l~ber dem tterzen ist ein systolisches Ger~usch h6rbar, das jedoch zu- sammen mit einer Syndaktylie der Zehen und einer NagelbettnliBbildung wohI als kongenital aufgefagt werden muB. Die Lungen bieten phymka- lisch keineli nennenswerten patho- logtschen Befund. Die Milz ist als derber, nicht sehr groBer, den Rippen- rand um zwei Querflnger t~berragender Tumor palpabel. Cervical, axillar und inguinal fanden sich kitsch- bis wal- nuBgroBe, nicht schmerzhafte Lymph- dr~senschwellungen. Im tlbrlgen bot der Junge noch deutliche Resldnen einer durchgemachten Rachitis (an- gedeutete Balkonstirn, Quadratscha- del, trotz der 21/z ]ahre noch offene grol3e Fontanelle mit einem Durch- messer yon 2 : 2, IRosenkranz, lqarri- son und Sitzkyphose der Lenden- wirbels~ule).

Die beim ersten Aspekt ange- nommene Anamie wurde durch das Blutbild bestatigt; betrug doch der Hb-Gehalt nur 45 % bei einer Erythro- cytenzahl yon 2,69 Mill. Im Verhalt- nis zur tI6he der Temperaturen zeigte das weiBe Blutbild eine Leukopenie von 8ooo. Das Ausstrichpraparat ergab auBer der charakteristischen relativen Lymphocytose keine Be- Abb. i. sonderheiten. Jedoch war die Blutk6rperchensenkungsgeschwindigkeit stark beschleunlgt.

Wie bei den meisten Fi~llen, boten die R6ntgenaufnahmen der Gelenke* auBer einer leicht angedeuteten Knochenatrophie keine nennenswerten pathologischen Veranderungen. Dagegen zeigt die Aufnahme der Halid, wie bei der Beobachtung yon KbPPE und JANZ~N, die in manchen FMIen ft~r den Still so typische Supposi- torienform der Grundphalangen s~mtlicher Finger dutch Ver- s~richensein der medialen Einschngrung. Eine Vermehrung der Handwurzelkerne jedoch, auf die vor allem GRALKA Weft legt, wlirde vermiBt. Die Lungen lieBen r6ntgenologisch als Best~tigung der anamnestisch angegebenen Affektionen Reste einer beider- seitigen Pleuritis erkennen. Die Mikro-Meinicke-Reaktion fie], ebenso wie die Tuberkuli~proben, negativ aus.

Fassen wi t die eben g e n a n n t e n t3efunde zusammen, so zeigte unser P a t i e n t folgende, fiir den Still typ i sche Sym- p t o m e :

i. Periartilcul~re Gelenlcschwe[lungen s y m m e t r i s c h an Fin- ger-, H a n d - und Kniegelenken, mi t • r6n tgeno- logischen Befund.

2. Allgemeine Schwellung der t a s t b a r e n Lymphdri~sen. 3- Deut l i ch nachweisba re r Milztumor. 4. In Pe r ioden ver laufender , durch t empera tu r f r e i e In te r -

valle n n t e r b r o e h e n e r F@bertyp (vgl. die Ver laufskurve) . 5. Eine der H6he der T e m p e r a t u r w ide r sp rechende

Leukopenie ,nit relativer Lymphocytose, zu s ammen mi t einer

* Von einer Gelenkpunktlon wurde, da auf dlesem Geblete dae Angaben noch stark wechseln (KLEINSCHMIDT), Abstand genommen.

i. SEPTEMBER 1934 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 13 . J A H R G A N G . N r . 35 1245

H e r a b s e t z u n g der E r y t h r o c y t e n bis zu 5o%, u n d e iner w e s e n t l i c h e n V e r m i n d e r u n g des t - Ib . -Gehal tes , d. h. also e iner b e t r ~ c h t l i c h e n Ani imie .

D e r Ver l au I n n d die v o r g e n o m m e n e n Eingr i f fe , U n t e r - s u c h u n g e n u n d therapeut i scher~ 3/Ial3nahmen s ind i m wesen t - l i chen aus der K u r v e zu ersehen. (Abb. 2.)

Es zeigten sich die typischen hohen Temperaturzacken unter- brochen yon fleberfreien Intervallen. Nach der Tonsillektomie* (vorgellommen durch Prof. LZNK, Direktor tier Universitg~ts-Ohren- klimk) ha t te es den Anschein, als ob nach AusschMung der Ton- sillen das Tempera turn iveau etwas fiacher geworden ware. Der

bouillon (o,1 ccm Rindergalle in 2 ccm Bouillon), Optochinbouillon ( Ioccm Ascitesbouillon mi t o,I ccm einer wX13rigen Optochin- 16sung I : IOOO).

