Autor: Dr. med. Andreas Baumann, Langenthal
Letzte Aktualisierung: Mai 2014
ADDITIONAL SLIDE KIT
Zur Verfügung gestellt durch:*Boehringer Ingelheim Schweiz GmbH
* Dieses Additional Slide Kit wurde von einem unabhängigen Team von Neurologen erstellt und dient ausschliesslich Informationszwecken.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Autoren und Aktualisierung
2
Autoren: Dr. med. Andreas Baumann
Letzte Aktualisierung: Mai 2014
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
3HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Einleitung
4
1. Einleitung
• Hirnschlag ist die dritthäufigste Todesursache.
• Hirnschlag ist die häufigste Ursache einer Behinderung im Erwachsenenalter.
• Ca. 16’000 Hirnschläge / 3’500 Transitorische Ischämische Attacken (TIA) pro Jahr in der Schweiz
• Vorhofflimmern ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle, der häufigsten Form des Schlaganfalls
• Erhebliche Akut- und Folgekosten
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[Slezak et al., 2014;
Hannon et al., 2010;
Nohl et al., 2011;
Duning et al., 2008]
Outcome 3 und 12 Monate nach Hirnschlag im Kanton Bern
5
1. Einleitung
3 Monate 12 Monate
Leichte oder keine Behinderung (mRS 0-2)
48.2% 44.6%
Schwere Behinderung (mRS 3-5)
31.2% 28.0%
Verstorben 20.6% 27.4%
[Fischer et al., 2012]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
6HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Konzept der Stroke Centers und Stroke Units in Europa
7
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Stroke Units
• Bieten Diagnostik und Therapie für die Mehrheit der Stroke-Patienten an (Ausnahmen: komplexe Schlaganfälle, seltene Schlaganfälle, interventionelle Therapien)
Stroke Centers
• Bieten das gesamte Spektrum der modernen Hirnschlagmedizin rund um die Uhr an (interventionelle Neuroradiologie, Gefässchirurgie, Neurochirurgie, Kardiologie…)
• Stroke Centers in der Schweiz:
• Hôpitaux Universitaires de Genève
• Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
• Inselspital Bern
• Universitätsspital Basel
[Ringelstein et al., 2013;
Lyrer et al., 2012]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
• UniversitätsSpital Zürich
• Kantonsspital St. Gallen
• Kantonsspital Aarau
• Ospedale, Regionale di Lugano
Zertifizierte Stroke Centers und Stroke Units in der Schweiz
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2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Germany
ItalyFrance
AustriaLiestal
Genf
Lausanne
Freiburg
Sion
Neuenburg
Delèmont
Bern
Solothurn
Basel
SarnenAltdorf
Lugano
Stans
LuzernZug
Schwyz
Aarau Zurich USZ
Schaffhausen
Frauenfeld
Glarus
Chur
St.Gallen
Herisau Appenzell
Biel Grabs
Zurich Triemli
Stroke Centers
Stroke Units
[www.sfcns.ch]
Was ist eine Stroke Unit/Center?
9
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
• Abteilung, die nur oder vorwiegend Hirnschlagpatienten versorgt
• Team: Spezialisierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten
• Guidelines und Behandlungspfade
• Regelmässige interdisziplinäre Rapporte
• Regelmässige Fortbildung
• Monitoring der Vitalfunktionen
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Was sind Kernpunkte einer Stroke Unit?
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2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
• Spezialisiertes Personal
• Multidisziplinarität
• Frühe Mobilisation
• Institutionelle Guidelines
• Regelmässige klinische Beurteilung
• Neuroimaging
• Frührehabilitation: Physiotherapie, bei Bedarf Logopädie, Ergotherapie, Neuropsychologie…
• Prävention von medizinischen Komplikationen (Hypoxie, Hyperglykämie, Fieber, Hypotonie, Arrhythmie...)
