ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Diagnose und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen40. Kongress für Allgemeinmedizin
28. November 2009W.Buchinger
Schilddrüsenambulanz der Internen AbteilungKrankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz Eggenberg
Institut für Schilddrüsendiagnostik und Nuklearmedizin, Gleisdorf
Schilddrüsenordination
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Erkrankungen der Schilddrüse
Gestörte Funktion
Gestörte Morphologie/Struktur
DIAGNOSE der zugrundeliegenden Erkrankung
Therapie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
erste diagnostische Schritte…
• Funktion: TSH-Bestimmungbei bis dato unauffälliger Schilddrüsenanamnese schließt ein TSH im Normbereich eine Funktionsstörung praktisch aus
• Morphologie: Sonographie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hypothalamisch hypophysärer Regelkreis
aus Zettinig, Buchinger, Schilddrüse kurz und bündig
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Funktionsstörungenvielgestaltiges klinisches Bild
• Beeinflussung einer Vielzahl von Organsystemen
• unterschiedliche Ausprägung der Funktionsstörung
• langsamer Beginn
• atypische Verlaufsformen bei älteren Patienten und präklinischen Formen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüsenfunktion
• TSH ist der sensitivste Parameter für eine Schilddrüsenfunktionsstörung
• Ein normales TSH schließt beim Screening eine Schilddrüsenfunktionsstörung praktisch aus
• Schilddrüsenhormone: T4 und T3
• Schilddrüsen-Antikörper: TPO-Ak, Tg-Ak, TRAK
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
SonographieMorphologische Information
IndikationHypo-, Aplasie, EktopieMorphologie: diffus, uni-, multinodösEchogenität: hypo-, normo-, hyperechogenGrösse: VolumetrieBlutflussbestimmungHilfe bei diagnostischen und therapeutischen PunktionenSchilddrüsenkarzinom in der NachsorgeBeurteilung der regionären Lymphknoten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
10 mg KJ/kg Salz 20 mg KJ/kg Salz
µg J
od/g
Kre
atin
in
Mediane Jodausscheidung
n=39.913
W. Buchinger et al. Thyroid 1997
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
ThyroMobil Österreich Oktober und November 2004
StädteFeldkirchGrazKlagenfurtinsgesamt 539 Kinder (6-15 a)HarnjodidbestimmungSchilddrüsensonographie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
HarnjodidausscheidungMethodik:• Harnjodbestimmung (Morgenharn):
Cer-Arsenitmethode (modifiziert nach Lorenz-Wawschinek)
• Angabe in µg/g Kreatinin• Median: 94 µg/g Kreatinin
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüsensonographie• 539 Kinder • 257 Mädchen, 282 Knaben• Alter 6-14 Jahre• Alle Untersuchungen von ein- und demselben
Untersucher (GZ) mit ein- und demselben Ultraschallgerät durchgeführt
• Bestimmung des Schilddrüsenvolumens nach Brunn
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Alter Mittelwert SD(Jahre) (ml) (ml)
6 2.0 0.77 2.4 1.18 3.0 1.39 3.1 1.110 3.8 1.911 4.3 1.612 5.0 1.913 6.9 2.914 7.5 2.5
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Strumainzidenz Gutekunst
34
8,8
36
6,6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1994 2004
Pro
zent
Str
umah
äufig
keit
MädchenKnaben
Strumainzidenz Delange
3,2
0,8
5,3
1,4
0
1
2
3
4
5
6
1994 2004
Proz
ent S
trum
ahäu
figke
it
MädchenKnaben
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Jodgehalt der österreichischen Milch
46 45
7276
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Winter Sommer
µg J
od/L
iter
BiomilchMilch
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüsenultraschallscreening (Initiative Papillon)
• 64 123 Patienten gescreent• 18.8% Strumen mit oder ohne Knoten• 23,1% Knoten mit oder ohne Strumen• 15 zufällig entdeckte Schilddrüsenkarzinome
Reiners et al. Internist 2003,44:412-419online publiziert 5.März 2003
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
weiterführende Untersuchungen
• FunktionsstörungenInterpretationTherapieoptionen
• Struma nodosaInterpretationTherapieoptionen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hyperthyreose
• Funktionelle Autonomie
• Immunhyperthyreose Typ Mb. Basedow
• Jodinduzierte Hyperthyreose
• Thyreoiditis
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Symptome und path. Befunde
• unterschiedliche Ausprägung bei unterschiedlichem Hyperthyreosegrad
• Tachykardie (Herzrhythmusstörung)
• Tremor
• Schweissneigung
• Gewichtsverlust (manchmal bei Inappetenz)
• Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen
• Osteoporose, Hyperkalzämie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Symptome und path. Befunde
• pathologische Glukosebelastung