Ergebnis: a) Ascitesplatee, Kochblutplat te , Kall inchenblut- Agarplatte, Ascitesbouillon: Reinkulturell yon Staphylococcus pyo- genes aureus haemolyticus.

b) Optochinbouil lon: nach 24 Stunden sehr vereillzelte Gram- positive Kokken in uncharakter is t ischen WachstumsverbXlldell , die sich kulturell nieht weiterzuchten lassen.

c) Gatlebouillon: ~actl 24 stfindiger Bebrfi tung Mar mi t Boden- satz, mikroskopisch: Gram-posit iven Kokken, abgeimpft auf Ascitesplatte, Kochblutpla t te und Kaninchenblut-Agarplat te .

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t Abb. 2.

weitere Verlauf widerlegte jedoch diese Annahme. Ebenso waren unsere anderen therapeut ischen Magnahmen erfolglos. Jedoch gelang es einmal ill der Zeit yon Mitre November his Anfang Dezem- ber, vorflbergehend du tch eillen Pyramidonstog die Tempera turen zu coupieren, dagegen versagte diese MaBnahme bei einer Wieder- holung im Jal luar v61Iig. Besonders hervorgehoben sei, dab anlaB- lich elmer Hausinfekt ion mi t Masern die Masernanergie Anfang J a n u a r zu einer i l t ag igen temperaturfreien Periode fahrte. Ab Februar 1934 besserte sieh das Allgemeinbefinden wesentlich. Die Tempera turen sind auger kurzen, 2t~gigen Fieberperiodell, v611ig normal. Kind erholt sich rasch, wenn die Gelenkschwellullgen auch keine Nelgung zur Ruckbfldung wahrend des ganzen Verlaufes zeigten, so waren sie je tzt doch niche mehr schmerzhaft. Das Kind range sogar an zu laufen, Iacht, iBt gut. LymphdriasenvergrOgerun- gen und Milztumor, tetzterer wahrend tier ganzen Beobaehtung wlederhoIt wechselnd, gehen vollig zuriick, so dab Pat. in befriedi- gendem Allgemeinzustand entlassen werden konnte.

Wie wi t s chon e lngangs sagten , h a b e n wi t j e d o c h diesen so ausgesp rochenen c h a r a k t e r i s t i s c h e n Fa l l n iche d e s h a l b so e i n g e h e n d mi tge te i l t , u m die K a s u i s t i k des M o r b u s S t i l l u m einen w e i t e r e n zu v e r m e h r e n , s o n d e r n well w i t au f G r u n d der b a k t e r i o t o g i s c h - k u l t u r e l l e n E rgebn i s se de r w i e d e r h o l t v o r g e n o m m e n e n B l u t k u l t o r e n mSgl icherweise im V e r s t ~ n d n i s der _~tiologie e twas w e i t e r g e k o m m e n sind. Es i s t das Ver- d i ens t yon LEICHTENTRITT, i m m e r wieder d a r a u f h ingewiesen zu h a b e n , d a b m a n bei der S t i l l schen E r k r a n k u n g m i t a l l em b a k t e r i o l o g i s c h e n R ~ s t z e u g u n d den yon i h m speziell an- gegebenen N ~ h r b 6 d e n m o d i f i k a t i o n e n n a c h den E r r e g e r n fahnden mug .

I n u n s e r e m o b e n g e n a n n t e n Fal le w u r d e n in der Zei t v o m 2o. S e p t e m b e r Ms 13- O k t o b e r 1933 4 m a l B l u t p r o b e n bak te r io lo - g isch u n t e r s u c h t . Der Gang der Untersuehung u n d d ieGewinnung der K u l t u r e n i s t aus fo lgender Z u s a m m e n s t e l l u n g e r s i ch t l i ch :

I. Blutprobe Nr. 694, en tnommen am 20. IX. 1933, Pat . fieber- frei; am Krankenbe t t 5 ccm Blut in 2oo ccm Ascitesbouillon (331/a % Asciteszusatz zu Bouillon aus x 1 Wasser + i Pfund Pferde- Ileisch mit 1% Pepton und 1/~% NaC1). Augerdem wurden am Krankenbe t t 2 Blu tagarp la t ten gegossen (ungef~thr je 3 ccm Blue

o/ auf je 15 ccm Agar-Agar (Pferdefleischbomllon, 3% Agar, I /o Pep- ton, o,5% NaC1); Bebrfltullg bei 37 ~ aerob.

Eryebnis. Ascitesbouillon: Reinkul tur yon Staphylococcus pyo- genes aureus haemolyticus. ~Blutplatten steril.

