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JR. 41, Heft S G. JorrlC~I und F. J. SCIIULTE : Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletznngen bei Neugeborenen 389 15. April 1963

Die Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletzungen bei Neugeborenen* V o n

G E R H A R D JoF~ICH und F~aNz JosE~ SCI~IULTE

Aus der Untversit£ts-Kinderklinik GSttingen (Direktor: Prof. Dr, G, Jo~pIcH)

Jede Geburt stellt ein Trauma dar, jedes Neuge- borene zeigt StreBsymptome (REDAEnLI und CAVAn- L~gO 1950, SeI~XrEl~ 1953, GRASSE und MA~SCI t956). Fiir das Leben des Kindes besonders bedeutungsvoll sind die Seh/~digungen des Zentralnervensyslbems. Diese entstehen nieht nut dureh nnmittelbare GewaRedn- wirkung bei der Geburt, sondern weir hgufiger dureh Hypoxie, Hirn6dem, Zirkulationsst6rungen, Blutun- gen. Die gesunde reife Frueht vertr/ig~ eine t typox- ~imie verh/iltnismgBig gut, vor allem wegen der Un- empfindliehkeR der Medulla und des Hirnstammes gegen Sauerstoffmangel (ScI~EIDER 1953, IIIs~WlCt~ et al. 1960). l~rird die Toleranzgrenze dnreh protrahierte Geburt oder dureh einen }Vehensturm, der keine Er- holung des Kindes mehr gestat*et, iibersehrRten, so kommt, es zur Aeidose, die bis zu pI~ 7,0 und darunter gehen kann. Eine sehwere Aeidose beim Neugeborenen zeigt immer an, dab eine langdauernde Asphyxie durehgemaeht werden mngte. Sie fiihrt einen sehwe- ten Kreislaufkollaps herbei, der wiederum die t iypoxie des Gehirns verst~rkt (JA~ES 1960). Wenn es sieh um vorgeseMdigte oder unreife Friiehte handelt, so wird sehon das ,,physiologisehe Geburtstrauma" ge- f£hrlieh.

Die tranmatisierende Geburt fiihrt oft nieht nut zu einem, sondern zu mehreren krankhaRen Folge- zust/~nden, deren Symptomatologie sieh fibersehneidet. Ihre Deutung wird dadureh weiter ersehwert, dab Symptome, wie sie traumatisierte Neugeborene zeigen, aueh bei Kindern auRreten, die an anderen Neu- geborenenerkrankungen leiden. Die Abb. 1 zeigt, dab Cyanose, AtemstSrungen und Kr~mpfe, drei gewShn- lieh beiintrakraniellen Sehgden auftretende Symptome, aueh bei Neugeborenenerkrankungen vorkommen, die nur zum Tell in enger Verbindung zum intrakraniellert Sehaden stehen, zum Teil niehts damit zu tun haben. Neugeborenenpneumonien, die Krankheit der hyalinen Membranen und Anpassungsst6rungen kommen besonders h/tufig naeh pathologiseher Geburt vor (PFAV~DLER 1941, P o ~ I ~ 1952). Man mug daher naeh differenzierteren Krankheitszeiehen suehen, um sieh einen besseren Einbliek in das vorliegende Krank- heitsbild zu versehaffen. In dieser Hinsieht besitzen die pathologiseh-anatomisehen Studien yon tIAIm~g, NESBITW und A~D~gso~ sowie diejenigeH yon WALS~I und LI~DE~J~Re Bedeutung, in denen ein Zusammen- hang zwisehen der Art der Seh~,digung und der Lokali- sation ihrer Folgen hergestelR wird. Danaeh rufen direkte traumatisehe Einwirkungen auf den KopI freie Blutungen aus zerrissenen Venen namentlieh in den subduralen und subaraehnoidalen Raum, sowie in die Hirnsubstanz hervor. Diese Blutnngen linden sieh vor allem fiber der Konvexit./~t, an der Hirnbasis (Verletzung der Vena GMeni) mad subtentol%]l. Die Kompression der Blu*leRer oder groBen Venen dagegen bewirkt dutch die Behinderung des Blutabflusses eher

* In Anlehnung an ein Referat. a.uf dem Internationalen KongreB f/Jr P5~diatrie in Lissabon 1962.

Siekerblutungen, die z.B. aus den Chorioidalgef~gen unmRtelbar in die Ventrikel erfolgen k6nnen. Andere Verh~iltnisse ergeben sieh, wenn Zirkulationsst6rungen dutch Versagen des Herzens entst, ehen (CLAI~K 1960). Bei dem h/~lffigeren Linksversagen des tIerzens stellen sieh dureh Blutstase Seh£den vor allem in der grauen Substanz ein. Sie sind am sehwersten in den Terminal- gebie~en der Arterien, besonders in den Grenzzonen zwisehen den SeRen/~sten der vorderen und mRtleren Hirnarterien mR endliehem i3bergreifen auf Frontal- und Oecipitallappen, sowie Putamen und Thalamus. Beim Recht.sversagen dutch Komplikationen im

Abb. 1. Cya,nose, Atemst6rungen und Xrgmpfe bei versehiedenen Neu- geborenenerkrankungen. Die AbMldung zeigt, dal~ die drei, gew6hnlich bei intrakraniellen Schaden auftretenden Symptome aueh bei Neugeborenen- erkranktmgen vorkommen, die nur zum Tell in enger Verbindung mit intra-

