25.3.2015
Abendfortbildung Ärzteverein Werdenberg/Sargans
Dr. Josef Laimbacher
„Dicke Kinder, ihre Eltern und die Gesellschaft�
- Ein Update zum Thema Übergeweicht und Adipositas -
2
Evolution zur Moderne
Homo sapiens
vor 195�000 Jahren vor 10�000 Jahren
Ackerbau
heute
Die Neuzeit entspricht lediglich 0,5 Promille der Entwicklung des Homo sapiens zum
.....unbeweglichen Menschen
3
Die Realität des 21. Jahrhunderts
Die Realität des 21. Jahrhunderts Welcher Unterschied?
(M. Brändle)
Moderne Evolution
6
„Schlaraffenland�
Supersize me! Immer grösser! Esst mehr!?
Kalorienzufuhr pro Kopf (USA)
Guyenet 2012
„Essen ist mehr als nur sättigen�
Essen kann Gefühle auslösen • ⇓
Gefühle können Essen auslösen und es beeinflussen
(SAPS)
Kohlenhydrate machen nicht nur satt, sie machen auch glücklich…
Ghrelin-Effekt
12
Hastings et al 2003 oder www.foodcomm.org.au
Lebensmittelpyramide Promotionspyramide
Fleisch / Fisch
Brot
Früchte / Gemüse
Wasser
Gesunde Ernährung TV-Werbung
Fett
Zucker
Energiereichegezuckerte
+ fetthaltige
Produkte
Wie der Markt die Dinge „regelt“
13
Können wir Werbung für ungesundes Essen zulassen?
Antizipierung der Essensbelohnung bei Ess-Süchtigen nur durch Süsses verstärkt Verringerung der hemmenden Impulse im lat. OFC bei Ess-Sucht
Übergewicht oder die Freiheit ist das höchste Gut
bei so viel Lebensfreude und Zufriedenheit……
Gibt es ein Recht auf Übergewicht?
Ja klar…..,aber
Metabolische Prägung
Überernährung und Bewegungsmangel in der Schwangerschaft
! Führt zu einer anhaltenden
Fehlprogrammierung zentraler Regelkreise
(Plagemann 2008)
Erwachsene und Kinder
Risiko für Adipositas bei Kindern
KiGGS: Studie des Robert Koch-Instituts zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland
1 Elternteil übergewichtig: 3-fach erhöhtes Risiko
Beide Eltern übergewichtig: 8-fach erhöhtes Risiko
BMI - Monitoring GFS-CH 2010/2011
BMI - Monitoring GFS-CH 2010/2011
Kohorte von Obeldicks / Ulmer Kohorte der UBSC-Studie 2008
Weltweite Epidemie des Übergewichts USA bleibt Spitzenreiter – 2/3 Erwachsene übergewichtig, davon 1/3 adipös (5% schwer adipös!) – Kinder und Jugendliche : ca. 30% übergewichtig Anstieg um 250% seit 90er Jahre. Zu Beginn der 70er Jahre nur 4%!
In EU: – 53% Erwachsenen , davon 17,2% adipös – schon im Alter von 4 Jahren je nach Land 11 bis 32 Prozent der Kinder
übergewichtig
Schweiz : – 20% Schulkinder übergewichtig, davon 4,6% adipös – 2012: 41% der Erwachsenen (BMI), >50% (gemäss Bauchumfang)
1. BMI > P.97 Kromeyer 2001, (1970 – 1995) , international: > IOTF obesity percentile Cole 2000 (1963 – 1993)
2. Taillenumfang >2 SD (Fredriks et al. Eur J Pediatr 164: 216–222, 2005)
3. Erhöhte Fettmasse > 25% Jungen, 30% Mädchen (Boot et al., Am. J clin Nutr. 66:232, 1997)
Paediatrica 17, 6:13, 2006 (D. L�Allemand)
Wer ist zu dick? 3 Definitionen für Kinder
in der Schweiz
Definition Übergewicht/Adipositas
Obesity>P.97
Overweight >P.90
Extreme Obesity >P.99.5
--------------------------
Boys Girls
---------------------------
Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre, weiblich
• Familienanamnese: u.a.: Vater mit Vollbild eines metabolischen Syndroms Schwester adipös, Dyslipidämie GV vts. KHK mit St.n.Bypass Gm vts. verstorben MI mit 59 J.