2. Blutprobe Nr. 747, entnommell am 2I. IX. wiihrend des Fiebera~stiegs ; am Krankenbe t t 5 ccm BIut in 2o0 ccm Bouillon. Bebru tung bei 37 ~ aerob. Nach 36stflndiger Bebrfi tung mikrosko- pisch: Gram-posit ive Kokken, die keille charakterist ischen Wachs- tumsverbSnde zeigen, meistens in unregelm~13igen JcIaufen beieill- ander liegen. Abimpfung auf Ascitesplatte (i Tell Ascites : 3 Teilen Agar), Kamnchenblu t -Agarpla t te (io % Blutzusatz), t~lochblutplatte (IO ~ Blutzusatz), Ascitesbouillon (331/a% Asciteszusatz), Galle-

* Neben den TonsHlen werden ja auch die Nebenh6hlen und Zahne (FOOTE, BESSAU u. a.) als Emtrittspfortell angesehuIdigt. Die Nebenhohlen wttrden, soweit sic in &esem Alter schon angelegt, vom Otologen (Prof. LINK), die Zahne dureh den Oberarzt der Untv-Zatmkhnik Dr. PLCITZ als intake beflmden.

Ergebns Ascitesplatte und I (ochblutpla t te : Reinkul tur yon Sta- phylococcus pyogenes aureus haemolyticus. - - Kaninchel lblutagar- p la t te : I. Reinkul tur yon Staphylococcus pyogenes aureus haemo- lyticus. 2. Kleine, farblose, bis leicht grflnlich wachsende, zarte, kreisrunde, viridansiihnlichc Kolonien = Stature H.

3- Blutprobe Nr. 836, en tnommen am 22. IX., etwa 3 ccm ~Blut werden zu je einer Blutagarpla t te verarbei te t (am Krankenbet t ) .

Ergebnis: Reinkul tur yon Staphylococcus pyogenes aureus haemo- lyticus.

4. Blutprobe Nr. 459, entl lommen am 13. X. 1933 in der Zeit erneuter Fieberperiode. Die Blutprobe wird am Krankenbe t t zu Blutagarpla t ten und zu Blutbouillon verarbeitet .

Ergebnis. Blutagarpla t te : steril. Blutbouillon : Staphylococcus pyogenes aureus haemolyticus.

D e m n a c h w u r d e n bci de r bak t e r i o log i s chen U n t e r s u c h u n g bei 3 B l u t p r o b e n Re inku l tu ren yon Staphylococcus pyogenes aureus haemolyt icus u n d bei e iner B l u t p r o b e , die wghrend des Fieberanstleges e n t n o m m e n wurde, aul3er den S t a p h y t o k o k k e n n o c h ein viriclans~ihnlicher S t rep tokokkens tamm gefunden , der e r s t 96 S t u n d e n n a c h der B l n t e n t n a h m e nachgewiesen w e r d e n konn t e .

Es i s t somi t z u m zweiten M a l e gelnngen, bei de r S t i l l schen E r k r a n k u n g im str6mende~ B lu t n e b e n S t a p h y l o k o k k e n e inen K e i m aus der G r u p p e des Streptococcus v i r idans n a c h z u - weisen*.

Es m u g a n dieser Stelle a b e t b e t o n t werden, dab ge rade be im Sti l l n e b e n dem E r r e g e r a n c h die , ,besonders dif~eren- z ier te loka le Gewebsve r f a s sung bei e inem k o n s t i t u t i o n e l t g e k e n n z e i c h n e t e n I n d i v i d u u m " (LEIcI~TENTRITT) n a t u r g e m ~ B ffir die A r t des Ab lau t e s eine sehr wesen t l i che m i t b e s t i m m e n d e Rol le spielt .

Dieser yon uns aus d e m K r a n k e n b l u t gez t i ch te te v i r i d a n s - ~hnl iche S t r e p t o k o k k e n s t a m m w u r d e au f den v e r s c h i e d e n s t e n Di f fe ren t i a ln~ ihrb6den u n d im T i e r v e r s n c h e i n g e h e n d n n t e r - such t . Seine b io logischen E i g e n t i i m l i c h k e i t e n s ind in n a c h - fo lgendem Steekbriel z u s a m m e n g e f a B t :

I. Kaninchenblutagarplatte: Bebrfi tung bei 37 ~ Kleille zarte, kreisrunde Kolonien, yon griinlichem Farbton, leieht abstreifbar. Nahrboden in der Umgebung der Kolonie ebenfalls leicht grunlich verfXrbt; keine t tamolyse.

2. Agar-Agarplatte: Bebra tung bei 37 ~ Kleine runde, farblose, durchsichtige Kolonien, yon zum Tell k6rnigem Aussehen. Be- brt~eung bei 22~ zarteres Wachstum, sonst ebenso.

3. Traubenzuckeragar (2% Traubenzuckerzusatz). Bebrf i tung bei 37~ Koloniell glasklar bis leicht getrubt.

4. Endoplatte [Zbl. Bakter. Abe. I Orig. 35, lO9 (19o4) ~. Be- brfi tung bei 37 und 22~ sehr sp~rliches -~Vachstum, kleine, zarte, Iarblose I(olonien, keine Verf~rbung des NXhrbodens.

5. Ascitesagar. Bebrfi tung bei 37 und 22~ kleine, runde, farb- lose, durchsichtige ~olonien. Bei 22 ~ Wachs tum geringer.

