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Diabetologe 2014 · 10:69–82DOI 10.1007/s11428-013-1180-6Online publiziert: 12. Februar 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M.M. Nentwich · M.W. UlbigAugenklinik, Ludwig-Maximilians-Universität, München

Diabetes und AugeAugenärztliche Aspekte

ZusammenfassungDiabetische Augenveränderungen sind die häufigste Erblindungsursache von Menschen im arbeitsfähigen Alter in Industrieländern und die häufigste mikrovaskuläre Gefäßkomplika-tion bei Diabetes mellitus. Aufgrund der weltweit erwarteten Zunahme der Prävalenz von an Diabetes mellitus erkrankten Menschen ist davon auszugehen, dass die Zahl der Patienten, die regelmäßige augenärztliche Kontrolluntersuchungen oder therapeutische Interventionen benötigen, ebenfalls ansteigen wird. Screeningprogramme unter optimaler Nutzung der vor-handenen Ressourcen werden daher in Zukunft immer bedeutsamer werden. Eine Sehschär-fenverschlechterung kann Folge eines diabetischen Makulaödems (DMÖ) sein oder infolge von Komplikationen der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) auftreten. Die gu-ten Einstellungen von Blutzucker- und Blutdruckwerten reduzieren das Risiko für das Neu-auftreten oder den Progress einer visusbedrohenden diabetischen Retinopathie deutlich. Sys-tematische und regelmäßige augenärztliche Kontrolluntersuchungen sowie eine rechtzeitige Laserfotokoagulation bei Patienten mit klinisch signifikantem DMÖ oder beginnender PDR tragen dazu bei, das Erblindungsrisiko deutlich zu verringern. Zusätzlich stehen neuerdings mit der intravitrealen operativen Medikamentengabe (IVOM) und der Pars-plana-Vitrekto-mie ergänzende operative Verfahren zur Verfügung.

SchlüsselwörterSehschärfe · Diabetische Retinopathie · Makulaödem · Laserkoagulation · Intravitreale In-jektionen

CME Zertifizierte Fortbildung

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RedaktionR. Landgraf, München

69Der Diabetologe 1 · 2014 |

CME

Lernziele

Nachdem Sie diese Lerneinheit absolviert haben,F kennen Sie die wesentlichen Grundzüge der diabetischen Augenveränderungen, die

den Hintergrund für die augenärztliche Früherkennungsuntersuchung darstellen.F können Sie die Bedeutung einer interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Internist,

Diabetologe und Augenarzt einschätzen.F können Sie verschiedene Therapieverfahren, wie die Laserfotokoagulation der Netz-

haut und die intravitreale operative Medikamentengabe (IVOM), beschreiben.F sind Sie in der Lage, Ihre Patienten gemäß den Indikationen und Limitationen der ein-

zelnen Therapieverfahren in interdisziplinärer Zusammenarbeit einer geeigneten Be-handlung zuzuführen.

Einleitung

Die diabetische Retinopathie ist eine potenziell zur Erblindung führende Erkrankung. Verantwort-lich für einen Sehschärfenverlust sind neben dem diabetischen Makulaödem (DMÖ) insbesonde-re auch die Folgen der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) wie Glaskörperblutungen, traktive Netzhautablösungen und das Neovaskularisationsglaukom. Bis zu 50% der Menschen mit Typ-1- und 30% jener mit Typ-2-Diabetes entwickeln im Laufe ihrer Erkrankung potenziell sehschär-fenbedrohende diabetische Augenveränderungen [1]. Während in fortgeschrittenen Stadien der Er-krankung die Sehschärfe der betroffenen Patienten aufgrund eines DMÖ oder der Folgen einer PDR stark reduziert ist, bemerken die Patienten in frühen Krankheitsstadien in der Regel keine Symptome.

Epidemiologie

Bei den diabetischen Augenveränderungen handelt es sich um die häufigste Gefäßkomplikation des Diabetes mellitus [2]. In Europa sind zwischen 3 und 4,1% der Bevölkerung betroffen [3]. Das rela-tive Risiko, eine diabetische Retinopathie zu entwickeln, ist für Patienten mit Typ-1-Diabetes höher als für jene mit Typ-2-Diabetes [4].

Aufgrund diabetischer Augenveränderungen sind weltweit ca. 2,4 Mio. Menschen erblindet. In den westlichen Industrienationen stellt die diabetische Retinopathie eine der Hauptursachen von Blindheit in der Altersgruppe der 25- bis 65-Jährigen dar [3]. Von allen Erblindungen in Deutsch-land sind zwischen 14 und 17% auf die Folgen des Diabetes mellitus zurückzuführen [5]. In Deutsch-land entspricht eine Erblindung im Sinne des Gesetzes einer Sehschärfe <0,02 auf dem besseren Auge.

Die diabetische Retinopathie ist eine potenziell zur Erblindung füh-rende Erkrankung

Diabetische Augenveränderungen stellen die häufigste Gefäßkompli-kation des Diabetes mellitus dar

Zirka 2,4 Mio. Menschen sind welt-weit aufgrund diabetischer Augen-veränderungen erblindet

Diabetes and eyes . Ophthalmological aspects

AbstractDiabetic retinopathy is the most common cause of blindness in the working age population in indus-trialized nations and the most frequent microvascular complication of diabetes mellitus. Due to the expected increase in patients suffering from diabetes worldwide, the number of patients in need of regular ophthalmological examinations and therapeutic interventions is also expected to rise. There-fore, optimized screening programs under optimal use of available resources of the ophthalmological infrastructure will become even more important. Diabetic macular edema and proliferative diabetic retinopathy are the main reasons for visual loss in these patients. Adequate control of blood glucose and blood pressure levels can significantly reduce the incidence or progression of sight-threatening diabetic retinopathy. Regular ophthalmological examinations and timely laser photocoagulation in cases of clinically significant diabetic macular edema or early proliferative diabetic retinopathy can drastically reduce the risk of blindness. Additionally, intravitreal drug injections and pars plana vit-rectomy have recently become available for treatment in advanced stages of the disease.