• erhöhter Insulinbedarf bei Diabetikern
• psychische Symptomatik (Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Depression)
• bei Epileptikern: Zunahme der Anfallsfrequenz
• Amenorrhoe
• prätibiales Myxödem
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
funktionelle Autonomie• von der hypophysären Regulation unabhängige
Zellen
• eine gewisse Zahl autonomer Zellen kommen auch in der gesunden Schilddrüse vor
• latente oder manifeste Hyperthyreose bei Zunahme der autonomen Zellen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
funktionelle Autonomie
• ÄtiologieTSH-Rezeptormutation (somatisch)Chronischer Jodmangelangeborene TSH-Rezeptormutation (selten)
• Morphologie: unifokal, multifokal, disseminiert
• FunktionEuthyreoseHyperthyreose (latent, manifest)
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
kompensierte - dekompensierte funktionelle Autonomie
unifokale - multifokale funktionelle Autonomie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
funktionelle Autonomie - Diagnostik
• Sonographie
• Funktionsbestimmung
• quantitative Szintigraphie
• ev. quantitative Szintigraphie unter Suppressionsbedingungen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
funktionelle Autonomie - Therapie
Bei latenter oder manifester Hyperthyreose, bei Euthyreose und geplanter Jodexposition
• Thyreostatika
• Operation
• Radiojodtherapie
• lokale Instillation von hochprozentigem Alkohol (nicht gesichertes Behandlungsverfahren)
Bei Euthyreose Jodkarenz und Kontrolle
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
funktionelle Autonomie - TherapieThyreostatika• überbrückende Massnahme (Hyperthyreose) • bei Unmöglichkeit einer definitiven Therapie (ältere
bettlägrige Patienten)Operation• gleichzeitig kalte Knoten• multifokale Autonomie• jodinduzierte Hyperthyreose• Malignomverdacht• mechanische Komplikation• Gravidität und Laktation
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
funktionelle Autonomie - TherapieKontraindikationen zur Radiojodtherapie:absolut• Gravidität, Laktation• Malignomverdacht• niedrige Radiojodaufnahme• Kinderwunsch innerhalb von 6 Monaten nach
Therapierelativ• Kinder• grosse Strumen• kalte Knoten ohne Malignitätsverdacht• mechanische Komplikationen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Immunhyperthyreose Typ Mb.Basedow
• Autoimmunerkrankung mit lymphozytärer Infiltrationen in Schilddrüse, Augenmuskeln, Subkutis
• komplexes multifaktorielles Geschehen:genetische Faktoren (z.B. HLA-Marker)immunologische Faktoren (T-Zellaktivierung)Umweltfaktoren (Jod, Rauchen)psychosoziale Faktoren (psychischer Stress)
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Symptome und path. Befunde
• unterschiedliche Ausprägung bei unterschiedlichem Hyperthyreosegrad
• Tachykardie (Herzrhythmusstörung)
• Tremor
• Schweissneigung
• Gewichtsverlust (manchmal bei Inappetenz)
• Übelkeit, Erbrechen, Abdominalschmerzen
• Osteoporose, Hyperkalzämie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Symptome und path. Befunde
• pathologische Glukosebelastung
• erhöhter Insulinbedarf bei Diabetikern
• psychische Symptomatik (Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Depression)
• bei Epileptikern: Zunahme der Anfallsfrequenz
• Amenorrhoe
• prätibiales Myxödem
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Diagnose - Mb.Basedow• Anamnese („Dissimulanten“)
• klinischer Befund (Tachykardie, Exophthalmus, Struma)
• in-vitro Diagnostik (Funktions-, AK-Bestimmung)
• in-vivo Diagnostik (Sonographie, Szintigraphie)
• ev. Augendiagnostik
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Immunthyreopathie TypMb. Basedow
• Szintigraphie: diffus vermehrte Radionuklidaufnahme
• Schilddrüsenantikörper positivTRAK 80-90%TPO 70-80%TAK 20-30%
• Funktion: hyperthyreot
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Therapie - Mb.Basedow• Jodkarenz
• medikamentösThiamazol (5-40mg = 1/4-2 Tabletten)Propylthiouracil (Prothiucil® 5-500mg = 1/4-25 Tabl.)Perchlorat (Irenat®)Lithium (Quilonorm®)Jod in hoher Dosis
• chirurgisch
• Radiojodtherapie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
medikamentöse Therapie • Thyreostatikatherapie: Dauer 12-18 Monate
in 20-40% dauerhafte Spontanremission
• zusätzlich Betablockertherapie (Propranolol)
• Ziel: möglichst rasches Erreichen einer Euthyreose (SDH im Normbereich, TSH 0,3-1 mU/l)
• 4-wöchige Kontrollen von FT3, FT4, TSH, Differentialblutbild (Leukopenie)
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyreostatika-Nebenwirkungen • Knochenmarksdepression mit Agranulozytose
(Fieber, Entzündungszeichen)
• Strumaentwicklung
• Haarausfall (Spätwirkung der Hyperthyreose?)