* Die aus therapeutisehen Erwagungen hergestellten Autovaccine hatte trotz monate- langer Verabfolgung niche den gewunschten Erfolg.

1246 K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T . 13 . J A H R G A N G . N r . 35 i, SEPTEI~BER 193 4

6. Koehblutplatte: 13ebratung bei 37~ L~ngs des Striches Ver- grflnulig des N~hrbodens, Kolonien klein, zart und rund, yon glei- cher Farbe wie der vergrfinte Nkhrboden.

7. Gelatine. 5 % : nicht verfltissigt. 13eobachtungsdauer 7 Tage. Gelatine IO und 15% ebenso.

8. Bouillon. 13ebrfitung bet 37~ leichte Trdbung und 13ildung eines geringen 13odensatzes ; mikroskopisch: kurze, 3-- 5 gliedrige Ketten, daneben vereinzelt Diploform und 13ildung kleiner Hauf- chen,

9. Traubenzue~erbouillon (2% Traubenzuckerzusatz): Wachs- tum wie in 13ouillon.

Io. Blutbouillon (5 ccm Bouillon mit 2 Tropfen defibriniertem Menschenblut): keine H~molyse.

I I . Gallebouillon. Bebri i tung bet 37~ getriibt, mikroskop~sch wie Bouillon.

12. Optoehinbouillon. ]3ebriitung bet 37~ getrtibt. 13. Ascitesbouillon. Zfichtung bei 37~ getrfibt, mi t geringem

13odensatz. 13el 2o~ leicht getrfibt, ohne Bodensatz. 14. Laekmusmolke (nach Onginalvorschrif t Petruschky). Zflch-

tung bet 37~ nach 3 Tagen spurweise gerotet. 15. Laekmusmileh (nach WIRTH). 13ebriitung bet 37~ nach

3 Tagen R6tung und Gerinnung. i5. Neutralrotmileh (nach WIRTH). Bebri i tung bei 37~ nach

3 Tagen Gerinnung; innerhalb yon 17 Tagen keine Reduktion. 17. Malachitgrfenmilch (nach WIRTH). 13ebrfitung bei 37~ nach

2--4 Tagen grflnliche Verf~rbung. 18. Arabinose-Laekmusmileh (nach WIRTH). 13ebrtitung bet

37 o : unver~ndert . 19. Dextrose-Lackmusmilch mit Zusatz yon I und 3proz tauro-

cholsaurem Natr ium (nach WIRTH). 13ebrhtung bet 37~ naeh 2 Tagen deutl ich ger6tet.

2o. Peptonwasser (Iproz.). Bebrfl tung bet 37~ kein Wachstum. 21. Traubenzuckeragar in hoher Schicht. 13ebrfitung bei 37~

keine Gasbildung, leichte Trtibung. 22. Pathogenititt /i~r ~veifie Mituse. Weifien MXusen werden je

0,2 bzw. je o, 5 ecm einer 24 Stunden al ten 13ouillonkultur sub- cutan injiziert; 13eobachtungsdauer 23 Tage. Tiere bleiben gesund.

23. Pathogenititt /ur Kanlnchen: Kaninchen werden je I ccm bzw. je 2 ccm ether 24 Stunden alteli 13ouillonkultur natravenos ge- spritzt. 13eobaehtungsdauer 3 Mona~ce- Die Tiere bleiben gesulid. Die Sektion ergab keine pathologisch-anatomischen Ver~nderungen. Die injizierten Keime konnten im Sektionsmaterial bakteriologmch nicht mehr festgestellt werden.

24. Hitzeresistenz. 2o Minuten bet 6o~ unsicher. 15 Minuten bet 65~ Abt6tung.

DiJ]erentialdiagnostisch kann die Zugeh6rigkeit dieses Stammes zur Gruppe des Streptococcus haemolyticus (Streptococcus pyogenes und Streptococcus haemoIyficus lentus) ansgeschlossen werden wegen Fehlens der tI~molyse in 131utbouillon, Fehlens der Hof- bi ldung auf der 131utplatte und wegen des Fehlens der IV[~tuse- pathogenitl i t . Desgleichen kommt die Gruppe der Pneumokokken und des Streptococcus mucosus nicht in Frage wegen des Wachs- turns in N~ihrbSden mit Ziisatz yon I - -3proz . taurocholsaurem Natrium, in Galle- und Optochinbouillon und wegen des Fehlens der Miiusepathogenit~t. Gegen den Streptococcus longissimus

