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Adjuvante Strahlentherapie des MammakarzinomsHolger Hof 1

1 Abteilung Radioonkologie und Strahlentherapie, Radiologische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg.

ZUSAMMENFASSUNG

Die Strahlentherapie besitzt einen wichtigen Stellenwert in der adjuvanten Therapie des Mammakarzinoms. Technisch erfolgt die Bestrahlung zumeist dreidimensional geplant am Linearbeschleuniger unter Verwendung ultrahar-ter Röntgenstrahlen. Für anatomisch ungünstige Situationen steht mit der intensitätsmodulierten Bestrahlung ein weiteres technisches Verfahren zur Schonung des umliegenden Normalgewebes zur Verfügung. Die Aufsättigung des Tumorbetts (Boost) erfolgt wahlweise perkutan mittels Elektronenstrahlen oder invasiv mittels Brachytherapie oder intraoperativer Bestrahlung. Die alleinige Bestrahlung des Tumorbetts im Sinne einer Teilbrustbestrahlung sollte allerdings bis auf Weiteres Studien vorbehalten bleiben.

Der Nutzen der adjuvanten Bestrahlung nach brusterhaltender Operation ist wiederholt bestätigt worden. Beim duktalen Carcinoma in situ wurde bisher keine Subgruppe im Rahmen prospektiver Studien ermittelt, welche nicht von einer zusätzlichen Bestrahlung der Brust profitiert. Auch beim in-vasiven Karzinom ist die Nachbestrahlung für alle Stadien vorteilhaft, selbst für prognostisch gute Frühstadien. Neben dem statistisch signifikanten Einfluss auf die lokale Kontrolle konnten hier auch Vorteile bezüglich des Überlebens nachgewiesen werden. Dies gilt auch für bestimmte Konstellationen nach Mastektomie. Zur Indikationsstellung müssen hier neben Tumorgröße, No-dalstatus und Resektionsrand weitere Risikofaktoren berücksichtigt werden. Die Bestrahlung der Lymphabflusswege ist dagegen weiterhin relativ indivi-duell durchzuführen, da Ergebnisse aus größeren randomisierten Studien zu dieser Fragestellung bisher fehlen, in den nächsten Jahren aber erwartet wer-den.

Schlüsselwörter: Strahlentherapie · Mammakarzinom · Brusterhaltende Therapie · Mastektomie

onkopipeline 2009;2:158–63.DOI 10.1007/s15035-009-0165-9

ABSTRACT

Adjuvant Radiotherapy of Breast Cancer

Radiation therapy plays an important role in adjuvant therapy of breast cancer. Technically, radiotherapy is mostly performed after three-dimension-al planning using high-energy photons from linear accelerators. In anatomi-cally adverse situations, intensity-modulated radiotherapy as a measure for the maximum sparing of organs at risk is available. Boost irradiation of the tumor bed can be performed either percutaneously using electron beams or, alter-natively, invasively using brachytherapy or intraoperative radiotherapy. As long as randomized trials have not proven the equivalence of sole irradiation of the tumor bed, so-called partial-breast radiotherapy, to standard radio-therapy to the whole breast, this technique should be used cautiously.

Aufgrund des zunehmenden Anteils an früh diagnostizierten, lokal be-

grenzten Karzinomen rückt neben der Operation die optimale adjuvante The-rapie immer weiter in den Vorder-grund. Im multimodalen Behandlungs-konzept des Mammakarzinoms besitzt daher die adjuvante Strahlentherapie neben der systemischen Chemothera-pie einen hohen Stellenwert.

