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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 1
Chronische Schmerzen und Lebensqualität bei Menschen mit
Chronischen Wunden
Aktueller Status aus dem ambulanten Bereich
eines Wundarztes
Dr. Günther Hirschberger
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 2
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NOZIZEPTIV NEUROPATHISCHMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 10
SCHMERZARTENVerschiedene MechanismenMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER SCHMERZNozizeptiver Schmerz
Nozizeptiver Schmerz entsteht durch mechanische, thermische oder elektrische Stimulation der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren).
Die schmerzleitenden Nerven sind in der Regel nicht geschädigt.
Schmerzentstehung im Gehirn
Leitung zumGehirn
Schädigender Einfluss
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 12
SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH
Schmerzqualitäten - Wie fühlt sich Schmerz an und woher kommt er?
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 13
NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER SCHMERZ
Was ist neuropathischer Schmerz?
Krankhafter Nervenschmerz infolge einer gestörten Schmerzverarbeitung durch Nervenschädigung
Autoimmun-erkrankung
(z. B. Rheuma)
Mechani-scher Druck
Amputation Sonstige Operation
Verletzungen Diabetes, Stoffwechsel
Viren Alkohol, Gifte
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NOZIZEPTIVER UND NEUROPATHISCHER SCHMERZ
Wie äußert sich neuropathischer Schmerz?
Geschädigte Nervenfaser
Nervenschäden werden
„überrepariert“
Überaktivität der Nervenfasern
Verstärkte oder grundlose
Schmerzreize
BrennenderSchmerz
Elektrisierender Schmerz
StechenderSchmerz
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 15
NEUROPATHIEN UND NEUROPATHISCHER SCHMERZ
Wie entsteht neuropathischer Schmerz und wie wird er empfunden
Geschädigte Nervenfaser
Nervenschäden werden
„überrepariert“
Überaktivität der Nervenfasern
Verstärkte oder grundlose
Schmerzreize
BrennenderSchmerz
Elektrisierender Schmerz
StechenderSchmerz
Meist zusätzlich Missempfindungen wie Kribbeln oder Jucken und erhöhte oder erniedrigte Berührungsempfindlichkeit
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WAS IST CHRONISCHER SCHMERZ
Akuter Schmerz entsteht beispielsweise als Folge einer Verletzung oder Erkrankung.Er hat eine Warnfunktion.Die Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem ist intakt.
Chronischer Schmerz ist eine eigenständige Erkrankung. Er hat seine Warnfunktion vollständig verloren.Er ist eine sinnlose Fehlfunktion des zentralen Nervensystems.
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 17
WAS IST CHRONISCHER SCHMERZ
Ursache sind ständige Schmerzreize
Ständige, unzureichend behandelte Schmerzreize
Körpereigenes Schmerzhemmsystem erschöpft sich, Schmerzreize verstärken sich
Fehlschaltungen im zentralen Nervensystem
Gehirn und Rückenmark produzieren den Schmerz selbst -ohne auslösendes Ereignis
Gehirn baut ein Schmerzgedächtnis auf
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 18
Von ständigen Schmerzreizen zum chronischen Schmerz
WIE ENTSTEHT CHRONISCHER SCHMERZ?Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN
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Unzureichend behandelte anhaltende Schmerzen,
z. B. Knieschmerzen
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Verstärkte Schmerzsignalweiterleitung
zum Rückenmark
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WIE ENTSTEHT CHRONISCHER SCHMERZ?Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 20
WIE ENTSTEHT CHRONISCHER SCHMERZ?
Unzureichend behandelte anhaltende Schmerzen,
z. B. Knieschmerzen
Verstärkte Schmerzsignalweiterleitung
zum Rückenmark
Vermehrte ankommende Schmerzsignale fördern die Freisetzung von schmerzerregenden Botenstoffen.
Im Rückenmark entstehen „Fehlverschaltungen“ mit Fühlern für Berührungsreize. Leichte Berührung wird zum Schmerz.
Das endogene Schmerzhemmsystem durch körpereigene Substanzen wie Endorphine und Noradrenalin erschöpft sich zunehmend.Schmerzsignale werden verstärkt und als stark belastend empfunden.