• Vorbereitung der Rehabilitation
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Benefit von Stroke Units in randomisierten Studien
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2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
• 3% absolute Reduktion von Todesfällen
• 5% mehr nicht behinderte überlebende Patienten
• 2% weniger Einweisungen ins Pflegeheim
• Alle Patienten profitieren (unabhängig von Alter, Geschlecht, Schweregrad und Typ des Hirnschlags)
• Geringere Kosten in der Postakut-Phase
Der Benefit von Stroke Units ist weltweit nachgewiesen!
[Cochrane Database Syst Rev., 2007]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Wie verbessern Stroke Units den Outcome?
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2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
• Organisation der Behandlungskette
• Unverzüglicher Zugang zur geeigneten Diagnostik und Therapie (Time is brain)
• Spezialisierte Ärzte, Pflegende und Therapeuten (Brain is brain)
• Verhinderung von Komplikationen (Monitoring…)
• Gezielte Sekundärprävention
• Frührehabilitation
[Langhorne et al., 2002]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Hirnschlagversorgung in der Schweiz: Politischer Hintergrund
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• Mandat des Beschlussorgans der IVHSM (Interkantonale Vereinigung der Hochspezialisierten Medizin) an die SFCNS/Schweizerische Hirnschlagkommission (1/2012)
• «Zertifizierung von Hirnschlagzentren… in der Schweiz im Sinne von Comprehensive Stroke Centers (Stroke Centers) oder Primary Stroke Centers (Stroke Units)»
• «Im Rahmen der… hochspezialisierten Behandlung von Hirnschlägen in der Schweiz (Entscheid des HSM-Beschlussorgans vom 21. Juni 2011)»
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Schweizer Kriterien für Stroke Centers: Kennzahlen/ Indikatoren
14
Nr. Bewertungskriterium
G1Das Stroke Center überwacht die Qualität der Arbeit anhand des Data Sets der SFCNS für Stroke Centers.
G2Das Stroke Center übermittelt für jeden Patienten die Angaben des Minimal Data Sets an das nationale Hirnschlagregister.
G3 Mindestzahl für monitorisierte Betten auf der Stroke Unit: 6
G4 Mindestzahl der Betten des Stroke Centers in der gleichen Gebäudeeinheit: 12
G4Mindestfallzahl für Hirnschlagpatienten, die vom Stroke Center pro Jahr untersucht und/oder behandelt werden: 400
G5Mindestfallzahl durchgeführter intravenöser Thrombolysen und endovaskulärer Behandlungen bei akutem Hirnschlag pro Jahr: 50
G6 Mindestfallzahl akuter endovaskulärer Behandlungen pro Jahr: 20
[www.sfcns.ch]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Schweizer Kriterien für Stroke Units: Kennzahlen/ Indikatoren
15
Nr. Bewertungskriterium
G1Die Stroke Unit überwacht die Qualität der Arbeit anhand des Data Sets der SFCNS für Stroke Centers/Units.
G2Die Stroke Unit übermittelt für jeden Patienten die Angaben des Minimal Data Sets an das nationale Hirnschlagregister.
G3 Mindestzahl für monitorisierte Betten auf der Stroke Unit: 3
G4 Mindestzahl der Betten des Stroke Centers in der gleichen Gebäudeeinheit: 6
G5Mindestfallzahl für Hirnschlagpatienten, die vom Stroke Unit pro Jahr untersucht und/oder behandelt werden: 200
G6Mindestfallzahl durchgeführter intravenöser Thrombolysen und endovaskulärer Behandlungen bei akutem Hirnschlag pro Jahr: 20
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[www.sfcns.ch]
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
16HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Versorgungskette in der Akutphase
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3. Behandlungsabläufe
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Sympotme erkennen
Symptome erkennen
Notruf Transfer Notfall Bild-gebung
Therapie und Über-wachung
Lyse?Time is brain!
Behandlungsabläufe: Prähospitalphase
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3. Behandlungsabläufe
• Konzept über die Zusammenarbeit mit Rettungsdiensten und Notfallärzten
• Keine Zeit verlieren: Time is brain! Nummer 144!