• Persönliche Anamnese: u.a.: „Bewegungsmuffel� TV-Konsum ca. 3 Std/d isst viel, süss und fett
Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre
• Gewicht: 58,6 kg (15 kg>P. 97) Länge: 148 cm (P. 97) • BMI: 26,75 kg/m2 (3,5>P.97); BMI P. 50: 16,8 kg/m2
entspricht einen relativen Übergewicht von: 59,2 % • Hautfaltendicke: Triceps 34 mm (10>P.97)
Subskapular 36 mm (11>P.97) • Taillen-Hüftumfang: 89cm/95 cm
(Ratio: 0,94 = android) • Körperfettanteil: 39,7%
Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre
• Labordaten: Glukose nüchtern: 5,8 mmol/l OGGT 2 Std.: 7,9 mmol/l Nüchterninsulin: 18,2 mU/l
HOMA: 4,69 Blutdruck normal
Fallbeispiel: K. E. 9 9/12 Jahre
• Labordaten: Gesamtcholesterin: 5,1 mmol/l HDL-Cholesterin: 1,3 mmol/l LDL(Friedewald): 3,0 mmol/l Triglyceride 1,8 mmol/l
ASAT: 46 U/l ALAT: 77 U/l Harnsäure/CRP: normal
Ultraschall: Steatosis Score 1 Etwas
vermehrtes Echomuster im Vergleich zur Niere.
Normale Blutgefäss-struktur bis zur Peripherie sichtbar .
Definition des Metabolischen Syndroms im Kindes- und Jugendalter
Kriterien Definition 1. Adipositas BMI > 97. Perzentile
2. Insulinresistenz Nüchtern Glukose > 6.1 mmol/l HOMA-IR > 4.5 Pathologische orale Glukosebelastung
3. Hypertriglyzeridämie Nüchtern Triglyzeride > 95. Perzentile 4. Tiefes HDL- Cholesterin Nüchtern HDL-Cholesterin < 5. Perzentile
5. Arterielle Hypertonie
Systolischer und/oder diastolischer Blutdruck > 95. Perzentile Alters-, Geschlechts- und Grössen-bezogen in drei Einzelmessungen
N Engl J Med 2004
Adipositas und psychische Störungen bei Kindern (6-14 Jahre) (Obesity Facts 2, 2009 67)
• ADHS um 40 % " • Angststörung um 70 % " • Schlafsötrungum 85 % " • Depression 3 x "
Interventionspyramide für adipöse und übergewichtige Kinder
Nicht evaluierte Interventionen im Rahmen der Verhaltens- & Verhältnisprävention
Multiprofessionelle ambulante Programme :
Gruppenprogramme Individualprogramme &
Module
Stationäre Programme
Therapie Adipositas N = 50‘000
Übergewicht Plus Krankheit/Risikofaktor N = 70‘000
Übergewicht N = 120‘000
Strukturierte Adipositas- Prävention
Gesundheits- Förderung
Bariatrische Chirurgie
Beha
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und
Kos
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Wirksame Therapieprinzipien bei Adipositas (modifiziert nach Pudel)
• Reduktion der Energie- und Fettaufnahme • Stärkebetonte und faserstoffreiche Ernährung • Verhaltenstherapeutische Vermittlung flexibler
Kontrollstrategien für die Nahrungsaufnahme • Regelmässige körperliche Aktivität • Behandlung der Comorbiditäten (Begleiterkrankungen)
Wirksame Therapieprinzipien bei Adipositas (modifiziert nach Pudel)
Integration in
Langfristiges (lebenslanges !!!) multiprofessionelles
Therapieverfahren Ziel : nachhaltige Lifestyle-Änderung
Aktueller Forschungsschwerpunkt: Medikamente gegen Übergewicht und Folgeerkrankungen entwickeln
- Metformin - Rimonabant - GLP-1 - MC4-Rezeptoragonist - Sibutramin - Xenical
Aber: • Langzeit-Daten bei Kindern ?? • Industrie-unabhängige Förderung
von Studien an Kindern????