KeywordsOcular vision · Diabetic retinopathy · Macular edema · Laser coagulation · Intravitreal injections

70 | Der Diabetologe 1 · 2014

CME

Kramer u. Retnakaran [6] zeigten in einer aktuellen Arbeit, dass bei Patienten mit Typ-1-Diabetes sowohl eine Verschlechterung der diabetischen Retinopathie als auch das Auftreten einer Neph-ropathie jeweils das Risiko erhöhen, auch eine Verschlechterung im jeweils anderen Organ zu erleiden. Diese Assoziation war un-abhängig von anderen etablierten Risikofaktoren für mikrovasku-läre Komplikationen; deshalb vermuteten die Autoren der Studie hier gemeinsame ätiologische Faktoren. Zudem wurden Assozia-tionen zwischen dem Vorhandensein einer diabetischen Retino-pathie bei Typ-1- sowie auch bei Typ-2-Diabetes und einem er-höhten Risiko hinsichtlich folgender Parameter gezeigt [7]:F Gesamtsterblichkeit undF kardiovaskuläre Ereignisse.

In . Tab. 1 sind die Risikofaktoren für das Auftreten und Fort-schreiten von diabetischen Augenveränderungen zusammengefasst.

Pathogenese und Stadieneinteilung der diabetischen Retinopathie

Die diabetische Mikroangiopathie führt am Auge einerseits zu einer vermehrten Gefäßleckage, in-folge derer u. a. ein DMÖ entstehen kann. Andererseits resultiert eine Kapillarokklusion, die wie-derum eine Ischämie der Netzhaut verursacht und im weiteren Verlauf in die Komplikationen einer PDR mündet. In Phasen hormoneller Umstellung wie Pubertät und Schwangerschaft kann es ver-mehrt zum Fortschreiten der diabetischen Augenveränderungen kommen [8].

Im Rahmen der Untersuchung des Augenhintergrunds (Fundus), die bei Patienten mit Diabe-tes mellitus in medikamentös induzierter Mydriasis erfolgen sollte, um eine Beurteilung der gesam-ten Netzhaut zu ermöglichen, lassen sich zunächst in frühen Krankheitsstadien Mikroaneurysmen und retinale Punktblutungen als erste Zeichen einer nichtproliferativen diabetischen Retinopathie (NPDR) erkennen. Diese entstehen aufgrund einer erhöhten Gefäßwandpermeabilität sowie eines Perizytenverlusts und finden sich häufig initial zunächst etwas temporal der Stelle des schärfsten Se-hens (Fovea centralis; . Abb. 1). Des Weiteren fallen häufig folgende Zeichen auf:F Lipidexsudate („harte Exsudate“) undF umschriebenes Netzhautödem in Bereichen vermehrter Gefäßleckage.

Im weiteren Krankheitsverlauf können sich intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) entwi-ckeln, die fundoskopisch sichtbare dilatierte intraretinale Kapillaren darstellen. Sie weisen als Ischä-miezeichen auf ein erhöhtes Risiko für die Entstehung einer PDR hin.

Kommt es infolge der Kapillarokklusion zu einer zunehmenden Ischämie der Netzhaut mit konse-kutiv vermehrter Freisetzung des „vascular endothelial growth factor“ (VEGF), entstehen fibrovasku-läre Proliferationen, die im Bereich des Sehnervenkopfes („neovascularization at the disc“; . Abb. 2) oder anderswo an der Netzhaut („neovascularization elsewhere“; . Abb. 3) in den Glaskörperraum des Auges hineinwachsen. Eine Blutung dieser relativ instabilen Gefäße führt zu einer Glaskörper-blutung. Eine Kontraktion der fibrovaskulären Membranen resultiert in einer trakiven Netzhautab-lösung. Das bedeutet, dass die neurosensorische Netzhaut von dem retinalen Pigmentepithel abge-hoben wird.

Eine Minderversorgung der äußeren Netzhautschichten und Gesichtsfelddefekte sind die Fol-ge. Ist die Makula von der traktiven Ablatio retinae betroffen, bemerkt der Patient einen deutlichen Sehschärfenverlust.

Auch im vorderen Augenabschnitt werden bei Patienten mit einer PDR erhöhte VEGF-Spiegel gemessen. Diese können zur Bildung von Neovaskularisationen an der Iris (Rubeosis iridis) führen, die bei ausbleibender therapeutischer Intervention bis in den Kammerwinkel des Auges vorwachsen und dort den Abfluss des Kammerwassers aus dem Auge verlegen können. Ein therapeutisch nur schwer beherrschbarer Anstieg des intraokularen Drucks ( neovaskuläres Glaukom, ggf. mit akuter Dekompensation des Augeninnendrucks) ist die Folge.

Zudem kann sich sowohl bei der NPDR als auch der PDR eine diabetische Makulopathie entwi-ckeln. Verglichen mit der PDR ist die diabetische Makulopathie häufiger und stellt insbesondere bei

Die diabetische Mikroangiopathie führt am Auge zu einer vermehrten Gefäßleckage

Erste Zeichen einer NPDR sind Mik-roaneurysmen und retinale Punkt-blutungen

Im Krankheitsverlauf können sich intraretinale mikrovaskuläre Ano-malien entwickeln

Aufgrund vermehrter Freisetzung von VEGF entstehen fibrovaskuläre Proliferationen

Eine Kontraktion der fibrovaskulä-ren Membranen resultiert in einer trakiven Netzhautablösung

Erhöhte VEGF-Spiegel können zur Bildung von Neovaskularisationen an der Iris führen

Tab. 1 Risikofaktoren für das Auftreten und Fortschreiten von diabetischen Augenverän-derungen. (Nach [4])

– Hyperglykämie

– Arterieller Hypertonus

– Dyslipidämie

– Pubertät

– Männliches Geschlecht

– Rauchen (bei Typ-1-Diabetes)

– Rasche Normalisierung der Blutzuckereinstellung („early worsening“)

– Diabetische Nephropathie


CME

Patienten mit Typ-2-Diabetes die Hauptursache einer Sehschärfenminderung dar.

