29. JULI 1928 KLINISCHE W O C H E N S C H

l~esorptionsverh~ltnisse der Insulineiweiflgemische ganz a n d e r e s ind wie die des r e inen In su l i n s ohne Zus~tze.

Das Neue de r A k t i v i e r u n g s v e r s u c h e m i t d e m weib l i chen S e x u a l h o r m o n u n d a u c h m i t d e m u n m i t t e l b a r v o r de r Men- s t r u a t i o n g e w o n n e n e n S e r u m l iegt da r in , d a b die A k t i v i e r u n g yon dem Hormongehalt abhdngt, wie die Er fo lge bei der Ver- w e n d u n g des re inen , eiweil3freien we ib l i chen S e x u a l h o r m o n s Fo l l iku l in deu t l i ch beweisen.

Die M e t h o d e de r A k t i v i e r u n g des In su l i n s d u r c h B e s t r a h - l ung m i t de r k f ins t l i chen H 6 h e n s o n n e oder de r R S n t g e n - ca rc inomdos i s b e t r a c h t e n wir a m b e s t e n vom Standpunlct der Vitaminlehre aus. Es s t e h t ja fest, d a b Choles te r in u n d ~hn- l iche Stoffe im T i e r k 6 r p e r d u t c h B e s t r a h l u n g bee in f luBt u n d zu v i t a m i n a r t i g e n K 6 r p e r n u m g e w a n d e l t werden . D a h e r l iegt der G e d a n k e nahe , a n ~hnl iche Vorg~tnge bei de r Akt i - v i e r u n g des In su l in s d u t c h B e s t r a h l u n g zu denken . Vie l le icht i s t das I n s u l i n in de r Fo rm, wie es gegenw~r t ig fabrikm~13ig gewonnen wird, n o c h n i c h t ideal w i rksam, so d a b wi r b i s h e r e igen t l i ch m i t e inem P r o h o r m o n a rbe i t e t en , welches wie das P r o v i t a m i n e rs t d u r c h die B e s t r a h l u n g seine m a x i m a l e W i r k - s a m k e i t e r l ang t . Es k 6 n n t e abe r a u c h sein, d a b das I n su l i n d u r c h seine fabr ikmgl3ige H e r s t e l l u n g u n t e r V e r w e n d u n g ver- sch iedener Chemika l i en e twas a n W i r k s a m k e i t einbfil3t, welche e r s t wieder d u r c h die B e s t r a h l u n g vo l l s tgnd ig zu r f i ckgewonnen wird .

Vore r s t h a b e n die m i t g e t e i l t e n U n t e r s u c h u n g e n in de r H a u p t s a c h e t heo re t i s ches In teresse . A b e r v ie l l e ich t w i r k e n sie sich a u c h e inma l p r a k t i s c h aus. Es wgre j a s icher aus den v e r s c h i e d e n s t e n Gr i i nden ein grol3er F o r t s c h r i t t ffir die I n s u l i n t h e r a p i e de r d i a b e t i s c h e n u n d des groBen Heeres de r n i c h t d i a b e t i s c h e n E r k r a n k u n g e n , sofern es gelgnge, m i t klei- n e r e n In su l i ndose n als b i she r auszukommen , , s chon m i t Rfick- s i ch t au f den h o h e n Pre is de r m e i s t e n Insu l inp rXpara te .

Die Ergebnisse der mitgeteilten Untersuchungen, weIehe alte, im Gegensatz zu ]ri~heren Untersuchungen, an nichtdiabetischen Frauen au] der H6he der Fortp]lanzungsti~tigkeit vorgenommen wurden, lassen sich ]olgendermafien zusammen]assen:

1. Es gelingt, die Wirlcung des Insulins dutch Zusditze yon Serum, das unmittelbar vor der Menstruation gewonnen wird und den H6chstgehalt von weiblichem Sexualhormon besitzt, maxi- mal zu steigern.

2. Der Zusatz von weiblichem, eiweifl]reiem Sexualhormon �9 'ollikulin ist imstande, in gleicher Weise die Wirkung des In- sulins zu beein]lussen.

3. I m Gegensatz dazu besitzt das Serum nach operativer Kastration oder nach R6ntgenlcastration nut eine sehr geringe alctivierende Wirlcung.

g. Die Bestrahlung des Insulins mit der Ici~nstlichen HShen- sonne oder mit der RSntgencarcinomdosis bewirkt auch eine deutliche Aktivierung des Insulins.

L i t e r a t u r : 1 FERDINAND BERTRAM, Uber Aktivierung des Insulins dureh EiweiBk6rper. Klin. Vr 1925, Nr. 23 u n d 48; 1926, Nr. 44. -- 2 E. VOGT, Uber die Beeinfiussung der Wirksam- keit des Insulins durch R6ntgenbestrahlung. Tagung d. dtsch. R6ntgenges. April 1927, s. Strahlentherapie 1927.

Z U R FRAGE D E R AKTIVEN SCHUTZIMPFUNG GEGEN D I P H T H E R I E * .

Vou

Prof . E . FRIEDBERGER. Aus dem Forschungsinstitut ffir Hygiene und Immunitiitslehre Berlin-Dahlem

(Direktor: Prof. Dr. E. FRIEDBERGER).

I m m e r u n d i m m e r wieder, so lange die D i p h t h e r i e k u r v e au f i h r e m n iede ren S t a n d verb l ieb , k o n n t e m a n lesen, d a b das au f das H e i l s e r u m u n d die sons t igen b e h 6 r d l i c h e n Mal3nahmen zurf ickzuff ihren sei. J e t z t , wo die D i p h t h e r i e m o r t a l i t A t u n d n a m e n t l i c h die L e t a l i t ~ t trotz dieser M a l 3 n a h m e n in Ber l in wieder so e n o r m s t e ig t u n d e ins ich t ige Kl in ike r ih re Zweifel

* Erweiterte Diskussionsbemerkung aus der Sitzung der plidiatr. Abteilung des Vereins f. innere Medizin vom 26. M~irz 1928.