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2
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WAS IST CHRONISCHER SCHMERZ
Psyche und Schmerz sind eng miteinander verknüpft
Schmerz verarbeitende
Funktionsbereiche
Emotionenverarbeitende Funktionsbereiche (z. B. Limbisches System)
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 22
SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH
Die Schmerzempfindung hängt von vielen Faktoren ab
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SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH
Schmerzkomponenten
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 24
27 JAHRE WHO STUFENSCHEMAImmer noch aktuell??Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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WHO STUFENPLANMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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WHO STUFENSCHEMAFür jeden Patienten?Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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WHO STUFE 1NichtopioidanalgetikaMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 28
THERAPIE MIT NSAR ÜBER MEHR ALS 2 MONATEGI NW TRAMER, PAIN 2000
1 von 5 Patienten
entwickelt ein endoskopisch nachweisbares Ulcus
1 von 68 Patienten
entwickelt ein symptomatisches Ulcus
1 von 145 Patienten
entwickelt ein blutendes Ulcus
1 von 1220 Patienten
verstirbt = NNK
1999 USA: 16500 Todesfälle durch GI NW der NSAR
100 000 Spitalsaufnahmen wegen GI NW
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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THERAPIE NEUROPATHISCHER SCHMERZMechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 30
POLYMODALE THERAPIE NEUROPATHISCHERSCHMERZEN
Kombination Morphin/Gabapentin
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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BALANCE ZWISCHEN WIRKUNG UND VERTRÄGLICHKEIT
DOSISREDUKTION
DOSISSTEIGERUNG
ungenügende Wirksamkeit
ausreichende Verträglichkeit
ausreichende Wirksamkeit
ungenügendeVerträglichkeit
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 32
SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH
Numerische Ratingskala (NRS)
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Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH
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‐ Schmerztagebuch ‐
SCHMERZEMPFINDUNG IST INDIVIDUELLUNTERSCHIEDLICH
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SCHMERZ-FRAGEBOGEN
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SCHMERZ-FRAGEBOGEN
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SCHMERZ-FRAGEBOGEN
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SCHMERZ-FRAGEBOGEN
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FRAGEBOGEN NEUROPATHISCHER SCHMERZ DN4
Welche Charaktereigenschaften hat Ihr Schmerz?
brennend
schmerzhaftes Kälteempfinden
elektrisierend
Ist der Schmerz an derselben Stelle mit einem oder mehreren der folgenden Symptomen verbunden?
Ameisenlaufen
Taubheit (bamstiges Gefühl)
Kribbeln
Jucken
Ist der Schmerz auf eine Stelle beschränkt oder können die folgenden Anzeichen ausgemacht werden?
Verminderte Empfindlichkeit auf
Berührung
Nadelstiche
Wird der Schmerz von folgendem Faktor ausgelöst oder verstärkt?
Wiederholtes Bestreichen/Berühren
Ja
4 von 10 positiv neuropathischer Schmerz (Sensitivität und Spezifität 80%)
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 40
NEUROPATHISCHE KOMPONENTEWorauf sollte man achten?
Kribbeln, Ameisenlaufen
elektrisierend, einschießend
brennend, wie Feuer
Taubheit (Minussymptomatik)
Schmerzverstärkung durch leichte Berührung Kleidung, Bettdecke,...
Schmerzausstrahlung in eine oder mehrere Körperregionen (PAIN DETECT!)
Je mehr Symptome oder Zeichen vorhanden sind, desto wahrscheinlicher ist eine neuropathische Komponente
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 41
PRÄVALENZ CHRONISCHER SCHMERZEN
21% der Österreicher leiden an chronischen Schmerzen
(1,7 Mio Betroffene)
Durchschnittliche Beschwerdedauer ca. 6 Jahre
29% beurteilen die Schmerzintensität als „unerträglich“
20% Verlust des Arbeitsplatzes
Jeder 3. Schmerzpatient fühlt sich nicht adäquat behandelt
26% Prozent der Betroffenen wechseln häufig den Arzt (≥ 3 Ärzte)
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 42
THERAPIEZIELEWas ist klinisch relevant?
Individuelle Patienten haben individuelle Therapieziele
Ausmaß der Schmerzlinderung zum Erreichen einer besseren Lebensqualität ist individuell
Therapieziel Schmerzfreiheit
akuter Schmerzimmer
chron. Schmerz???????