kraniellen Sehgclen stehen, zum Teil abet nichts damit zu tun haben

Lungengebiet kommt es zur venSsen Rfickstanung. Diese wirkt sich in erster Linie auf die weige Substanz beider Hemisph/~ren ans. Nach diesen Untersuchungen lassen sieh aus der Art der Geburtskomplikationen ge- wisse lokalisatorisehe ttinweise entnehmen, deren Kenntnis prognos~ische Aussagen gestatten. Im Ein- zelfalle kommt, es freilieh oft zu einem Zusammen- wirken mehrerer Faktoren, aueh k6nnen sieh pr~natale, mig der Geburt nieht in Zusammenhang stehende Seh~digungen der Frueht bemerkbar maehen. Daher ist es notwendig, dureh eine ausftihrliehe Untersuehung des Neugeborenen naeh einem ausgearbeitet.en Schema weitere Aufschltisse zu erhalten. Untersnehungen jenseits der Neugeborenenperiode k6nnen die Befnnde in den ersten Tagen nieht ersetzen, weft sieh dann oft auch bei spgter dentlich geseh~digten Kindern keine Abweiehungen yon der Norm mehr linden. Die vor- handenen motorisehen, sensorischen nnd bioelektrisehen Funktionen des Nervensystems sollten daher sorgf~Rig gepriift werden, wenn der Geburtsver]auf nicht physiologiseh war, der Verdaeht anf eine Mill bi]dung oder Erkrankung des Zentralnervensystems besteht,, eine hypoxisehe oder traumatisehe Seh/idigung des Zentralnervensystems angenommen werden mug. Dieser Untersuehung dienen:

1. die Bestimmung des Apgar-Index nnmi~elbar naeh der GebuI%

2. die spezielle neurologische Neugeborenennnter- suehung,

Klinische 390 O. JoPP~e~ und F. J, SeJ~VsTE • Erkennung und Verhiitung von Hirnverletzungen bei Neugeborenen Wochenschr]ft

3. Die Elektreneephalographie, sehlieglieh 4. diagnostisehe Verfahren, die nur bei spezieller

Indikation durehgefiihrt werden (Neuroradiologisehe Untersuehungen, Liquoruntersuehungen, Elektromyo- graphie).

Zu 1. Die von A],OA~ (1953) angegebene Befund- aufnahme yon Herzfreqnenz, Atmung, Reflexerregbar- keit und Hautfarbe nnmit telbar naeh der Geburt mug im KreiBsaal durehgefiihrt werden. Bei sp~teren Kom- plikationen in der geistigen nnd motorisehen Ent- wicklung der Kinder erleiebtert ein vorhandener postnataler Untersuehungsbefund dis Beurteilung er- heblieh.

Zu 2. Die kliniseh-neurologische Untersuchung des Neugeborenen verlangt andere Kriterien als beim /ilteren Kind oder beim Erwaehsenen. Deshalb ist, es nieht m6glieh, dureh die iibliche neurologisehe Unter- suchung ein brauchbares Ergebnis zu erhalten. GRA- ~A~ (1956); GgAHA~ et al. (1956, 1957) haben dutch Messung der Sehmerzsehwelle, des Muskeltonus und der Erregbarkeit eine objektive Beurteilung des Zentralnervensystems beim Neugeborenen versueht. Von P~IPSl~ (znsammenfassende Darstellung 1961) und yon Pg~CHTL (1956) wurden die wiehtigsten bisher bekannten nenrologisehen Verhaltensweisen des gesunden Neugeborenen genan beobaehtet und besehrieben. Erst in den letzten Jahren haben DAgOASSI~S (1954, 1962), GLAS~ (1959), PAINE (1960, 1962) und YAsG (1962) diese Reflexe bei einer groBen Anzahl normaler Neugeborener gepriift nnd die H/iufigkeit ihres Vorhandenseins festgelegt. Wit haben in An- lehnung an diese Antoren ein Untersuehungssehema ausgearbeitet, welehes alle wichtigen VerhMtensweisen und l~eflexe enth£lt, sie zu Syndromen zusammen- faBt und welches so knapp gehalten ist, dab es in der klinisehen Diagnostik anwendbar ist (Tabelle). Die gleiche Untersuehung wird mindestens zweimal, am 3.--6. und am 18.--24. Lebenstag durehgef/ihrt. Der Untersuehungsbefund wird auf Loehkarten fixiert ~. Der prognostisehe Weft der einzelnen Symptome nnd dis nosologisehe Bedentung der Syndrome ist noch nnge- wig. Aueh beim gesunden Neugeborenen sind nieht immer alle angegebenen Zeiehen und Reflexe in glei- eher Weise vorhanden. Die Zuordnung unserer Be- funde zu Sektionsergebnissen nnd ihre Kontrolle dureh neurologisehe und psyehologisehe Naehuntersuehun- gen soil sp/~ter an anderer Stelle publiziert werden (F. J. SCHULWE U. S. G~ISSL~I~, in Vorbereitung).

Zu 3. Bei znr/iekhaltender und kritiseher Bewertung der Befunde hat sieh die Elektreneephalographie als brauehbare Untersuehungsmethode des Neugeborenen erwiesen. Normale Hirnstrombilder gesunder ausge- tragener Nengeborener sind yon mehreren Autoren- gruppen ausfiihrlieh besehrieben (Ss~wH 1937, H u ~ s et al. 1948, S ~ A u et al. 1950, Sc~o~D~l~ u. H ~ c ~ 1952, DI~¥~cs-:B~.ISAO u. BLANC 1956, ELLINGSON 1958, LANDUCCI, I-IoBINI 1958, GLAS~ 1959).

Bis zum Alter yon i0 Woehen finder man vorherrsehend unregelm~Bige Wellelffolgen mit Frequenzen yon 4--8/see, die Amplituden sind niedrig, meist unter 30, faktisch immer unter 50#V. Gelegenttieh eingelagert oder unterlagert kommen langs~me t- bis 2 sec-Wellen vet, iiberlagel~ finder man h~ufig hShere Frequenzen mit 10--16/see und eine Amplitude yon 5--15/zV. Im Sehl~f finder mart vorherrschend die langsamen

Dokumentationssystem kann yon den Verfassern ange- fordert werden,

Wellen mit h6herer Amplitude, im wachen Zustand oft aus- schliel31ich hohe Frequenzen mit ganz niedriger Amplitude.

Meistens ist d~s Hirnstrombild frontal und occipital schon deutlieh different. Seitendffferenzen dagegen finden sich aueh im EEG des normMen Neugeborenen meist nieht oder h6ch- stens kurz dauernd und umsehrieben.