R I F T . 7. J A H R G A N G . N r . 31 146I

a n d e m u n b e d i n g t e n W e f t des D i p h t h e r i e s e r u m s als H e i l m i t t e l z u m A u s d r u c k b r i n g e n mt i s sen (FINKELSTEIN 1, FRIEDEMANNXa), zeigt es sich, wie sehr de r W e r t a l ler d ieser M a B n a h m e n f ibe r sch~ tz t w o r d e n ist.

J e t z t , da m a n das e insehen mug , wi rd von de r Mediz ina l - b e h 6 r d e in P reuBen die alctive Immunisierung empfoh len , u n d eine Re ihe yon K l in ike rn (~'RIEDEMANN, PFAUNDLER u n d ZOELCH 2, I~LOTZ a USW.) be f f i rwor t en sie e indr ing l ich . Ja , KLOTZ geh t so welt , d a b er vorschlAgt , e ins twe i len die Pocken - i m p f u n g z u g u n s t e n de r a k t i v e n S c h u t z i m p f u n g gegen Di- p h t h e r i e zurf ickzuste l len.

Wie seinerzeit fflr die Einfflhrung des Diphtherie- und Tetanus- heilserums ist auch ffir die aktive Immunis ierung eine scheinbar gl~nzende theoretische Grundlage, ja scheinbar eine bessere vor- handen. W~hrend dort die quan t i t a t iv exakten posit iven Tier- versuche ihre machtige suggestive "Wirkung auf den Kliniker aus- iibten, ist hier auch die theoretische Grundlage fast nur beim Menschen geschaffen.

Die Methode der akt iven hnmunis ie rung ist ursprfinglich als reine Toxin-Anti toxin-Immunisierung yon v. BEHRING empfohlen worden. Grunds~tzlich ist die sp~ter eingeffihrte Immunis ierung mit Toxoiden (Anatoxin) (L6wENSTEIN, RAMON) nichts anderes. Denn das wirksame Prinzip ist in beiden FMlen das Toxin, das ein- real dutch das Anti toxin, das andere Mal dureh eine chemische Substan z (Formalin) bis zur (relativen) Ungift igkeit abgeschwi~cht ist.

Die a k t i v e I n l m u n i s i e r u n g m i t d iesen P r o d u k t e n f f ih r t zweifellos in de r Regel j enen R e a k t i o n s z u s t a n d herbei , dessen V o r k o m m e n besonde r s SCHICK m i t se iner M e t h o d e bei zahl- r e i chen I n d i v i d u e n fes tges te l l t ha t , d. h . e ine n e g a t i v e R e a k - t i on au f die s u b c u t a n e E i n f u h r gewisser Tox indosen . Sie soll e in A u s d r u c k des na t f i r l i chen Schu tzes gegenf iber D i p h t h e r i e sein.

Sch ick-pos i t ive I n d i v i d u e n zu S c h i c k - n e g a t i v e n zu m a c h e n u n d i h n e n d a m i t e inen v e r m e i n t l i c h e n S c h u t z gegen die na- t f i r l iche I n f e k t i o n zu ver le ihen , i s t de r Zweck dieser , , a k t i v e n I m m u n i s i e r u n g !"

Sofern m a n sich also m i t dieser , , U m s t i m m u n g " zuf r i eden gibt , i s t de r , ,Er fo lg" de r a k t i v e n I m m u n i s i e r u n g t a t s ~ c h l i c h ein g l~nzender . S ind abe r die t h e o r e t i s c h e n G r u n d l a g e n r i c h t i g u n d vo r al lem, is t de r Er]olg a u c h d a r i n gegeben, d a b n u n m e h r die d u r c h die a k t i v e I m m u n i s i e r u n g Sch i ck -nega t i v gewordenen K i n d e r wi rk l ich gegen die Diphtheriein]ektion geschf i tz t s ind? Diese F rage soll im N a c h s t e h e n d e n d isku- t i e r t werden .

PFAUNDLER u n d ZOELCH b e t o n e n den a m e r i k a n i s c h e n , ,Schwung" , m i t d e m jense i t s des Ozeans die a k t i v e I m m u - n i s i e rung du rchge f f ih r t w o r d e n ist. Sie be tonen , d a b i m Gegensa tz zu D e u t s c h l a n d se lbs t ha lbz iv i l i s i e r t e S t a a t e n die a k t i v e I m m u n i s i e r u n g e ingeff ihr t h a b e n . A b e r i s t doch viel- l e i ch t die k r i t i s che re Beddichtiglceit, m i t de r m a n bei uns die a l lgemeine E i n f f i h r u n g b i she r a b g e l e h n t h a t t e , n i c h t l e t z t en E n d e s l obenswer t e r gewesen u n d s ind die pralctisehen Er/olge in A m e r i k a wi rk l ich derar t ige , d a b sie gerade ]etzt die a l lgemeine D u r c h f f i h r u n g dieser h n p f u n g a u c h bei uns r ech t f e r t i gen , wie sie yon de r Mediz ina lbeh6rdea m i t U n t e r s t f i t z u n g d u r c h einige T h e o r e t i k e r u n d die v o r e r w / i h n t e n u n d a n d e r e K l in ike r an- g e s t r e b t wird ?

Die aktive Imnlunisierung nach BEHRING ist ausschlieBlich elne lmmunisierung gegen das Diphtherlegift, d. h. gegen ein Um- setzungsprodukt des in einer Bouillon yon gewisser Zusammen- setzung wachsenden Diphtheriebacillus. Dieses Diphtherietoxin ist aber keineswegs identisch mit dem Diphtheriebacillus, der als das Xtiologische Moment der Diphtheriekrankheit des Menschen angesehen wird. Ebensowenig ist es erwiesen, dab der natfirliche oder durch die aktive Immunisierung mi t Toxin ktinstlich herbei- geffihrte Anti toxingehal t des Blutes von o,o 3 I.E., der die Grand- bedingung ffir da s Negativwerden der Schickschen Reakt ion dar- stellen soll, nun wirklieh einen Schutz bedeutet gegen die spontane Diphtherieerkrankung.