Bestrahlungstechnik

Heutzutage erfolgt die Bestrahlung hauptsächlich perkutan am Linearbe-schleuniger unter Verwendung hoch-energetischer Röntgenstrahlen (auch ultraharte Röntgenstrahlen genannt). Hiermit lassen sich homogene Dosis-verteilungen auch bei größerer Gewe-bedicke erreichen (z.B. Mammae bei adipösen Patientinnen) und Dosisspit-zen, insbesondere in der Haut, vermei-den. Zur Anpassung der Dosisvertei-lung an das individuelle Zielvolumen unter Berücksichtigung patientenspe-zifischer Gegebenheiten erfolgt die Bestrahlungsplanung meist computer-gestützt auf Basis einer für die Bestrah-lungsposition repräsentativen Compu-tertomographie (CT). Mit Hilfe dieser sog. dreidimensionalen Planung kön-nen die Bestrahlung im Vorfeld simu-liert und die resultierende Dosisvertei-lung im Zielvolumen bzw. in den Normalgewebsstrukturen abgeschätzt und entsprechend optimiert werden (Abbildung 1). Bei anatomisch ungüns-tigen Konstellationen wie Trichterbrust oder der Thoraxwand eng anliegendem Herzen stößt die konventionelle Be-strahlungsplanung allerdings teilweise an ihre Grenzen, und eine ausreichende Normalgewebsschonung ist nur unter suboptimaler Erfassung des Zielvolu-mens möglich. In diesen Situationen steht heute die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) zur Verfügung, welche es erlaubt, selbst ungewöhnlich konfigurierte Bestrahlungsfelder ho-mogen zu erfassen (Abbildung 2). Al-

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GRAND ROUNDS PATHOLOGIE · DIAGNOSTIK · THERAPIE

2009;2:158–63 (Nr. 4), © Urban & Vogel, München

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PATHOLOGIE · DIAGNOSTIK · THERAPIE GRAND ROUNDS

Hof H.Strahlentherapie Mammakarzinom

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lerdings geht diese Technik neben erhöhtem technischem und zeitlichem Aufwand mit entsprechend höheren Kosten auch mit einer erhöhten Nied-rigdosisbelastung der benachbarten Regionen einher. Daher muss der Ein-satz dieser Technik, insbesondere unter dem Gesichtspunkt der möglichen In-duktion von Sekundärmalignomen, kritisch abgeschätzt werden und sollte entsprechend speziellen Behandlungs-situationen vorbehalten bleiben.

Das Zielvolumen der Strahlenthe-rapie des invasiven Mammakarzinoms umfasst nach brusterhaltender Opera-tion bzw. Mastektomie die gesamte Brust bzw. die ehemalige Brustregion unter Einschluss der darunterliegenden Thoraxwand, beim duktalen Carcino-ma in situ (DCIS) das verbliebene Drü-sengewebe. Bei Bestehen einer Indi-kation zur Bestrahlung der Lymphab-flusswege bezieht sich diese zumeist auf die supra-/infraklavikulären Lymph-knotenregionen. Die Axilla selbst wird lediglich bei inkompletter Dissektion oder eindeutig verbliebenen Tumor-resten bestrahlt. Eine Bestrahlung der parasternalen Lymphabflussgebiete ent-lang der A. mammaria interna wird generell nicht mehr vorgenommen und erfolgt lediglich bei nachgewiesenem Befall. Die applizierten Bestrahlungs-dosen liegen in der Regel bei ca. 50 Gy in Einzeldosen von 1,8–2 Gy [22, 23]. Daten aus randomisierten Studien (START A + B) legen nahe, dass trotz

einer Reduktion der Gesamtbehand-lungszeit auf ca. 3 Wochen durch Er-höhung der täglichen Einzeldosen gleichwertige lokale Kontrollraten bei unveränderter Toxizität erreicht wer-den könnten [2, 3]. Da die genannten Studien allerdings bisher nur eine Nachbeobachtung von wenigen Jahren aufweisen, muss dieses Regime vorerst