• Sicherstellen der Vitalfunktionen
• Kein Aspirin oder Heparin vor Bildgebung (Klinisch können eine Blutung und eine Ischämie nicht unterschieden werden)
• Blutdrucksenkung nur bei sehr hohen Werten (BP syst > 220/ BP diast > 120) oder Organmanifestationen
• Sauerstoffgabe, wenn die Sättigung unter 92 mm Hg liegt
• Wenn möglich Flachlagerung, Oberkörper maximal 30 Grad
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Behandlungsabläufe Spitalphase: Anamnese/Status/Labor
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3. Behandlungsabläufe
• Anamnese
• Zeitpunkt? Symptome? Regredienz/Progredienz? Vorgeschichte? Komorbiditäten? Kontraindikationen für Lyse? Vaskuläre Risikofaktoren
• Neurostatus fokussiert (NIHSS)
• Allgemeinstatus fokussiert
• Routinelabor (Blutbild, Elektrolyte, Infektparameter, Gerinnungsparameter, Herzenzyme...)
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Behandlungsabläufe Spitalphase: Bildgebung
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3. Behandlungsabläufe
Immer zerebrale Bildgebung, wenn möglich mit Gefässdarstellung (CTA/MRA)
Figures: Courtesy to Prof. G. Schroth, Neuroradiology Berne
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Behandlungsabläufe Spitalphase: Akuttherapie
21
3. Behandlungsabläufe
Bei entsprechender Indikation i. v. Thrombolyse, endovasukläre Behandlung oder Bridging
Figures: Courtesy to Prof. G. Schroth, Neuroradiology Berne
[Heldner et al., 2012]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Behandlungsabläufe Spitalphase
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3. Behandlungsabläufe
• Interdiszipinäre institutionelle Behandlungsrichtlinien
• Verlegung auf Intensivstation oder Stroke Unit (abhängig von Vitalfunktionen und Beatmungspflichtigkeit)
• Überwachung der Vitalparameter und des neurologischen Status
• Frühzeitige Abklärung der Ursache des Schlaganfalls
• Gezielte Sekundärprävention
• Frühzeitige Planung einer Neurorehabilitation sofern indiziert
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Spitalphase aus Sicht des Neurologen
23
3. Behandlungsabläufe
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Notfall/ Triage
Abteilung Austritt
• Lyseentscheid
• Triage
• Organisation Akutabklärung
• Überwachung und Therapie
• Festlegung Nachbetreuung
• Beurteilung Austrittstatus
Stroke Unit
• Stroke-Protokoll
• Unterstützung bei internistischen Problemen
• Kontakt Hausarzt
• Nachkontrollen
• Neurovaskuläre Sprechstunde
Behandlungs-konzept
Betreuungs-konzept
Nachbetreuungs-konzept
Massnahmen, Prozesse und Verantwortlichkeiten festlegen und institutionalisieren.
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
24HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Die Bedeutung der Sekundärprävention von Schlaganfällen
25
4. Sekundärprävention
• Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Ursache für ischämische Schlaganfälle (Hirninfarkt), der häufigsten Form des Schlaganfalls (rund 85% aller Schlaganfälle).
• Vier unabhängige Risikofaktoren beeinflussen das Schlaganfallrisiko bei VHF massgeblich:
• Bereits stattgefundener Schlaganfall
• Bluthochdruck
• Diabetes
• Alter
Hohe Bedeutung der Sekundärprävention nach bereits erlittenem Schlaganfall oder TIA.
Mit der oralen Antikoagulation existiert eine hocheffektive primär- und sekundärprophylaktische Therapie.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[Liesch, 2012;Duning et al., 2008]
Sekundärprävention: Therapieziele einer oralen Antikoagulation
26
4. Sekundärprävention
[Andersen et al., 2009,King et al., 2002,
Ezekowitz et al., 2009]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
1. Vorbeugung: ischämischer Schlaganfall (93% aller VHF-bedingten Schlaganfälle sind ischämischer Natur)
2. Minimierung: Risiko hämorrhagischer Schlaganfall (und das Risiko einer intrakraniellen Blutung)
Sekundärprävention: Plättchenhemmer
27
4. Sekundärprävention
• Alle Patienten, die keine orale Antikoagulation (OAK) benötigen, sollen Tc-Aggregationshemmer erhalten.
