Heiko Lier
Klinik für Anästhesiologie und
Operative Intensivmedizin
Management der peripartalen Blutungen
28. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege
Bremen, 15. Februar 2018
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 2
Interessenskonflikte ?
Vortragshonorare,
Reisekostenerstattungen o.ä.
erhielt ich von:
Bayer Vital
DRK-Blutspendedienst West
CSL Behring
Ferring
Mitsubishi Pharma
NovoNordisk
Tem International
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 3
akute lebensbedrohliche Blutung: ~1:1.000 Geburten Bonnar
J. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 aber zur Zeit deutliche Zunahme
in Industrienationen (2,9% 2004 & 2006 in USA Bateman BT et al. Anesth
Analg 2010; Callaghan WM et al Am J Obstet Gynecol 2010, 3,3% 2007 in Norwegen Rossen J et al. Acta Obstet Gynecol Scand
2010, ~1,2% 2008 in England Samangaya RA et al. BJOG 2010, ~1,5% (316 von 21.350 Geburten)
2009 in Frankreich Dupont C et al. IJOA 2009, 8,0% (6,4% atone PPH) 2009 in Canada (seit
2000: 27% Anstieg PPH, 46% Anstieg atone PPH mit Transfusion) Mehrabadi A et al. BMC Pregn Childb 2012 und
2,6% 2009 in Irland Lutomski J et al. BJOG 2012, Verdoppelung der PPH Rate
zwischen 1999 and 2008 in the USA Kramer MS et al. Am J Obstet Gynecol 2013;11,4% in USA
zwischen 2006 und 2010 Creanaga AA et al. Obstet Gynecol 2015); von 4,1% 2000 auf 6,4%
2013 in NL van Stralen G et al. AOGvS 2016
peripartale Hämorrhagie (PPH)
Hauptursache: steigende ATONIErate(Cave: großzügige Anwendung von Oxytozin zur Geburtseinleitung / Wehenunterstützung
[ Rezeptorsättigung!!] Balki M et al. Anesthesiology 2013)
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 4
Auf Grund der vorhandenen Datenlage lassen sich für nahezu alle
Schritte in der Therapie der PPH zum jetzigen Zeitpunkt keine
sicher evidenzbasierten Empfehlungen ableiten.
Warum S2k?
erste Publikation: „temporary hemophilia“ DeLee JB. Am J Obstet Gynecol 1901
aber
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 5
Definition
WHO
• > 500 mL within 24 h independently of the mode of delivery
RCOG (2015)
• minor > 500 mL within 24 h
• major > 1000 mL within 24 h
➜ moderate: 1000-2000 mL / severe > 2000 mL
AWMF (2016) strong consensus of the committee
• ≥ 500 mL within 24 h (vaginal delivery)
• ≥ 1000 mL within 24 h (C-section)
ACOG (2017)
• > 1000 mL within 24 h (regardless of route of delivery)
“ … a blood loss greater than 500 mL in a vaginal delivery should be considered abnormal …”
RANZCOG
• > 500 mL within 24 h
• severe > 1000 mL within 24 h
CNGOF
• > 500 mL after delivery
• severe > 1000 mL
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 6
“The first step in managing postpartum hemorrhage is recognizing that it is
not a diagnosis, it is a clinical sign of an underlying condition that requires
diagnosis.“ Antony KM et al. Sem Perinatol 2013
PPH
allgemeine Anmerkungen
“Because obstetric hemorrhage represents a diverse group of diagnoses,
a critical initial step is to determine the etiology.“ Main EK et al. Anesth Analg 2015
Cave: unterschiedlicher Abfall verschiedener Gerinnungsparameter bei
unterschiedlicher geburtshilflicher Blutungsätiologie Green L et al. Br J Haematol 2016
“… identification and treatment of the specific underlying disorder are
imperative in achieving a salutary outcome.“ Cunningham FG et al. Obstet Gynecol 2015
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 7
„Ein besonderer Stellenwert kommt hierbei der geburtshilflichen
Anamnese zu, …“ Neb H et al. Curr Opin Anesthesiol 2017
Anamnese!!!!!!!!!
• schnell stammbetonte „blaue Flecke“ >5 cm oder >2/Monat
• Zahnfleischbluten beim Zähneputzen; Nasenbluten 1-2/Monat
• Medikamentenanamnese
• Blutung nach Zahnarzt/OP/Geburt Kouides PA. Fertil Steril 2005
• Menorrhagie:
Definition: >5(-7) Tage, >6 Pads oder Tampons/d, >80 ml/Zyklus (seit
Menarche & regelmäßig) Fraser IS. Br J Obstet Gynaecol 1994; ACOG Int J Gynaecol Obstet 2001
etwa 10% der „gesunden“ Bevölkerung Van Eijkeren MA et al. Obstet Gynecol Surv 1989; Kouides PA. Fertil Steril
2005; Kouides PA. Curr Opin Hematol 2008
durchschnittliches Alter bei Diagnose: 35 Jahre Kadir RA. Haemophilia 1999
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 8
TONUS (uterine Atonie) uterine Überdehnung (Multiparität, Hydramnion, fetale Makrosomie)
Tokolytika
schnelle oder verzögerte Geburt
(lange) Oxytocinsubstitution
Chorioamnionitis
Uterus myomatosus
TISSUE (Plazenta) Plazentaretention
Plazentaimplantationsstörung (Placenta adhaerens, accrete / increta / percreta)
Plazentaresiduen
TRAUMA vulvovaginale Verletzungen
Episiotomie / Dammriss
Uterusruptur
Uterusinversion
THROMBIN (Koagulopathie) schwangerschaftsinduziert:
Thrombozytopenie bei HELLP-Syndrom, DIG (z. B. bei Präeklampsie, IUFT, Abruptio placentae,
Fruchtwasserembolie)
andere:
VON WILLEBRAND-JÜRGENS-Syndrom, plasmatische Gerinnungsstörungen, Thrombopathien,
Faktorenmangel (Verlust, Verbrauch, Verdünnung)
Risikofaktoren
Cave: etwa 2/3 aller PPH-Patientinnen haben KEINE Risikofaktoren. Abdul-Kadir R et al. Transfusion 2014; Anthony KM et al.