• Exanthem, Pruritus
• Transaminasenerhöhung
• Arthralgien
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
chirurgische Therapie • große Struma
• gleichzeitig kalte Knoten (Marine-Lenhart Syndrom)
• gleichzeitige mechanische Komplikation
• Kontraindikation zur Radiojodtherapie
• floride endokrine Orbitopathie
• Wunsch des Patienten
• Hyperthyreoserezidiv oder -persistenz
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
chirurgische Therapie • Ziel: sichere Beseitigung der Hyperthyreose
• Therapie: Thyreoidektomie
• Folge: postoperative substitutionspflichtige Hypothyreose
• Komplikationen: Recurrensparese <1%Hypoparathyreoidismus <1%
• Substitutionstherapie unmittelbar postoperativ
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Radiojodtherapie • therapierefraktäre Immunhyperthyreose und
Kontraindikation für Operation
• Hyperthyreoserezidiv nach Thyreostatika
• kleine Struma ohne Knoten
• keine endokrine Orbitopathie
• Wunsch des Patienten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Seltene Differentialdiagnosen• Autoimmunthyreoiditis - hyperthyreote Phase
• Postpartum Thyreoiditis
• Schwangerschaftshyperthyreose
• Thyreoiditis de Quervain (subakute Thyreoiditis)
• Schilddrüsentumor/hormonproduzierende Meta
• Sekundäre Hyperthyreose
• Schilddrüsenhormonresistenz
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hypothyreose• Autoimmunthyreopathie
• postoperativ
• nach Radiojodtherapie
• nach externer Radiatio
• medikamentös (Thyreostatika, Lithium)
• Jodexzess
• extremer Jodmangel
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyreoiditis• erregerbedingt
bakteriell eitrige Thyreoiditisbakterielle Thyreoiditis
viral? subakute Thyreoidits de Quervain• autoimmun
hypertroph Hashimoto Thyreoiditischronisch lymphozytäre Thyreoiditis
atrophisch atrophische Form der Hashimoto Th.atrophische Thyreoiditis
postpartal lymphozytärsilent lymphozytärinvasiv sklerosierend eisenharte Riedl-StrumaAmiodaron Typ I, Typ II
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyreoiditis• andere Ursachen
Interferon-α/ Interferon-ßInterleukinStrahlenthyreoiditisspezifische Thyreoiditis Tbc, Sarkoidose, Amyloidose, HIV
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hashimoto Thyreoiditis(chronisch lymphozytär)
• hypertrophische Form Struma, TAK ↑, TPO ↑↑, Sono: diffuse EchoarmutSzintigramm: Tc-Uptake ↓,Hyperthyreose, Euthyreose oder Hypothyreose (Diagnosezeitpunkt)FNP: lymphozytäre Infiltrate
• atrophische Form kleine Schilddrüse, TAK ↑, TPO ↑↑,Sono: meist echoarm, schlecht abgrenzbarSzintigramm: Tc-Uptake ↓,Euthyreose oder HypothyreoseFNP: lymphozytäre Infiltration
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
aus Zettinig, Buchinger, Schilddrüse kurz und bündig, 2. überarbeitete Auflage, 2010
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hashimoto Thyreoiditis
• keine kausale Therapie möglich
• initiale Hyperthyreose eventuell Inderal®, keine Thyreostatika
• Hypothyreose Thyroxin
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Therapieziel
• Erreichen einer Euthyreose
• FT3, FT4, TSH im Normbereich
• Besserung der Symptome meist nach einigen Wochen
• absolute Beschwerdefreiheit oft erst nach einigen Monaten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyroxin-Anfangsdosis• Patientenalter• Schweregrad und ungefähre Dauer der
Hypothyreose
Dauerdosis• 1,6 - 1,8 µg T4/kg KG/Tag• Frauen 75 - 125 µg• Männer 125 - 200 µg
Patienten über 60 Jahre• 20-30% weniger T4
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Therapiekontrolle
• nach 6 - 8 Wochen (FT3, FT4, TSH)(zuerst T4- dann TSH-Normalisierung)
• anschliessende Kontrollen zumindest in jährlichen Intervallen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Wahrscheinlichkeit einer Hypothyreose innerhalb der nächsten 20 Jahre
Vanderpump et al. Clin Endocrinol 1995;43:55-68.