• Tc-Aggregationshemmer:
• Hochrisikopatienten: Clopidogrel oder ASS+Dipyramidol.
• Niedriges Risiko: ASS oder Clopidogrel
• Kombinationstherapie nur in Ausnahmesituationen empfohlen
• Hirnschlag unter ASS: Reevaluation!
[www.eso-stroke.org]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Sekundärprävention: Orale Antikoagulantien (OAK)
28
4. Sekundärprävention
• Eine OAK wird nach einem Hirnschlag nur in Ausnahmesituationen empfohlen:
• Dissektionen (Überlegenheit gegenüber Aspirin nicht bewiesen)
• Sinus- und Hirnvenenthrombosen
• Vorhofflimmern
• Eine OAK wird nach Hirninfarkt bei Vorhofflimmern (VHF) empfohlen.
• Fortgeschrittenes Alter alleine ist keine Kontraindikation für eine OAK.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[www.eso-stroke.org]
Sekundärprävention: Indirekter Vergleich der neuen OAKs (ESC)Dabigatran (RE-LY) Rivaroxaban (ROCKET-AF) Apixaban (ARISTOTLE)
Outcomes (% per year)
Warfarin
N=6022
Dabigatran 150N=6076(RR, 95% CI, P value)
Dabigatran 110N=6015(RR, 95% CI, P value)
Warfarin
N=7133
Rivaroxaban
N=7131(HR, 95% CI, P value)
Warfarin
N=9081
Apixaban
N=9120(HR, 95% CI, P value)
Stroke/systemic embolism
1.69 1.11 (0.66, 0.53-0.82)
1.53 (0.91, 0.74-1.11; P for non-inferiority >0.001)
2.4 2.1 (0.88, 0.75-1.03; P for non-inferiority >0.001, P for superiority >0.001) (ITT)
1.6 1.27 (0.79, 0.66-0.95; P for non-inferiority >0.001)
Ischaemic Stroke
1.2 0.92 (0.76, 0.60-0.98)
1.34 (1.11, 0.89-1.40; P=0.35)
1.42 1.34 (0.94, 0.75-1.17; P=0.581)
1.05 0.97 (0.92, 0.74-1.13; P=0.42)
Haemorrhagic stroke
0.38 0.10 (0.26, 0.14-0.49)
0.12 (0.31, 0.17-0.56)
0.44 0.26 (0.59, 0.37-0.93)
0.47 0.24 (0.51, 0.35-0.75)
Major bleeding
3.36 3.11 (0.93, 0.81-1.07; P=0.31)
2.71 (0.80, 0.69-0.93)
3.4 3.6 (P=0.58) 3.09 2.13 (0.69, 0.60-0.80)
Intracranial bleeding
0.74 0.30 (0.40, 0.27-0.60)
0.23 (0.31, 0.20-0.47)
0.7 0.5 (0.67, 0.47-0.93)
0.80 0.33 (0.42, 0.30-0.58)
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ 29
4. Sekundärprävention
[Camm et al., 2012]
Sekundärprävention: Antikoagulantien bei Vorhhofflimmern
30
4. Sekundärprävention
• Vitamin-K-Antagonisten sind hoch wirksam in der Hirnschlagprävention bei VHF.
• Neue orale Antikoagulantien sind mindestens gleich wirksam, sicherer (weniger intrakranielle Blutungen) und einfacher zu dosieren als Vitamin-K-Antagonisten.
• Die Sicherheit und Wirksamkeit von neuen oralen Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) wurden in Vergleichsstudien mit Vitamin-K-Antagonisten sehr gut belegt.
• Vergleichsstudien zwischen den verschiedenen neuen Antikoagulantien fehlen.