Diesen Schutz mfiBte man doch viel besser als durch das unbelebte Antitoxin, durch lebende Diphtheriebacillen erzielen, wie es B('~HME 4g tats~chlich enlpfohlen hat .

N u n f inden wir a l le rd ings pos i t ive Sch icksche R e a k t i o n u n d a l s o , , m a n g e l n d e n A n t i t o x i n g e h a l t " hAufiger in den Lebens - a l t e r n u n d v ie l le ich t a u c h in d e m Milieu, das h~uf iger a n

1462 D i p h t h e r i e e r k r a n k t . Abe r deswegen b r a u c h t doch n o c h lange ke in / i t io logischer Z u s a m m e n h a n g zu bes t ehen .

J a es is t au f G r u n d unse re r K e n n t n i s s e f iber a l lgemeine Immun i t~ t sve rh~ t l t n i s s e sehr unwahr sche in l i ch , d a b dieser abso lu t e Z u s a m m e n h a n g bes t eh t . D a merkwf i rd igerweise in de r S i t z u n g des Preul3ischen L a n d e s g e s u n d h e i t s r a t e s ~, die sich m i t de r F r a g e der a k t i v e n I m m u n i s i e r u n g gegen Di- p h t h e r i e be sch~f t i g t ha t , ke ine r yon den a n w e s e n d e n Sach- v e r s t ~ n d i g e n auf diese Verh/ i l tn isse e ingegangen ist, so s che in t es d o p p e l t no twend ig , im N a c h s t e h e n d e n die b e k a n n t e n Ta t - s achen zu e r6 r t e rn .

M a n h a t die n e g a t i v e S c h i c k - R e a k t i o n in den e r s t en Lebens - m o n a t e n an f p l a c e n t a r e ] ) b e r t r a g u n g yon A n t i t o x i n u n d auf 1 J b e r t r a g u n g m i t de r Milch yon der M u t t e r au f das K i n d er- kl/~rt u n d das N e g a t i v w e r d e n de r Sch ickschen R e a k t i o n , d . h . das , , v e r m e h r t e A u f t r e t e n des A n t i t o x i n s im 131ut" im Laufe des Lebens , wie es vo r a l ien Dingen yon I~ARK 5, ZINGHER 6 USW. in New Y o r k u n d yon a n d e r e n Ies tges te l l t w o r d e n ist, auf eine a l lmAhliche , , l a t en te D u r c h s e u c h u n g " zur i ickgef t ihr t . A b e t das alles i s t uns icher , d e n n wir h a b e n ein ~thnliches Ver- h a l t e n tier Reak t ions fXhigke i t in A b h ~ n g i g k e i t yon dem Lebens- a l t e r be im M e n s c h e n gegenfiber a l len m6gl i chen An t igenen , bei d e n e n ein ub iqu i t ~ r e s V o r k o m m e n m i t k o n s e k u t i v e r Durch - s e u c h u n g s m 6 g l i c h k e i t nieht in F r a g e k o m m e n k a n n .

W e n n wir z. 13. sehen, d a b gegent iber den v e r s c h i e d e n s t e n unbelebten A n t i g e n e n die R e a k t i o n s f ~ h i g k e i t de r H a u t b e i m N e u g e b o r e n e n fehl t , d a n n w~chs t u n d m i t z u n e h m e n d e m Al t e r wieder a b n i m m t , so f f ihren wir das doch n i c h t au t eine l a t e n t e D u r c h s e u c h u n g m i t den b e t r e f f e n d e n An t igenen , e twa a r t f r e m d e s Serum, a r t f r e m d e 131utk6rperchen oder derg le ichen zurt ick.

W a s n u n die D i p h t h e r i e speziell an l ang t , so h a b e n w i t die an f~ng l i ch h~uf ig n e g a t i v e Sch ick -Reak t ion , das Pos i t iv - werden u n d die W i e d e r a b n a h m e n i c h t n u t b e i m Mensehen, der sich , , l a t en t d u r c h s e u c h t " , sondern , ebenso wie Ant i - t ox ine im Blu t , a u c h bei Tierspezies, bei d e n e n eine B e r t i h r u n g m i t d e m D i p h t h e r i e b a c i l l u s gar n i c h t in F r a g e k o m m t . A u c h h ie r zeigt das Tier das gleiche Verha l t en , na t f i r l i ch n i c h t n u t gegeni iber d e m D i p h t h e r i e t o x i n , s o n d e r n a u c h gegenfiber a l len m6g l i chen a n d e r e n b e l e b t e n u n d u n b e l e b t e n An t igenen .

Es s che in t ein a l lgemeines Gesetz zu sein, dab sowohl das n e u g e b o r e n e gegen gewisse Ant igene , se lbs t n a c h Pr t ipa- r i e rung (FRIEDBERGER u n d SIMMELT), wie das ~l tere I nd iv i - d u u m n i c h t reag ie r t , d e n e n gegenfiber alas jugend l i che u n d m i t t l e r e A l t e r eine h6he re E m p f i n d l i c h k e i t zeigt.

DaB das D i p h t h e r i e t o x i n dabe i n i c h t aus das Re ihe der A n t i g e n e herausfXll t , b e r e c h t i g t doch keineswegs zu tier An- n a h m e , d a b de r z u n e h m e n d e A n t i t o x i n g e h a l t im Laufe des Lebens die U r s a c h e de r v e r m i n d e r t e n Empf / ing l i chke i t gegen D i p h t h e r i e sei*. W e n n das iKleinkind besonde r s hXufig a n D i p h t h e r i e e r k r a n k t , so dt i r f te das noch ganz ande re Grf inde h a b e n , als das se l tene V o r k o m m e n yon A n t i t o x i n im 131ut , , infolge m a n g e l n d e r l a t e n t e r D u r c h s e u c h u n g " .

l ~ b e r h a u p t d i i r fen wi t die 13edeutung der , , ImmunitS~t" bei I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n u n d namentlieh bei de r D i p h t h e r i e n i c h t f iberscht i tzen.