Sem Perinatol 2013
Aber: 1/3 der Patientinnen mit bekanntem Risiko entwickeln 60% der transfusions-pflichtigen Blutungen. Kramer MS et al. Am J Obstet Gynecol 2013; Della Torre M et al. Am J Perinatol 2011
… women taking therapeutic anticoagulants …Mavrides E et al. Green-top Guideline No.52. BJOG 2016
previous D&C or D&E: OR for PPH 1.88 (1.17-3.0; p=0.09)Butwick AJ et al. Anesth Analg 2017
higher risk for PPH for women with congenital heart disease (especially Fontan circulation)Caudwell M et al. Int J Cardiol 2016
≥ 12 h (adj. OR 2.44; 95%CI 1.69-3.53; p=0.001)Nyfløt LT et al. PLoS ONE 2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 9
Empfehlung: starker Konsens der Leitliniengruppe
In der Klinik sollen bei Vorliegen von Risikofaktoren folgende Maßnahmen durchgeführt werden:
• adäquater Venenzugang unter der Geburt bei jeder Patientin Rajan PV et al. Clin Obstet Gynecol 2010, GROßlumige
Venenzugänge bei Blutungskomplikationen,
• Bereitstellen von Uterotonika (Oxytozin, Carbetocin), Prostaglandinen (z.B. Sulproston), Misoprostol
(off label use)
• Logistik prüfen:
Verfügbarkeit eines "Notfall-Labors" (Blutbild, Blutgasanalyse [BGA], aPTT, Quick bzw. INR,
Antithrombin [AT], Fibrinogen, evtl. Thrombelastographie [TEG] / Thrombelastometrie [ROTEM])
Geburtshelfer und Anästhesist im Haus, erfahrener Geburtshelfer und erfahrener Anästhesist in
(Ruf-) Bereitschaft
Blutbank verfügbar: Entgegennahme der Kreuzprobe, zeitnahe Beschaffung von Erythrozyten-
konzentraten und Frischplasma
Verfügbarkeit von Gerinnungsfaktoren (Tranexamsäure, Fibrinogen, Faktor XIII, rekombinanter
Faktor VIIa, off label use) prüfen.
Vorbereitung bei Risikofaktoren
“type & screen” für jeden Kaiserschnitt? kosteneffektiv?
Frank SM et al. Anesthesiology 2013; Butwick AJ et al. Curr Opin Anesthesiol 2015; Einerson BD et al. Obstet Gynecol 2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 10
Die Kontraktion des Myometriums ist physiologisch die Hauptdeterminante
sowohl für die Placentalösung als auch für die Hämostase
„physiological sutures“ oder „living ligatures“ Baskett TF. J R Soc Med 2000
Uterusatonie als Blutungsursache
Eine chi rurg ische Blutung kann n icht
hämostaseologisch gest i l l t werden!Charbit J et al. Vox Sang 2016
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 11
PPH Uterotonika
1.) Oxytozin synthetisches Hypophysenhormon: starker Konsens der Leitliniengruppe
• 3-5 I.E. (1 Amp.) in 10 ml NaCl 0.9% als Bolus (langsam i.v., Kurzinfusion! !)
• ggf. gefolgt von 10-40 I.E. Oxytozin in 500-1000 ml Ringerlaktatlosung als
Dauertropfinfusion (Dosis abhängig von uteriner Wirkung).
Cave:
Blutdruck-
abfall,
Rezeptor-
sättigung
2.) Sulproston synthetisches PG-E2: Konsens der Leitliniengruppe
• 1 Ampulle = 500 μg in 500 ml Infusionslosung über Infusomat
• Anfangsdosis: 1,7 ml/min, bei Bedarf bis maximal 8,3 ml/min
Keine gleichzeitige Gabe von Oxytozinrezeptoragonisten und Prostaglandinen!!
starker Konsens der Leitliniengruppe
Kreislauf-
monitoring
3.) nur wenn absolut nötig Methylergometrin Mutterkornalkaloid: starker Konsens der
Leitliniengruppe
• bis zu 0,1 mg (eine halbe Ampulle) langsam i.v.
Misoprostol: starker Konsens der Leitliniengruppe
• nicht geeignet wegen besserer und zugelassener Alternativen
• off-label-use
schwere
mütterliche
Komplikationen
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 12
Carbetocin
i.v.
bindet selektiv an Oxytocin-Rezeptoren im glatten Uterusmuskel, stimuliert
rhythmische Kontraktionen des Uterus, steigert die Frequenz bereits
vorhandener Kontraktionen und erhöht den Tonus der Uterusmuskulatur
Wirkeintritt nach 2 Minuten, terminale Eliminationshalbwertzeit ca. 40 Minuten
Indikation: Vorbeugung von Uterusatonie nach Kaiserschnittgeburt unter
epiduraler oder spinaler Anästhesie (nicht zugelassen bei vaginaler
Entbindung)
Kontraindikation: nicht zur Wehenauslösung, Nieren- oder Lebererkrankungen,
Präeklampsie und Eklampsie, schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankungen,
Epilepsie (Vorsicht bei Migräne und Asthma)
ausschließlich einmalige iv-Gabe von 100 µg (= 1 ml) langsam über eine
Minute unmittelbar nach Geburt des Kindes und vorzugsweise vor Entfernung
der Plazenta
keine signifikanten Unterschiede zw. Oxytozin und Carbetocin: Hämodynamik
(Herzfrequenz, diastolischer Blutdruck, mittlerer arterieller Blutdruck, cardiac output),
postpartalem Blutverlust, Hämoglobinabfall, Nebenwirkungen / unerwünschte
Ereignisse
keine gemeinsame Anwendung von Prostaglandinen und Carbetocin (sonst
potenzierte Nebenwirkungen)
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 13
Carbetocin
i.v.
metallischer
Geschmack
im Mund
Geburtshelfer:
häufige Nebenwirkung
(1-10%) von Carbetocin
Anästhesist:
Hinweis für sog.
„hohe SpA / PDA“
bzw. LA-Intoxikation
Wenn die Patientin den Arm im Ellenbogen
anwinkeln kann, ist das Rückenmark auf
Ebene C4 nicht gelähmt!
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 14
Empfehlung: Konsens der Leitliniengruppe
Das Sammeln aller mit Blut „getränkten“ Unterlagen, Binden,
Wäsche und nennenswerter Koagelmengen ist daher unbedingt zu
empfehlen.
Wieviel hat‘s denn nun geblutet?
Cave: peripartaler Blutverlust wird um 30-50% unterschätzt
“A key development in all programs was the initiation of regular blood loss
measurements as soon as abnormal bleeding had been identified.” Collis R et al. Best Pact Res Clin Anaesthesiol 2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 15
Blutet es?