Nachfolgend indirekte Vergleiche der neuen oralen Antikoagulantien hinsichtlich der Therapieziele einer oralen Antikoagulation (Risikoreduktion ischämischer Schlaganfall und Vermeidung intrakranieller Blutungen)
[Connolly et al., 2009,Granger et al., 2011,
Patel et al., 2011]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche
31
4. Sekundärprävention
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ31
Ischämischer Schlaganfall (92% aller Schlaganfälle)
0.5 1 5
Studienmedikation besser
0.2 2
Warfarin besser
Rivaroxaban 20mg OD (ITT) HR 0.99; 95% KI 0.82–1.20; p=0.916
Dabigatran 110mg BID (ITT)HR 1.11; 95% KI 0.88–1.39; p=0.35
Dabigatran 150mg BID (ITT)HR 0.76; 95% KI 0.59–0.97; p=0.03
Apixaban 5mg BID (ITT)HR 0.92; 95% KI 0.74–1.13; p=0.42
- 25% RRR
HR = hazard ratio; ITT = intention to treat; BID = zweimal täglich; OD = einmal täglich; RRR = relative Risikoreduktion
[Tendera et al., 2012]
Neue Antikoagulantien: Indirekte Vergleiche
32
4. Sekundärprävention
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ32
Sicherheitsendpunkt: Intrakranielle Blutungen
Indirekter Vergleich der NOACS nach Tendera M et al. Cardiology J. 2012; 19 (1):4-10HR = hazard ratio; ITT = intention to treat; BID = zweimal täglich; OD = einmal täglich
1 50.2 2
Rivaroxaban 20mg OD, safety as treated HR 0.67; 95% KI 0.47–0.93; p=0.02
Dabigatran 110mg BID (ITT)HR 0.30; 95% KI 0.19–0.45; p=0.001
Dabigatran 150mg BID (ITT)HR 0.41; 95% KI 0.28–0.60; p=0.001
Studienmedikation besser Warfarin besser0.5
Apixaban 5mg BID (ITT)HR 0.42; 95% KI 0.30–0.58; p=0.001
[Tendera et al., 2012]
Sekundärprävention: Antihypertensiva
33
4. Sekundärprävention
• Metaanalyse von 7 randomisierten Studien
• Signifikante Reduktion des Rezidivrisikos nach Hirnschlag und TIA (RR 0.76; 95% CI 0.63-0.92)
• Gute Blutdruckeinstellung nach Hirnschlag und TIA ist essentiell (regelmässige Kontrollen beim Hausarzt)
[Rashid et al., 2003]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Sekundärprävention: Antidiabetika
34
4. Sekundärprävention
• Unabhängiger Risikofaktor
• Verbesserte Blutzucker-Kontrolle ist nicht sicher mit einem reduzierten Hirnschlagrisiko assoziiert
• Ziel-BP <130/80mmHg
• Statinbehandlung angezeigt
• Erhöhte BZ-Werte beim akuten Hirnschlag assoziiert mit Tod und schlechtem Schicksal
www.eso-stroke.org
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Sekundärprävention: Karotisstenose
35
4. Sekundärprävention
• Karotisendarterektomie ist für symptomatische Stenosen ≥50% (NASCET) indiziert.
• Nutzen der Operation ist abhängig von Stenosegrad.
• Patienten >75 Jahre ohne wesentliche Komorbiditäten profitieren mehr als jüngere.
• Karotis-Stenting: bei Patienten <70 Jahre vergleichbar mit CEA, bei älteren Patienten bisher
weniger gute Resultate
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[www.eso-stroke.org ]
Sekundärprävention aus Sicht des Neurologen
36
4. Sekundärprävention
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Rahmenbedingungen
• Neurologe als Konsiliarius
• Schlaganfalltherapie auf IPS
Zusammenspiel Neurologe - Kardiologe
• Neurologe klärt Ätiologie Schlaganfall ab
• Kardiologe stellt Diagnose des VHF
• Neurologe empfiehlt Therapie und Substanz falls VHF nachgewiesen.