Es gibt eine ganze Reihe yon Menschen, die einmal das Bein gebrochen haben, aber nur sehr wenige, denen zweimal dieses Un- gliick zugestoBen ist, weil die Summe der t3edingungen, die dazu n6tig ist, innerhalb eines Menschenlebens kaum ein zweites Mal wiederkehrt. Niemand wird deshalb behaupten wollen, dab die einmalige Fraktur gegen ein Rezidiv immun mache. Nicht anders ist es bei vielen Infektionen, z. ]3. bei der Diphtherie, bei denen auch nur im Kindesal ter die Bedingungen Itir die Erkrankung gegeben sind und spXter kaum wiederkehren.

Z u m Z u s t a n d e k o m m e n e iner D i p h t h e r i e e r k r a n k u n g geh6ren eine groBe Reihe yon Bedingungen, yon d e n e n wir n u r eine, den Diph the r i ebac i l l u s , kennen . W i r mfissen a n n e h m e n , d a b die fibrigen, tei ls AuBeren 13edingungen, tei ls a n a t o m i s c h e (Ver- h a l t e n de r S c h l e i m h a u t des R a c h e n s usw.), te i ls a l lgemein physio- logische u n d hyg ien i sche besonde r s in j e n e m Al te r vor l iegen,

* Bei der Ratte l~iBt sich iiberhaupt kein Antitoxin im Blur nachweisen, und doch ist diese Tierspezies absolut unempffinglich gegen Diphtherie, und vertr~igt vom Diphtherietoxin etwa 3ooomal nlehr als eln gleich schweres Meerschweinchen.

K L I N I S C H E W O C H E N S C H R I F T , 7. ] A H R G A N G . N r . 31 29. JULI 1928

in d e m die D i p h t h e r i e h~uf ig ist . S ind abe r e n t s p r e c h e n d e oder (~hnliehe 13edingungen a u c h im sp~ te ren Al te r gegeben, z. 13. in Kase rnen , so k a n n es a u c h bei P e r s o n e n yon 18 - -25 J a h r e n zu a u s g e d e h n t e n I n f e k t i o n s h e r d e n k o m m e n , obw0hl die I n d i v i d u e n dieser Al te r sk lasse zu 88 % eine Sch ick -nega t ive l~eak t ion h a b e n , gegen n u t e twa 17 % im Al te r yon 1- - 3 J a h - ren.

W i r d i i r fen also n i c h t ohne wei teres in der n e g a t i v e n Schick- schen R e a k t i o n , de ren anf~ngl iches N e g a t i v s e i n n u r ein Spezial- Jall der a l lgemeinen U n e m p f ~ n g l i c h k e i t N e u g e b o r e n e r u n d de r n a c h e iner v o r t i b e r g e h e n d e n Per iode h 6 h e r e r Empf/~ngl ich- ke i t rn i t z u n e h m e n d e m Al t e r e i n t r e t e n d e n 1Resistenz gegenf iber den versehiedensten A n t i g e n e n da r s t e l l t ( , ,serologische R e i f u n g " , HIRZFELD), die Ur sache des Se l t enwerdens der D i p h t h e r i e rn i t z u n e h m e n d e m Al te r pos tu l ie ren . DaB die nega t i ve Schick- sche R e a k t i o n u n t e r den 13edingungen h/ iuf iger ist, u n t e r d e n e n eine v e r m e h r t e D u r c h s e u c h u n g a n g e n o m m e n werdeI1 muB, s che in t f e s t zus tehen , b r a u c h t abe r doch keineswegs a u f Di f fe renzen in der , , l a t en ten D u r c h s e u c h u n g " zurf ickzuff ihren sein. W i t sehen solche U n t e r s c h i e d e a b h ~ n g i g yon Kon- s t i t u t ion , V e r e r b u n g (HIRSZFELD) u n d U m w e l t b e d i n g u n g e n a u c h gegent tber anderen , n i c h t b e l e b t e n A n t i g e n e n .

W i c h t i g e r als diese t h e o r e t i s c h e n F r a g e n is t abe r n u n die, wie v e r h ~ l t s ich die a k t i v e I m m u n i s i e r u n g in der Praxis. Hier - f iber l iegen grSI3ere E r f a h r u n g e n in e r s t e r Linie aus A m e r i k a v o r .

D o r t h a t t e n wir t a t s~ch l i ch zun/ tchs t naeh der we i tgehen- den I~inff ihrung tier S c h u t z i m p t u n g e inen b e a c h t e n s w e r t e n T i e f s t a n d de r D i p h t h e r i e . N a c h WATERMAN 8 b e t r u g die Mor ta l i tAt 0/0000 :

191o 21, 4 1923 i2 , i 192~ 15,3 1924 9,4 1921 17, 7 1925 7,8 1922 14,6

u n d dieser b e t r ~ c h t l i c h e Rf ickgang wurde v ie l fach m i t de r a k t i v e n SehutzimpJung in Z u s a m m e n h a n g gebrach t .

A b e r die 13eurtei lung is t eine au l3erordent l ich schwierige, weil die D i p h t h e r i e o f fenbar t i b e r h a u p t n u r wenig ansteekenc~ ist.

Neuerdings sind diesbezfigliche Zahlen yon I. MOLDOVA~ 9 bei- gebraeht worden und durch eine, auf seine Veranlassung erfolgte Untersuchung des VSlkerbundes best~tigt worden. I)anach betrug auf Grund der Nachforschungen in rund I o ooo Familien der Prozent- satz der mehrfachen Erkrankungen an I)iphtherie, die auf Kontakt zurfickgef~lhrt werden kdnnen (aber nieht mfissen), in den meisten untersuchten L~ndern 1,6--3,5 % ; nur Norwegen machte eine Aus- nahme.

Aber die Tatsache selbst ist alt, und schon vor 2o ]ahren durch GOTTSTEIN, dem wir so viele wichtige Befunde zur I~pidemiologie der I)iphtherie verdanken, festgestellt worden.

IDle I)iphtherie hat nach GOTTSTEIN einen ,,geringen Kon- tagionsindex".