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• Abklärung von Schilddrüsenfunktionsstörungen
TSH-BestimmungTSH-Wert im Referenzbereich: Ausschluss einer Funktionsstörung …
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
TSH 3,0 – 4,0 TSH > 4,0TSH 0,1 – 0,3TSH < 0,1
sublatenteHypothyreose
TSH-Kontrolle in3-6 Monaten
Hypothyreose ?
2) fT4
fT4erniedrigt
fT4normal
fT4erhöht
Ultraschall, SzintigrammTg-Ak, TPO-Ak
sublatenteHyperthyreose
Hyperthyreose ?
2) fT4
fT4erhöht
fT4normal
Ultraschall, SzintigrammTRAK, TPO-Ak
SekundäreHypothyreose
T3erhöht
T3normal
T3-Hyperthyreose
latenteHyperthyreose
Thyroxin-Therapie?
ManifesteHypothyreose
LatenteHypothyreose
fT4erniedrigt
Eingangsdiagnostik1) TSH (mU/l)
Klinische Abklärung,weitere Labordiagnostik
3) TT3oder
fT3
Fußnoten: 1) Thyroxinmedikation? TSH kann normal sein 2) T3/T4-Kombinationstherapie? T3-Therapie?3) Thyreostatikatherapie? 4) sehr selten: Sek.Hyperthyreose, periph.Hormonresistenz?
1)
3)2)
2)3)
4)
TSH-Kontrolle in3 Monaten
TRH-Test
Ende
TSH 0,3 – 3,0Euthyreose
bei KinderwunschCave Jodexposition
1)
3)
ManifesteHyperthyreose
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Absolutzahlen der Neudiagnosen
0
10
20
30
40
50
60
70
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anz
ahl alle
FrauenMänner
EggenbergÖsterreich
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
1995-2005 Eggenberg
77%
23%
FrauenMänner
Geschlechtsverteilung
1998-2000 Österreich
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
Grundsätzlich nur Knoten > 1cm abklärungsbedürftigKleinere Knoten bei suspektem Ultraschallbefund,
positiver Familienanamnese, Z.n. externer Radiatio der Halsregion abklären
Malignitätsrisiko eines hypofunktionellen (kalten) Knotens ähnlich bei Struma uninodosa und Struma multinodosa
Malignitätsrisiko ähnlich bei tastbaren Knoten und nur sonographisch nachweisbaren Knoten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
AnamneseRadiatio während der Kindheitschnelles WachstumHeiserkeit
Palpation der Schilddrüsenregion und des Halsesderbe und irreguläre Konstistenzzervikale LymphknotenvergrösserungenFixation des Knotens mit der Umgebung
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
Ultraschall Information über Anzahl, Größe, Lage von Knoten Suspekt: hypoechogen, Mikroverkalkungen, Fehlen eines peripheren Halos, irreguläre Begrenzung, intranodale Hypervaskularisierung, zervikale Lymphknotenvergrößerungen
Szintigraphie Nachweis von hyperfuntionellen (heissen) bzw. hypofunktionellen (kalten) Knoten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
LaborThyreotropin (TSH)FT3 (TT3)-, FT4-Bestimmung bei Verdacht auf FunktionsstörungTPO, TAK, TRAK bei Verdacht auf ImmunthyreopathieThyreoglobulinbestimmung wertlosKalzitonin: Diagnose von C-Zellhyperplasie und medulläres Karzinom zu einem früheren Zeitpunkt, kann Überlebensprognose verbessern.von ETA gefordert, von ATA keine Aussage (Evidenzlevel I, weder dafür noch dagegen)
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
FeinnadelaspirationszytologieJeder Knoten >= 1 cm (Ausnahme heisser Knoten)Knoten < 1 cm bei suspektem US-Befund, positiver Familienanamnese.Bei multinodösen Strumen Punktion des „dominanten“ Knotens basierend auf Ergebnis der Szintigraphie und der Sonographie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
Feinnadelaspirationszytologie Ergebnisnicht diagnostisch (Problem: zystische Knoten)maligne: adäquates chirurgisches Vorgehensuspekt, follikuläre Neoplasie: Operation (Ausnahme heißer Knoten)benigne: keine weitere unmittelbare Diagnostik
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
Knoten bei Kindernpalpable Knoten bei 20 von 1000 Kindernjährliche Inzidenz: 7 neuaufgetretene Knoten pro 1000 Kinderhöhere Malignitätsfrequenz?