Ein Zusammenbruch der inneren Blut-Retina-Schranke im Bereich der Makula infolge der durch Hyperglykämie bedingten Gefäßwandschädigung führt zu einem vermehrten Übertritt von Flüssigkeit, Protei-nen und Lipiden aus den Gefäßen in die sensorische Netzhaut. Dieses Ödem kann lokal begrenzt oder dif-fus sein, die Stelle des schärfsten Sehens (Fovea centra-lis) mitbetreffen oder aussparen.

Nach neuen Vorschlägen wird das DMÖ in folgen-de Subtypen eingeteilt:F „vasogenic“ (vasogen) undF „non-vasogenic“ (nichtvasogen).

Bei einem vasogenen DMÖ findet man umschriebe-ne Areale retinaler Verdickung infolge eines Ödems, das auf eine lokale Mikroaneurysmenleckage zurück-geführt werden kann (. Abb. 4). Diese Areale um-schriebener Leckage werden häufig von ringförmig an-geordneten Exsudaten demarkiert (angedeutet auch in . Abb. 4 und 5 zu sehen). Bei der fluoreszenzangiogra-phischen Untersuchung (FLA) stellen sich die Mikro-aneurysmen als Hauptquelle der Farbstoffleckage dar.

Das nichtvasogene DMÖ andererseits ist durch nicht klar definierbare Leckage durch beispielsweise erhöh-te VEGF-Freisetzung und eine diffuse Makulaverdi-ckung – häufig mit Beteiligung der Fovea centralis – gekennzeichnet (. Abb. 5, 6, 7).

Zusätzlich zu einer Gefäßleckage oder auch als al-leinige Ursache kann eine Anheftung des Glaskörpers an der Fovea centralis bei ansonsten bereits erfolgter teilweiser hinterer Glaskörperabhebung in einem trak-tionsbedingten DMÖ resultieren. Hier ist in der Fun-doskopie häufig eine verdickte, glitzernde hintere Glas-körpergrenzmembran zu erkennen. In der FLA fallen eine frühe Hypofluoreszenz und eine späte Leckage im Bereich der Traktion auf. Mithilfe hochauflösender op-tischer Kohärenztomographie („spectral domain opti-cal coherence tomography“, SD-OCT) lässt sich eine umschriebene Glaskörperanheftung neuerdings gut darstellen.

Kommt es allerdings zu einem Verschluss des perifoveolären Kapillarnetzes infolge der Gefäßschä-digung, bemerkt der Patient einen dramatischen Sehschärfenverlust, ohne dass sich klinisch ein ein-drucksvoller Befund zeigen würde. Man nennt das ischämische Makulopathie. Lässt sich ein Seh-schärfenverlust nicht durch den klinischen Befund allein erklären, ist eine FLA notwendig, die über die retinale Durchblutungssituation Auskunft gibt.

Die Klassifikation der diabetischen Makulopathie ist . Tab. 2 zu entnehmen.

Prävention

Da die frühen Krankheitsstadien der diabetischen Augenerkrankung für die Patienten symptom-frei verlaufen, andererseits jedoch die Laserfotokoagulation gerade vor der Entwicklung sehr fort-geschrittener Augenhintergrundveränderungen am effektivsten eingesetzt werden kann, sind regel-mäßige augenärztliche Kontrolluntersuchungen von Patienten mit Diabetes notwendig, um behand-lungsbedürftige Befunde rechtzeitig erkennen und eine Behandlung einleiten zu können (. Tab. 3).

Bei einem vasogenen DMÖ sind um-schriebene Areale retinaler Verdi-ckung zu finden

Die Anheftung des Glaskörpers an der Fovea centralis kann in einem traktionsbedingten DMÖ resultie-ren

Beim Verschluss des perifoveolä-ren Kapillarnetzes bemerkt der Pa-tient einen dramatischen Sehschär-fenverlust

Regelmäßige augenärztliche Kont-rolluntersuchungen bei Diabetespa-tienten sind notwendig

Abb. 1 8 Nichtproliferative diabetische Retino-pathie

Abb. 2 8 Proliferative diabetische Retinopathie mit Gefäßproliferationen am Sehnervenkopf

Abb. 3 8 Proliferative diabetische Retinopathie mit Gefäßproliferationen im Bereich des hinte-ren Augenpols


CME

Typ-1-Diabetes

Empfohlen wird eine jährliche binokulare fundoskopi-sche Untersuchung in Mydriasis ab dem 11. Lebensjahr bzw. ab dem 5. Krankheitsjahr. Bei Vorliegen einer dia-betischen Retinopathie wird zu einer Verkürzung der Untersuchungsintervalle geraten.

Typ-2-Diabetes

Die erste augenärztliche Untersuchung sollte zeitnah nach Diagnosestellung erfolgen, da die tatsächliche Er-krankungsdauer zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nicht bekannt ist. Liegt keine diabetische Retinopathie vor, wird eine augenärztliche Untersuchung in Mydriasis einmal jährlich empfohlen, bei Vorliegen von diabeti-schen Augenhintergrundveränderungen engmaschi-gere Kontrollen nach Einschätzung des Augenarztes.

Zudem sollten die Patienten darüber aufgeklärt wer-den, sich bei einer Visusverschlechterung, Leseproblemen oder bei plötzlich aufgetretenem „Rußre-gen“ rasch bei einem Augenarzt zur Untersuchung vorzustellen.

Die erste augenärztliche Untersu-chung sollte zeitnah nach Diagnose-stellung erfolgen

Abb. 4 8 Klinisch signifikantes („vasogenes“) diabetisches Makulaödem ohne Verdickung der Fovea centralis

Abb. 5 8 Diabetisches Makulaödem mit Verdi-ckung der Fovea centralis und multiplen Lipid -exsudaten

Abb. 6 8 Hochauflösende optische Kohärenztomographie („spectral domain optical coherence tomography“, SD-OCT) bei einem Patienten mit diabetischem Makulaödem und Mitbeteiligung der Fovea centralis. Links Infrarotüber-sichtsbild; rechts Schnittbild durch die Fovea centralis

Abb. 7 8 Fluoreszenzangiographie bei diabeti-schem Makulaödem. Die Gefäßleckage im Be-reich der Mikroaneurysmen lässt sich als Hyper-fluoreszenz erkennen


CME

Diagnostik

Binokulare Augenhintergrunduntersuchung

Auch heute noch stellt die regelmäßige binokulare Untersuchung des Augenhintergrunds in Myd-riasis den Goldstandard in der augenärztlichen Betreuung von Menschen mit Diabetes dar. Hierbei ist die medikamentös induzierte Mydriasis notwendig, um auch peripherere Netzhautbereiche ein-sehen zu können und die stereoskopische Untersuchung, um ein ggf. vorhandenes Makulaödem zu beurteilen.