Das EEG des Friihgeborenen wurde vor allem yon MAI et al. (1951), H~rGttrs et al. (1951), DREYFus-BI~mAe et al. (1955, 1956, 1962), CA~OVA und CossA~m (1956), TA~GJ~ERO~I und PARDELLI (1958), sowie PAL~SI und VAsrI~uccm (1959) besehrieben. In Abhgngigkeit yon der Reife des Friihgeborenen sind die elektrencephalographisehen Befunde versehieden. Das EEG ist abh~ngig veto Gestationsalter, nieht veto Lebens- alter oder Gewieht des Frfihgeborenen.

Hier sollen jetz* die wichtigsten pa~hologischen Befunde im Hirnstrombild des ausgetragenen Neuge- borenen getrennt naeh ihrer prognostischen Bedeutung dargestellt werden. Unsere Untersuehungen basieren auf den Elektreneephalogrammen von jetzt mehr als 75 Neugeborenen mit klinisehem Verdaeht auf eine Hirnseh/idigung oder eine MiBbildung des Zentral- nervensystems. Die Kinder sind teilweise bis zu 2 Jah- ren in ihrer neurologisehen Entwieklnng verfolgt und elektrencephalographiseh naehuntersueht. Wir unter- teilen dis pathologisehen EEG-Befunde in drei Gruppen :

I. Pathologlsehe Befunde mit s:eher sehleehter Prognose sehon quoad vitam.

II . Pathologisehe BeNnde mit zweifelhafter Pro- gnose, insbesor~c~ere in bezug auf die geistige und statisehe Entw~eklung.

I I I . Wahrseheinlieh pathologisehe Befunde, vor- erst ohne prognostisehen ~rert.

Diese Einteilung hat keine physiologisehe, sondern nur klinisehe Bedeutung. Das E E G liefert uns hier ~4e so oft keine Ax'tdiagnose: Ob es sich um eine l~fig- bildung, eine traumatisehe oder nm eine hypoxisehe tIirnseh/idigung handelt, k6nnen wir nieht mit, Sieher- heir aus dem E E G ergrtinden. Aber oft gibt das Hirnstrombild wiehtige Itinweise auf das Ausmafl der Seh~digung und damit auf die Prognose. Ein normales E E G sehliegt aber sogar eine relativ sehwere Seh/~digung des Zentralnervensystems nieht aus. Je akuter der krankhafte ProzeB verl/~nft, je k/irzer das Intervall zwisehen dem Insult und der Ableitnng ist und je h/iufiger die Untersuehungen vorgenommen werden, desto gr6ger ist dis Anssieht, pathologische Ver/~nde- rungen zu entdeeken.

Zu I. Zu den pathologisehen EEG-Befunden mit sieher sehleehter Prognose geh6ren:

1. das inaktive E E G und

2. das E E G mit deutliehen, scharf abgesetzten Paroxysmen.

Abb. 2 zeigt das E E G eines 11 Tage alten Kindes. Es handelt sieh bier um ein eharakteristisehes inaktives It irnstrombild mit praktiseh fehlender Span- nungsproduktion. Die Mutter hat te wghrend des 3. Sehwangersehaftsmonates BIutungen. Bei der Ge- burr zeigte das Kind einen Strabismus, der Sang- reflex fehlte, das Kind erbrach und starb an einer Aspirationspneumonie. Bei der Sektion land sieh eine extreme IIydraneneephalie mit fast v611ig fehlender Groghirnrinde.

Abb. 3 gibt das IIirnstrombild eines 3 Tage alten S/~uglings wghrend eines Anfalls wieder. Aueh bier

Jg. 4i, Heft 8 G. JoPl~IClt und F. J. SC~ULTE: Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletzungen bei Neugeborenen 391 15. Apri11963

Tabelle. Die Ne~trologische Untemuchung des Neugeborenen In der Tabelle ist das von uns benutzte Untersuehungssehema wiedergegeben. Alle Neugeborenen mit Verdaeht auf eine

neurologisehe Erkrankung werden mindestens zweimal, und zwar am 3.~6. und &m 18.--24. Lebenstag, untersueht. Der Befund wird auf Loehkarten fixiert. Auf der vierten, in der Tabelle aus Platzgriinden nieht wiedergegebenen Seite unseres Unter- suehungsbogens werden alle zweifelhaften und vonder Norm abweiehenden Befunde genan besehrieben.

Untersuehung Nr. : . . . . . . . . . . . . . . . . . am: . . . . . . . . . . . . . . . . . yon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Klin. Nr. : .................................... Adresse : ................................................................................ Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

geb. : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stag. : ...................................................... Vorname: .......................................................

Gewlcht :

Allgemeiner Zustand zur Zeit der Untersuchung:

Falls nieht normal: tterz (Gr6ge, T6ne, Frequenz) Atmung (Rhythmus, Tiefe, Frequenz) tIaut (Turgor, Farbe) Verhalten (Trinken, Erbreehen, usw.) MiBbildungen

VI; Xh Allgemeines XuBerlich sichtbare nich~ [] vorhanden

MiBbildungen oder vorhanden [] 1

Verletzungen an Seh~del und Wirbeb s~ule

Lage-- Gelenkstellung passive Beweglich- normal [] nieht normal [] 2 keit

~luskelgonus normal [] vermindert [] 3 gesteigert [] 4

Berfihrungs- normal [] vermindert [] 5 empfindliehkeit gesteigert [] 6

Sehrei normal [] schrill- [] 7 rhythmiseh

kl~glieh [] 8 Fontanelle normal [] nieht normal [] 9 Transillumination normal [] nieht normal [] 10