Nach Uterusnaht ist bei Sectio die Blutung (wieder) primär vaginal &
unter den OP-Tüchern!
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 16
Empfehlung: Konsens der Leitliniengruppe
Während der „Überbrückungszeiten“ ist eine (bimanuelle) Kompression* der Aorta
bis zu 20 Minuten möglich, um unnötige Blutverluste zu vermeiden. Wenn absehbar
ist, dass die Blutung auch durch eine Hysterektomie oder nach bereits erfolgter
Hysterektomie nicht unter Kontrolle zu bringen ist, sollte ein Packing** des kleinen
Beckens und des Abdomens mit angefeuchteten Bauchtüchern in ausreichender
Menge erfolgen.
operative Zusatzmaßnahmen
HAMILTON
Handgriff
* notwendiger Druck zur Kompression der A.aorta abd. ~63 kg Douma M et al. Prehosp Disaster Med 2014
**Packing: ideale Länge 2-3 Tage, nach >3 Tage signifikanter ↑infektiöser Komplikationen Ordoñez C et al. World J Surg 2012; sehr effektiv;
erhöhte Rate (53%) an Fieber (Breitbandantibiose), sonst keine Nebenwirkungen Touhami O et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; im
Median 5 (3-7) Bauchtücher, für 39,5 (24-48) h, 62% erfolgreiche Blutstillung Deffieux D et al. PLoS ONE 2017
“The fist or heel of the hand is pressed
into the abdomen just above the
umbilicus with two fingers on the femoral
pulse to ensure that the pelvic blood
flow has ceased.” Weeks A et al. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2016
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 17
Notfall-Hysterektomie
Empfehlung: starker Konsens der Leitliniengruppe
Konservative Maßnahmen den Uterus zu erhalten sind nur so lange sinnvoll,
wie die Frau hämodynamisch stabil ist und nicht lebensbedrohlich blutet.
Eine notwendige Hysterektomie sollte daher nicht zu spät indiziert werden
Rossi C et al. Obstet Gynecol 2010; Ahonen J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010.
Notfall-HE: 64% PTSD
psychologische Unterstützung
(Patient & Team)!Michelet D et al. GOF 2015
Massivtransfusion (≥8 EK / 24h postpartum):
45% Notfall-Hysterektomie
(bei Placenta accreta 93%)
63% während BereitschaftsdienstzeitGreen L et al. BJOG 2016
Resort to hysterectomy sooner rather than laterMavrides E et al. Green-top Guideline No.52. BJOG 2016
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 18
zum Beispiel:
Tone (Atonie)
Trauma (Damm- / Scheidenriss)
Tissue (Placenta praevia,
Placenta ac- / in- / percreta)
zum Beispiel:
(Prä-) Eklampsie / HELLP
vorzeitige Plazentalösung
FruchtwasserembolieGerinnungsstörung + Hyotonie / Hypoxie innerhalb ~1h
postpartal
Warum blutet es?
initial:
„traumatische“
Blutung→ aufgrund einer
Gewebeschädigung
initial:
Koagulopathie(= Störung des „Organsystems
Gerinnung“)
→ bereits initial, d.h. ohne Kombination aus
Schock + massiver Gewebeschädigung
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 19
Spezifisch geburtshilfliche Trigger einer Koagulopathie:
• Einschwemmung von thrombogenem Material / „tissue
factor“ aus Fetus, Placenta, Fruchtwasser– Präeklampsie
– vorzeitige Plazentalösung
– Placenta praevia
– Uterusruptur
– Fruchtwasserembolie
– intrauteriner Fruchttod, „dead fetus syndrome“
• Infekte (vor allem gram-negative)– Amnion-Infekt Syndrom
– septischer Abort
– puerpurale Sepsis
massiver
Fibrinogenverbrauch +
HyperfibrinolyseDjelmis J et al. J Perinat Med 2001
Cuningham FG et al. Obstet Gynecol 2015
weniger
Fibrinogenverbrauch,
vor allem
Thrombozytopenie Djelmis J et al. s.o.
Koagulopathie in der Geburtshilfe
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 20
Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and
implications for management.Solomon C et al. Br J Anaesth 2012
C AV E !
9% 1%20%70%
Regardless of the primary cause of PPH,
all will result in coagulopathy
if early intervention is not successfully applied.
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 21
Hyperfibrinolyse in der Geburtshilfe:
• Zelluläre Hypoperfusion und Schock, die wichtigsten
Trigger der TIC, können auch die geburtshilfliche
Hyperfibrinolyse induzieren.
• Das Gefäßbett der Placenta hat eine endothelzell-ähnliche
Struktur, exprimiert Tissue Factor und Thrombomodulin
und setzt Plasminogen Activator Inhibitor-2 (PAI-2) frei.Thachil J et al. Blood Rev 2009
• Weiterhin haben Schwangere eine erhöhte Rate an
Glycocalyx-Abbau mit gesteigerten Spiegeln von
Syndecan-1, was zu einer Autoheparinisierung führt. Hofmann-
Kiefer KF et al. Reprod Sci 2013
Koagulopathie in der Geburtshilfe
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 22
EXAcyl in the treatment of DELIvery haemorrhage trial ‘‘EXADELI’’
8 Krhs in Frankreich, 144 Patientinnen mit schwerer PPH: 4 gr Tranexamsäure/1 h (~60 mg/kg) + 1gr/h über 6h (→ kardiochir.
Dosis!!)
Ergebnisse: signifikante Reduktion des Blutverlustes, der Zahl an Patientinnen mit einem
Hämoglobinabfall > 4 g/dl und der Menge an transfundierten EK sowie eine kürzere
Blutungsdauer.
Nebenwirkungen: temporäre Sehstörungen, Übelkeit, kein Thrombembolien
Tranexamsäure (TxA)
Anmerkung: prophylaktische Gabe von Tranexamsäure zur Vermeidung einer PPH
ist empfohlen (keine ernsten NW) Li C et al. Medicine (Baltimore) 2017 (4747 Pat.); Simonazzi G et al. Acta Obstet Gynecol Scand
2016 (2365 Pat.); Alam A et al. Transf Med Rev 2015 (3846 Pat.); Novikova N et al. Cochrane Review 2015 (>3200 Pat.); Peitsidis P et al. Expert Opin
Pharmacother 2011
High-dose tranexamic acid reduces blood loss
in postpartum haemorrhage.