• Einstellung erfolgt i.d.R. durch die Internisten
• Neurologe kontrolliert (punktuell) in house
• Neurologe kontrolliert Post-OP punktuell (Neurovaskuläre Sprechstunde)
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
37HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Übersicht und Massnahmen zur Primärprävention
38
5. Primärprävention
[Klötzsch, 2010]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Wirksamkeit von Massnahmen zur Primärprävention des Schlaganfalls
Art der Therapiemassnahme
PrävalenzRelative Risikoreduktion/Jahr
Absolute Risikoreduktion pro Jahr
Antihypertensive Therapie 20 – 40% 30 – 40% 0.5%
Antikoagulation bei Vorhoffflimmern
1% 59% 2.7%
Statintherapie bei Hypercholesterinämie
5 – 10% 20% 1.0%
Operation asymptomatischer Karotisstenosen
5% 30 – 40% 0.5 – 1.0%
Nikotinabstinenz 20% 50% ?
Gewichtsnormalisierung 20% ? ?
Regelmässiger Ausdauersport
? 25 – 48% ?
Lebensstil: Nikotin, Alkoholkonsum und Übergewicht
39
5. Primärprävention
Nikotin•Unabhängiger Risikofaktor•Relatives Hirnschlagrisiko Raucher vs. Nichtraucher: 1.5-3 •> 20 Zigaretten/Tag versus < 20 Zigaretten/Tag: 2x Hirnschlagrisiko•2-5 Jahre nach Rauchstopp: Halbierung des Hirnschlagrisikos
Alkohol•Intracerebrale Blutungen: Risiko im Vergleich zu Abstinenten 2 – 4 x höher.•Grosse Mengen erhöhen auch das Risiko eines ischämischen Insults (RR < 2).•Ischämischer Infarkt: geringe Alkoholmengen (< 2 Drinks = 24 Gramm) protektiv (RR 0.5 - 0.8).
Übergewicht•Männer mit BMI >30: korrigiertes relatives Hirninfarkt-Risiko 2 (95% CI, 1.5-2.7)•Abdominale Adipositas (waist-to-hip ratio): Unabhängiger Stroke-Risikofaktor
[Shinton et al., 1989; Colditz et al., 1988;
Reynolds et al., 2003; Kurth et al., 2002]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Lebensstil: Früchte und Gemüse
40
5. Primärprävention
Metaanalyse: Signifikante dosisabhängige Hirnschlag-Risikoreduktion durch regelmässigen Früchte- und Gemüsekonsum
[He et al., 2006]
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
RR für Hirninfarkt95% CI
3 – 5 Portionen pro Tag
> 5 Portionen pro Tag
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Lebensstil: Körperliche Aktivität
41
5. Primärprävention
Regelmässiges Gehen: Die aktivste Kategorie hat gegenüber der inaktivsten ein deutlich reduziertes Hirninfarktrisiko.
[Noda et al., 2005]
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
RR für Hirninfarkt95% CI
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
42HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Probleme der Versorgung
43
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
• Randregionen
• Netzwerke und Patientenpfade sind vielerorts nicht klar definiert.
• Zeitverlust in der Prähospitalphase
• Verzögerung im Spital
• Verzögerung bei der Verlegung in spezialisierte Neurorehabilitationskliniken
• Eingeschränktes Angebot an ambulanter Neurorehabilitation
• Herzrhythmusstörungen werden vom Patienten häufig nicht spontan berichtet.
• Patienten mit bekanntem Vorhofflimmern sind über Gefahren eines Hirnschlags häufig ungenügend informiert.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Probleme der Versorgung
44
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
(Noch) Zurückhaltung bei der Verordnung
von neuen oralen Antikoagulantien
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
(Noch) Fehlende Institutionalisierung der
Schlaganfallversorgung
Es gibt verbindliche Leitlinien
Es gibt keine Leitlinien, der Entscheid wird individuell durch die Ärzte gefällt.