spricht zunachst das morphologische Bild (FehIen der IRiesenketten), ferner das Fehlen der Schleimflockenbildung in Ascitesbouillon, die Ver~inderung der Malachltgrflnmilch und das \Vaehstum in einem Nkhrsubst ra t mi t einem Zusatz yon I - -3proz . taurochol- saurem Natrium. Ebenso kann der Streptococcus pleomorphus bzw. polymorphus ausgeschlossen werden wegen des andersgearteten morphologischen 13ildes, des Fehlens der Nkusepathogeni tkt und Fehlens der Vergiirung der Arabinose-Lackmusmilch. Im Gegensatz zu den 14eimen der Gruppe des Streptococcus lactis (Streptococcus lactis HEIM, Streptococcus lacticus KRUSE, Streptococcus acidi lactici nnd Streptococcus lactis ]3. WII~TH) laI3t tier yon uns ge- zflchtete St reptokokkenstamm die Arabinose-Lackmusmilch nn- ver~indert. Er unterscheidet sich aul3erdem yon dem typischen Streptococcus lactis tIEIM dutch sein v611ig anderes Verhal ten in Lackmusl6sung, und yon dem Streptococcus lactis t3. WlRTH durch seine germgere Hitzereslstenz und sein Wachs tum in NXhrb6den mi t ~--3proz. taurochoIs. Na. Gegen den Strepto- coccus conglomeratus spricht das v6Ilig andere Wachs tum in 13ouillon und das Fehlen der M~iusepathogenitkt, gegen den Streptococcus aerogenes WIRTH das Fehlen der Gasbildung in Traubenzuckeragar in hoher Schicht, die Gerinnung der N e u t r a l rotmileh, die Ver~nderung der Malachltgriinmilch und das Fehlen der Vergarung der Arablnosemilch. Ebenso spricht gegen den Streptococcus anhaemolyticus WIRTH die Gerinnung der Neutralrot- mflch und der grtmliche Farbtol i der OberflXchenkolonien. Der Streptococcus putr idus SCHOTTMiJLLEIZ und andere anaerobe Strepto- kokken (SALuS, I~AUNUAF-HEuRLIN, MARWEDEL und WEHRSIG, 13INGOLD) k61men wegen des aeroben Wachstums unseres Keimes ausgeschlosseli werden.

Der yon uns be sch r i ebene S t r e p t o k o k k e n s t a m m g e h 6 r t der G r u p p e des Streptococcus v i r idans an, i s t j edoch n i c h t i den f i sch m i t d e m t y p i s c h e n S t r ep tococcus v i r i d a n s SCHOTT- MOLLER. E r u n t e r s c h e i d e t s ich yon i h m d u t c h seine gr613ere Hi tze res i s tenz , d u r c h seine gr6Bere Res i s tenz gegen t au rocho l - saures N a t r i u m (3 %), auBerdem dadurch , dab seine t (o lon ien v o m N~ihrboden l e i ch t a b s t r e i f b a r s ind u n d d a b er n o c h bet T e m p e r a t u r e n bis 2o ~ deuf l iches W a c h s t u m zeigt. E. WIRTH u n t e r s c h i e d yon dem S t rep tococcus v i r i dans Schot tmf l l l e r e ine U n t e r a r t , die er ats S t r ep tococcus v i r i d a n s t3 beze ichnet , m i t der unse r S t a m m we i t e s tgehend f ibe re ins t immt , m i t Aus- n a h m e einiger geringfi igiger A b w e i c h u n g e n (spurweise R 6 t u n g der L a c k m u s m o l k e n a c h 3 Tagen, etwas gr6Bere Hi tze res i s tenz) .

Diese ger ingf i ig igen U n t e r s c h i e d e bewegen s ich nnseres E r a c h t e n s i n n e r h a l b der phys io log i schen V a r i a t i o n s b r e i t e u n d be r ech t i gen n i c h t zur Auf s t e l l ung e ther n e u e n Art , be- sonders wenn. m a n bedenk t , d a b die L a c k m u s m o l k e a n n n d ffir s ich ein sehr v a r i a b l e r N i ih rboden ist. Aus d iesem G r u n d e b e z e i c h n e n wi t den yon uns gez i i ch te t en S t r e p t o k o k k e n - s t a m m als Streptococcus v i r idans B (WIRTtt).

Ve rgegenw~r t igen wir uns die b i she r igen bak te r io log i schen B e f u n d e bet der S t i l l schen E r k r a n k u n g chrono log i sch auf e ther l~bers ich t s t abe l l e (vgl. Tabe l le i), so f~llt yon v o r n h e r e i n auf,

T a b e l l e 1 .

Jahr Autor Erreger Organe Bemerkungen

1923

1926

1926

1928

193 ~

1933

1933

ISEKE

STOVE

LEICHTENTRITT, REIMOLD, STOEBER

KUHN

MUSSA

BERZACZY

Eigene Beobach- tung

Streptococcus viridans

Ni chth~imolytische Staphylokokken

Streptococcus viridans

Staphylokokken

Enterokokken

Para typhus 13-Ba- cillen

Streptococcus viri- dans B WIRTH, Staphylococcus

aureus

Endokard, Milz, Lunge, Mittelohr

Herzblut

131ut

Blur

Blur

Gelenkeiter, exci- dierte Lymph-

drfise, Stuhl

Btut

Postmortal. (Hygienisches Ins t i tu t Dfisseldorf, Dr. EXGERII~G.)