Ducloy-Bouthors AS et al. Critical Care 2011
“At this time, data are insufficient to recommend the use of tranexamic acid as prophylaxis against postpartum hemorrhage
outside of the context of research.” ACOG. Obstet Gynecol 2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 23
Post-hoc Analyse der hämostatischen Laborparameter der EXADELI-Studie; vag. Entbindung mit Blutverlust <800 ml (NH,
n=23) vs. >800 ml (H, n=72) vs. >800 ml + TxA (TA, n=72); jeweils OHNE weitere prohämostatische Therapie
Tranexamsäure (TxA)
Postpartum haemorrhage related early increase in
D-dimers is inhibited by tranexamic acid: haemostasis
parameters of a randomized controlled open labelled trial.
Ducloy-Bouthors AS et al. Br J Anaesth 2016
• D-Dimere entstehen beim Abbau von Fibrin.
• Physiologisch: am Termin reduzierte Fibrinolyse durch
PAI-1 (Endothel) und PAI-2 (Placenta).
• Physiologisch: 30 min nach Entbindung: PAI-2 und
PA moderate Fibrinolyse
• Mit Beginn einer PPH steigen die D-
Dimere und Plasmin-Antiplasmin-
Komplexe zunehmende Fibrinolyse
• Frühe Gabe von TxA (4 g in 1h, dann 1 g/h über
6h) verhindert die steigenden D-Dimere
und Plasmin-Antiplasmin-Komplexe
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 24
Tranexamsäure (TxA)
WOMAN Trial
Effect of early tranexamic acid administration on mortality,
hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum
haemorrhage (WOMAN).Lancet 2017
significant effect of TxA no effect
• death due to bleeding: 155 = 1.5%
vs. 191 = 1.9% (RR 0.81; 95% CI 0.65-1.00;
P=0.045) relative reduction 21.05%
• death if TxA within 3h: 89 = 1.2% vs.
127 = 1.7% (RR 0.69; 95% CI 0.52-0.91;
p=0.008) relative reduction 29.41%
• laparotomy to control bleeding: 82
= 0.8% vs. 127 = 1.3% (RR 0.64; 95% CI
0.49-0.85; p=0.002) relative reduction
39.5%
• death from all causes* (only 72%
due to bleeding): 227 = 2.3% vs. 256
= 2.6% (RR 0.88; 95% CI 0.74-1.05; p=0.16)
trend towards reduction, but not
significant
• hysterectomies: 358 = 3.6% vs. 351
= 3.5% (RR 1.02; 95% CI 0.88-1.07; p=0.84)
• blood product transfusion: 5461 =
54% vs. 5426 = 54%
• thromboembolic events: 30 = 0.3%
vs. 34 = 0.3%
• organ failure: 25 = 0.3% vs. 18 = 0.2% (RR 1.38; 95% CI 0.75-2.53; p=0.29)
• quality of life *prim
arily
pu
lmo
nary
em
bo
lism
, o
rga
n fa
ilure
, se
psis
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 25
Tranexamsäure (TxA)
Industrienation
nationwide retrospective cohort study in 61 hospitals in the Netherlands; persistent PPH = ≥4 RBC or RBC + FFP;
247 pat: TxA ≤1h after first-line-therapy vs. 984 pat: TxA >1h/ no TXA
The effect of tranexamic acid on blood loss and maternal outcome in
the treatment of persistent postpartum hemorrhage: A nationwide
retrospective cohort study.Gillissen A et al. PlosONE 2017
Early TXA
n = 247
Late/No TXA
n = 984
Adjusted OR
(95% CI) or
difference
Maternal mortality 2 (0,8) 4 (0,4)1,31
(0,20-8,73)
Hysterectomy/ ligation
arteries / B-lynch28 (11,2) 68 (6,7)
1,10
(0,63±1,95)
Additional blood loss after
first line therapy
(mL)
2150
(1058-3115)
2100
(1244-3001)
-177,2
(-509,4-155,0)
Total units of blood
products6 (4±10)
6
(4-8)
-0,62
(-1,72-0,48)
“Judging from the promising results of
early tranexamic acid treatment in trauma
medicine and elective and acute surgery
and the results of the WOMAN trial, its
good safety profile (when administered in
dosages of 15mg/kg) and the fact that
tranexamic acid is inexpensive, there
seem to be few reasons not to
administer tranexamic acid early
during the course of persistent
postpartum hemorrhage, yet the
effect on clinical endpoints may be limited
or absent.”
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 26
Tranexamsäure
Schlussfolgerung
Bis auf Weiteres:
Bei jeder perioperativen Blutung
nach 1000 ml Blutverlust und
anhaltender Blutung
1 gr (15-25 mg/kgKG) Tranexamsäure
langsam i.v.Klein AA et al. AAGBI-Guideline. Anaesthesia 2016
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 27
“Combining studies in over 1700 women, it can be concluded that a fibrinogen < 3 g.l-1 and
especially < 2 g.l-1, in the early phase of the PPH, is associated with progression, whilst a
fibrinogen > 4g. l-1 is not.”
Collis RE et al. Anaesthesia 2015
Fibrinogen
Haemostatic management of obstetric haemorrhage.
fibrinogen is an early biomarker for the progression of PPHMcDonnell NJ et al. Editorial. Int J Obstetr Anesth 2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 28
Fibrinogen als Prädiktor des
Blutverlustes
Niepraschk-vonDollen K et al. Arch Gynecol Obstet 2016
Charité; prospektive Beobachtungsstudie; 1019 Patientinnen mit vag. Entbindung;
PPH (BL ≥500 ml), S-PPH (BL ≥1000 ml)
• medianer Blutverlust 250 ml
• Inzidenz: PPH 12%, S-PPH 3,5%
• präpartale Fibrinogenspiegel: S-PPH (4.22 ± 0.82 g/l) vs. keine S-
PPH (4.67 ± 0.75 g/l; p = 0,004)
Pro 1 g/l Zunahme des präpartalen Fibrinogen nimmt das Risiko
einer S-PPH nach vag. Geburt um den Faktor 0,405 (95% CI 0,219-
0,750; p = 0,004) ab.
Predelivery maternal fibrinogen as a predictor of blood loss
after vaginal delivery.
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 29
Vorbeugende Gabe von Fibrinogen
bei PPH (1)
Wikkelsø AJ et al. Br J Anaesth. 2015
Multizenter (4 Krhs., 235 Anästhesisten), double-blinded, parallel randomized controlled trial; 249 Pat. (123 x 26 mg/kg
fibrinogen concentrate vs. 121 x NaCl 0,9%); bei Einschluss, schwere PPH, mit mittlerem Blutverlust von 1459 (SD 476) ml
und 10% mit SAP <100mmHg; 6 Wochen follow-up
• Keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Transfusions-
häufigkeit zwischen beiden Gruppen zu keinen Zeitpunkt.