weiter kritisch gesehen werden. Die lokale Dosisaufsättigung des Tumor-betts nach brusterhaltender Operation, der sog. Boost, erfolgt in der Regel ebenfalls perkutan am Linearbeschleu-niger, allerdings häufig unter Verwen-dung von Elektronenstrahlen, welche einen gegenüber den Photonen stei-leren Dosisabfall in die Tiefe aufweisen (Abbildung 3). Hier werden in der Re-gel zusätzliche Strahlendosen von 10–16 Gy in Einzeldosen von 2 Gy appliziert [22]. Alternativ kommt hier-zu auch die interstitielle Brachytherapie im Afterloading-Verfahren [14] oder die intraoperative Radiotherapie [19] zum Einsatz. Letztgenannte Verfahren werden auch zur reinen Teilbrustbe-strahlung eingesetzt; diese stellt heut-zutage allerdings noch kein Standard-verfahren dar und sollte daher auch nur im Rahmen von Studien angeboten werden [21] (s.u.).

Radiotherapie nach brusterhaltender Operation

Duktales Carcinoma in situ (DCIS)

Das DCIS stellt eine Sondergruppe des Mammakarzinoms dar, welche in letz-ter Zeit aufgrund der vermehrten De-

The value of adjuvant radiotherapy after breast-conserving surgery has been shown repeatedly. For the treatment of ductal carcinoma in situ, in prospec-tive trials no subgroup not profiting from radiotherapy has been identified so far. For invasive carcinomas, adjuvant radiotherapy is also beneficial, even for early stages with good prognostic factors. In addition to the statistically sig-nificant influence on local control, advantages concerning overall survival have been demonstrated as well. This applies also to certain constellations after mastectomy. Alongside established factors like tumor size, nodal status and resection margin the indication for postmastectomy radiotherapy should be based on further prognostic factors as well. At the moment, irradiation of the lymphatics is performed on an individual basis, as results from randomized trials are lacking so far, but are expected in the next years.

Key Words: Radiotherapy · Breast cancer · Breast-conserving surgery · Mas-tectomy

onkopipeline 2009;2:158–63.DOI 10.1007/s15035-009-0165-9

Abbildung 1. Dreidimensionaler Bestrahlungsplan der rechten Ganzbrust unter Verwendung opponierender tangentialer Photonenstehfelder. Dargestellt sind die Einstrahlrichtungen sowie die resultierende Dosisverteilung anhand von Isodosen (orange: 100%, grün: 90%, hellblau: 80%, dunkelblau: 50% bzw. 20% der verschriebenen Dosis). Dies stellt heutzutage die Standardtechnik dar und ermöglicht in der Regel eine gute Schonung von Lunge und Herz.

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tektionsraten im Rahmen von Scree-ningprogrammen an Bedeutung ge-winnt [8]. Zwar führt eine Mastekto-mie zu einer fast sicheren Heilung, aufgrund der guten Prognose der Er-krankung muss dies jedoch in den meisten Fällen als Übertherapie ange-sehen werden [9]. Die alternativ durch-geführte brusterhaltende Operation birgt dagegen das Risiko sowohl intra-duktaler als auch invasiver Rezidive. Daher werden (bisher noch) gemäß Leitlinien relativ große Sicherheitssäu-

me von 5 mm oder 10 mm gefordert [22]. Neuere Daten zeigen allerdings, dass unter der Voraussetzung einer er-folgten adjuvanten Bestrahlung der Brust freie Resektionsränder von 2 mm ausreichend zu sein scheinen [6]. Der Stellenwert der zusätzlichen adjuvanten Bestrahlung nach brusterhaltender Operation wurde in mehreren Studien wie NSABP B-17 [11], EORTC-10853 [4], UKCCCR [17] und SweDCIS [7] untersucht, welche Eingang in die Me-taanalyse von Viani et al. gefunden