Optische Kohärenztomographie

Die OCT erzeugt mithilfe der Laserinterferometrie Schnittbilder der zentralen Netzhaut und wur-de Ende der 1990er Jahre in die Augenheilkunde eingeführt. Seither ist das OCT ein sehr wertvolles,

Die binokulare Untersuchung des Augenhintergrunds stellt den Gold-standard dar

Mithilfe der Laserinterferometrie werden Schnittbilder der zentralen Netzhaut erzeugt

Tab. 2 Diabetische Makulopathie

Fokal Umschriebenes Ödem

Harte Exsudate

Intraretinale Blutungen

Fokale Hyperfluoreszenz in der Spätphase der Fluoreszenzangio-graphie

Klinisch signifikant ohne Verdickung der Fovea centralis („vasogenic“)(Die Sehschärfe bedrohend)

Ödem innerhalb von 500 µm um die Foveola

Harte Exsudate innerhalb von 500 µm um die Foveola mit retina-lem Ödem

Ödem ≥1 Papillendurchmesser innerhalb eines Papillendurchmes-sers um die Foveola

Makulaödem mit Verdickung der Fovea centralis(„vasogenic oder non-vasogenic“)

Schlecht abgrenzbares, ausgedehntes Ödem (ggf. zystoid)

Harte Exsudate

Intraretinale Blutungen

Leckagequellen in der Fluoreszenzangiographie nicht immer klar darstellbar

Traktiv Durch eine Anheftung des Glaskörpers an der Fovea centralis be-dingt

Glitzernder Aspekt der verdickten hinteren Glaskörpergrenzmem-bran

In der „spectral domain optical coherence tomography“ gut dar-stellbar

Ischämische Makulopathie(Untergang der perifoveolären Kapillaren)

Ausgeprägte Sehschärfenminderung, ohne eindeutig sichtbare Ursache bei der klinischen Untersuchung

Diagnose nur durch Fluoreszenzangiographie zu stellen

Klinisch häufig schwer zu diagnostizieren

Ödem ±

Tab. 3 Empfohlene Untersuchungszeitpunkte bei Typ-2-Diabetes. (Nach [2])

Charakteristika des Patienten Augenärztlicher Untersuchungstermin

Erstdiagnose Typ-2-Diabetes Zeitnah zur Basisdokumentation

Diagnostizierter Typ-2-Diabetes ohne bekannte Retino- oder Maku-lopathie

1-mal/Jahr

Neu auftretende Symptome wie Unverzüglich

– Sehverlust

– Leseschwierigkeiten

– Farbsinnstörungen

– Sehverschlechterung

– „Rußregen“ vor den Augen

– Diagnostizierte Retino- oder Makulopathie Nach Festlegung des Augenarztes


CME

die klinische Untersuchung ergänzendes Untersuchungsverfahren. Nachdem die Technik vor et-wa 5 Jahren modifiziert worden ist und sich das SD-OCT in der klinischen Praxis etabliert hat, wur-den die gewonnenen Bilder nochmals deutlich hochauflösender und die Untersuchungsdauer ver-kürzt. Das OCT ist heutzutage indiziert, wenn nach der klinischen Untersuchung ein DMÖ vermu-tet wird, da hiermit sowohl das Ausmaß als auch die Ausdehnung des Ödems bestimmt und im Ver-lauf exakt dokumentiert werden können.

Fluoreszenzangiographie

Die FLA ist ein in der Augenheilkunde seit vielen Jahrzehnten bewährtes diagnostisches Verfah-ren, um Gefäßveränderungen, Leckagen und nichtperfundierte Netzhautbereiche nachzuweisen. Hierfür wird den Patienten ein fluoreszierender Farbstoff i.v. verabreicht, der sich im gesamten Kör-per und damit auch in den Gefäßen der Augen verteilt. Die Netzhautdurchblutung wird anschlie-ßend im zeitlichen Verlauf dokumentiert. Die FLA liefert diagnostisch wichtige Hinweise hinsicht-lich der Lokalisation und des Ausmaßes der diabetischen Gefäßveränderungen – sowohl im Hin-blick auf Neovaskularisationen als auch auf nichtperfundierte Areale. Bei Patienten mit DMÖ sollte initial immer eine FLA erfolgen, um die Diagnose zu sichern und eine ischämische diabetische Ma-kulopathie auszuschließen.

Weitwinkel-Funduskamera-Aufnahmen

In den vergangenen Jahren wurden Weitwinkel-Funduskameras (Optomap®-System, Fa. Optos GmbH, Bruchsal) entwickelt, die auch bei enger Pupille eine digitale Dokumentation von großen Teilen des Augenhintergrunds ermöglichen. Aktuelle Studien fanden eine gute Korrelation der er-stellten Bilder mit den seit vielen Jahren gebräuchlichen, in Mydriasis gewonnen Siebenfelderfundus-fotos hinsichtlich der Feststellung eines DMÖ und der Stadieneinteilung der diabetischen Retinopat-hie [9, 10]. Derartige Techniken könnten somit in Zukunft bei der Betreuung von Patienten mit Dia-betes hilfreich sein, sollten sich diese Ergebnisse in größeren Studien bestätigen. Derzeit bleibt aber die klinische Untersuchung des Augenhintergrunds in Mydriasis weiterhin der Goldstandard in der ophthalmologischen Betreuung von Menschen mit Diabetes. Sehr wertvoll scheint diese neue Tech-nik allerdings zu sein, wenn in Mydriasis die Weitwinkel-Funduskamera mit einer Fluoreszenzan-giographie kombiniert wird. So erhält man sehr übersichtliche Aufnahmen, die die vaskulären Ver-änderungen in großen Bereichen der Netzhaut darstellen und auch bei Kontrolluntersuchungen eine gute Vergleichbarkeit der Bilder ermöglichen [11].