• Keine Unterschiede in den Nebenwirkungen.
Keine Thromboembolien.
Pre-emptive treatment with fibrinogen concentrate for postpartum
haemorrhage: randomized controlled trial.
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 30
Vorbeugende Gabe von Fibrinogen
bei PPH (2)
Fibrinogen n=123 Saline n=121
Haemoglobin at baseline (g/L) Mean 105 (SD 14) Mean 103 (SD 19)
Incidence of initial hypofibrinogenaemia (baseline
fibrinogen <2 g/L with Clauss method)
1 (1%) 4 (4%)
Initial fibrinogen concentration (g/L) Mean 4.5 (SD 1.1) Mean 4.5 (SD)
Use of tranexamic acid before intervention 40 (33%) 36 (30%)
“Conclusions: We found no evidence for the use of 2 g fibrinogen
concentrate as pre-emptive treatment for severe PPH in
patients with normofibrinogenaemia” ...
… und ohne vorherige, regelmäßige Gabe von TxA.
Anmerkung: Ausschluss von 46 Pat. (= 15%) wegen so starker Blutung, dass die
Einwilligung nicht eingeholt werden konnte
Wikkelsø AJ et al. Br J Anaesth. 2015
Der aktuelle, präpartale Fibrinogenspiegel muss
bekannt sein!
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 31
therapeutische Gabe von
Fibrinogen bei PPH
Collins PW et al. Br J Anaesth. 2017
multicentre (7 UK), randomized, double-blind, placebo-controlled trial; ongoing major PPH (1000-1500 mL blood loss);
n=663; 27% received RBCs, 4.1% received >4 units RBC and 9.2% had total blood loss >2500 mL
1. 55/663 pat.: if FIBTEM A5 <15mm (~3 g/L Clauss Fibrinogen) + baby delivered + ongoing bleeding → randomisation: 1
g TxA vs. placebo + 4 FFP ordered; FIBTEM + coagulation screen after 15 min or add. 500 mL BL
2. 605/663 pat.: if FIBTEM A5 >15mm ± ongoing bleeding → no FFP; FIBTEM A5 <15mm in 97/605 (15.7%)
Obstetrics Bleeding Study (OBS) 2:
Fibrinogen concentrate versus placebo for treatment of postpartum
haemorrhage.
1. a FIBTEM A5 >12mm or fibrinogen >2-2.5 g litre-1 adequate
for haemostasis and fibrinogen replacement is not necessary.
2. a FIBTEM A5 >15mm or fibrinogen >3 g litre-1 restrictive use
of FFP
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 32
Fibrinogen
Konsens der Leitliniengruppe
Hierbei kommt nach gegenwärtigem Wissensstand dem Fibrinogen eine wichtige Rolle zu, so dass bei
anamnestisch bekannten peri-/postpartalen Blutungen und bei peripartal blutenden Patientinnen die
Fibrinogenkonzentration (unabhängig von der Therapie) bestimmt werden sollten, da Konzentrationen <2
g/l diejenigen Patientinnen identifizieren können, die ein erhöhtes Risiko für eine schwere PPH haben Collis
RE et al. Anaesthesia 2015
Vor der Gabe von Fibrinogen (Faktorenkonzentrat oder GFP) sollte allerdings in jedem Fall eine
möglicherweise parallel bestehende erhöhte fibrinolytische Aktivität durch die Gabe von Tranexamsäure
(Antifibrinolytikum) behandelt werden Hofer S et al. Transfusion 2014.
starker Konsens der Leitliniengruppe
Tranexamsäure zusätzlicher gerinnselstabilisierenden Effekt z. B. durch die Inaktivierung von im
Gerinnsel-gebundenen Plasmin Dai L et al. Haemophilia 2011.
fibrinogen replacement is not required if Fibtem A5 is >12mm or fibrinogen is >2–2.5 g litre-1
Collins PW et al. BJA2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 33
rFVIIa
Trotz der kontroversen Datenlage und obwohl prospektiv randomisierte Studien fehlen, kann
ein ein- bis zweimaliger Behandlungsversuch mit rFVIIa als ultima ratio mit 90 µg/kgKG*
durch erfahrene Behandler unternommen werden, wenn die Patientinnen
• mit anderen Blutprodukten adäquat vorbehandelt worden sind,
• bei denen andere Methoden zur Blutstillung ungenügend wirksam waren und
• ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben,
bevor eine Hysterektomie durchgeführt wird.
Rekombinanter FVIIa sollte aufgrund des thrombembolischen Risikos nur als “ultima ratio”
gegeben werden.
Vor Gabe von rFVIIa sollten die plasmatischen Faktorkonzentrationen und die Thrombozyten-
zahl optimiert werden.
Konsens der Leitliniengruppe
* mittlere erfolgreiche Dosis der beiden größten Registries (Skandinavien, Australien / Neuseeland)Ifirevic Z et al. Obstet Gynecol 2007; Phillips LE et al. Anesth Analg 2009
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 34
Zusammengefasst lassen die heute verfügbaren Daten zum hämostaseologischen Management den
Schluss zu, dass
• ein eskalierendes, d.h. aus schrittweise aufeinander folgenden Therapieoptionen bestehendes
Behandlungskonzept an die jeweiligen Gegebenheiten eines jeden Krankenhauses angepasst werden
soll Tuncalp O et al. (WHO) IJOG 2013; Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2017
• die Gabe von Tranexamsäure früh, am besten unmittelbar nach Diagnosestellung erfolgen soll Ducloy-
Bouthors AS. et al. Crit Care 2011; Peitsidis P et al. Expert OpinPharmacother 2011
• eine Stabilisierung der „Rahmenbedingungen der Gerinnung“ erfolgen soll, d.h. pH-Wert, Temperatur,
Calcium soll Lier H et al. J Trauma 2008
• mindestens bei fortbestehender Blutung die Diagnostik mittels viskoelastischer Verfahren oder
konventioneller Gerinnungsdiagnostik angestrebt werden sollte (ISTH: Collins P et al. J Thromb Haemost 2016),
• bei substitutionspflichtiger Blutung (und allenfalls parallel zu anderen mechanischen Therapieformen)
der Ersatz von Gerinnungsfaktoren mittels Faktorkonzentraten und/oder GFP frühzeitig erfolgen soll
(insbesondere bei Vorliegen einer Verdünnungskoagulopathie den Einsatz von Fibrinogen in Betracht
ziehen, im Übrigen auch von PPSB und FXIII)
• bei Bedarf (d.h. wenn andere Maßnahmen nicht greifen) eine Optimierung der Thrombozytenzahl (Ziel
bei transfusionspflichtigen Blutungen > 100.000/µl) in Betracht zu ziehen ist.
hämostaseologisches Management
starker Konsens der Leitliniengruppe
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 35
Diagnostik:
PPH und viskoelastische Tests
Viskoelastische Tests bei PPH als zumindest gleichwertig zu den SLT offiziell empfohlen von AAGBI, ASA, ESA, ISTH
Solomon C, Collis RE, Collins PW.