Andere
Marcoumar® / Sintrom®
Neue Antikoagulantien (Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis®)
Befragung von 39 Schlaganfall-Spezialisten an CH-
Kantons-, Regional- und Privatspitälern
Gibt es in Ihrer Institution Leitlinien, welche den
medikamentösen Einsatz bei der Sekundär-
prävention regeln?
Befragung von 39 Schlaganfall-Spezialisten an CH-
Kantons-, Regional- und Privatspitälern
Wie ist die prozentuale Verteilung der
Einstellungen in der Sekundärprävention?
[Die Befragung richtete sich an für die Schlaganfallversorgung verantwortlichen Ärzte an Kantons-, Regional- und Privatspitälernder Schweiz und wurde durch Fluentis im Jahr 2014 durchgeführt.]
Probleme bei der Sekundärprävention/oralen Antikoagulation
45
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
• Häufig kommt es bei älteren Patienten zu einer Überbewertung des Blutungsrisikos und zu einem Unterschätzen des Schlaganfallrisikos, weshalb viele Patienten in der Praxis keine orale Antikoagulation erhalten.
Jedoch: Das Risiko für einen Hirninfarkt durch VHF ist um ein Vielfaches höher als das Blutungsrisiko unter Antikoagulation.
• Erschwert wird die Behandlung , dass paroxysmales Vorhofflimmern lange Zeit unentdeckt bleibt.
Darum: Förderung effektiver Analyseverfahren, die das ohnehin abgeleitete EKG-Signal auf der Stroke Unit nutzen und somit die Detektionsraten des VHF bei Schlaganfallpatienten erhöhen könnten.
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
[Duning et al., 2008]
Informationslücken: Hirnschlagsymptome
46
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
• Symptome werden häufig nicht erkannt
• Symptome werden häufig nicht ernst genommen
• Hirnschläge verlaufen häufig schmerzlos
• Hemmschwelle, direkt die Notruf-Nr. 144 zu wählen
• Bisher waren keine von Bund oder Kantonen finanzierte Kampagnen möglich.
• Landesweite Informationskampagnen der Schweizerischen Herzstiftung
• Hirnschlagkampagne
• HELP-Kampagne
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Kenntnisse der Bevölkerung über die TIA am Beispiel Bern
47
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
In Bern
•422 Einwohner von Bern
•91% kennen den Begriff „Streifung“
•Nur 8.3% kennen den Begriff „TIA oder transitorische ischämische Attacke“
•Unwissen (97.2%) über drohende Gefahren
•Ungenügende Kenntnisse über Symptome (36%)
[Nedeltchev et al., 2007]
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Verstärkte Information der Bevölkerung nötig
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6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale
Bestehende Informationslücken auf Seiten der Bevölkerung hinsichtlich
• TIA
• Hirnschlagsymptome
• Vorhofflimmern
müssen durch Informationskampagnen reduziert werden!
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Inhalt
1. Einleitung Seite 04
2. Konzept Stroke Centers und Stroke Units 07
3. Behandlungsabläufe 17
4. Sekundärprävention 25
5. Primärprävention 38
6. Heutige Situation und Verbesserungspotentiale 43
7. Referenzen 50
49HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Referenzen/1
Andersen K et al. Hemorrhagic and Ischemic Strokes Compared: Stroke
Severity, Mortality, and Risk factors. Stroke 2009; 40:2068−2072.
Camm A et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the
management of atrial fibrillationEuropean Heart Journal 2012; 33: 2719-47.
Cochrane Database Syst Rev. Organised inpatient (stroke unit) care for
stroke. 2007 Oct 17;(4):CD000197.
Colditz G et al., A Prospective Study of Moderate Alcohol Consumption and
the Risk of Coronary Disease and Stroke in Women. N Engl J Med 1988;
318:937-941.
Connolly S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial
Fibrillation. N Engl J Med 2009, 361(12); 1139-1151.