Er hat gezeigt, dab in den yon Diphtherie befallenen H~usern trotz der zahlreichen Kinder meistens nur eins erkrankt.

Berlin: 19o6 188o Rrkrankungen. Davon kamen auf ein Grund- stiick :

I Fall bei 1557 Erkrankungen, 2 F/~lle ,, 221 ,, 3 . . . . 64 ,, 4 . . . . 24 ,, 5 . . . . 9 ,, 6 ,, ,, o ,, 7 . . . . o ,,

Derselbe Autor : Charlottenburg: 191o 802 Erkrankungen. Davon waren:

649mal ein einziger Tall je Familie, 58mal zwei F/~lle je Familie, I l m a l drei F/~lle je Familie,

I mal vier FMle je Familie.

Nhnliche Ergebnisse ha t P6TTER 1~ in Leipzig, auf Grund der Meldungen yon 554 Familiei1 im Dezember 1915 zu verzeichnell gehabt .

Die D i p h t h e r i e i s t also d u r c h a u s ke ine I n f e k t i o n s k r a n k - he i t in dem AusmaBe, wie w i t das yon Masern , Pocken , viM- le ich t a u c h n o c h yon d e m S c h a r l a c h a n n e h m e n . U n d w e n n

29. JULI I928 KLINISCHE W O C H E N S C H

bei dem st / indigen engs ten K o n t a k t in der Familie so wenige wei tere klinische FAlle vo rkommen , so ist der SchluB durch- aus n ich t zwingend, dab HAufungen in der Schule usw. nun u n b e d i n g t auf , ,E insch leppung der Diph the r i e durch einen K r a n k e n oder Baci l lent r~ger be ruhen" .

W e n n es zu Massene rk rankungen in einer Schulklasse komm t , so l iegt dies wohl daran, dab zur Zeit gerade bier in gleicher Weise eine Reihe der jenigen Bed ingungen erftill t ist, die zum Mani fes twerden der K r a n k h e i t fi ihren.

Sicher hat die rein bakteriologisehe Mentalitdt, die jahrzehnte- lang die 2~rzte beherrseht hat, uns die Ansteclcungs]dhiglceit der Diphtherie bedeutend i~berseh~tzen lassen.

FRIEDEMANN weist auf die Untersuchungen yon DOULL und LARA 11 bin, wonach die Infektiositat der Diphtheriekranken Iomal h6her ware, als die der Bacillentrager, aber auf Grund der Haufig- keit der letzteren berechnet er, dab an dem Zustandekommen der Diphtherieerkrankungen die Patienten nur mit 3,2%, die gesunden Bacillentrager hingegen mit 96,8% beteiligt sind.

Die vo re rw~hn ten Zahlen fiber den ger ingen Kon tag ions - i ndex der Diph the r i e zeigen schon, dab diese R e c h n u n g falsch sein muB, da ja weder der Kranke noch die zahl re ichen ge- sunden Baci l lentr~ger , die sich in der U m g e b u n g des K r a n k e n bef inden, wesent l iche wei tere Ans t eckungen bedingen.

Wozu mfissen wir f iberhaupt annehmen , dab von auBen, yon e inem ande ren in den Rachen gelangende Diph ther ie - bacil len jedesmal in der Regel die K r a n k h e i t verbre i ten , wo doch eine wel t gr6/3ere Zahl yon Ind iv iduen als f ibe rhaup t e rkranken, Diph ther iebac i l l en im Rachen mi t sich he rum- t ragen* .

13el gesunden Schulkindern werden durchschnittlich in i - 2,5 % Diphtheriebacillen gefunden. Aber wir dfirfen doch nicht vergessen, dab unsere Methoden der Entnahme, wie die der Zfichtung noch h~chst unvollkommen sind, und dab wir tatsachlich die \u noch multiplizieren mtissen, um die wirkliche Zahl der Bacillentrager zu schatzen.

DaB schon die unvollkommenen Entnahmemethoden die wirk- lichen Zahlen herabdrficken, zeigen die Untersuchungen yon ADKINS 12, der in 21o Fallen yon Tonsillektomie, die in keinem Zu- sammenhang nlit Diphtherieerkrankungen gestanden haben, in 8% Diphtheriebacillen in den Tonsillen Ilachwies, d. h. schon eille annahernd 4- bis 8-fache Zahl, bloB durch die Verbesserung der Ab- strichmethode.

W e n n wir n u n auch erw~gen, dab n ich t nur unsere Ab- s t r i chme thoden , sondern auch die Zi~chtungsmethoden noch u n v o l l k o m m e n sind, so k6nnen wii7 aus den ge fundenen Zahlen pralctisch eine allgemeine UbiquitSt des Diphther iebac i l lus be im Menschen folgern. Da ist en t sch ieden die A n n a h m e die ein- fachste , dab die im Rachen vorhandenen Diphther iebac i l l en u n t e r gewissen Bedingungen mani fes t werden und die K r a n k - heir erzeugen, oder sich auch nur nach einer p r im~ren Noxe ansiedeln.

Diese Bed ingungen zu erforschen, e r sche in t mi r die wich- t igs te Aufgabe der D iph the r i ep rophy laxe .

Aber es ist klar, dab die re la t ive Sel tenhei t der Diph the r i e die Beurteilung der ak t iven Immun i s i e rung auBerordent l ich erschwert .

Keh ren wir nach dieser Abschwei fung wieder zu den amer ikan i schen S ta t i s t iken zurfick.

Wohl die grSBte Sta t is t ik , auf die i m m e r wieder zurfick- gegriffen wird, ist die yon PARK la in New York (1922).

Er hat an den Schulen in Brooklyn und Manhattan die Di- phtheriefrequenz bei solchen Kindern untersucht, die mit Toxin- Anti-Toxingelnisch geimpft waren, und andererseits bei solchen, deren Eltern die Impfung und den Schick-Test verweigerten.

Das Ergebnis zeigt die folgende Tabelle.