(D. l�Allemand)
Die Adipositas im Kindes- und Jugendalter ist als KLV*-
leistungspflichtige Krankheit anerkannt!
*
Multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Ambulante multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche
Ja 1. Therapieindikation: a) bei Adipositas (BMI > 97. Perzentile); b) Bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97.
Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der folgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetoleranz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen in psychiatrischer Behandlung.
Definition von Adipositas: Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen, in der Fachzeitschrift „Pediatrica�, Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 20066 und No. 1/2011 vom 4. März 20117.
6/7 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
1.1.2008/ 1.7.2009/ 1.1.2014 JA
Multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Ambulante multiprofessionelle Therapieprogramme in Gruppen für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche
Ja
2. Programme: a) Multiprofessioneller Therapieansatz gemäss den vom
Schweizer Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter (akj) herausgegebenen Anforderungen in der Fachzeitschfift „Pediatrica�, Ausgabe No. 2/2007 vom 13. April 20078;
b) Ärztlich geleitete Gruppenprogramme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj.
3. Es ist eine pauschale Vergütung zu vereinbaren.
Nein Vereinfachtes Programm für Kinder zwischen 4 und 8 Jahren.
8 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
1.1.2014
Details noch offen mit Tarifsuisse HSK i.O.
JA
NEIN
Individuelle multiprofessionelle Therapieprogramme Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Ambulante individuelle multiprofessionelle struktureierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten
Ja 1. Therapieindikation: a) Bei Adipositas
(BMI > 97. Perzentile);
b) Bei Übergewicht (BMI zwischen 90. und 97. Perzentile) und Vorliegen mindestens einer der nachfolgenden Krankheiten, deren Prognose sich durch das Übergewicht verschlechtert oder die eine Folge des Übergewichts ist: Bluthochdruck, Diabetes mellitus Typ 2, gestörte Glukosetolerenz, endokrine Störungen, Syndrom der polyzystischen Ovarien, orthopädische Erkrankungen, nicht alkoholbedingte Fettleberhepatitis, respiratorische Erkrankungen. Glomerulopathie, Essstörungen in psychiatrischer Behandlung.
Definition von Adipositas: Übergewicht und Krankheiten gemäss den von der Schweizerischen Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) herausgegebenen Empfehlungen in der Fachzeitschift „Pediatrica�, Ausgabe No. 6/2006 vom 19. Dezember 2006 und No. 1/2011 vom 4. März 2011.
1.1.2014
JA • Meta-analyses of publications (Buehler 2014) and
cohort & RCT studies in St. Gall and Geneva (Mäder, Maron, Farpour 2014)=> BMI-SDS decrease in group therapy = individual therapy
=>Multiprofessional individual therapy of in certified programmes managed by a physician
• are reimboursed by Tarmed since 1.1.2014, • including dietician, psychologist/ psychiatrist,
physiotherapist; • group modules are possible.
Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Ambulante individuelle multiprofessionelle struktureierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten
Ja 2. Therapie: a) Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6
Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,
b) Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,
c) Schritt 4: Ärztliche Nachbehandlung.