VH; XIh Bewegungsautomatismus Spontanbewegungen normal [] verlangsamt [] 1

allgemein [] 2 vermindert

parfietI vermindert [] 3

Aufsetzen der FiiBe normal [] nicht [] 4 vorhanden

Schreitbewegungen normal [] nieht [] 5 vorhanden

Sehwimmbewegungen normal [] nicht [] 6 (Kriechen) vorhanden

Spontane normal [] nicht normal [] 7 Myoklonien (stark, seiten-

different) Tremor nieht [] vorhanden [] 8

vorhanden Krampfbereitsehaft nieht [] vorhanden [] 9

vorhanden

VIII; XIIh Reflexe (1. Tell: Eigen-Halte-Stell-Reilexe) PSI% normal [] erlosehen []

Mandibular-Reflex normal Moro-Reflex normal Palmar- Greif-Reflex normal Plantar-Greif-Reflex normal Sehulter-Zug-Reflex normM Reeurvations-Reflex normal

Tonisehe nieht [] Hals-Reflexe vorhanden

KopfhMten m6glieh []

oder seitendifferent

Klonus [] 2 [] erlosehen [] 3 [] nicht normal [] 4 [] nieht normal [] 5 [] nieht normM [] 6 [] nieh~ normM [] 7 [] nicht [] 8

vorhanden vorhanden [] 9

nieht mSglich [] 10

Geburtsgewicht: [] IV, I falls unter 2500

0 V, 1 [] V, 2 [] V, 3 [] V, 4 [] V, 5

IX; XIV: Reflexe (.% Teil: Fremd-, Sehutz-, orale Rellexe)

Bauehhaug~Reflexe vorhanden [] nicht [] vorhanden

Anal-Reflex vorhanden [] nieht [] vorhanden

Flueht-l%eflex vorhanden [] nieht [] vorhanden

Gekreuzter nieht [] vorhanden [] Extensor-Reflex vorhanden

Babinski-tleflex vorhanden []

Saug-Reflex . vorhanden []

Rooting-Reflex vorhanden []

Gesehmacksreaktion vorhanden []

nieht [] vorhanden

nieht [] vorhanden

nieht [] vorhanden

nieht [] vorhanden

X; XV: Untersuehung tier Augen

Spontane Augen normal bewegungen und Augenstellung

Reftektorisehe Augen- bewegung bei normal [] Drehung, Heben und Senken des Kopfes

Weite der Lidspalten normal [] Nystagmus nieht []

vorhanden Vestibularisfunktion normal [] Fundus bulbi normal [] Blinzeh'eflex bei Lieht vorhanden []

Ton vorhanden []

Corneareiz vorhanden []

Pupillen-Reflex vorhanden [] auf Licht

[] nieht normal [] 1

nieht normM [] 2

nieht nol~aal [] 3 vorhanden [] 4

nicht normal [] 5 nicht normal [] 6

nicht [] 7 vorhanden

nieht [] 8 vorhanden

nieh~ [] 9 vorhanden

nieht [] 10 vorhanden oder seitendifferent

Untersuehung mit spezieller Indikation Liquor:

normal [] nieht normal [] XVlI, 1, 2 EN[G:

normal [] nicht normal [] XVIII, 1, 2 R5ntgen,

Sch~deh normal [] nichtnormal [] XIX, 1, 2 EEG:

normal [] niehtnormal [] XXIII , l, 2

392 G. JoPrm~ und l~. J. Se~TT:~ : Erkennung und Verhiigung yon Hirnverletznngen bei Neugeborenen Klinlsche Wochensehriit

handelt es sieh um ein inaktives EEG mit fast v61tig fehiender Spannungsproduktion, in das abet immer wieder Paroxysmen yon hoehamplitudigen ~- trod d-Wetlen eingelagert sind. Diese Paroxysmen erfolgen synehron mit blitzartig tonisehen Zuekungen, die Paroxysmen sind deshalb yon Artefakten und

front

Cortex eerebri und im Marklager links frontobasM wie im linken Thalamus.

Z u I I . Zu den pathologisehen hirnelektr~sehen Be- funden beim Neugeborenen mit zweifelhafter Prognose, insbesondere in bezug auf die geistige und statisehe Entwicklung gehSren:

1. EEG-Befunde mit niedriger oder /sec voriibergehend fehlender Spannungs-

. . . . produktion und ohne den fiir das Neu- ~ - " geborene typisehen Grundrhythmus

(Abb. 4 und 5); 2. EEG-Befunde mit deutlieher

Seitendifferenz (Abb. 4 und 5); , ~ _ . _ . _ ~ . _ ~ 3. EEG-Befunde mit lokalisierter

Spannungsreduktion (Abb. 6); 4. EEG-Befunde mit Krampf-

strompotentialen, insbesondere mit hoehamplitudigen, dysrhythmisehen oder rhythmisierten Potentialen (Ab- bildung 7).

Oft sind mehrere dieser Befunde bei dem gleiehen Kind zu verschiedenen Zeiten ableitbar.

Abb. 4 zeigt das Hirnstrombitd eines 3 Tugs aIten Neugeborenen. Zun~ehst land sieh (auf der linken Seite der Abbildung) ein EEG mit geringer Spannungsproduktion nnd fehlendem

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grundrhythmus. Wenige Minuten sp~- ter naeh knrzer Sauerstoffatmung zeigte sieh (auf der reehten Seite der Ab-

................... - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bildung) ein deutlieh seitendifferentes Hirnstrombild: Uber der linken Hemi-

~. sph/~re temporal und temporooeeipital wurden ziemlieh monomorphe 6/sec- Wellen abgeMtet, w~hrend das Bild fiber den fibrigen Hirnabsehnitten praktiseh unver~ndert blieb. Es hun- delte sieh bei diesem Neugeborenen

/sec um ein 31/2 Woehen fibertragenes Kind, das naeh der Geburt 8 Std lung immer wieder Anfglle yon Asphyxien hatte. Das Kind verstarb an einer sehweren Aspi- rationspneumonie. Bei der Sektion fanden sieh im Zentralnervensystem weder Er- weiehnngsherde noeh Blutungen. Das EEG mu8 als Ausdruek einer dutch die Aspi- ration bedingten hypoxisehen Funktions- stSmng des Gehirns angesehen werden.