haben. Diese konnte den Einfluss der Strahlentherapie auf die Lokalrezidiv-rate bestätigen, indem durch eine ad-juvante Strahlentherapie der bruster-haltend operierten Brust die Rate an nichtinvasiven Rezidiven von 11,3% auf 4,8% und von invasiven Rezidiven von 8,1% auf 3,8% hochsignifikant ge-senkt wird. Auf die Mortalität hatte die zusätzliche adjuvante Bestrahlung al-lerdings keinen signifikanten Einfluss [29]. Der von Silverstein eingeführte Van Nuys Prognostic Index (VNPI) als prognostisches Maß für das individuelle Rezidivrisiko und somit als Anhalt für die Notwendigkeit einer adjuvanten Strahlentherapie muss allerdings mit Vorsicht verwendet werden. Dieser Index basiert auf verschiedenen Pro-gnosefaktoren wie Tumorgröße, Ma-lignitätsgrad, freiem Resektionsrand und Alter der Patientin. Anhand von Summenscores dieser Faktoren wurden die Patientinnen in drei Risikogruppen eingeteilt. Während die Niedrigrisiko-gruppe selbst ohne adjuvante Bestrah-lung ein sehr geringes Rezidivrisiko aufwies, bestanden in der Hochrisiko-gruppe selbst mit Bestrahlung noch übermäßig hohe Rezidivraten. Schluss-folgernd wurde die Bestrahlung laut dieser Analyse nur für die Gruppe mit mittlerem Risiko als sinnvolle Therapie angesehen [24]. Allerdings muss bei der Interpretation der Ergebnisse berück-sichtigt werden, dass der VNPI auf retrospektiven Daten beruht und bisher

Abbildungen 2a und 2b. Darstellung der Dosisverteilung anhand von farbig kodierten Isodosen in korrespondierenden CT-Schichten bei Trichterbrust unter Verwendung der konventionellen dreidimensionalen Planung (a) und der IMRT (b). Während im konventionellen Be-strahlungsplan große Anteile von Herz und kontralateraler Brust im Hochdosisbereich zu liegen kommen, ermöglicht es die IMRT, den Hochdosisbereich an die Form der linken Brust und Thoraxwand anzupassen.

Abbildung 3. Dreidimensionaler Bestrahlungsplan eines Elektronenboosts. Die Elektronen-strahlung ist durch einen steilen Dosisabfall in die Tiefe charakterisiert und ermöglicht somit eine maximale Schonung von Risikostrukturen.

a b

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nicht prospektiv bestätigt wurde. Eine prospektiv-randomisierte Studie von Wong et al., begonnen mit dem Ziel, den möglichen Verzicht auf eine zu-sätzliche adjuvante Radiatio bei Nied-rigrisikopatienten zu bestätigen, wurde nach einer Zwischenanalyse aufgrund inakzeptabel hoher Rezidivraten von 12% nach 5 Jahren ohne adjuvante Be-strahlung sogar vorzeitig abgebrochen [30]. Der VNPI kann somit einen ge-wissen Anhalt zur Prognoseabschätzung bieten, eine eindeutige Aussage über die Notwendigkeit einer adjuvanten Bestrahlung kann auf der alleinigen Basis des VNPI allerdings nicht getrof-fen werden. Letztendlich ist bisher keine Patientensubgruppe identifiziert, bei welcher nach brusterhaltender Operation auf eine adjuvante Radiatio eindeutig verzichtet werden kann.