Angesichts der erwarteten Zunahme von an Diabetes erkrankten Personen und der damit ver-bundenen zusätzlichen Belastung der augenärztlichen Infrastruktur wird seit mehreren Jahren unter-sucht, ob die empfohlenen Untersuchungsintervalle für bestimmte Patientengruppen ohne Risiko für die Patienten verlängert werden können [12, 13, 14, 15, 16]. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und HbA1c-Werten <8%, bei denen keinerlei diabetische Augenhintergrundveränderungen vorliegen, er-wies sich das Risiko der Progression zu einem behandlungsbedürftigen Befund innerhalb von 2 Jah-ren als gering [15]. Die Autoren einer aktuellen Übersichtsarbeit über diese Studien folgerten daher, dass eine Verlängerung der Kontrollintervalle bei bestimmten Patientengruppen (keine visusbedro-hende diabetische Retinopathie zum Zeitpunkt der Diagnosestellung) ohne zusätzliche Gefährdung der Patienten möglich wäre und so die Zahl der notwendigen Kontrolluntersuchungen insgesamt deutlich gesenkt werden könnte (bis zu 40%, [14]). Mithilfe eines speziellen mathematischen Algo-rithmus konnten die notwendigen Untersuchungstermine in einer Studie sogar um 59% vermindert werden [12]. Inwiefern sich derartige individualisierte Untersuchungsintervalle in Zukunft durch-setzen werden und ob diese auch außerhalb von Studienbedingungen eine vergleichbare Sicherheit für die Patienten bieten, wird untersucht.

Diabetes und Schwangerschaft

Die hormonelle Umstellung während einer Schwangerschaft kann zu einer Progression der diabe-tischen Retinopathie führen. Auch bei initial nichtvorhandener oder sehr milder NPDR kommt es bei 10–26% der Patientinnen zu einer Verschlechterung des Befunds. Liegt bereits zu Beginn der Schwangerschaft eine PDR vor, sollte rasch eine panretinale Laserfotokoagulation erfolgen, da

Ausmaß und Ausdehnung eines DMÖ können exakt bestimmt wer-den

Bei Patienten mit DMÖ sollte initial immer eine FLA erfolgen

Die digitale Dokumentation von großen Teilen des Augenhinter-grunds wird ermöglicht

Durch Kombination von Weitwinkel-Funduskamera mit Fluoreszenzan-giographie können übersichtliche Aufnahmen erzielt werden

Mithilfe eines speziellen mathema-tischen Algorithmus konnten die Untersuchungstermine um 59% vermindert werden


CME

es ohne Therapie bei mehr als jeder zweiten Patienten während der Schwangerschaft zu einem Fortschreiten der diabetischen Retinopathie kommt. Dieses Risiko kann durch eine Laserkoagulation halbiert werden.

Empfehlenswert ist daher, bereits vor einer geplan-ten Schwangerschaft eine HbA 1c-Wert-Senkung an-zustreben. Die Untersuchung des Augenhintergrunds sollte stets vor einer geplanten Schwangerschaft erfol-gen, nach Feststellung der Schwangerschaft und dann je nach Befund alle 3 Monate (bei fehlenden diabetischen Augenhintergrundveränderungen) oder monatlich (bei bereits sichtbarer diabetischer Retinopathie). Sie sollte auch in der Schwangerschaft stets in Mydriasis durch-geführt werden.

Eine diabetische Retinopathie ist für sich allein keine Indikation für eine Sectio caesarea. In kei-ner Studie konnte bisher ein erhöhtes Risiko für Glaskörperblutungen aufgrund von Valsalva-Manö-vern während einer Spontangeburt gezeigt werden. Eine generelle Empfehlung zu einer Sectio cae-sarea bei Patientinnen mit Diabetes mellitus ist somit nicht gerechtfertigt. Wird im Rahmen einer augenärztlichen Untersuchung bei Kinderwunsch eine PDR festgestellt, sollten vor einer geplanten Schwangerschaft der Therapieeffekt einer panretinalen Laserfotokoagulation abgewartet und die Blutglucosewerte optimiert werden [17].

Therapie

Anders als bei einer Kataraktoperation ist bei Patienten mit diabetesbedingten Netzhautveränderun-gen oft nicht die Verbesserung der Sehschärfe das Ziel, sondern das Vermeiden einer weiteren Ver-schlechterung. Neben der Laserfotokoagulation der Netzhaut wird in den letzten Jahren vermehrt die intravitreale operative Medikamentengabe (IVOM) eingesetzt. Mit der IVOM lässt sich beim diabeti-schen Makulaödem auch eine Sehschärfenverbesserung erreichen. Für fortgeschrittene Krankheits-stadien der PDR steht die Pars-plana-Vitrektomie zur Verfügung.

Als internistische Maßnahmen hat sich eine Blutzuckereinstellung nahe der Norm als wirkungs-vollste Option in der Prävention der diabetischen Retinopathie erwiesen. Ferner gilt es, konsequent Blutdruckwerte <140/90 mmHg zu erreichen.

Blutzucker

Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes ohne diabetische Augenveränderungen reduzierte im Rahmen einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 6,5 Jahren eine mithilfe der intensivierten Insulinthera-pie erreichte Senkung des HbA1c-Werts von 9,1 auf 7,1% das Risiko, eine diabetische Retinopathie zu entwickeln um 76%. Auch bei Patienten, die initial bereits retinale Auffälligkeiten zeigten, wur-de durch die verbesserte Einstellung des Blutglucosewertes das Risiko für eine Progression um 54% und das für die Entwicklung einer PDR um 47% vermindert [18]. Eine Senkung des HbA1c-Werts von 7,9 auf 7,0% reduzierte auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes die Notwendigkeit einer Laser-fotokoagulation der Netzhaut deutlich [19]. Somit ist es aus augenärztlicher Sicht empfehlenswert, HbA1c-Werte von ≤7% anzustreben.