Individuelle multiprofessionelle Therapieprogramme
Schritt 1 der Therapie von übergewichtigen Kindern beim Grundversorger
JA
Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab
4 Pädiatrie, Kinderpsychiatrie
Ambulante individuelle multiprofessionelle struktureierte Therapie für übergewichtige und adipöse Kinder und Jugendliche, in 4 Schritten
Ja 2. Therapie: a) Schritt 1: ärztlich betreuter multidisziplinärer Ansatz während 6
Monaten mit höchstens 6 Ernährungsberatungssitzungen und 2 diagnostischen Physiotherapiesitzungen,
b) Schritte 2 und 3: ärztlich geleitete multidisziplinäre Programme, anerkannt durch die gemeinsame Kommission der SGP und des akj, wenn die Therapiedauer über die 6 Monate von Schritt 1 hinausgeht oder bei Vorliegen einer bedeutenden Komorbidität,
c) Schritt 4: Ärztliche Nachbehandlung.
Individuelle multiprofessionelle Therapieprogramme
Schritte 2 /3 der Therapie von übergewichtigen Kindern durch zertifizierte multiprofessionelle Anbieter
JA
Ungenügende Verbreitung von Programmen in peripheren Regionen
2013: nur noch 17 aktive von 32 zertifizierten Programmen
Swiss Morbid Obesity Group
SMOB
Ziff. 1.1, 1.3, 1.4, 2.1, 2.2, 2.3, 3, 4, 5, 8, 9.2 und 9.3
Massnahmen Leistungspflicht Voraussetzungen Gültig ab
1.1 Allgemein …
Operative Adipositas- behandlung
Ja Der Patient oder die Patientin hat einen Body-Mass-Index (BMI) von mehr als 35. Eine zweijährige adäquate Therapie zur Gewichtsreduktion war erfolglos.
Indikationsstellung, Durchführung, Qualitätssicherung und Nachkontrollen gemäss den Medizinischen Richtlinien der „Swiss Society for the Studiy of
Morbid Obesity and Metabolic Disorders��(SMOB) vom 25. September 20134 zur operativen Behandlung von Übergewicht.
Durchführung an Zentren, die aufgrund ihrer Organisation und ihres Personals in der Lage sind, bei der operativen Adipositasbehandlung die Medizinischen Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 zu respektieren. Bei Zentren, die von der SMOB nach den Administrative Richtlinien der SMOB vom 25. September 2013 anerkannt sind, wird davon ausgegangen, dass diese Voraussetzung erfüllt ist. Soll der Eingriff in einem Zentrum durchgeführt werden, dass von der SMOB nicht anerkannt ist, ist vorgängig die Zustimmung des Vertrauensarztes oder Vertrauensärztin einzuholen. 4 Das Dokument ist einsehbar unter: www.bag.admin.ch/ref
1.1.2000/ 1.1.2004/ 1.1.2005/ 1.1.2007/ 1.7.2009/ 1.1.2011/ 1.1.2014
Operative Adipositasbehandlung bei Jugendlichen
JA
Magenband
adipositaschirurgiezentrum.ch
Magenbypass
adipositaschirurgiezentrum.ch
Schlauchmagen
adipositaschirurgiezentrum.ch
Ziele der multiprofessionellen Adipositas-Therapie von Kindern und Jugendlichen
1. Heilung der Begleiterkrankungen 2. Einsicht in die Ursachen des eigenen Übergewichts
(Lebensbedingungen, persönliches Verhalten und familiäre Situation)
3. Förderung der körperlichen Aktivität und Körperwahrnehmung und Reduzierung der Inaktivität (Fernsehen, Computerspiele ...)