Von 90 ooo Schick-gepr i i f ten und mi t T.A. b e h a n d e l t e n K inde rn e r k r a n k t e n sp~ter 14 an Diphther ie , u n t e r 9o ooo n ich t geprt i f ten und n ich t behande l t en Kon t ro l l k inde rn j edoch 56; also 4real soviel (die SchluBzahlen des An to r s zeigen geringe Abwe ichungen gegenfiber seiner Tabelle). Es wird das als ein g l~nzender Erfolg der ak t iven Immun i s i e ru n g be- zeichnet . Aber zunAchst sind die E rk rankungszah l en an sich

* Dabei soU natfirlich die MSgliehkeit des Vorkommens von Ansteckung nicht ge- leugnet werden, aber sie braucht nicht die Regel zu sein.

R I F T . 7. J A H R G A N G . Nr . 31 1463

Schulen Zahl der Kinder Schick? Behandelt ? Nachher Diphtherie

13rooklyn :

Manhattan :

26000 15000 40000

31000 19000 50000

+ O**

+ O**

T.A.

T.A.

2

4* 27

3 5 29

schon sehr ge rmg. Sie zeigen, daB auch die Sch ick-nega t iven oder s chu tzge impf t en K i n d e r n ich t s icher i m m u n sind, dab andererse i t s doch auch yon den n i ch t gepr i i f ten und n i c h t immunis i e r t en Kindern , wenn auch mehr , so doch i m m e r h i n relativ wenige e rk r an k t sind, obwohl wir doch auch bei d iesen eine e twa gleich grol3e Zahl Schick-Posi t ive a n n e h m e n miissen.

Sodann aber s ind zwei weitere Falctoren nich t ber i icksicht ig t . I. Wit wissen z. B. auf Grund der Zahlen aus Grofl-Berlin

(FRIEDBERGEI~ la) (I924--I927), dab auch in einer und derselben Epidemie in einzelnen Stadtbezirken die Diphtheriefrequenz auBer- ordentlich verschieden ist. So war z. B. die Mortalitat in GroB- 13erlin 1927 im 13ezirk Friedrichshain 22,2 auf iooooo, in Spandau 21,8, in Charlottenburg aber 2,3, in Wilmersdorf 2,I, in Zehlen- dorf o***.

Das sind viet gr6Bere Differenzen, in einzelnen 13ezirken der- selben Stadt, als sie in New York zwischen einer Gruppe geimpfter und einer anderen Gruppe nicht geimpfter Kinder angegeben werden.

So kann schon durch geringe 6rtliche Verschiebungen im Mate- rial das geringe Plus bei den Kindern, deren Eltern die Impfung ver- weigerten, bedingt sein.

II. Die Eltern, die die Impfung erlaubten, sind bei der groBen Reklame die in New York ffir die Impfung gemach t wurde, offen- kundig die ftirsorglicheren, auch sonst auf das Wohl ihrer Kinder rnehr bedachten, deren Kinder auch wohl besser behtitet waren.

So sehen wir auch bier dasselbe, was wir bei alien ]reiwilligen Impfungen schon friiher gesehen haben, eine h~3here Erkrankungs- ziffer und Sterblichkeit in den Kreisen, die, ineist aus Indifferenz, die Impfung ablehnen,

Bei der freiwilligen Choleraschutzimpfung in RuBland z. 13. vor dem Kriege haben sich ganz enorme Unterschiede zugunsten der Geimpften ergeben, wie wir sie spater bei allgemeinen Durch: impfungen nicht mehr erlebt haben. Die, die sich freiwillig impfen liel3en, waren eben die sozial h6her Stehenden und Ftirsorglieheren, also auch sonst mehr vor der Erkrankung geschtitzten.

Man kann also i i be rhaup t s t r eng genommen , n i ch t wie es bei PARK geschehen ist, Ind iv iduen , die sich ]reiwillig der I m p f u n g unterz iehen, und solche, die sie ablehnen, m i t e i n a n d e r vergleichen, namen t l i ch wenn dabei die abso lu ten E r k r a n - kungszahlen so ger ing sind wie hier.

Interessant ist auch ein Vergleich zwischen Stadt New York und dem iibrigen Staat New York. Die Impfung in der Stadt New York wurde durch PARK im Jahre 1914 begonnen und in den folgenden Jahren in groBem AusmaB durchgeffihrt. Im Staat New York wurde aber nach SENFTNER und JUNGEBLUT 15 ,,der Gebrauch des Toxin- Antitoxins erst 1922 in relativ geringem MaBe eingefflhrt".

Die Erkrankungszahlen abet, sowie die Zahlen der Mortalitlit sind im Staate New York Init Ausnahme der Stadt t rotzdem be- deutend geringer wie in der Stadt New York. Das kann nattirlich auch auf anderen Ursachen beruhen. Mehr fallt die Tatsache ins Gewicht, daB die Letalit~it in Stadt und Staat die gleiehe geblieben ist, wie die nachstehende Tabelle zeigt:

Durchsehnitt der Erkrankungen und Mortalitdt in ~ Letalit~t in % 1912-- 1926.

New York-Staat (mit Ausnahme New York-Stadt New York-Stadt)

Erkrankungen I Mortalit~t I Letalit~it Erkrankungen[ Mortalit~t Letalit~it

225,o ] 18,6 I 8,2 ] 1 4 1 , o I 11,2 ] 8,1

,,Erst am I. Januar 1926 er6ffnete Dr. MATHIAS I~ICOLLE jr., Ge- sundheitskommissar fiir den Staat New York, eine mit 5 Jahren befristete Aktion zur Ausrottung der Diphtherie im gesamten Staat" (SENrTIqER und J U N G E B L U T , a . a . O . S. 93).

Im Jahre 1926 sind 695 735 ccm Toxin-Antitoxinmischung yon staatlichen Laboratorien abgegeben worden, und his Ende 1926 waren inehr als 20000o Kinder geimpft.

* Von diesen 4 waren~3 nur einmal geimpft. ** o = kein Schick-Test angestellt.