Abb. 5 zeigt das EEG eines 1 Tag a]ten Neugeborenen mit versehiedenen Ableitungen wghrend einer halben Stunde. Znn£ehst fehlten (auf der linken Seite der Abbildung) fiber der ganzen reehten Hemisphare die typisehen rhythmisehen

Potentialsehwankungen, w/~hrend fiber der linken ttirn- hglfte der altersgemgge 12--14/see-Waehrhythmns unterlagert mit einigen langsameren Wellen aus dem d-Bereieh bestand. Wenig sp/~ter (im mittleren Teit der Abbildung) ist das Hirnstrombitd fiber beiden ttemi- sphgren gleiehf6rmig mit vorzugsweise 0-Welten aus- gestattet. Wieder etwas sp/~ter (im reehten Tell der Abbildung) wurde - - jetzt fiber der reehten Itemi- sphgre - - ein etwa altersgemgB normales Hirnstrom- bild abgeleitet, wahrend fiber der linken Hemisph/~re

par. l i

re~=

OCC.

l i

l'e-~.

temp.-M

Ii .........

temp.

•emp.-occ. l i

Abb. 2, Elektreneephutogramm eines 1i Tage alt, en Kindes mit extremer IIydra.neneephalie. Es handelt sieh am ein inaktives tIirnstromb~ld mig fehlender Spannungsprocluktion fiber

allen Itimteilen

prae- central mi --='~-,<..~'.-~J~%kJ-~½b/ ............ vv/'-'~

parietal rni ~ - - ~

Abb. 3. Etektrencephalogra,mm eines 3 Tage alien S~nglings naeh ehler schweren und langdauernden postnatMen Asphyxie. Ableitung w~thrend eines Anfalles, wie er sich mehr- fa,eh stiindlieh ereJgnete. Es handelt sieh um ein inakti~es ~irnstrombild mit weitgehend fehlender 8pannungsproduktion, in das abet immer wieder geringffigig linksbetonte Pgr- oxysmen yon hoehamp!itudigen O- und 6-Wellen ei~gelagert sind. Die Paroxysmen erfolgen synehron mit vorwiegend reehtsseitigen, blitzartig toaisehen Zuekungen. Das EEG ist

deshalb ~,on Artefakten und Muskelaktionsl)otentiMen etwas ~berlagert

Muskelaktionspotentialen etwas fiberlagert. Das Kind krampfte vorwiegend mit reehtsseitigen Zuekungen, die Paroxysmen sind fiber der linken Hemisphere etwas ausgepr~gter als reehts. Es handelte sieh bei dem S/~uggng um ein 3 Woehen fibertragenes Neugeborenes. Naeh Gabe von Wehenmitteln erfolgte die Austrei- bungsperiode sebr sehnell. Naeh der Geburt war das Kind Ifir 1/2 Std blau-asphyktiseh. Drei Tage naeh dieser Ableitung verstarb das Kind. Bei der Sektion fanden sieh multiple linsenkorngroBe Blutungen im

$g, 41, Heft 8 G. JOI'PICE und F. J. Sen~uLw~: Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletzungen bei Neugeborenen 393 ]5. April 1963

b@oL ~)uerre/~e

front mi#e ~ - - ~ - - - - ~ ' - - ~ - ~ . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7SeC'

pra~enfr, mf

501xV Abb. 4. EEG eines ibertragenen h=eugeborenexi mit Apnoeanf~illen nach der Geburt. Auf der Iinken Seite der Abbfldung finder sich zungehs~ ein Birnstrombild mit geringer Sp~nnungsproduktion und fehlendem Grundrhythmus. 7Nach kurzer Sauerstoffatmung wird ein deutlich seitendifferentes

EEG abgeleitet (rechte Seite der Abbildung): Ober der linken Temporalregion linden sich monomorphe 6/sec-Weilen, fiber den fibrigen l=Iirnteilen ist das EEG nnver/indert

6ia Lda!Tsreihe 7 sec

temp. m i . - ~ V

front . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L L - -

f

ssW Abb. 5. EIektrenceI)halogr~mm eines 1 T~g alten ~Teugeborenen nfit langdauernder postI~ataler i sphyxie und kfinstlieher Be~tmung. i u f der linken Seite der Abbildung fehlen zungchst iiber der g~nzen rechten Helnisphire rhythmische PotentiMschwankungen, fiber der linken J{in~hilf~e kommt eia ~ilnghernd altersgemii~er 12--14/sec-Wachrhythmus zur Ableitung. In der :Folgezeit ~indert sich das :girnstrombild raehr~ch, in der ~Iitt.e der Abbildung warden vorzugsweise #-~Vellen abgeleitet. VCenige Minuten sp~er (ira rechten TeiI der Abbildung) ist das Hirnstrombild wieder seitendifferent, jetzt

mit hochfrequent.cn ~rellen vorwiegend rechts parasagittaI

Klin. Wschr., 41. J-~hrg. 27

394 G. JorJ~o~ und F. J. SOHLU,TE: Erkennung und Verhiit, ung yon Itirnverletzungen bei Neugeborenen Klinisehe Wochenscbriff

die hoehfrequenten Wellen fehlten. Dieses Nengeborene war naeh der Geburt mehrere Stunden blau-asphyktiseh. Naeh einem Nabelsehnurvorfall mugte es eine Stunde lang kiinstlich beatmet werden. Bereits naeh wenigen Woehen entwiekelte sieh eine erhebliehe

front

par.