Haemostatic monitoring during postpartum haemorrhage and implications for management.Br J Anaesth. 2012 Dec;109(6):851-63.
de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC.
Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the
diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage.Obstet Gynecol Surv. 2012 Jul;67(7):426-35
Collins PW, Lilley G, Bruynseels D, Burkett-St. Laurent D, Cannings-John R, Precious E, Hamlyn V, Sanders J, Alikhan R, Rayment R, Rees A, Kaye A, Hall JE,
Paranjothy S, Weeks A, Collis RE.
Fibrin-based clot formation as an early and rapid biomarker for progression of postpartum hemorrhage: a prospective study.Blood. 2014;124(11):1727-1736.
Huissoud C, Carrabin N, Audibert F, Levrat A, Massignon D, Berland M, Rudigoz R-C.
Bedside assessment of fibrinogen level in postpartum haemorrhage by thrombelastometry.BJOG 2009;116:1097–1102
Mallaiah S, Barclay P, Harrod I, Chevannes C, Bhalla A.
Introduction of an algorithm for ROTEM-guided fibrinogen concentrate administration in major obstetric haemorrhage.Aneasthesia 2015;70(2):166-175
McNamara H, Mallaiah S, Barclay P, Chevannes C, Bhalla A.
Coagulopathy and placental abruption: changing management with ROTEM-guided fibrinogen concentrate therapy.Int J Obst Anesth 2015;24:174–190
Spiezia L, Bogana G, Campello E, Maggiolo S, Pelizzaro E, Carbonare CD, Gervasi MT, Simioni P.
Whole blood thromboelastometry profiles in women with preeclampsia.Clin Chem Lab Med. 2015;53(11):1793-1798
P. W. Collins, R. Cannings-John, D. Bruynseels, S. Mallaiah, J. Dick, C. Elton, A. Weeks, J. Sanders, N. Aawar, J. Townson, K. Hood, J. Hall,
K. Harding, R. Gauntlett and R. Collis, on behalf of the OBS2 study team.
Viscoelastometric-guided early fibrinogen concentrate replacement during postpartum haemorrhage: OBS2, a double-blind randomized
controlled trial.Br J Anaesth 2017;119(3):411-21
P. W. Collins, R. Cannings-John, D. Bruynseels, S. Mallaiah, J. Dick, C. Elton, A. Weeks, J. Sanders, N. Aawar, J. Townson, K. Hood, J. Hall,
K. Harding, R. Gauntlett and R. Collis, on behalf of the OBS2 study team.
Viscoelastometry guided fresh frozen plasma infusion for postpartum haemorrhage: OBS2, an observational study.Br J Anaesth 2017;119(3):422-34
Snegovskikh,D, Souza D, Walton Z, Dai F, Rachler R, Garay A, Snegovskikh, V, Braveman FR, Norwitz ER.
Point-of-care viscoelastic testing improves the outcome of pregnancies complicated by severe postpartum hemorrhage.Journal of Clinical Anesthesia 44 (2018) 50–56
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 36
Introduction of an algorithm for ROTEM-guided fibrinogen
concentrate administration in major obstetric haemorrhage.
Mallaiah S et al. Anaesthesia 2015
signifikanten Reduktion
des Transfusionsbedarfes (3 vs. 8 Einheiten allogener Blutprodukte)
der Inzidenz von TACO (0% vs. 10%)
der Notwendigkeit zur Hysterektomie (5% vs. 14%)
der Aufnahme auf eine Intensivstation (1% vs. 10%)
bei gleichzeitig gesenkten Kosten
Diagnostik & Therapie:Liverpool Women’s NHS Foundation Trust
prospective cohort; blood loss >1500 mL + FIBTEM A5 <12mm; VET-based algorithm (n=51) compared to „shock packages“
(n=42; 4 RBC + 4 FFP + 1 apheresis platelet concentrate)
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 37
“Damage Control“
Empfehlung: Konsens der Leitliniengruppe
Aus diesem Grund empfiehlt sich in der Situation der letalen Trias „anhaltende Blutung, hämorrhagischer
Schock und Koagulopathie“ ein Vorgehen in drei Phasen:
Chirurgische Blutstillung in einer akzeptablen Zeitspanne auch mit chirurgisch-geburtshilflicher
„Basisexpertise“ per Pfannenstiel- oder medianer Laparotomie, Eventeration des Uterus mit Zug nach
kranial und Uteruskompression sowie Setzen von atraumatischen Klemmen im Bereich der Aa.
uterinae, um die Perfusion zu minimieren. Setzen von Uteruskompressionsnähten und Applikation
einer Uterustamponade.
Parallel Korrektur von Hypovolämie, Temperatur, Säure-Basen-Haushalt und Koagulopathie durch
anästhesiologisch-intensivmedizinische Maßnahmen; ggf. folgende OperationsPAUSE zur
Stabilisierung.
Definitive (chirurgische) Versorgung der jetzt stabilen Patientin durch einen Operateur mit
entsprechender chirurgischer Expertise. Bei vorhandener Infrastruktur kann hier optional auch eine
interventionell radiologische Embolisation der zuführenden uterinen Arterien vorgenommen werden.
Vorteil dieses Vorgehens könnte sein, dass die Fertilität erhalten bleiben kann, wie größere Fallserien
beschrieben haben.