Invasive Karzinome

Nach alleiniger brusterhaltender Ope-ration eines invasiven Mammakarzi-noms kommt es zu einer inakzeptabel hohen Lokalrezidivrate von ca. 35% trotz adjuvanter Chemotherapie. Meh-rere Studien wie z.B. NSABP-B-06 [9] oder die Mailänder Studien [27, 28] haben gezeigt, dass dieses hohe Rezi-divrisiko durch eine adjuvante Nach-bestrahlung auf ca. 10% gesenkt werden kann und somit gleichwertig zur alter-nativen Mastektomie ist. Eine Meta-analyse der European Breast Can-cer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) unter Einschluss von Stu-dien mit mehreren Tausend behandel-ten Patientinnen konnte zeigen, dass die relative Senkung der Lokalrezidiv-rate um ca. 70% dabei unabhängig vom Nodalstatus ist, mit einer absoluten Reduktion der Rezidivraten bei nodal positiven Patientinnen von fast 50% auf ca. 13% und bei nodal negativen Pati-entinnen von ca. 30% auf 10% [5]. Des Weiteren wurde in mehreren Studien der Nachweis erbracht, dass selbst in Kollektiven mit vorteilhaften Progno-sefaktoren (kleine Tumoren T1a–c, großzügige Resektionsränder > 1 cm, Hormonrezeptorpositivität, höheres Lebensalter) bei Verzicht auf die Ra-diatio Lokalrezidivraten von > 20% nach 10 Jahren zu verzeichnen sind, während bei den bestrahlten Patien-tinnen Rezidive mit ca. 6%iger Wahr-scheinlichkeit deutlich seltener sind

[28]. Eine aktuelle Studie von Holli et al. hat diese Ergebnisse erneut bestätigt [16]. Neben der Radiatio hat die anti-hormonelle Therapie mit Tamoxifen bei hormonrezeptorpositiven Tumoren ebenfalls eine Senkung der Rezidivra-ten zur Folge. Wie sich in Studien nachweisen ließ, kann die alleinige Ta-moxifengabe den zusätzlichen Nutzen der Radiatio allerdings nicht ausglei-chen, auch wenn der absolute Nutzen mit zunehmendem Alter geringer aus-fällt [10, 13]. War man bisher der Mei-nung, die adjuvante Bestrahlung der Brust habe als Lokaltherapie lediglich einen Einfluss auf den lokalen Krank-heitsverlauf und nicht auf den syste-mischen Verlauf, ist zwischenzeitlich durch Metaanalysen allerdings auch eine signifikante Reduktion der Mor-talität belegt, abhängig vom Ausmaß der Senkung des Rezidivrisikos. Bei einer Reduktion der 5-Jahres-Rezidiv-rate um 10–20% beträgt die 15-Jah-res-Mortalitätsreduktion 4,5%, wäh-rend eine Senkung der 5-Jahres-Rezi-divrate um > 20% mit einem Überle-bensgewinn von 6% nach 15 Jahren einhergeht. Dies spricht für eine po-tentielle sekundäre Metastasierung, ausgehend von Lokalrezidiven, deren Verhinderung durch eine lokale Maß-nahme wie die Strahlentherapie sich im weiteren systemischen Verlauf der Erkrankung niederschlägt. Statistisch gesehen verhindert eine adjuvante Ra-diatio der Brust durch die Vermeidung von vier Lokalrezidiven einen brust-krebsbedingten Tod [5].

In der adjuvanten Situation stellt die Bestrahlung der gesamten verblei-benden Brust heutzutage den Standard dar. Da In-Brust-Rezidive zu 65–90% in einem Bereich von 2 cm um das ehemalige Tumorbett auftreten und das Rezidivrisiko hier somit am höchsten ist [15, 28], wird häufig eine zusätzliche Bestrahlung des Tumorbetts, der sog. Boost, durchgeführt. Der Stellenwert dieser Boostbestrahlung ist mittlerwei-le durch große Studien eindeutig be-legt. Entgegen früheren Annahmen, die Boostbestrahlung sei nur bei Vor-liegen bestimmter Risikofaktoren (Al-ter < 50 Jahre, Tumorgröße > 2 cm, extensive intraduktale Komponente, knapper Resektionsrand, [Lymph-]Angioinvasion, hohes Grading) indi-ziert, haben Bartelink et al. zeigen kön-nen, dass alle Altersgruppen von einer

Boostbestrahlung profitieren, auch wenn mit zunehmendem Alter der ab-solute Unterschied der Rezidivraten abnimmt [1]. Daher wird aktuell die Nachbestrahlung der gesamten Brust mit zusätzlicher Boostbestrahlung bei allen Patientinnen empfohlen, mit möglicher Ausnahme von Patientinnen > 60 Jahre und fehlenden Risikofak-toren (s.o.), da hier der absolute Nut-zen relativ gering ausfällt [22].