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 43
DIE BEHANDLUNG CHRONISCHER SCHMERZEN
Therapeutische Maßnahmen bei chronischen Schmerzen
Schmerzreize reduzieren
Hyperaktivität der Nerven senken
Körpereigene Schmerz-hemmung fördern
Schmerzbewältigung verbessern
Schmerzgedächtnis löschen und Schmerzerleben und -hemmung neu lernen
Verspannungen lösen
Schmerzaufmerksamkeit reduzieren
Ablenkung
Belastbarkeit und Funktion der Gewebe verbessern
Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 44
MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE
Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und –stärke:
Nozizeptiv z.B.: Arthrose, Osteoporose
Nicht-Opioide (Paracetamol, NSAR), Opioide,
Muskelrelaxantien
Nozizeptiv/entzündlich z.B.: aktivierte Arthrose
NSAR, Glucocortikoide, Opioide
Neuropathisch z.B.: diabetische Polyneuropathie, PostZoster-Neuralgie
Na- und Ca-Kanalblocker(TCA, Antikonvulsiva, topisches Lidocain),
Noradrenalin-Serotonin - Wiederaufnahmehemmer(Antidepressiva), Opioide
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 45
MEDIKAMENTÖSE SCHMERZTHERAPIE
Auswahl nach pathophysiologischer Schmerzursache und –stärke:
Dysfunktional: z.B: Fibromyalgie
Noradrenalin-Serotonin-Wieder-Aufnahmehemmer (Antidepressiva)
Bei Beteiligung verschiedener Mechanismen spricht man von
#Mixed Pain#
Uniersitätsklinikum Erlangen
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 46
NSAR UND COX-2-HEMMER
Reduktion der Nierendurchblutung und Nierenfunktion
Antagonist von ACE Hemmern
Blutdruckerhöhung
Antagonist von Diuretika
Zunahme einer Herzinsuffizienz
Verstärkung der Wirkung von oralen Antikoagulantien
Gastrointestinales Blutungsrisiko
Hohes thrombotisches Risiko
Wundheilungsstörung
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COX-2-Hemmer:
absolute Kontraindikation bei KHK und bei Schlaganfall
Niedrigste Dosierung und kürzeste
Behandlungsdauer bei:
Patienten mit Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes,
Nikotinabusus und pAVK
COX-2-HEMMER
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 48
NSAR UND COX-2-HEMMER
NSAR und COX-2-Hemmer:
sehr hohe Plasma-Eiweiß-Bindung
Vorsicht bei Kombination mit anderen
Substanzen mit hoher PEB:
Simvastatin
Atorvastatin
Glibenclamid,
Omeprazol
Phenprocoumon
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NSAR iv.
Akutschmerztherapie, peri- und postoperativ
Kurze Halbwertszeit
Nicht bei bevorstehenden Organdysfunktionen:
Niere,
Leber,
Gastrointestinaltrakt,
eventuell Herz-Kreislauferkrankungen,
erhöhte Blutungsrisiken,
Wundheilungsstörungen
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 50
ACETYLSALICYLSÄURE (ASS)
Wirkt schmerzlindernd, fiebersenkend und
entzündungshemmend
Bevorzugt bei akuten Schmerzen
Schlechte gastrointestinale Verträglichkeit
Thrombozytenaggregationshemmung nicht über 300mg/die
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 51
PARACETAMOL
Zentrale Wirksamkeit und peripher Cox-2-Hemmung
Akute und chronische Schmerzen
Günstiges Risiko-Nutzen-Verhältnis
Bis 2g/die kein erhöhtes gastrointestinales Blutungsrisiko
Kombination mit Coumarinen signifikante INR Verlängerung
Mögliche Lebertoxizität
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 52
METAMIZOL
Geringes Nebenwirkungspotential
Analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch
Geringes Interaktionspotential
Längerer Anwendung: Blutbildkontrollen
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 53
OPIOIDE
Schwache Opioide:
Tramadol
Starke Opioide:
Morphin
Oxycodon
Hydromorphon
Fentanyl
Buprenorphin
Sonderformen:
Oxycodon/Naloxon
Fentanyl (buccal,nasal,sublingual)
7 Tage-Buprenorphin-Pflaster (5, 10, 20microg/h)
Opioide sollten differenziert eingesetzt werden. Dabei ist es empfehlenswert, mit wenigen
Substanzen viele eigene Erfahrungen zu sammeln.
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 54
OPIOIDE
Ältere Patienten sprechen stärker an als jüngere
(hohe Opioidsensitivität)
Keine Organtoxizität
Kombination verschiedener Opioide nicht sinnvoll
Opioidwechsel bei starken Nebenwirkungen oder
ungenügender Wirkung
Fentanyl und Buprenorphin haben hohe PEB –
Vorsicht mit Substanzen mit hoher PEB
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 55
Opioidspezifische Nebenwirkungen:
Appetitlosigkeit und Übelkeit
Durch THC gebessert
Therapieresistente neuropathische Schmerzen:
Coanalgetikum
Multimorbide Patienten und Palliativpatienten:
gute Analgesie und Indikation bei:
Übelkeit, Appetitlosigkeit und Erbrechen und als Muskelrelaxation
OPIOIDE
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 56
OPIOIDE
Am Beginn der Opioidtherapie:
Laxans:
Makrogole
Antiemetikum:
Metoclopramid
Domperidon
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CANNABINOIDE
Endogene Cannabinoide sind das zweite körpereigene
Chronifizierungssystem neben dem Opioidsystem
Endocannabinoide haben maßgebliche Rolle bei der Löschung
des Schmerzgedächtnisses.