OCC.

aotaV Abb. 6. Elektreneepha,logramm eines 3 Monate alten Kindes naeh einer angeblieh normal physiologischen Geburt. Seitendifferentes Hirnstrombild mit einer Amplitudenreduktion tiber der linken l-Iemisl~hgre vm~ f~ontaI his parietal. ~ber diesen tnrnteilen vorherrscher~d 3--4/see-Wellen mit Ampliguden mn 20 #V. ~ber din" ganzen reehten l-Iemisphgre werden meist 4--6/sec-Wellen mit Amplituden bis zu 50 I~V abgeleitet. Es handelte sieh um

einen umeehriebener~ ]:Iydroeephalus externus im Bereieh der linken Pr~izentropariet, ot emporalregion

bif. Zdogsre/he .7sec . . - - - - -

eront ; 50laY'

~; :\ f',.,r~ ~, ,°: . . . . .- ~ .~ / " ,A ~ / ~ :o. / ~! k,+, ! ~ A C" - - % - f

• 74

temp.

Abb. 7. Elektroeneepha,logra,mm ehms 1 Tag Mten Neugeborenen, das wegen ~er- l~gsamm~g der ~erztSne mit der Zange aus Beekenmitte ent.wiekelt werden mugte. Postnatale Asphyxie. Isotiert fiber beiden Parietooccipitalregionen werden t, eilweise bilateral synchrone und teilwe:ise dysrhythmische Potentialgrappen mit steilen v ~- und

8-Welten abgeleitet

gigiditgt der Skeletmnskulatur, die geistige nnd statisehe Entwieklung des Kindes ist jetzt stark retardiert.

Abb. 6 zeig$ das E E G eines 3 N[onate alten Kindes. l~ber der ganzen reehten Hemisphgre wurden vorherrsehend 4--6/see-Wellen mit Amplimden his zu 50#V abgeleitet. Linksseitig, insbesondere fronto- parietotemporal, land sich eine deutliehe Spannungs- reduktion mit vorherrsehend 3--4/see-Wellen und Amplituden um 20 ~V. Dutch das PneumeneephMo- gramm wurde ein isolier~er Hydrocephalus externus im Bereieh der prgzentroparietotemporalregion auf

der linken Seite aufgedeckt. Die Geburt des Kindes war angeblich ohne Besonderheiten erfolgt. Die geistige und statische Entwicklung ist jetzt deutlich verz6gert, das Kind hat cerebrale Anfglle vom Typ des Grand real.

Abb. 7 ist das EEG eines 1 Tag alten /sec Nengeborenen. Isoliert parietooceipital

beiderseits kommen teilweise bilateral synehrone nnd teilweise dysrhythmisehe Potentialgruppen mit steilen t% und d- Welten zur Ableitung. Die Geburt dieses Kindes hatte 38 Std gedauert. Ein Extrak- tionsversuch mit dem Vakuumextraktor miglang. Wegen Verlangsamung der kind- lichen Iterztene wnrde das Kind mit der Zange unter groBen Sehwierigkeiten aus Beekenmigte entwickelt. Postnatal war das Neugeborene blau-asphyktisch and mehrere Tage bestand ein Nystagmus. Die weitere Entwieklung wghrend der Neugeborenenperiode war zungchst unaul- f/~llig, doch verz6gerte sieh die spgtere motorische En~wieklung. Das Kind lernte mit 8 Monaten sitzen und mit 16 Monaten iaufen. Doeh ist die fibrige geistige Ent- wieklnng des Kindes verhgItnismggig wenig beeintrgchtigt. Symptome einer Littlesehen Krankheit haben sieh nieht eingestellt.

Zu III. Die Zahl der verschiedenen, wahrscheinlieh nieht mehr physioiogisehen

EEG-Befunde, deren prognostischer Wert aber zur Zeit noch nieht fiberschaubar ist, ist grog.

1. Mangelnde Differenzierung des EE G beim Neu- geborenen zwischenironta,1 und occipitM oder zwischen Sehla, f- und VV'achzust~nd findet man nicht selten bei cerebral geschgdigten Neugeborenen.

2. Kurzdauernde und sehr diskrete Seitendiffe- renzen kennen harmlos, aber aueh Zeichen einer cerebralen FunktionsstSrung sein.

3. Mangelnde Ausprggung des altersgem~tgen t~hythmus und DiIferenzen zwischen dem dem Gestationsalter entspreehenden und dem tats~eh- lichen EEG des Neonaten, wie sic besonders yon DREYF~'s-BRIsAe et ~1. (1962) untersueht wurden, eignen sich besonders zur Beurteflung der bioelektri- schen Hirn~gtigkeit yon Friihgeborenen.

Besprechung der pathologischen EEG-Be]unde beim Neugeborenen

a) Niedrige Spannungsproduktion. Inaktive Hirnstromkurven (DBmcFus-B~IsAc et M. 1961) sind prognostisch fast immer ungiinstig. Im allgemeinen sterben diese Kinder. Wir beob- aehteten nur eines, welches iiberlebte; es ist jetzt 1 Jahr alt, idiotisch, hat eine sehwcre Rigiditgt, kann weder sitzen noeh stehcn.

Die inaktive Kurve darf aber nieht mit der nied- rigen Spannungsproduktion verwechselt werden. 8--14/sec-Wellen mit Amplituden unter 5/~V finden sich oft bei ganz normalen waehen Neugeborenen (HVGH~S et al. 1949). Bei Hirnschgdigungen durch Sauerstoffmangel ist das EEG oft zeitweise inaktiv mit nur einzelnen diffns eingelagerten ~- oder &Wellen. Knrzfristig ist dieser Befund ohne sichere prognosti- sche Bedeutung, besteht er fiber lange Zeit bei mehr- fachen Ableitungen, mug man eine ernste bioelektri- sche FnnktionsstSrung annehmen (E~G~L 1961). Die

5g. 41, tIeft S G. Jol~rlOH und F. J. SOHVLTE : Erkennung und Verhiitung yon Hirnverletzungen bei Neugeborenen 395 15. April 1963

geistige nnd statisehe Entwieklung dieser Kinder is~ haufig nicht normal.