Während kein Zweifel mehr daran besteht, dass eine adjuvante Bestrah-lung der Brust nach brusterhaltender Operation unverzichtbar ist, kommt immer häufiger die Frage auf, ob sich die Bestrahlung auf die gesamte Brust erstrecken muss oder ob eine reine Teilbrustbestrahlung auf die engere Tumorregion nicht evtl. gleichwertig ist. Unter dem Gesichtspunkt der Mi-nimierung von radiogener Toxizität und Verkürzung der Gesamtbehand-lungszeit durch die Möglichkeit der Applikation höherer Einzeldosen bei Vorliegen kleiner Bestrahlungsvolumi-na erscheint diese Fragestellung durch-aus interessant. Am ehesten kommen für eine solche Teilbrustbestrahlung Patientinnen mit kleinen, prognostisch günstigen Tumoren in Frage. Da bisher allerdings noch keine Langzeitdaten für dieses Verfahren vorliegen, muss die Teilbrustbestrahlung zum jetzigen Zeitpunkt noch als experimentell an-gesehen werden und sollte nur im Rah-men prospektiv-randomisierter kli-nischer Studien erfolgen [21]. Da Re-zidive des Mammakarzinoms häufig erst mit sehr langen Latenzzeiten auf-treten, ist mit eindeutigen Ergebnissen erst in mehreren Jahren nach entspre-chend langen Nachbeobachtungs-zeiträumen zu rechnen. Interessanter-weise ist in einer aktuellen Metaanaly-se eine signifikant erhöhte Rezidivrate nach Teilbrustbestrahlung sowohl für In-Brust-Rezidive als auch für axilläre Rezidive gezeigt worden [26]. Daher sollte diese Form der Bestrahlung bis auf Weiteres nicht generell als gleich-wertige Alternative zur Standardbe-handlung angeboten werden.

Radiotherapie nach Mastektomie

Die Mastektomie als Alternative zur brusterhaltenden Operation wird häu-fig durchgeführt, um auf eine zusätz-liche adjuvante Bestrahlung verzichten

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zu können. Allerdings wird dabei teil-weise nicht bedacht, dass auch nach Mastektomie Indikationen zur Nach-bestrahlung existieren [23]. Basierend auf mehreren prospektiv-randomisier-ten Studien sowie der Metaanalyse der EBCTCG [5], wurde eindrücklich die Senkung der Lokalrezidivraten insbe-sondere für die Tumorstadien T3/T4, den positiven axillären Lymphknoten-status sowie die inkomplette Resektion (R1/R2) nachgewiesen. Vor allem bei Patientinnen mit nodal positiver Er-krankung zeigte sich hier einer Reduk-tion der 15-Jahres-Rezidivraten durch die Radiotherapie von 29% auf 8% bei gleichzeitig signifikanter Verminderung der Mortalität um 5,4% von 60,1% auf 54,7%. Bestand zuvor die Indikation aufgrund eines axillären Nodalbefalls lediglich bei vier oder mehr positiven axillären Lymphknoten mit Senkung der Rezidivraten von 35% auf 15%, so zeigte die Metaanalyse der EBCTCG auch für die Subgruppe der Patien-tinnen mit ein bis drei befallenen axil-lären Lymphknoten eine Senkung der 10-Jahres-Rezidivraten von 19,5% auf 5,8% bei gleichzeitiger Reduktion der brustkrebsspezifischen Mortalität um 4,4% nach 15 Jahren. Diese Ergebnisse wurden häufig in Frage gestellt, da sie teilweise auf Studien beruhen, in denen die Axilladissektion nicht optimal war und somit nicht auszuschließen ist, dass der Effekt der Radiatio auch durch ei-ne alleinige adäquate Axilladissektion erreicht werden könnte. Subgruppen-analysen der dänischen DBCG-82 b&c-Studien, bei denen lediglich die Patien-tinnen mit adäquater Axilladissektion (acht und mehr entfernte Lymphkno-ten) in die Auswertung eingingen, konnten diese Vorbehalte jedoch ent-kräften, zeigten sie doch die signifi-kante Senkung der Lokalrezidivraten und der brustkrebsspezifischen Morta-lität sowohl bei der Gruppe mit vier und mehr befallenen Lymphknoten als auch bei jener mit ein bis drei befal-lenen Lymphknoten [18]. Die Reduk-tion der Rezidivraten bei nodal nega-tiven Patientinnen war in der Meta-analyse zwar relativ gesehen in etwa gleich hoch, entsprach allerdings bei insgesamt deutlich niedrigerem Rezi-divniveau lediglich einer absoluten Reduktion von 4%. Das Gesamtüber-leben war durch die adjuvante Radia-tio stattdessen sogar signifikant um