Bei Patienten mit initial sehr schlechter Blutzuckerkontrolle und bereits langer Krankheitsdau-er kann eine rasche Senkung der Blutglucosewerte anfänglich zu einer Verschlechterung der diabe-tischen Augenveränderungen ( „early worsening“) und zur vermehrten Ausbildung von Mikroin-farkten der Nervenfaserschicht ( „cotton-wool spots“) führen [20]. Insbesondere bei diesen Patien-ten sollten regelmäßige augenärztliche Kontrollen in 3-monatigen Abständen während des ersten Jahres nach Beginn der blutzuckersenkenden Therapiemaßnahmen erfolgen [4]. Langfristig stehen allerdings die protektiven Effekte einer guten Blutglucosekontrolle bei Weitem im Vordergrund [18, 21]. Auch eine therapeutisch nur schwer umsetzbare, langsame Absenkung des HbA1c-Werts bringt auf Dauer keine besseren Ergebnisse im Vergleich zur zügigen Optimierung desselben und wird da-her aus augenärztlicher Sicht nicht empfohlen.

Die Untersuchung des Augenhinter-grunds sollte stets vor einer geplan-ten Schwangerschaft erfolgen

Bei bereits vorhandener PDR wird vor der geplanten Schwangerschaft der Therapieeffekt einer panreti-nalen Laserfotokoagulation abge-wartet

Mit der IVOM lässt sich beim diabe-tischen Makulaödem eine Sehschär-fenverbesserung erreichen

Die verbesserte Einstellung des Blutglucosewerts reduziert das Risi-ko einer PDR

Langfristig stehen die protektiven Effekte der guten Blutglucosekont-rolle im Vordergrund

Abb. 8 8 Proliferative diabetische Retinopathie nach panretinaler Laserfotokoagulation


CME

Blutdruck

Neben einer mangelhaften Blutzuckerkontrolle stellt ein erhöhter arterieller Blutdruck einen weite-ren Progressionsfaktor für diabetesbedingte Augenveränderungen dar. Über eine Verbesserung der Blutdruckeinstellung konnten in Studien sowohl die Notwendigkeit einer Laserfotokoagulation als auch das Risiko für eine Verschlechterung der Sehschärfe reduziert werden [22]. In einzelnen Stu-dien zeigte sich ansatzweise eine günstige Wirkung von Lisinopril und Candesartan [23, 24, 25]. In einer kürzlich veröffentlichten Studie von Byon et al. [26] wurde allerdings kein positiver Effekt einer Therapie mit Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten (AT1-Antagonisten) auf die VEGF-Spiegel im Glaskörperraum des Auges und die funktionellen Ergebnisse nach Pars-plana-Vitrekto-mie bei Patienten mit PDR gefunden. Somit scheint die Blutdrucksenkung per se der entscheiden-de Faktor zu sein und weniger die hierzu verwendete Medikamentenklasse [22].

Fenofibrat und Calciumdobesilat

Für Fenofibrat konnte in einer Subgruppenanalyse der Studie Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) belegt werden, dass sich bei Patienten, bei denen zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Studie bereits diabetische Augenveränderungen vorlagen, unabhängig von der Plasmalipidkonzentration die Notwendigkeit einer Laserfotokoagulation der Netzhaut verminder-te [27]. Auch in der Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Eye Study mit Daten zu insgesamt beinahe 2900 Patienten wurde bei Patienten, die mit einer Kombination aus Fe-nofibrat und Simvastatin behandelt wurden, der Endpunkt „Progession der Retinopathie“ signifi-kant seltener erreicht als bei einer Behandlung mit Simvastatin allein [6,5 vs. 10,2%, „number nee-ded to treat“ (NNT) =27, [28]]. Kürzlich wurde Fenofibrat für die Indikation „diabetische Retino-pathie“ in Australien zugelassen. Zulassungsanträge in anderen Ländern sind nach Aussage der Her-stellerfirma ebenfalls geplant.

Calciumdobesilat zeigte in der Studie Effect of calcium dobesilate on occurrence of diabetic ma-cular oedema (CALDIRET), bezogen auf das gesamte Studienkollektiv, keinen protektiven Effekt hinsichtlich der Entstehung eines DMÖ. Lediglich eine Subgruppe von Patientinnen mit Typ-2-Dia-betes, schlechten HbA1c-Werten und begleitendem arteriellem Hypertonus profitierte hiervon [29].

Rauchen

Nikotin beeinflusst den Verlauf der diabetischen Retinopathie ungünstig. Die Patienten sollten da-her zu einer Nikotinkarenz ermutigt werden.

Acetylsalicylsäure

Eine protektive Wirkung von Acetylsalicylsäure auf diabetische Augenveränderungen ist nicht belegt, aber aufgrund der erhöhten kardiovaskulären Mortalität bei Fehlen von Kontraindikationen und diagnostizierter diabetischer Retinopathie evtl. aus internistischer Sicht empfehlenswert.

Proliferative diabetische Retinopathie

LaserfotokoagulationRechtzeitig angewendet, kann durch eine Lasertherapie in der Regel eine Visusverschlechterung ver-mieden werden [29]. Allerdings sinkt die Effektivität dieses Eingriffs drastisch, wenn der optimale Zeitpunkt für eine Behandlung verpasst wurde.

Das Ziel der regelmäßigen Untersuchung des Augenhintergrunds bei Menschen mit Diabetes ist es, die Indikation für eine Therapie rechtzeitig stellen zu können und so das Komplikationsrisiko zu reduzieren. In Regionen, in denen derartige Kontrolluntersuchungen regelmäßig durchgeführt werden, ist die Blindheitsprävalenz im Vergleich zu Regionen ohne standardisierte augenärztliche Untersuchungen des Augenhintergrunds deutlich niedriger [1].

Während bei einer milden oder mäßigen NPDR keine panretinale Laserfotokoagulation notwen-dig ist, sollte diese begonnen werden, sobald bei der klinischen Untersuchung Proliferationen fest-gestellt werden, um die beschriebenen Komplikationen der PDR zu vermeiden (. Abb. 8; [29]).