Pos~mortal. (Nachdem in t ra v i tam wiederholt Blutkul turen negativ waren.) Keime: Durch Mangel an h~molysierender Kraft Ver- wandschafdt zur Viridans-Gruppe. (Hygienisches Inst i tut , Halle.)

Intra vltwm. Keime: avirulent fur die gebr~uchlichen Versuchs- tiere, besonders trockenes Wachs tum auf Iesten Nahrb6den.

(L~IcH~ENT~ITT.) Intra , i tam (Verf. m6chte yon einer 13eurteilulig dieses iResultats

absehen).

lutra vitam. Diplokokken, die sich .kulturell als Enterokokken er- wiesen. (Istit. di BBatteriol. et hnmunol., Univ. Torino.)

Intra vitam. 131utserum agglutiniert Paratyphus ]3 his 1:64o. AuI3erdem bestand neben den Still und der Paratyphus B-Sepsis eine (aleuk~mische) lymphatlsche LeuMimie. (Bakter.-serol. Unter-

suchungsanstalt des Volksgesulidheitsamtes Graz )

Intra vitam.

I. SEPTEMBER 1934 KLINISCHE W O C H E N S C H

d a b 4 von 7 B e o b a c h t e r n e inen S t r ep tococcus nachwe i sen k o n n t e n , der tells als ech te r , ,Vi r idans" , tells als zur G r u p p e der V i r i d a n s k e i m e geh6re l ld a n z u s p r e c h e n ist . Dieser N a c h - weis ge lang 2 m a l p o s t m o r t a l u n d ,2maI i n t r a v i t a m i m s t r6 - m e n d e n Blur . Diese beach t l i che u n d w e i t gehende Ube r - e i l l s t i m m u n g der B e f u n d e l~Bt e inen (~tiologischen Zusammen- hang zwischen den g e n a n n t e n Erregern u n d dem Morbus Still als sehr naheliegend ersche inen .

Freflich ist hier einmal einschrankend zu bedenken, dab auch noch andere Keime beim Still gefunden wurden, und zweitens, dab in zahlreichen bakteriologisch sehr exakt beforschten F~tllen s~mt- liche Versuche, den Erreger nachzuweisen, ergebnislos verliefen (JANzEN, VON DEN STEINEN, KLEINSCHMIDT, AEHLE U.a.). Von den 3 Autoren, die andere bakteriologische l~esultate bat ten, schranken zwei selbst die yon ihnen erhobenen Befunde ein. So m6chte KuH~ yon einer 13eurteilung der Staphylokokken absehen, und BERZACZY l~Bt die Frage often, ob es sich in ihrem Falle nicht m6glicherweise um ein Parallellaufen beider Krallkheitsbilder handelt . Will man diese yon den Ver.fasserinnen selbst erhobenen Einwande als zu Recht bestehend gelten lassen, so st~nden nur noch die yon MUssA gefundenen Enterokokken der Streptokokkell- genese entgegen, ledoch mit der weiteren EinschrXnkung, dab wir wie auch KUHX,, ebenIalls Staphylokokken auBer dem Viridans fanden. Trotzdem toni3 man wohI diese Staphylokokkenbefunde beim Still hSchstwahrscheinlich zu den , ,banalen Erregern" FAIRS rechnen. Wean aber andererseits t rotz eingehenden Fahn- dens in vielen Fallen keine Viridansstreptokokken gefunden wurdell, so kann das z. ]3. nach ISEKE darin seinen Grund haben, dab das menschliehe Blur eben ,,eine erhebliche bactericide Kraf t" gegen- fiber diesem Erreger besi tz t (SCHOTTMOLLER). Weiterhin ist zu be- denken, dal3 ,,bei diesen chronisch verlaufenden Krankhei ten relat iv wenig Keime im Blu t" kreisen und sich daher beim flblichen Vorgehen dem Nachweis entziehen (LEICHTENTRITT).

Mit anderen Worten: die ~oenigen ~ositiver~ Resultate rnfissen h6her gewertet werden, als die vielen ergebnislos verlaufenen Unter- suchungen.

U n d da es j e t z t also ge lungen ist, in e inem zweiten Fal le den Streptococcus viridans B nachzuweisen , so s t e h e n v ie l l e ich t die M6gl ichke i t en , welche FAI~R aus den U n t e r s u c h u n g e n LEICHTENTRITT S able i te t , schon n a h e vo r i h r e r Verwi rk l i chung , wenl l a n c h der p a t h o l o g i s c h - a n a t o m i s c h e SchluBste in n o c h fehl t . F A i R sag t n ~ m l i c h : , ,K611nten sich die E r w a r t u n g e n LEICHTENTRIT~S erit i l len, so w~re eJnmal eine s ichere Klassi- f i ka t ion der S t i l l schen K r a l l k h e i t s i s be sonde re F o r m der r h e u m a t i s c h e n G r a n u l o m a t o s e gegeben, u n d dar f ibe r h i n a u s wfirfen die L e i c h t e n t r i t t s c h e l l B e f u n d e neues L i c h t auf das ~t iologische P r o b l e m b e i m G e l e n k r h e u m a t i s m u s , bei dem ja se i t l a n g e m (s. REYE, CLAWSOSr u n d BELL USW.) die F r a g e d i s k u t i e r t wird, inwiewei t de r S t r ep tococcus v i r i d a n s als E r r e g e r in F r a g e k o m m t . "