3,9% verschlechtert [5]. Daher sollte die Durchführung einer adjuvanten Radiatio bei Patientinnen ohne nach-gewiesenen Lymphknotenbefall sorg-fältig abgewogen werden. Neben den beschriebenen scheinen auch andere Risikofaktoren prädiktiv für den Nut-zen einer adjuvanten Bestrahlung zu sein. Eine aktuelle Metaanalyse von Rowell weist insbesondere den Stel-lenwert folgender Faktoren nach: lym-phovaskuläre Invasion, hohes Grading (G3), knappe Resektionsränder („close margin“) und Alter < 50 Jahre. Ohne Vorliegen dieser Faktoren betrug die Lokalrezidivrate lediglich 5%, bei einem, zwei oder drei gleichzeitig vor-liegenden Faktoren dagegen 10%, 15–20% und 20–55%. Die zusätzliche Strahlentherapie konnte die Lokalrezi-divrate dagegen um 83% senken, das Gesamtüberleben wurde um 14% ver-bessert [20]. Insbesondere bei Vorlie-gen von zwei oder mehr dieser Risi-kofaktoren sollte also ebenfalls eine adjuvante Strahlentherapie nach Mast-ektomie erwogen werden. Der Stel-lenwert einer zusätzlichen Boostbe-strahlung nach Mastektomie ist im Gegensatz zur Situation nach Bruster-halt nicht eindeutig durch Studien be-legt, häufig wird dennoch eine Dosis-aufsättigung im Bereich der Narben-region vorgenommen (sog. Narben-boost). Insbesondere bei Vorliegen positiver Resektionsränder und feh-lender Möglichkeit der Nachresektion erscheint der Einsatz der Boostbestrah-lung jedoch sicher sinnvoll.

Radiotherapie des Lymphabflusses

Der Lymphabfluss der Brust erfolgt hauptsächlich über die axillären und anschließend die supra-/infraklaviku-lären Lymphabflusswege. Eine weitere Drainage findet über die parasternalen Lymphwege entlang der A. mammaria interna statt. Der Stellenwert der Ra-diotherapie dieser Regionen ist bisher nicht eindeutig durch prospektive Stu-dien belegt, so dass die Indikationsstel-lung hierzu letztlich eine Individual-entscheidung bleibt. In den Studien, die bei nodal positiven Patientinnen nach Mastektomie eine signifikante Verbesserung ergaben, war allerdings praktisch immer der regionale Lymph-abfluss mitbestrahlt worden, so dass zumindest in dieser Situation in letzter