Gleiches diagnostisches Vorgehen wie bei Erwachsenen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
• präoperative Abklärung von Schilddrüsenknoten
Knoten bei SchwangerenGleiches diagnostisches Vorgehen wie bei nicht Schwangeren (Ausnahme: keine Szintigraphie)
Bei gesicherter Malignität Operation vor der 24. SSW bzw. postpartalbei Diagnosestellung nach der 24. SSW Operation postpartal
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Übersicht• Wann denke ich an die Schilddrüse
• Screening und Vorsorgeuntersuchung
• Erste diagnostische Schritte
• die Sache mit dem Jod
• weiterführende Diagnostik
• gutartig oder bösartig?
• Schilddrüse und Kinderwunsch/Schwangerschaft
• endokrine Orbitopathie
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüse und (unerfüllter)Kinderwunsch
Schilddrüse und Schwangerschaft
• Physiologische Veränderungen
• Hypothyreose
• Hyperthyreose
• Struma und Karzinom
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüse und Kinderwunsch
• Sonographie zur Evaluation morphologischer Veränderungenechoarmes Grundmuster bei Immunthyreopathien
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüse und Kinderwunsch
• Sonographie zur Evaluation morphologischer VeränderungenNachweis von Knoten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Schilddrüse und Kinderwunsch
• Hashimoto Thyreoiditis Erreichen einer euthyreoten Stoffwechsellage (TSH 0,5-2,5 mU/l)
• Morbus BasedowHyperthyreose verkompliziert die Schwangerschaft Schwangerschaft verkompliziert die Hyperthyreosebehandlung
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
physiologische Veränderungen
• Anpassung an den vermehrten Hormonbedarf (bis zum Ende der Schwangerschaft)
• erhöhte renale Jodausscheidung durch vermehrte Nierendurchblutung und GFR ↑
• keine Schwierigkeit für gesunde Schilddrüse bei ausreichender Jodversorgung
• Jodmangel? Immunthyreopathie?
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
hCG
• direkte Stimulation der Schilddrüse im 1/3
• in 20% der normalen Schwangerschaften geringe TSH-Erniedrigung (<0,2mU/l)
• lineare Korrelation zwischen hCG-Peak und fT4-Spiegel (8-14 SSW)
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyroxin-Bindungsproteine und Plasmavolumen
• 2 1/2 fache TBG-Erhöhung im 1. Trimenon
• Anstieg des Plasmavolumens bis Geburt
• Anstieg des Gesamt-T4
• vermehrte T4-Produktion erforderlich um fT4-Spiegel beizubehalten
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyroxin-Bindungsproteine und Plasmavolumen
• Erhöhung der Thyroxin-Dosis bei Hypothyreosebehandlung
• Verminderung von fT4 und fT3 (10-15%)
• geringer TSH-Anstieg ab dem 2/3 innerhalb des Normbereichs
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Thyroxin-Bindungsproteine
• Bestimmung von fT3 und fT4 erforderlich
• Bestimmung von TT4 irreführend!!!