Der erhöhte arterielle Blutdruck stellt einen Progressionsfaktor für diabetesbedingte Augenverände-rungen dar

Die Notwendigkeit einer Laserfoto-koagulation der Netzhaut vermin-derte sich nach Fenofibratgabe

Bei rechtzeitiger Anwendung der Lasertherapie kann eine Visusver-schlechterung vermieden werden

Ziel der regelmäßigen Untersu-chung des Augenhintergrunds ist die Reduktion des Komplikations-risikos

Klinisch diagnostizierte Proliferatio-nen stellen eine Indikation zur pan-retinalen Laserfotokoagulation dar


CME

Allerdings müssen die Patienten über mögliche periphere Gesichtsfeldeinschränkungen aufge-klärt werden. Als weitere Nebenwirkungen ist über eine reduzierte Dunkeladaptation und einen da-mit einhergehenden möglichen Verlust der Nachtfahrtauglichkeit infolge der Behandlung zu infor-mieren.

Moderne Lasersysteme, die entweder die rasche Applikation von Laserherden in bestimmten vor-gegebenen Mustern ( „pattern scan laser“, PASCAL“) oder eine navigierte, bildgestützte Laserfoto-koagulation ermöglichen, haben aktuell die Laserbehandlung für den Patienten weniger belastend und noch sicherer werden lassen [31, 32, 33].

Pars-plana-VitrektomieIn den vergangenen Jahren hat die nahtlose, trokargeführte, transkonjunktivale Pars-plana-Vitrekto-mie mit 23- oder 25-G-Instrumenten die postoperative Rehabilitation der Patienten im Vergleich zur Vitrektomie mit 20-G-Instrumenten wesentlich beschleunigt. Daher wird heutzutage die Indi-kation für eine Pars-plana-Vitrektomie zunehmend früher gestellt. Typische Indikationen sind bei Patienten mit Diabetes mellitus nichtaufklarende Glaskörperblutungen oder die traktive Ablatio re-tinae – jeweils Komplikationen der PDR. Ferner kann mithilfe der Vitrektomie der Glaskörperzug bei einem traktiven Makulaödem beseitigt werden.

Diabetisches Makulaödem

Die IVOM hat in den vergangenen Jahren die Therapie des DMÖ grundlegend verändert.

Ohne Verdickung der Fovea centralisEin DMÖ ohne Verdickung der Fovea centralis und klar definierbaren Leckagen in der FLA („vaso-genic“) stellt weiterhin eine Indikation für eine fokale Laserfotokoagulation der verantwortlichen Mi-kroaneurysmen und Kapillaren dar. Hierdurch kann das relative Risiko einer moderaten Sehschär-fenverschlechterung mindestens halbiert werden. Bei einem DMÖ mit Beteiligung der Fovea cen-tralis und diffuser Leckage waren die funktionellen Ergebnisse einer Lasertherapie jedoch schon im-mer enttäuschend [34].

Mit Verdickung der Fovea centralisEin DMÖ mit Verdickung der Netzhaut im Bereich der Fovea centralis wird heutzutage durch die Eingabe von Medikamenten in den Glaskörperraum des Auges (IVOM) behandelt. Diese intravi-treale Therapie ermöglicht hohe Wirkspiegel im Auge bei nur sehr geringen systemischen Nebenwir-kungen. Bei entsprechenden präoperativen Vorsichtsmaßnahmen, einschließlich einer sorgfältigen Bindehaudesinfektion mit Povidonjod, dem Tragen von sterilen Handschuhen und eines Mundschut-zes sowie der Durchführung des Eingriffs in einem OP, ist das postoperative Infektionsrisiko gering und beträgt ca. 1:3000 IVOM [35, 36, 37, 38].

Derzeit werden im Rahmen der intravitrealen Therapie folgende Substanzen verwendet [39, 40, 41]:F Anti-VEGF-Antikörper (Ranibizumab, Bevacizumab) oderF Glukokortikoide.

VEGF-Antikörper bzw. Antikörperfragmente binden im Glaskörperraum des Auges vorhandenes VEGF und reduzieren so die VEGF-induzierte vermehrte Gefäßleckage sowie nebenher den An-reiz zu Neovaskularisationen. Intravitreal applizierte Glukokortikoide haben neben ihrer den VEGF-Spiegel senkenden Wirkung zusätzlich breite antiinflammatorische Effekte. Mögliche, typische Ste-roidnebenwirkungen sind jedoch eine Trübung der kristallinen Augenlinse und ein Anstieg des Au-geninnendrucks.

Während die Anti-VEGF-Antikörper v. a. im ersten Behandlungsjahr relativ häufig appliziert werden müssen (durchschnittlich sind ca. 7 IVOM im ersten und 4 IVOM im zweiten Behandlungs-jahr), ermöglichen neu entwickelte intravitreale Steroiddepotpräparate längere Behandlungsinterval-le von 4 Monaten (resorbierbares 700-µg-Dexamethason-Implantat, derzeit noch nicht für die The-rapie des DMÖ zugelassen) bzw. 3 Jahren (nichtresorbierbares 190-µg-Fluocinolonacetonid-Implan-tat; für therapierefraktäres DMÖ als „second-line treatment“ zugelassen; Übersicht hierzu in [40]). Insbesondere vor Implantation des sehr lang wirksamen, nichtresorbierbaren Fluocinolonacetonid-

Über einen möglichen Verlust der Nachtfahrtauglichkeit ist der Pa-tient zu informieren

Die Indikation wird bei Komplika-tionen der PDR zunehmend früher gestellt

Das relative Risiko einer moderaten Sehschärfenverschlechterung kann durch fokale Laserfotokoagulation mindestens halbiert werden

Die IVOM ermöglicht hohe Medika-mentenwirkspiegel im Auge bei nur sehr geringen systemischen Neben-wirkungen

Intravitreal applizierte Glukokorti-koide haben breite antiinflammato-rische Effekte

Neu entwickelte intravitreale Ste-roiddepotpräparate ermöglichen längere Behandlungsintervalle


CME

Depotpräparats sollten die Patienten ausführlich über eine Kataraktentstehung und einen mögli-chen Augeninndruckanstieg aufgeklärt werden.

Liegen bei einem Patienten sowohl ein therapiebedürftiges DMÖ als auch eine PDR vor, sollte zu-nächst eine fokale Lasertherapie erfolgen und die panretinale Laserfotokoagulation erst im Anschluss daran durchgeführt werden, um eine Zunahme des zentralen Ödems nach peripherer Laserfotoko-agulation zu verhindern.