LokahsieI~e Spannungsreduktionen syinmetriseh fiber beiden Frontal- nnd Frontotemporalregionen (TARI~AS PIBERNAT 1957) hubert wir so h/iufig bei Kindern Init norinaler Entwieklung gefunden, dag wir ihnen keine ~ o g e prognostisehe Bedeutung bei- messen. In Analogie zu den Befunden bei alteren Kindern sind lokalisierte Ainplitudendepressionen auf ein subdurales Hygroin verd/~chtig (STR~IS~R et al. 1958, SA~ATIS"I 1959). Wegen der wichtigen therapeu- tisehen Konsequenzen mug dieses immer ausgesehlos- sen werden. Wit Infissen ullerdings feststellen, daft vie1 Mufiger (7 yon 8 unserer F£tle) eine partielle Atrophie der Hirnrinde mit uinschriebenem Hydro- cephalus externus vorliegt. Andererseits ist das sub- durale Hygrom beim Saugling oft doppelseitig (2 yon nnseren 3 Fallen in den letzten 2 Jahren). Dann ist keine lateralisierte Ainplitudenreduktion vorhanden.

b) SeitendiMerenzen. Eine konstant ableitbare Differenz im HirnstroinbJld beider Hemisph~.ren is~ aneh beiin reifen Neugeborenen nieht normal. Maneh- mal finder man hochamplitudige, rhythinisierte oder gar Inonoinorphe v%Wellen fiber der einen, niedrige /~-Wellen fiber der anderen Hemisphere. Je kfirzer die Dauer soleher Anoinalien, desto besser ist die Prognose. Sind sie bei Inebrfaeher Ableitung w/~hrend der ersten Lebenstage iinmer ~xdeder oder gar konstant naehweisbar, muft man mit Koinplikationen in der geistigen und statischen Entwieklung reehnen.

c) Kra~np/strompotentiale. Hochainplitudige, scharf abgesetzte Paroxysmen konstant oder iinmer wieder ubleit.bar iin E E G des Neugeborenen sind prognostisch sieher nng/instig. H~ufig sterben die Kinder oder aber ihr Zentralnervensystem ist schwer gesch~digt (s. auch D~¥svs-BR~sAc et al. 1961). Andere Formen yon Krainpfstroinpo~entialen wurden sehon yon SC~ROED]~R und H]~ox~I~ (1953) und zusainmenfassend yon HARt~S nnd TIZARD (1960) besehrieben: Sharp~ waves, hoehainplitudige fi-~c'ellen und nur sehr selten eininal Spitzenpotentiate. So]ehe Krampfstrompoten- tiale warden meist fokal abgeleitet mit hgufig weeh- selnder Lokalisation (MoRsTAD und KAADA 1959). Sogar hoehamplitudige Dysrhythmien oder bilateral synehrone monomorphe Potentialgruppen sind oft nur fiber bestiinmten I~rnteilen ablei~bar (s. Abb. 7). Naeh CADmLnAC eg al. (1959) sterben etwa 20% dieser Kinder, bei 20% werden sp/~ter aueh andere Funk- tionsst6rungen des Zentralnervensystems siehtbar. Langzeitbeobaehtungen hegen aber noeh nicht vor. BURKE (1954) fund noeh wesentlich nngfinstigere Er- gebnisse bei kurzfristigen Naehuntersuehungen yon Kindern Init Neugeborenenkrfi, mpfen.

d) Gering/iigige Allgemeinveri~nderung. Die unter I[I . genarmten leiehten bioelektrisehen Fnnktions- st6rungen des Cortex eerebri sind nosologiseh noeh nieht sieher zu beurteilen. Langfristige Naehunter- suehungen sehr vieler soleher Kinder sind notwendig. Man kann abel" wohl sehon heute sugen, dal? sie wie nile leiehten Allgemeinvergnderungen des Elektreneephalo- grainins mehr stutistisehen Aussagewert besitzen, als fiir die Beurgeilung des Einzelfalls zu gebrauehen sind. Die ~t~berbewer~ung soleher Befunde bringt oft mehr Sehaden uls Nutzen.

Aueh ffir die Elektrencephalographie is~ es wichtig, dab die Untersuehung in den ersten Lebenstagen

durchgeffihrt wird. Nach 2--4 Woehen ist der Befund h/~ufig normal, Restseh~den des Zentralnervensysteins werden dann erst wieder naeh 5--8 Monaten oder noeh sparer offenbar. Fast immer ist es nStig, mehrere Ableitungen vorzunehmen, um das Elektrencephalo- gramm sieher in eine der besehriebenen di'ei Gruppen einordnen und u. U. Aussagen zur Prognose Inaehen zu k6nnen.

Zu =i. Untersuchungen mit spezieller Indikation. Neuroradiologisehe Untersuehungen, LumbaL oder Suboceipitalpunktionen sowie Punktionen dureh die Fontanelle und die Elektroinyographie sind Unter- suchungen, die yon uns nut bei spezielier Indikation durehgeffihrt werden. Die Untersuchnng des Liquor eerebrospinalis ist in ihrein ~¥ert iminer wieder be- stritten worden. Tats~Lch]ieh sehliegt ein normaler Be- fund aueh eine schwere perinatale tIirnseh/~digung nieht aus (FORD 1926, SA~SOW 1931, CAT~I~ 1932, S3~IT~I 1934, LIEBE 1940, VOTII~A 1948, Tm~LE 1954, HO~PF~N~R. und WonF 1959, SCI~6NEB~nG 1960). Bei frisehen Blutnngen ist dig Lumbalpunktion sogar nicht unbedenklich. Doeh kann diese Untersuehung jenseits der ersten Tage insbesondere bei Inassivem Blutbefund iin Liquor und eventuell unter Mitan- wendnng der Liquoreytodiagnostik die Diagnose kl/~ren (BlSCtIO~ und ~rlLnI 1962).