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 38
Bluttransfusionen
“The safest transfusion remains the one not given.”Murthi S et al. Expert Rev Hematol 2011
ESA 2016: 1A (strong recommendation, high quality evidence) (p.350)
restrictive transfusion strategy“… i.e. transfuse only what is really necessary
(RBCs, plasma or platelets) and only when it is really
necessary.” ESA 2013
“Transfusions should be halted as soon as bleeding is controlled, with a shift towards
a r e s t r i c t i v e a n d g o a l - d i r e c t e d u s e o f b l o o d c o m p o n e n t s .” Ekelund K et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2015
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 39
Zusammenfassung GFP
Indikationen für GFP-Transfusionen :
• Nur bei erwarteten Massivtransfusionen
(d.h., beim Erwachsenen ab 4-6 EK)
• dann aber frühzeitig,
• schnell,
d.h. ~50 ml/min (3000 ml/h).
• viel,
d.h. mindestens 6 GFP für Erwachsene bzw. ≥30 ml/kg und
GFP:EK:TK ~4(-6):4(-6):1* und
* Anpassung der PROPPR-Daten an deutsche Pool- bzw. Apherese-TK mit 2x 1011 Plättchen.
Dieses Verhältnis bezieht sich auf „klassische“ GFP, es gibt keine randomisiert-kontrollierte Daten für pathogen-inaktiviertes
(solvent-detergent [SD], Methylenblau-Licht) oder lyophilisiertes Plasma.
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 40
Cave: Erst Blutung,
dann Thrombose.
RESULTS: The incidence proportion of postpartum venous thromboembolism was
highest during the first 3 weeks after delivery, dropping from nine per 10,000 during
the first week to one per 10,000 at 4 weeks after delivery and decreasing steadily
through the 12th week. Certain obstetric procedures and complications
such as cesarean delivery, preeclampsia, h e m o r r h a g e * , and
postpartum infection conferred an increased risk for venous throm-
boembolism (odds ratios ranging from 1.3 to 6.4), which persisted
over the 12-week period compared with women without these risk
factors.
Tepper NK et al. Obst Gynecol 2014
Postpartum Venous Thromboembolism.
Incidence and Risk Factors.
*antepartum hemorrhage → adj. OR 1.62 (1.31-1.99)
postpartum hemorrhage → adj. OR 1.47 (1.16-1.86)
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 41
1.Stabilisierung der Rahmenbedingungen
(Prophylaxe und Therapie!)
Kerntemperatur 34°C (möglichst Normothermie)
pH-Wert 7,2
ionisierte Ca++-Konzentration >0,9 mmol/l (möglichst Normokalzämie)
2.Hemmung einer potentiellen (Hyper-) Fibrinolyse
(immer VOR Gabe von Fibrinogen und/oder GFP !) Tranexamsäure initial 1-2 g (15-30 mg/kgKG), bei Bedarf Wiederholung
3.Substitution von SauerstoffträgernEK-Gabe hämostaseologisches Ziel bei massiver Blutung: Hb ~7-9 g/dl
(4,3-5,5 mmol/l)
4.Substitution von Gerinnungsfaktoren (bei fortbestehender
schwerer Blutungsneigung)
Patientinnen, die Massivtransfusionen benötigen (werden) oder einen
blutungsbedingten, lebensbedrohlichen Schock haben, können von
einem hohen Verhältnis GFP:EK im Bereich von ≥1:2 oder der
kombinierten Gabe von GFP und Faktorenkonzentraten profitieren.
GFP 20 (eher 30) ml/kgKG
oder / und
Fibrinogen (2-)4(-8) g (30-60 mg/kgKG), Ziel: 200 mg/dl bzw 2,0 g/l
ggf. PPSB initial 1.000-2.500 IE (25 IE/kgKG)
ggf. 1-2x FXIII 1.250 IE (15-30 IE/kgKG)
und (bei V.a. Thrombozytopathie) verstärkte
Thrombozytenadhäsion an das Endothel + Freisetzung von
„von Willebrand Faktor“ und FVIII aus Endothel /
Lebersinusoiden (→ Agonist für Vasopressin-Rezeptor Typ
2)
DDAVP = Desmopressin 0,3 µg/kgKG über 30 Minuten („1 Ampulle pro 10 kgKG
über 30 min“)
5.Substitution von Thrombozyten für die primäre HämostaseThromobzytenkonzentrate (Ziel bei transfusionspflichtigen Blutungen:
100.000/µl)
6.ggf. „Thrombinburst“ mit Thrombozyten- und
Gerinnungsaktivierung („Rahmenbedingungen“ der
Hämostase beachten!!)
im Einzelfall & bei Erfolglosigkeit aller anderen Therapieoptionen
ggf. rFVIIa initial 90 µg/kgKG
bei aktiver Blutung
während Blutung: kein Antithrombin (ATIII), ggf. nach PPSB-Gabe und
Blutungsende erwägen
während Blutung: kein Heparin
CAVE: Innerhalb von 24 Stunden nach Beendigung der zur Blutung führenden Pathologie ist eine Thromboseprophylaxe obligat!
eskalierendes Schema der
hämostaseologischen, therapeutischen
Optionen bei PPH
sta
rker
Konsens d
er
Leitlin
iengru
ppe
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 42
Anästhesie-relevante Punkte beim
Management der PPH (1)
• hämodynamische Stabilität und Normovolämie erhalten oder erreichen: Eine myokardiale Ischämie mit
reduzierter Kontraktilität findet sich häufig bei Hb-Werten ≤ 6 g/dl (3,726 mmol/l) mit oder auch ohne
hämodynamische Auffälligkeiten (RRsys <90 mm Hg und / oder RRdia <50 mm Hg und / oder HF
≥115/min). Karpati PC et al. Anesthesiology 2004; Heyer L et al. Crit Care 2009
• zeitgerechter Ruf nach kompetenter Hilfe:
Bei nicht beherrschtem Blutverlust bei vaginaler Entbindung deutlich über 500 ml bzw. bei Sectio caesarea deutlich über
1000 ml Rossen J et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2010 empfohlen und ab einem anhaltenden Blutverlust von 1500 ml Rath W
et al. Geburtsh Frauenheilk 2010; Ahonen J et al. Acta Anaesthesiol Scand 2010 unabdingbar.
• bei Regionalanästhesieverfahren (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie): Bei einem Blutverlust ≥1500-2000
ml und anhaltenden Blutungszeichen: Sicherung der Atemwege bzw. des O2-Angebotes, ggf. in
Rücksprache mit dem Operateur frühzeitige Intubation Gallos G et al. Semin Perinatol 2009. Bei bedrohten Schutzreflexen
hat die endotracheale Intubation zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Sauerstoffversorgung
Priorität.