Fazit für die Praxis

F Durch eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und regelmäßige augenärztliche Kontrol-len wird eine Augenbeteiligung bei Diabetes rechtzeitig erkannt, und es können therapeutische Maßnahmen ergriffen werden, um eine Erblindung zu verhindern.

F Obwohl von augenärztlicher Seite mit der Laserfotokoagulation, der IVOM und der Pars-plana-Vitrektomie potente Therapieoptionen zur Verfügung stehen, ist die gute internistische Einstel-lung von Blutglucose- und Blutdruckwerten unverzichtbar, um Augenkomplikationen zu ver-meiden.

Korrespondenzadresse

Dr. M.M. NentwichAugenklinik, Ludwig-Maximilians-UniversitätMathildenstr. 8, 80336 Mü[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M.M. Nentwich und M.W. Ulbig geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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?Ab welcher Sehschärfe sind in Deutsch-land die Kriterien für „Blindheit im Sinne des Blindengeldgesetzes“ erfüllt?

<0,3 <0,2 <0,02 Erkennen von Handbewegungen Keine Lichtscheinwahrnehmung

?Einer 48-jährigen Patientin wird beim Hausarzt die Erstdiagnose eines Typ-2-Diabetes gestellt. Der HbA1c-Wert be-trägt 9,1%. Wann sollte diese Patientin einem Augenarzt zur Untersuchung vor-gestellt werden?

Noch am selben Tag, jede Minute zählt. Möglichst bald, da nicht klar ist, wie lange

die Erkrankung schon besteht. Nach mehreren Monaten; diabetische Au-

genveränderungen entwickeln sich erst später.

Eine erste Kontrolle nach einem Jahr ist ausreichend.

Wenn der HbA1c-Wert rasch gesenkt wer-den kann, sind vorerst keine augenärztli-chen Kontrollen notwendig.

?Während der augenärztlichen Untersu-chung eines 55-jährigen Patienten mit Diabetes mellitus fallen einige Punktblu-tungen und Mikroaneurysmen v. a. im Bereich der temporalen Netzhaut auf. Welches Stadium der diabetischen Reti-nopathie liegt vor?

Keine diabetische Retinopathie Eine milde NPDR Eine PDR Ein DMÖ Die Befunde sind nicht typisch für diabeti-

sche Augenveränderungen. Die Diagnose sollte noch einmal hinterfragt werden.

?Was für ein Befund ist eine Vorausset-zung dafür, dass die diabetischen Augen-veränderungen als PDR klassifiziert wer-den müssen?

Mikroaneurysmen Lipidexsudate Punktblutungen in der Netzhaut Diffuses Netzhautödem Neovaskularisation

?Bei welchem Subtyp der diabetischen Makulopathie beklagt der Patient eine ausgeprägte Minderung der Sehschärfe, für die der Augenarzt bei der Fundosko-pie kein klares morphologisches Korrelat finden kann?

Ischämische Makulopathie Klinisch signifikantes Makulaödem Diffuses DMÖ mit Beteiligung der Fovea

centralis Traktives DMÖ Fokales DMÖ

?Eine 32-jährige Patientin mit bekanntem Typ-1-Diabetes stellt sich im 5. Schwan-gerschaftsmonat bei einem Augenarzt vor. Dieser stellt eine milde diabetische Retinopathie fest. Bei der Kontrollunter-suchung nach 4 Wochen hat sich der Be-fund verschlechtert und es fallen Neo-vaskularisationen an der Papille auf. Wel-ches Vorgehen ist in dieser Situation am sinnvollsten?

Beginn einer Therapie mit Acetylsalicyl-säure, 100 mg/Tag

Beginn einer panretinalen Laserfotoko-agulation

Durchführen einer FLA Beginn einer IVOM mit Anti-VEGF-Präpara-

ten Systemische Kortisontherapie

?Welche Aussage ist richtig? Das DMÖ … hat selten Auswirkungen auf die Seh-

schärfe des Patienten. spart die fovea centralis aus. wird heutzutage nicht mehr mit dem

Laser behandelt. kann in jedem Stadium der diabetischen

Retinopathie auftreten. tritt am häufigsten in den ersten Wochen

nach Beginn der Diabeteserkrankung auf.

?Welche Aussage ist richtig? Die diabeti-schen Netzhautveränderungen werden von den Patienten in der Regel …

bereits zu Beginn der Diabeteserkrankung bemerkt.

bemerkt, bevor der Augenarzt klinisch Veränderungen feststellen kann.

nicht bemerkt, da sie keinen Einfluss auf die Sehschärfe haben.

erst im fortgeschrittenen Krankheitssta-dium bemerkt.

wahrgenommen, sobald Mikroaneurys-men erkennbar sind.

?Welche Untersuchung ist bei der augen-ärztlichen Kontrolle von Patienten mit Diabetes mellitus unverzichtbar?

Optische Kohärenztomographie Fluoreszenzangiographie Fundoskopische Beurteilung des Augen-

hintergrunds Ultraschall Messen des Augeninnendrucks

DFür Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei

CME-FragebogenBitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie•  Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.


CME-Fragebogen


?Welches Therapieprinzip zur Behand-lung des DMÖ wurde in den letzten Jah-ren neu in die klinische Routine einge-führt?

Panretinale Laserfotokoagulation der peri-pheren Netzhaut

Fokale Laserfotokoagulation der zentralen Netzhaut

Vitrektomie Grid-Laser Intravitreale Medikamentengabe

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Die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte können auf Ihren Wunsch hin direkt an die Ärztekammer übermit-telt werden.

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D Einheitliche Fortbildungsnummer (EFN) hinterlegenMöchten Sie Ihre in der e.Akademie gesammelten CME-Punkte direkt an Ihre Ärztekammer übermitteln, hinterlegen Sie Ihre EFN bitte bei der Registrierung. Wenn Sie bereits registriert sind, können Sie Ihre EFN jederzeit unter dem Punkt Meine Daten nachtragen. Ihre CME-Punkte werden ab sofort automatisch an Ihre Ärztekammer übermittelt.

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