Das wiehtigste Mi*tel, trauinatisehe Koinplikatio- hen der Geburt zu verhindern, ist die Verhinderung der vorzeitigen Geburt, da, wie bekannt, unreife Kinder sehon dutch eine normale Geburt geseh~digt werden. Intrakranielle H~inorrhagien kommen bei Frfihgebore- nen etwa 20inal mehr vor als bei reifen Kindern (MAR- TIUS 1957). Die Zahl vorzeitiger Geburten sehwankb in den einzelnen L~ndern zwisehen 2 und 12%. Er- krankungen der Mutter, vorzeitige LSsung der Pla- centa und soziale Not sind die wiehtigsten Anl/~sse zur Frfihgeburt (Sc~IWA~Tz, v. P~AUNDL~, BU~D~SE~, ICwo~oc~ u. PASA3~A~-mK, GL~ISS). Die Zahl der Fr/ihgebnrten ist bei unverheirateten Frauen um 30--50% hSher als bei verheirateten. Dies ist heute der wiehtigste Grund ffir die h6here Sterbliehkeit der illegitiinen S~nglinge. Bei Aufnahme unver- heirateter Sehwangerer in eine Entbindungsans*al* 8 Woehen vor dem Geburts~erinin verminderg sieh die Zahl der vorzeitigen Geburgen und dumit die Neu- geborenensterblichkeit un te r den allgemeinen Din'eh- schnitt (MAin'ms 1957, B A ~ 1960). Zur Zeit sind abet keineswegs alle mit vorzeitiger Geburt und perinatalen Hirnseh~den zusainmenhgngenden Fragen ge- kl/~rt. So fanden z .B. Kxo~5oc~ und PASAMANICK (1960) in den USA die Zahl der cerebral defek*en Kin- der grSger, wenn die 8. bis 12. Sehwangersehaftswoehe - - die Zeit der Rindenorganisation - - in die heiBen Monate heifer Jahre fallt, was sieh dann in den iin Winter und FI4ihjabr geborenen Kindern zeige. Aueh bei uns g ib tes einen Gipfel der S/~uglingssterbliehkeit im Fr/ihjahr, der unter anderein dureh eine unerkl/~rte jahreszeitliehe Zunahine yon Friihgeborenen (Gl,~ISS 1955, WILI~I 1959) und yon miBbilde~en Kindern be- dingt ist (Pm':Sl~S 1957).

Innerhalb der deutsehen S/~uglingssterb]iehkeit spielt jedenfalls die vorzeitige Geburt nnd die damit bedingte ErhShung der perinatalen Hirnseh~den noeh eine bedeutende Rolte. Daher Infissen wit diesen ffir das Sehieksal der betroffenen Kinder einsehneidenden

27*

396 GISE~A ~-IAE3'[MElCLI und PE~Er¢ STICXCn~: 0steoclasten im peripheren Blut Klinische Wochenschrift

Vorkommnissen un te r Anwendung aller uns gege- benen MSglichkeiten entgegentreten.

Zusammen]assung. Die ~4chtigsten Untersuchungs- methoden des Zent ra lnervensys tems beim Neuge- borenen werden besprochen.

1. Die Bes t immung des Apgar- Index unmi t t e lba r nach der Geburt .

2. Die spezielle neurologische Neugeborenenunter- suchung.

3. Die Elektrencephalographie. 4. Diagnostische Verfahren nl i t spezieller Indi -

kat ion. Nur selten k a n n eine der Methoden allein ein

T r a u m a oder eine E r k r a n k u n g des Zentra lnerven- systems sicher beweisen oder ausschliel3en.

E in neurologisches Untersuchungsschema fiir Neu- geborene wird vorgeleg%

Die wichtigsten pathologischen elektrencephalo- graphischen Befunde werden nach ihrem prognostischen Weft in drei Gruppen eingeteilt und genau be- schrieben.

I. Pathologisehe Befunde mi t sieher schlechter Prognose schon quoad v i t am:

1. das inak t ive E E G ; 2. das E E G mi t deutlichen, seharf abgesetzten

Paroxysmen. I I . Pathologische Befunde mi t zweifelhafter Pro-

gnose, insbesondere in bezug auf die geistige und statische Entwiek tung :

1. EEG-Befunde mi t niedriger oder vori ibergehend fehlender Spannungsproduk t ion a n d ohne den f~r das Neugeborene typischen G r u n d r h y t h m u s ;

2. EEG-Befunde mi t deutt ieher Seitendifferenz; 3. EEG-Befunde mi t lokalisierter Spannungsre-

duk t ion ; 4~ EEG-Befunde mi t Krampfs t rompoten t ia len , ins-

besondere mi t hochampl i tudigen dysrhythmischen oder rhy thmis ie r ten Potent ia len .

I I I . Wahrscheinl ieh pathologisehe Befunde vor- erst ohne prognostisehen Wer t :

1. mangelnde Differenzierung des E E G zwischen frontal u n d occipital oder zwisehen Sehlaf- und Waeh- zus tand ;

2. kurzdauernde u n d sehr diskrete Se]£endif- ferenzen;

3. Differenzen zwischen dem dem Gestat ionsal ter en tspreehenden u n d dem tats/~ehliehen E E G des Neonaten.

Therapeut isehe MaBnahmen bestehen fast aus- schlieBlich in der Vorbeugung pr~nataler Hirnseh£den, am wiehtigsten ~st die Verhinderung der vorzeitigen Geburt .

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0steoclasten im peripheren Blut: Ein Beitrag zur Differentialdiagnose yon Tumorzellen im Blut Von

GIS~LA HA~M~I~m~I u n d P~T~R S T ~ v u * Aus der Abteihmg fiir Krebsforschung des Pathologischen Instituts der Uni~ersiti~t Ziirich (Leiter: Dr. P. $~l~iicm)

Ffir den Nachweis yon Tumorzel len im s t rSmenden Verfahren ausgearbei tet worden, yon denen das am Blur sind w£hrend der le tz ten Jahrzehnte versehiedene h/~ufigsten angewandtc die Leukokonzen t ra t ion ist.

* Mit Unterstfitzung der Schweizerisehen Nationalliga ffir Bei dieser Anreicherungsmethode lasscn sich eine An- Krebsbek~mpfung und Krebsforschung. zahl Zellen feststellen, die vor allem durch ihre GrSl~e