*** 1926 betrug die Mortalit~t in Zehlendorf i5 , i .

1464 KLINISCHE WOCHENSCHRIFT. 7. JAHRGANG. Nr. 31

A u c h die t ibr igen a m e r i k a n i s c h e n S t a t i s t i ken , fe rner die y o n BIEBER au s D e u t s c h l a n d , y o n O'BRI]~N u n d Mi ta rbe i t e rn , sowie y o n FORBES a u s E n g l a n d , be r f i cks ich t igen n i c h t ge- nf igend die zah lenm~Bigen und region~ren S c h w a n k u n g e n der D ip h th e r i e .

Der Er fo lg der I m p f u n g schien aber tats~ichlich doch ge- geben, so lange in A m e r i k a die D iph the r i e a l lgemein a u f e i n e m au f f a l l end n iede ren S t a n d s ich hiel t . Die Mortalit~Lt war 1926 m i t 7,5 ~ u n d bei 8o~ in 47 S t a a t e n bet weitem die geringste seit An]ang des Jahrhunderts.

Ab er t r o t z d e m die a k t i v e I m m u n i s i e r u n g imlner wet te r d u r c h g e f f i h r t wurde , h a b e n wir n a c h vor l~uf igen Mi t t e i l ungen in d e m Publ ic H e a l t h R e p o r t s voln io. F e b r u a r 1928 a u f G r u n d der Zahlerl in 37 S t a a t e n im J a h r e 1927 ein Anwachsen der Diphtherie u m 16, 7 %.

I ch br inge n a c h s t e h e n d die Zah len dieser 37 S t a a t e n (mi t e iner Bev61kerung yon 90,9 Mill ionen) au s den le tz ten 3 J a h r e n .

F~lle yon Diphtherie in 37 Sta&ten in den Jahren 1925, 1926, 1927:

1925 . . . . . . . 69624 1920 . . . . . . . 68668 1927 . . . . . . . 8o152

Also eine be t r~ch t l i che Zunahme der D i p h t h e r i e g e n a u so wm bet u n s trotz der aktiven Immunis ierung in Ame r ika .

No ch bewe i sende r s ind die Zahlen , die ku rz zuvor d u r c h BUNI)ZSEN 1~ aUS Chicago (ebenda) ve r6 f f en t l i ch t w orde n s ind.

D o r t i s t die a k t i v e h n m u n i s i e r u n g Ini t T o x i n - A n t i t o x i n se i t I918 d u rch ge f f i h r t worden , u n d his Mi t re 1927 w u r d e n 211 500 T o x i n - A n t i t o x i n e i n s p r i t z u n g e n , m e i s t bet j f ingeren S ch u lk in d e rn , v o r g e n o m m e n .

T r o t z d e l n sehen wit , g e n a u wie in Berl in, ein s t a rke s A n- s t e igen der D i p h t h e r i e . Die Zahl der Todesf~l le b e t r u g iln J a n u a r 1927 Inehr als das Doppe l t e der Zah l im J a n u a r 1926. I n den e r s t e n 7 M o n a t e n 1927 wa r die Zahl a n n ~ h e r n d doppe l t so groI3 als in der g le ichen Per iode 1926. Die Letalit~t betrug im Januar bis August 1926 11,6%, in der gleichen Periode 1927 15,3 %. Die Morbiditgt ist also 4n den ersten 7 Monaten 1927 u m 50%, die Letalit(~t u m anndhernd 100 % gegen das Vor]ahr gestiegen.

Dabe i is t die D i p h t h e r i e j e t z t g e n a u so b6sa r t i g wie in Berlin, u n d a u c h ]ri~hzeitig gegebene A n t i t o x i n d o s e n s ind wi rkungs los .

I ch b r inge eine Tabel le , die die D i p h t h e r i e z a h l e n in Chicago n a c h BUNDESEN 16 v o n 1919 (in w e l c h e m J a h r m i t der a k t i v e n I l n m u n i s i e r u n g b e g o n n e n wurde) bis 31. A u g u s t 1927

Jabr Morbiditfit Mortalitfit LetaHtfit

zeigt.

237,8 284,5 334,9 260,0 2o2,i 124,9 97,7 83,4

i26,6

22,I 9,3 23,I 8,1 24,3 7,2 19,8 7,6 12,6 6,2

7,3 5,9 8,0 8,2 7,4 8,8

12,8 IO,l

1919 192o 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927"

W i r s eh en eine A b n a h l n e der Morb id i t~ t y o n 1923 ab bis 1926. E b e n s o s i n k t die Morta l i tXt u n d die Letali t~it h is 1924. Ab e r obwohl die M0rb id i t~ t his E n d e 1926 noc h st~indig g e s u n k e n ist, h a t die Letalitgt seit 1924 t ro t z der a k t i v e n I l n p f u n g b e d e u t e n d z u g e n o m m e n u n d i s t 1927 h 6 h e r als 1919 in d en e r s t en A n f ~ n g e n der a k t i v e n I m m u n i s i e r u n g . Diese Zahlen sprechen eine deutliche Sprache. Sie zeigen, daft die ausgedehnte, aktive Immunis ierung nicht den Er]olg gezeitigt hat, den m a n yon ihr in Amer i ka erwartet hat.

Sieben W o c h e n , n a c h d e m diese Zah len e r sch ienen s ind, t a g t e in Ber l in der A u s s c h u B ftir S e u c h e n b e k ~ m p f u n g des l ~ e u B i s c h e n L a n d e s g e s u n d h e i t s r a t e s u n d h a t fiber das P r o b l e m der a k t i v e n I m m u n i s i e r u n g gegen D i p h t h e r i e be r a t e n . W ie s ich au s d e m vor k u r z e m in den , ,Ve r6 f f en t l i chungen a us d e m Gebie t der M e d i z i n a l v e r w a l t u n g " e r s ch i enenen Pro toko l l 1~ ergibt , h a t Inerkwfi rd igerweise ke ine r der zah l re ichen theo -

* 7 Monate bezogen auf das ganze Jahr.