Duning T et al. Vorhofflimmern in der Neurologie – Bedeutung und
Management. Nervenheilkunde 3/2008; 175-186.
www.eso-stroke.org: European Stroke Organisation Guidelines (letzter
Zugriff: 13. Mai 2014).
Ezekowitz M et al. Am Heart J 2009;157:805–10; Connolly SJ et al. N Engl
J Med 2009;361:1139–51.
Fischer U et al. Impact of Thrombolysis on Stroke Outcome at 12 Months in
a Population: The Bern Stroke Project. Stroke 2012; 43: 1039-1045.
Granger C et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation.
N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92.
Haller Wick F et al. Korrekturpraxis bei der oralen Antikoagulation: eine
Beobachtungsstudie. Swiss Medical Forum 2007;7(38):778–82.
Hannon N et al. Stroke Associated with Atrial Fibrillation – Incidence and
Early Outcomes in the North Dublin Population Stroke Study. Cerebrovasc
Dis 2010; 29: 43-49.
He F et al. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of
cohort studies. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):320-6.
King D et al. Acute Management of Atrial Fibrillation: Part II. Prevention of
Thromboembolic Complications. Am Fam Physician 2002; 66:261−264
He F et al. Fruit and vegetable consumption and stroke: meta-analysis of
cohort studies. Lancet. 2006 Jan 28;367(9507):320-6.
Heldner M et al. Therapeutische Umschau 2012
King D et al. Acute Management of Atrial Fibrillation: Part II. Prevention of
Thromboembolic Complications. Am Fam Physician 2002; 66:261−264.
Klötzsch C, Primär- und Sekundärprävention nach Schlaganfall -
Überragende Bedeutung hat die Behandlung des arteriellen Hypertonus.
Psychiatrie & Neurologie 2010; 1+2: 5-7.
Kurth T et al., Body mass index and the risk of stroke in men. Arch Intern
Med. 2002 Dec 9-23;162(22):2557-62.
Langhorne P et al. What are the components of effective stroke unit care?
Age and Ageing 2002; 31: 365–371.
50
7. Referenzen
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Referenzen/2
Liesch M. Der ischämische Schlaganfall und die TIA. Praxis 2012; 101 (1):
43–50.
Lyrer P et al. Stroke Units und Stroke Centers in der Schweiz: Richtlinien und
Anforderungsprofil. Swiss Medical Forum 2012;12(47):918-922.
Nedeltchev et al. Low awareness of transient ischemic attacks and risk factors
of stroke in a Swiss urban community. J Neurol 2007; Volume 254, Issue 2,
179-184.
Noda H et al. Walking and sports participation and mortality from coronary
heart disease and stroke. Journal of the American College of Cardiology 2005
46(9):1761-1767.
Nohl F et al. Der neurologische Notfall. Ars Medici 2011: 381-383.
Patel MR et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation.
N Engl J Med 2011; 365:883-891.
Rashid P et al., Blood Pressure Reduction and Secondary Prevention of
Stroke and Other Vascular Events.Stroke. 2003;34:2748-2749.
Reynolds K et al. Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis.
JAMA. 2003 Feb 5;289(5):579-88.
Ringelstein et al. European Stroke Organisation Recommendations to
Establish a Stroke Unit and Stroke Center. Stroke 2013; 44: 828-840.
www.sfcns.ch/index.php/Stroke.html (letzter Zugriff: 13. Mai 2014)
Shinton R et al. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and
stroke. BMJ 1989; 298(6676):789–94.
51
7. Referenzen
HIRNSCHLAGVERSORGUNG IN DER SCHWEIZ
Slezak A et al. Transiente ischämische Attacke (TIA) – ein Notfall!
Schweiz Med Forum 2014; 14 (16-17): 333-338.
Stroke Unit Trialists‘ Collaboration. CochranedatabaseSystRev 2007.
Tendera M et al. ARISTOTLE RE-LYs on the ROCKET. What’s new in
stroke prevention in patients with atrial fibrillation? Cardiology J. 2012;
19(1):4-10.
www.swissheart.ch (letzter Zugriff: 13. Mai 2013).