ZusammenJassung: Bei e inem t y p i s c h e n Tal l von St i l l scher E r k r a l l k u n g k o n n t e n e b e n e inem S taphy lococcus py rogenes a u r e u s h a e m o l y t i c u s e ine Streptococcus viridans B Wirth a~s dem Blute gezf ich te t werden .

U n t e r Be r f i cks i ch t igung der b i she r igen E r r e g e r n a c h w e i s e wi rd das Stillsche Syndrom in l ~ b e r e i n s t i m m u n g m i t LEICH- TENTRITr als eine in/ektiSse, chronische, schleichende Sepsis- ]orm vom Lentatyp aufgefaBt , derell Erreger zur Streptococcus viridans-Gruppe gehSr t .

W i e w e i t Staphylokokken als Begleitkeime eine Rol le spielen, mi i ssen e rs t wei te re U n t e r s u c h u n g e u kl~ren, z u m a l es n i c h t u n w a h r s c h e i n l i c h ist, d a b bei d e m s c h a r f n m r i s s e n e n l lnd t y p i s c h loka l i s i e r t en M o r b u s Stil l die R e a k t i o n s l a g e (aller- gische? F~HR) bzw. die k o n s t i t u t i o n e l l besonde r s dffferen- z ie r te loka le G e w e b s v e r f a s s u n g des be fa l l enen I l l d i v i d u m n s (LEICHTENT~ITT) n e b e n d e m u n d fflr den spezi f i schen E r r e g e r e ine n i c h t u n b e d e u t e n d e Rol le spielt .

L i t e r a t u r : A~m-~, Msehr. Kinderheilk. 58, 57 (I933). - - B~z~czY, Arch. Kinderheilk. IOO, 32 (1933). - - B~ssAu, Med. Ges. Leipzig, 24. Februar 1925. -- FAIR, Klin. Wschr. x933, 7 ~ -- F o o ~ , Arch. amer. Med. 33 (1927). - - G~ALKA, Fortschr. R6ntgen- str. 33, 753 (r925)- - - tS~KE, Z. Kinderheilk. 35, 315 (x923), - - JA~ZEN, l b . Kinderheilk. 9 o, 255 (~919). - - KLm~SCI~MID~, Kiln. Wschr. ~933. 7 o8- ~ IK6PPE, lb . Kinderheilk. 76, 7o7 (I912). - - KUHN, Inaug.-Diss. Hamburg 1928. - - LEICarXNrRITT in PFAUND- LER-SCHLOSSMANN, Handbuch fflr t( inderheilkunde, 4. Aufl. 2, 442. Berlin: Julius Springer 193o -- F.rg. inn. Med. 37, I (193o). - - MUSSA, Clin. e Igiene infant, 5, I (I93O). - - REI~OLD U. ST6BER,

R I F T . 13 . J A H R G A N G . N r . 35 1247

Mschr. Kinderheilk. 31, 597 (1926). - - yon DEN STEINEN, Mfinch. reed. Wschr. I928, 756. - - STILL, Med. Chir. Trans. 80, 47 (1897). - - STOYE, Z. Kinderheilk. 4 I, 538 (1926). - - E. WlRTH, Zbl. Bakter. Abt. Orig. I 99, 266 (1926).

BLUTMENGENSTUDIEN BEI MAGENSAFT- ENTZIEHUNG.

Yon

K. MELLINGHOFF u n d C. A. lalEUSCHERT. Aus der Medizin, Klmik und Poliklmik der Ernst Moritz Arndt-Universitat Greifswald

(Direktor: Professor Dr. G. KATSCH).

KATSCH 1 h a t Magensa~ ten t z i ehung bei v e r s c h i e d e n e n Z u s t ~ n d e n als H e i l m i t t e l empioh len . I n f r f iheren A r b e i t e n m i t MELLINGHOFF 2 w u r d e n U n t e r s u c h u n g e n fiber die Vor- g~inge im K6rper bei Verlust yon Magensaft angestellt. Zur Vertielullg unserer I~enntnisse hieriiber Inachten wir nun Bestimmungen der zirkulierenden Blutmenge. Unsere Frage- stellung lautete: I(ann Magensaftentziehullg eine wirksame H e r a b s e t z u n g der u m l a u f e n d e n ]31utmenge v e r l n i t t e l n ?