29. JULI ~928

r e t i s chen Sachvers t~indigen, die v o n Inir e i n g a n g s erw~ihnten t h e o r e t i s c h e n A r g u m e n t e gegen die B e d e u t u n g tier Schick- R e a k t i o n u n d gegen die a k t i ve I m m u u i s i e r u n g v o r g e b r a c h t , obwohl es s ich doc h da u m B e f u n d e h a n d e l t , die in der I ln- m u n i t ~ t s l e h r e l ~ n g s t b e k a n n t s ind. A b e t a u c h die Be r i ch t e a u s Chicago s c h e i n e n d a m a l s noc h al len Te i l neh lne rn der be- t r e f f e nde u S i t z u n g u n b e k a n n t gewesen zu sein. I n d ieser �9 S i t z tmg w u r d e n u n t e r a n d e r e m fo lgende Beschlf isse gefaBt (a. a. O. S. 388):

i. Die Impfung nlit Diphtherie-Toxin-Anti toxingemischen und Diphther ie-Formol toxinen erzeugt bei diphtherieempf~ngliche n I~indern in einem hohen Prozentsatz Diphtherie-Anti toxine und ver- leiht ihnen damit (sic!) einen for Uingere Zeit wirksamen Schutz gegen Diphtherie. Die Impfung ist In6glichst schon am Elide des I. Lebensjahres vorzunehlnen. 2. Die Impfung ist bet Verwendung staat l ieh geprtifter Impfstoffe und bei sachgem~LBer Ausffihrung ungefiihrlich*. 3. Die weitgehende Anwendung dieser Schutzimpfung kann daher unbedenklich yon der Medizinalverwaltung fi~r die Prophylaxe der I)iphtherie empfohlen werden.

Wenn in dieser Sitzung DEOKWlTZ sagte (a. a. O. S. 374):

,,Dutch persOnliche Ulnfrage in den Staaten habe ich geh6rt, dab man auch da ab und zu bet Geimpften leichte I)iphtherien beobachtete, ein Todesfall bet Geimpften, die sp~ter trotzdem an I)iphtherie erkrankten, ist abet nicht bekannt",

so dtirfte diese Information wohl noch aus der Zeit stalnnlen, da die Diphtherie wie bet uns auch in Alnerika leicht verlief, und nicht aus der letzten Zeit. Ebensowenig wird heute noch die AuIBerung yon SC~ILOSSMANN nnbedingt Geltung behalten (a.a.O.S. 376 ):

,,Dr. PARKER hat durch sein Verfahren die Zahl der Diphtherie- fXlle kolossal heruntergesetzt."

Wenn auch NEUFELD die aktive Schutzilnpfung ausdrfick- Itch empfiehlt und sagt (a. a. O. S. 377):

,,Wit sind entschieden in dieser Beziehung in einem bedauer- lichen Rfickstande gegenflber einer IReihe yon anderen IWationen",

SO war dieser ,,iRfickstand" in Wirklichkeit vielleicht fiir uns ein Vorzug. Denn auf Grund der eingangs er6rterten theoreti- s c he n T a t s a c h e n u n d der ]i~ngsten ErJahrungen in Ameri]ca s c he in t bezfigl ich der a k t i v e n I m l n u u i s i e r u n g m i t D iph the r i e - t o x i n i m m e r noc h das zu gel ten, was GOTTSTEIN vo r 25 J a h r e n Init fo lgenden W o r t e n ge~uBer t h a t :

,,Die Theorie, nach der der Gehalt des Blutes an Anti toxin die Immuni t~ t gegen eine Infektion auf natiirl ichem ~Vege sichere, ist eine, wenn auch sehr geistreiche, doch immer noch unbewiesene Hypothese ."

L i t e r a t u r : 1 Dtsch. reed. Wochenschr. 1927, S. 883. -- 1~ Klin. Wochenschr, 1928, Nr. IO/1 I. - - 2 Klin. \u 1928, Nr. I2/I 3. _ a Med. Klinik 1928, Nr. 6. -- 4 Ver6ffentl. a. d. Geb. d. Medizinal- verwal tung 26, S. 394, 1928. -- ~ Mtinch. reed. Wochenschr. 1924, S. 232; Zeitschr. f. Immunit~tsforsch. u. exp. Therapie, Orig. 46, 1. 1926. -- 5 Journ. of the Americ. reed. assoc. 79, blr. 4. 1922. -- Alneric. journ, of dis. of childr. 1923. -- 7 Zeitschr. f. Ilnmunit~its- forsch, u. exp. Therapie, Orig. z 9, 460. 1913. -- s Public heal th reports 52, 2443. 1927. -- 9 Seuchenbek~mpfung 1926, S. 188. -- x0 Miinch. Ined. Wochenschr. 1916, S. 14.19. -- 11 Americ. journ, of hyg. 5, 5 ~ 1925. -- 12 Southern reed. journ. 1922. -- la Americ. ~ourn. of the reed. assoc. 79, 1584. 1922. -- 14 Med. Klinik 1928, Nr. 20, S. 767 . -- ~s Seuehenbek~impfung 1928, S. 93. • Public heal th reports 42, 2447. 1927. -- iv Ver6ffentl. a. d. Geb. d. Medizinal- verwaltung 26, H. 2. 1928.

W l D E R S T A N D S F J ~ H I G K E I T D E R C A P I L L A R W A N D

U N D C A P I L L A R B L U T U N G E N .

Neue a n a to mi sc h e Beobachtungen .

Von

Dr . MARIO VOLTERRA, z. Zt. Institut ffir experimentelle Therapie Frankfurt a.M.

Aus der Medlzinischen Klinik der Universit~it Florenz (Direktor: Prof. F. SCHUPFER).

Der I n h a l t d ieser Mi t t e i l ung s te l l t e inen A b s c h n i t t da r au s e iner Re ihe y o n U n t e r s u c h u n g e n , welche die B e z i e h u n g e n

* In der ursprfinglichen Fassung ,,unseh~dlieh und ungef~hrlich" (KOLLE) wurde auf t~inspruch yon $]EELIGMANN gas ~,unschddlich" gestrichen (a. a. O. S. 386).