Mit Cannabinoiden können diese Mechanismen aktiviert werden
Cannabinoide: synergistische Substanz zu anderen Analgetika,
insbesonders mit Opioide
Reduzierte Nebenwirkungen, verbesserte Analgesie
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 58
ANTIKONVULSIVA
Behandlung von zentralen neuropathischen Schmerz
(plötzliche Nervenerregungen)
Neue Substanzen: Gabapentin und Pregabalin
Ältere Substanzen: Lamotrigin und Carbamazepin
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 59
Gabapentin und Pregabalin: neuere Substanzen
Mittel der ersten Wahl
günstiges Nebenwirkungsprofil
Verbesserung der Lebensqualität: Schlaf
Dosisanpassung bei NINS
Lamotrigin u.Carbamazepin: älteren Substanzen
NW unter Carbamazepin:
Kognitive Verschlechterung,
Leberschäden,
starke Sedierung,
starker CYP 3A4 Induktor
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 60
ANTIDEPRESSIVA
Wesentliche Komorbidität von Schmerz ist die
DEPRESSION
Bis zu 50% der betroffenen Patienten
WHO Stufenschema: adujvante Gabe von Antidepressiva
auf allen Behandlungsstufen
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 61
ANTIDEPRESSIVA
SSRI: Mittel der ersten Wahl
Günstiges Interaktions- und Nebenwirkungsprofil
Von Jung bis Alt einsetzbar
Weitere Substanzen:
Trazodon,
NaSSA (Mirtazipin),
SSNRI (hochdosiert Venlafaxin und Duloxetin)
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 62
ANTIDEPRESSIVA
Nebenwirkungen:
Kombination von SSRI und NSAR:
Risiko der Magenblutung deutlich höher
Kombination von SSRI oder SNRI und Tramadol oder
Fentanyl, Oxycodon, Pethidin:
Risiko eines Serotoninsyndrom
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 63
ANTIDEPRESSIVA
Trizyklische Antidepressiva: sehr problematisch
Erhöhen Bioverfügbarkeit und Plasmaspiegel von Morphin
oder Buprenorphin
Anticholinerges Syndrom
(Obstipation, Mundtrockenheit, Harnverhalten, Tachykardie
und hypokinetisches Delir mit erhöhter Mortalität)
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 64
TOPISCHE ANWENDUNGEN
Vor allem bei neuropathischen und lokalen Wundschmerzen
Wirkstoff der Pfefferschotte:
Capsaicin (Qutenza): schmerzleitenden C-Fasern dämpft
Lidocain Pflaster (Versatis)
Morphin Gel 0,1% = 1mg/ml: schnelle u. anhaltende
Schmerzlinderung
entzündungshemmende Wirkung
keine systemischen Nebenwirkungen
keine lokalanästhetische Wirkung
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TOPISCHE ANWENDUNGEN
Morphingel bei entzündlichen Haut- und Schleimhautläsionen
Reduziert Lokalschmerz: mindestens 60% Schmerzlinderung
Einfache effektive Methode ohne Nebenwirkungen
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 66
PHYSIKALISCHE MEDIZIN
Elektrotherapie:
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Aktivierung körpereigener Scherzhemmsysteme
Spinale Ebene: hochfrequente TENS
Supraspinale Ebene: niederfrequente TENS
Beteiligte Neurotransmitter:
endogene Opioide
Serotonin
Noradrenalin
Lasertherapie
Akupunktur
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Verbesserung der Lebensqualität
Informierte, aktive Patienten bzw. Angehörige
Erhalt oder Wiederherstellung der Mobilität und Funktionalität
BEHANDLUNGSZIELE
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WAS IST IN, WAS IST OUT?
Out ist:
NSAR
Aussage: Ich mache Sie schmerzfrei
Polypharmazie
In ist:
Aktion Change pain
Mechanismen – orientierte Therapie
Aussage: Ich verbessere ihre Schmerzen
Start slow, go slow
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 70
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 72
Clearance, nicht Kreatinin, ist das Maß aller Dinge
MDRD Formel: Serum‐Kreatinin, Alter und Geschlecht
RENALE ALTERUNGSPROZESSE
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Clearance, nicht Kreatinin, ist das Maß aller Dinge
MDRD Formel: Serum‐Kreatinin, Alter und Geschlecht
RENALE ALTERUNGSPROZESSE
Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 74
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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Aktuelle Trends in der systemischen Schmerztherapie bei Wunden ⁄ Dr. Günther Hirschberger 75
QUELLENANGABE
Mechanismus orientierte Schmerztherapie ⁄ Dr. Wolfgang Jaksch ⁄ Abteilung für Anästhesie, Intensiv und Schmerztherapie
Firma GRÜNENTHAL Ges.m.b.H. ⁄ Patientenatlas Schmerz, CHANGE PAIN
Konsensus – Statement ⁄ Schmerzmessung und Schmerztherapie im Alter (2009)