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Veränderungen des peripheren Schilddrüsenhormonmetabolismus
• plazentare Typ II Dejodinase (lokale T3-Produktion bei niedrigen mütterlichen T4-Spiegeln)
• plazentare Typ III Dejodinase (T4 rT3, T3 T2) „indirekte“ Jodquelle für den Fetus
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
(marginaler) Jodmangel• geforderte tägliche Jodzufuhr
gebährfähiges Alter: 150 µgSchwangere und Stillende: 200-250 µg
• JodquellenMilch und MilchprodukteMeeresfischjodhältiges MineralwasserNahrungsergänzungsmittel
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
(marginaler) Jodmangel• relative Hypothyroxinämie und
-trijodthyroninämie, Goitrogenese (direkte
Korrelation mit Ausmass des Jodmangels)
• erhöhter T3/T4-Quotient
• „TSH-Verdoppelung“
• Thyreoglobulin-Anstieg
• je ausgeprägter der Jodmangel desto häufigere und ausgeprägtere Auswirkungen auf Mutter und Fetus
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hypothyreose
• Konzeption möglich (2-2,5% TSH↑)
• mütterlicher Hypertonus
• niedriges Geburtsgewicht
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hypothyreose
• Gehirnentwicklung und -reifung (intellektuelle und neuromotorische Entwicklung) gestört
• mütterliches Thyroxin bis zur 12. SSW extrem wichtig (plazentagängig)
• fetale Hormonproduktion ab 12. SSW
• auch bei geringem Jodmangel subklinische neuropsychomotorische Defizite
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
mütterliche Hypothyreose• 25.216 Gravide auf Hypothyreose gescreent• 62 Hypothyreosen entdeckt • Kinder im Alter von 6-7 Jahren: signifikant
niedrigere IQ-Werte (15%<85)• mütterliche Hypothyreose wirkt negativ auf Fetus• Hypothyreosescreening vor oder zu Beginn der
GraviditätHaddow et al. NEJM 1999;341:549-555
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
mütterliche Hypothyreose• FT4-Spiegel unter der 10.Perzentile in der
12. SSW führen zu verminderter psychomotorischen Entwicklung (untersucht im 10. Lebensmonat)
• FT4-Spiegel unter der 10.Perzentile in der 32. SSW bedingen keine negativen Auswirkungen
• niedrige FT4-Spiegel im 1/3 sind ein wichtiger Risikofaktor für eine gestörte fetale Entwicklung
Pop et al. Clin Endocrinol 1999;50:149-155
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
mütterliche Hypothyreose Leitlinien Geburtshilfe
• Bestimmung des TSH bis zur SSW 12
• Zielbereich 0,2-2,5 mU/lDietrich W, Tempfer C, Speculum 2007; 25 (3) 13-14
Schilddrüsenkonsens Nuklearmedizinbei allen Frauen spätestens nach Eintreten der
Schwangerschaft:
• bei AutoimmunerkrankungenVitiligo, Diabetes mellitus Typ I, …..
• bei bekannten Schilddrüsenerkrankungen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
mütterliche Hypothyreose targeted case finding• anamnestisch Hinweise auf Hyperthyreose,
Hypothyreose oder Strumaresektion
• Familienanamnese einer Schilddrüsenerkrankung
• Struma, bekannte Schilddrüsenantikörper
• Symptome od. klinische Zeichen der Hypothyreose
• Diabetes mellitus Typ I
• andere Autoimmunerkrankungen
• Infertilität, Abortusanamnese
• anamnestisch Bestrahlung im Kopf/Halsbereich
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Hyperthyreose3-4% aller Schwangerschaften
• Immunthyreopathie Mb. Basedow 0.2%unter Behandlungin RemissionErstmanifestation
• transiente Gestationshyperthyreose 2-3%• funktionelle Autonomie (unifokal, multifokal)• subakute Thyreoidits, Silent Thyreoiditis• Hyperthyreosis factitia• Blasenmole
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
unbehandelte manifeste Hyperthyreose
• niedriges Geburtsgewicht (9fach höhere Inzidenz)
• Präeklampsie
• erhöhtes Missbildungsrisiko
• Frühgeburt
• erhöhte perinatale Mortalität
• mütterliche Komplikationen
ww
w.s
chil
dd
rue
sen
inst
itu
t.a
t
Buchinger 09
Struma und Karzinom in der Schwangerschaft
• 10% Volumszunahme bei ausreichender Jodierung• 30% Volumszunahme im Jodmangel
• bei neuaufgetretenem KnotenSonographie, Feinnadelpunktion, kein Szintigramm!!
• bei Malignitätsverdacht:individuelle Entscheidung über Operationstermin (histologischer Typ, Lymphknoten, Schwangerschaftsdauer)