Konsequenz neben der Radiatio der Thoraxwand zumindest der supra-/in-fraklavikuläre Lymphabfluss in das Be-strahlungsfeld eingeschlossen werden sollte. Eine dezidierte Bestrahlung der Axilla erfolgt nur in Ausnahmefällen, da das alleinige axilläre Rezidivrisiko bei ausreichender Dissektion (mehr als zehn entfernte Lymphknoten Level I + II) auch ohne Radiatio sehr gering ist, selbst bei Vorliegen einer extra-kapsulären Ausbreitung [23]. Die Indi-kation besteht aktuell nur in der Be-fallssituation bei nicht ausreichender Dissektion oder verbliebenen Tumor-anteilen. Das Befallsrisiko der suprakla-vikulären Lymphknoten ist allerdings mit zunehmender Befallsrate in der Axilla korreliert [12], weshalb ab vier befallenen axillären Lymphknoten in der Regel die Radiatio der supra-/in-fraklavikulären Lymphknoten erfolgt. Dennoch kann auch bei geringer An-zahl befallener Lymphknoten eine Ra-diatio dieser Region sinnvoll sein. So zeigten Truong et al. z.B. eine signifi-kante Senkung der regionalen Rezi-divraten um 10–15% bei Vorliegen zusätzlicher Risikofaktoren, wie Pati-entenalter < 50 Jahre, hohes Grading (G3) oder Hormonrezeptornegativität [25]. Andere Untersuchungen, wie die retrospektive Analyse von Fortin et al., erbrachten eine signifikante Senkung der regionalen Rezidivraten durch ei-ne Bestrahlung der Supraklavikularre-gion bei allen nodal positiven Patien-tinnen unabhängig von der Anzahl der befallenen Lymphknoten [12].

Über die Bestrahlung der paraster-nalen Lymphknoten herrscht bisher ebenfalls wenig Klarheit. Da selbst in Serien ohne angestrebte parasternale Radiatio Teile dieser Region im Be-strahlungsfeld enthalten sind, ist bisher eine eindeutige Aussage über die Aus-wirkungen bezüglich der Rezidiv- oder Überlebensraten nicht möglich. So wird eine Bestrahlung aktuell nicht mehr generell empfohlen, außer bei klinisch oder pathologisch nachgewie-senem Befall. Die EORTC-22922/10925-Studie, welche bei axillär nodal positiven Patientinnen und/oder zen-tralem/medialem Tumorsitz den Wert der supra-/infraklavikulären und para-sternalen Bestrahlung untersucht, wird bezüglich des Stellenwerts der Radiatio der Lymphabflusswege möglicherwei-se weiteren Aufschluss geben können.

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Die Patientenrekrutierung mit Rando-misierung von über 4 000 Patientinnen ist bereits seit einigen Jahren beendet, Ergebnisse werden allerdings erst in der nächsten Zeit erwartet.

Resümee

Die Strahlentherapie hat sich als wich-tiger Bestandteil im multimodalen Be-handlungskonzept des Mammakarzi-noms etabliert. Sowohl beim invasiven Karzinom als auch beim DCIS ist sie nach brusterhaltender Operation prak-tisch immer Teil des Behandlungskon-zepts. Aber auch bei Zustand nach Mastektomie existieren Konstellatio-nen, in denen die zusätzliche Bestrah-lung sinnvoll ist. Durch technische Weiterentwicklungen, wie die IMRT, kann eine maximale Normalgewebs-schonung auch in anatomisch ungüns-tigen Situationen erreicht werden. Ob in bestimmten Situationen eine Re-duktion des Bestrahlungsvolumens im Sinne einer Teilbrustbestrahlung mög-lich sein wird, bleibt bis zum Vorliegen längerfristiger Daten aus prospektiven Studien abzuwarten. Auch zur Frage der optimalen Therapie der befallenen Lymphabflusswege werden zu erwar-tende Studiendaten möglicherweise weiteren Aufschluss geben können.

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KorrespondenzanschriftDr. Holger HofAbteilung Radioonkologie und StrahlentherapieRadiologische KlinikUniversitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 40069120 HeidelbergTelefon (+49/6221) 56-8202Fax -5353E-Mail: [email protected]