Nu bedlenten uns zur L6sung dieser Frage des colorimetrischen Verfahrens yon SEYOERHEL~ und LAMP~ 3, Wir hielten uns in allen Einzelheiten an die Originalvorschrift. Daher genfigt hier ein Hinweis auf diese Arbeiten (Methodische Einzelheiten s.a. bei HEUSCli~RT4). Zur Herstellung der Farblbsung wurde Trypanrot yon GRt3BLER benutzt. Colorimetriert wurde mit dem sehr brauch- baren 14ompensationscolorimeter yon LAMI~E 5. Die Methode erlaubt mit groBer Genauigkeit die direkfe Best immung der um- laufenden Plasmamenge. Aus dem H~tmatokritwert dar t indirekt auch auf die Gesamtblutmenge geschlossen werden. Dieser Wef t erhebt jedoch keinen Anspruch auf unbedingte Zuverl~ssigkeit.

In der ganzen Versuchsperiode wurde eme sich allt~glich genau gleichbleibende gemischte Kost gereicht, die maximal kochsalzarm war und nicht mehr Ms 1,2 g NaC1 enthielt . Die Flfissigkeitszufuhr betrug t~glich etwa 8o0 ccm. An den Tagen der Saftentziehung blieb die Nahrung unverkndert . In einer 8tagigen Vorperiode wurden der Kost t~glich 15 g NaC1 zugewogen. Dann wurde die erste Blutmellgenbest immung durchgefuhrt. 8 Tage nach Entzug des Kochsalzes aus der Kost und am letzten Versuchstage, llach abgeschlossener Magensaftentziehung, wurden wiederum Blut- mengenbest immungen gemacht.

Die Untersuchungen wurden durchgeffihrt bei komplikations- los Ulcuskranken. Sic waren im Hinbl ick auf ihren Wasserstoff- wechsel normal. Wir glauben daher, unsere "v~ersuchsergebnisse ohne weiteres auf den normalen NIenschen beziehell zu diirfen. Wi t w~hlten far unsere Experimente Magenkranke mit viel Sekret- bildung, well es so gelingt, gr6gere Saftmengen zu entziehen, ohne Sekretionsreizmittel anwenden zu brauchen; solche Mittel wollten wir vermeiden, um unsere Ergebnisse n icht durch anders- artige Einflt~sse zu komplizieren.

I n der fo lgenden Tabe l le s ind unse re E rgebn i s se z ah l enm~g ig zusammenges t e l l t . Die E n t z i e h u l l g y o n Koehsa l z a u s d e r K o s t h a t die u m l a u f e n d e B l u t m e n g e l lur in e inem Fa l le (A. Ms.) deu t - l ich he rabgese t z t . Die a n d e r e n P a t i e n t e n m i n d e r t e n die B l u t - m e n g e unwese l l t l i ch oder ga r n ich t . Ahn l i che 13eobach tungen m a c h t e HEUSCH~RT 4 an gr6~3erem Mater ia l . A u c h er I a n d bei ana loger V e r s u c h s a n o r d n u n g n i c h t regelm~Big u n d a u c h n u t ge r inggrad ig A b n a h m e des k r e i s e n d e n B lu t e s n a c h Nal~rungskochsa lzen tzug . Es e rgab s ich eine d u r c h s c h n i t t - l iche V e r m i n d e r u n g der z i rku l i e renden G e s a m t p l a s m a m e n g e voll 7 %, au f I kg K 6 r p e r g e w i c h t bezogen yon 5,5 %. Wie unse re Tabe l le zeigt, f f ihr t k o n s e q u e n t e r M a g e n s a f t e n t z u g wesen t l i ch wel ter , I n j e d e m Fal le i s t eine s t a r k e S c h r u m p f u n g der B l u t u m l a u f m e n g e e inget re te l l . N a c h E i n s t e l l u n g auf kochsalzf re ie K o s t s enk te s ich die G e s a m t p l a s m a m e n g e we i t e rh in u m durchseh l l i t t l i ch 19 % ; bezogen auI I kg K 6 r p e r - gewich t e r r e c h n e t e s ich eine D u r c h s c h n i t t s a b n a h m e yon 15, 8 %.

Die H a u p t u r s a c h e der s t a r k e n Herabse tz l l l lg i s t wohl die m~ch t ige M i n d e r u n g des K 6 r p e r k o c h s a l z b e s t a n d e s in- folge der b e t r ~ e b t l i c h e n Ch lo rve r lus t e m i t dem Magensaf t . t3ei /3er f icks icht igung yon E i l l f uh r u n d A u s f u h r betr/ig~c die Verminder l l l lg yore Tag der M a g e n s a f t e n t z i e h n l l g a n be- r e c h n e t in l lnseren F~ l l en zwischen 23 u n d 3 ~ g NaCI. So i s t die W a s s e r b i n d u l l g im K 6 r p e r e rheb l i ch ve r r inge r t , als Alls- d r u c k dessert f indell wi r d a h e r A b n e h m e n der k r e i s e n d e n 131utmenge.