• großlumige Zugänge (2 x ≥16 G grau), erst im Anschluss Gallos G et al. Semin Perinatol 2009 die arterielle
Blutdruckmessung, ggfs. auch vor der Intubation. Großzügige Indikationsstellung für großlumigen,
zentralen Zugang (8-9 Fr AAGBI. Anaesthesia 2010; Fuller A. Clin Obstet Gynecol 2010) (Volumen + Katecholamine) Kuczkowski KM. Arch Gynecol
Obstet 2006; Gallos G et al. Semin Perinatol 2009; Bonnet MP et al. Eur J Obst Gyn ReprMed 2011
starker Konsens der Leitliniengruppe
senior member >1000 ml
consultant >1500 mlMavrides E et al. Green-top Guideline No.52. BJOG 2016
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 43
Cell-Saver: (Wise A et al. Curr Opin Anaesthesiol 2008; King M et al. Int J Obstet Anesth 2009; Gallos G et al. Semin Perinatol
2009; Fuller A. Clin Obstet Gynecol 2010; Ashworth A et al. Br J Anaesth 2010; Reidy J et al. Int J Obstetr Anesth 2011; Liumbruno GM
et al. Transfusion 2011; Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2017): Die Anwendung der maschinellen
Autotransfusion bei einer elektiver Sectio caesarea (z.B. bei Plazenta increta/percreta) kann
die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren. Im Notfall der
PPH sind folgende Caves zu beachten (Einsatz ggf. erst nach Fruchtwasserabsaugung und Kindsentwicklung):
Cell-Saver-Blut enthält keine Gerinnungsfaktoren oder Thrombozyten. Zur
Vermeidung einer Koagulopathie bei hohen Transfusionsvolumina sollten
Gerinnungsfaktoren substituiert werden. Catling S et al. Br J Anaesth 2011
Es wurden Hypotonien bei der Re-Transfusion von Cell-Saver-Blut unter Verwendung
eines Leukozytenfilters beobachtet. Waldron S. Anaesthesia 2011
Anästhesie-relevante Punkte beim
Management der PPH (2)
starker Konsens der Leitliniengruppe
offizielle Empfehlungen für Cell-Saver bei PPH durch AAGBI, ASA, CMACE, ESA, NICE
SALVO study (UKCRN ID14032)
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 44
Cell Saver bei PPHAnmerkungen
• nicht "evidence-based“
• dennoch von praktisch alle internationalen geburtshilflichen Leitlinien (AAGBI, ASA, CMACE, ESA, NICE) empfohlen,
teilweise gerade bei z.B. Zeugen Johovas (einer der ersten Berichte bereits 1999: Catling SJ et al. Int J Obstet Anesth 1999).
• initial immer nur „Sammeln“ (d.h. nur Reservoir aufbauen), bei Bedarf zusätzlich „Waschen“ (d.h. zusätzlich Glocke und
Schläuche)
• „Strategie der zwei Sauger“: ein regulärer OP-Sauger wird benutzt zur Uterotomie und zum Absaugen des Fruchtwassers, dann
erst wird das Sauersystem des CellSavers angewandt Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011.
• Leukozytendepletionsfilter:
meist Polyurethanmaterial mit sehr kleiner Porengröße (meist 40 µm) → Kombination aus passiver Siebwirkung und
aktive Adhäsion an negativer Oberfläche langsame Flussrate. Keine Druckinfusionssysteme möglich.
Nutzung von o.a. Gesellschaften empfohlen trotz drei publizierter geburtshilflicher Fälle mit Hypotonien im
Zusammenhang mit der Nutzung von Leukozytenfiltern Sreelakshmi TR et al. Anaesthesia 2010; Kessack LK et al. Anaesthesia 2010; Waldron
S. Anaesthesia 2011. Eine Bradykinin-induzierte Hypotonie durch Nutzung von Leukozytenfiltern ist schon lange
bekannt AK Blut, Sitzung vom 16. September 1998. Auch ein Anstieg von Interleukin-6 scheint an der Hypotonie beteiligt zu
sein Choi ES et al. Anaesthesia 2013. Nur / vor allem bei DRUCK-Infusion Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011.
Leukozytendepletionsfilter werden außerhalb von Blutbanken kaum noch benutzt, da die Depletion während der
Herstellung der jeweiligen Konserve deutliche Vorteile bietet.
Leukozytendepletionsfilter werden von verschiedenen Firmen angeboten
Spezifikationen?
• abhg. vom Hersteller verschiedene integrierte Filter in Sammelreservoiren und Pumpenglocken (dadurch Filtrierung
von AFP und TF Campell JP. Anaesthesia 2012) „Verschmutzung“ nur durch fetale Erythrozyten theoretisch Allo-
immunisierung möglich (bei D-negative Mutter mit D-positivem Kind) Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011
• vorsichtig anwenden bei Sichelzell-Anämie und Thalassämie Liumbruno GM et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011
nic
htin
Le
itlin
ie e
nth
alte
n!
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 45
• Nach Abnabelung „permissive Hypotension“ bis zur chirurgischen Blutstillung
durch restriktive Volumengabe Pacheco LD et al. AJOG 2011; Fleischer A et al. Sem Perinatol 2016
• „Normale Rekapillarisierungszeit“ oder „tastbarer Radialispuls“ als Zielgröße
für Volumentherapie AAGBI Anaesthesia 2010; Truhlar A et al. Resuscitation 2015
Ziel: MAP > 65 mmHg (ggf. niedriger!) bzw. RRsys ~90 mmHg.
• Ziel-Hb: Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung 7 g/dl
(4,347 mmol/l), nach chirurgischer Blutstillung und Beendigung der Pathologie
7-9 g/dl (4,347-5,589 mmol/l) Kozek-Langenecker S et al. Eur J Anaesthesiol 2017. Anmerkung: Auf
Station zusätzlich ausreichende Eisensubstitution.
• Pharmakologische Thromboseprophylaxe spätestens 24h nachdem die zur
Blutung führende Pathologie beendet ist.
hämodynamische Zielwerte
bei „gesunden“ Schwangeren &
starker Blutung
starker Konsens der Leitliniengruppe
Aktuelle Daten sprechen für Noradrenalin als Vasopressor, aber
Cave: α-adrenerge Katecholamine mindern die fetale Sauerstoffversorgung
UK & France: ≥8 g/dLShaylor R et al. Anesth Analg 2017
US: >7 g/dLACOG. Obstet Gynecol 2017
Dr. Heiko Lier 15. Februar 2018Folie 46
Vielen Dank!
Hemostasis = Love
Everybody talks about it,
nobody understands it.JH Levy 2000