4. Nachhaltige Verbesserung von Ernährungsgewohnheiten und Essverhaltens in der Familie (Nahrungsmittelauswahl, Zubereitung, Mahlzeitenrhythmus…)
Ziele der multiprofessionellen Adipositas-Therapie von Kindern und Jugendlichen
5. Förderung des Selbstwertgefühls und der Konfliktfähigkeit
6. Förderung der Erziehungskompetenz der Eltern 7. Erreichen einer relevanten und zeitlich stabilen Abnahme
von Fettmasse, BMI oder Taillenumfang als Begleiteffekt der langfristigen Verbesserungen des Gesundheitsverhaltens
Schon kurze Beratungen helfen beim Abnehmen Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial Susan A Jebb et al. Lancet. 2011: 378-1485 Interpretation: Referral by a primary health-care professional to a commercial weight loss programme that provides regular weighing, advice about diet and physical activity, motivation, and group support can offer a clinically useful early intervention for weight management in overweight and obese people that can be delivered at large scale. Ähnliche Ergebnisse: A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice Studie von Wadden TA et al. NEJM 2011; 365: 1969-1979 Conclusions: Enhanced weight-loss counseling helps about one third of obese patients achieve longterm, clinically meaningful weight loss.
Die Therapie der Adipositas ist anspruchsvoll …
nach R. Sempach Zürich
# Der Arzt braucht Hilfe! Multiprofessionelle Kooperation www.akj-ch.ch / ärztliche Fachgesellschaften
# Vernetzung mit BAG, GFS, hepa.ch,nutrinet.ch…NGO�s
#
# Widersprüchliche gesellschaftliche Bedingungen # Wankender Familientisch / Alleinerziehende # Ungünstige Ernährungserziehung durch Medien # Unrealistische Erwartungen sabotieren den Erfolg # Lange Trainingsphasen sind notwendig
Die Aufnahme in ein langfristiges, multidisziplinäres Therapieprogramm bedarf einer eingehenden Motivationsabklärunng Nur wenn eine aufrichtige Motivation zur Lebensstiländerung vorhanden ist, kann die Intervention erfolgreich sein
Motivationsabklärung
Warum brauchen wir Familien- oder Systemtherapie?
Das kranke Individuum ist ohne seine sozialen Beziehungen, also seinen Kontext (besonders innerhalb der Familie) nur
teilweise verstehbar und nur teilweise behandelbar.
Gesundheit und Krankheit eines
Individuums üben Wirkungen auf seine
sozialen Beziehungen (besonders innerhalb der
Familie) aus.
Die sozialen Beziehungen (besonders innerhalb der Familie) üben Wirkungen
auf den Prozess des Krank- oder
Gesundwerdens eines Individuums aus.
Ist die Familie krank? • Auflösung durch Scheidung • „Patchwork� ohne Verantwortung? • Bindungsschwäche? • Syndrom der kalten Schulter? • Zeitmangel? • Konflikte? • Erschöpfung? (nach Domes, 2012)
Nein, wir haben kranke Familien !
Kantonsspital Kinderspital
Kantonsspital Kinderspital
Gemeinsame Abklärung durch Therapeuten des Kantonsspitals und des
Kinderspitals
Kantonsspital Kinderspital
Gemeinsame Abklärung durch Therapeuten des Kantonsspitals und des
Kinderspitals
Kantonsspital
Gemeinsame Therapie mehrerer oder aller Familienmitglieder
Kinderspital
Gemeinsame Angebote am
Ausblick: Nur durch Prävention und Gesundheitsförderung kann diese Epidemie beeinflusst werden !!!
Beispiel Pilotprojekt: (GFS/BAG/Kt.SG/OKS) „Kinder im Gleichgewicht�
Ein EU-Projekt zur Gesundheitsförderung & Primärprävention von Übergewicht bei Kindern und Jugendlichen
Lebensphasenmodell
Wichtige Internetadressen www.sge-ssn.ch www.swiss-paediatrics.org www.suissebalance.ch www.kinder-im-gleichgewicht.ch www.gesundheitsfoerderung.ch www.bag.admin.ch www.akj-ch.ch www.bag.admin.ch
Geniessen Sie gutes Essen und gestalten Sie sich einen bewegten Alltag...
Danke für Ihre Aufmerksamkeit aus Tiptopf