Fieber Unklarer Genese: Diagnostische Schritte
Erwin Umanski
Fieber / Definition
Erhöhung der Körperkerntemperatur - oral > 37,6°C und rektal > 38°C - durch veränderte hypothalamische Wärmeregulation (Sollwertverstellung).
Fiebertypen Kontinua: Tagesschwankungen < 1°C bei bakteriellen
und schweren viralen Infekten Remittierend: Tagesschwankungen > 1°C z.B. Sepsis
oder Miliar-Tbc Intermittierend: Tagesschwankungen > 2°C mit
Schüttelfrost u./o. Kreislaufregulation typisch bei Sepsis z.B. durch bakterielle Endokarditis
Periodisch: fieberfreie Intervalle bei Malaria tertiana und quartana
Undulierend: wellenförmiger Verlauf mit Intervallen von mehreren tagen typisch für brucellose oder M. Hodgkin
FUO / Definition Fieber unklarer Genese („fever of
unknown origin“, FUO) ist definiert als mehrfach gemessenes Fieber ≥ 38,0°C, das > 3 Wochen andauert und dessen Ursache trotz einer einwöchigen stationären Abklärung ungeklärt bleibt“ (Petersdorf und Beeson, 1961)
Definition klassisches FUO nosokomiales FUO neutropenisches FUO HIV-assoziertes FUO
Klassisches FUO
Symptome Diagnose
Fieber (> 38°C) an verschiedenen Tagen und länger als drei Wochen
Trotz angemessener Untersuchungen nach mindestens drei ambulanten Besuchen oder drei Tagen im Krankenhaus
Nosokomiales FUO
Symptome Diagnosen
Fieber (> 38°C) an verschiedenen Tagen bei einem akut behandelten Krankenhauspatienten; Infektion war bei der Einlieferung nicht vorhanden oder befand sich in der Inkubationsphase
Nach drei Tagen, trotz angemessener Untersuchungen, einschließlich der Inkubation mikrobiologischer Kulturen für 2 Tage unklar
Neutropenisches FUO
Symptome Diagnostik
Fieber (> 38°C) zu verschiedenen Zeitpunkten; Zahl der neutrophilen Zellen im peripheren Blut <500/mm3 bzw. Abfall auf diesen Wert innerhalb von 1-2 Tagen zu erwarten
Nach drei Tagen, trotz angemessener Untersuchungen, einschließlich der Inkubation der mikrobiologischer Kulturen für 2 Tage unklar
HIV-assoziertes FUO
Symptome Diagnostik
Fieber (> 38°C) zu verschiedenen Zeitpunkten; Fieber von mehr als drei Wochen Dauer bei einem ambu-lanten Patienten oder mehr als drei Tage Dauer im Krankenhaus; bestätigte positive HIV-Serologie
Nach drei Tagen, trotz angemessener Untersuchungen, einschließlich der Inkubation der mikrobiologischer Kulturen für 2 Tage unklar
Ursachen des FUO
0 10 20 30 40 50 60
Infektion
Neoplasien
Kollagenosen
Verschiedene
nicht diagnostiziert
Urs
ache
Ursachen des Fiebers unklarer Genese (FUO)
Infektiöse Ursachen des FUOInfektion Übliche Ursache
bakteriell
Tuberkulose Mycobacterium tuberculosisi
Tuphus abdominalis Salmonella typhi
Osteomyelitis S. aureus
Endokarditis Orale Streptokokken, S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken
Bruzellose Brucella abortus, B. melitensis und B. suis
Abszesse (bes. intraabdominale) Verschiedene Anaerobier und fakultative Anaerobier aus der Darmflora
Infektion des Gallenwegsystems Gramnegative fakultative Anaerobier, z.B. E. coli
Infektion des Harntraktes Gramnegative fakultative Anaerobier, z.B. E. coli
Lyme-Borreliose Borrelia burgdorferi
Rückfallfieber Borrelia recurrentis
Leptospirose Leptospira icterohaemorrhagiae
Rattenbißfieber Spirillum minus, Streptobacillus moniliformis
Fleckfieber Rickettsia prowazeki
Spotted feverr Rickettsia rickettsii; Rickettsia conori
Psittakose (Papageienkrankheit) Chlamydia psittaci
Q-Fieber Coxiella burnetii
Infektiöse Ursachen des FUO
Infektion übliche Ursachenparasitär
Malaria Plasmodium-Spezies
Trypanosomose Trypanosoma brucei
durch Amöben hervorgerufene Abszesse Entamoeba histolytica
Taxoplasmose Taxoplasmosa gondii
durch Pilze
Kryptokokkose Cryptococcus neoformans
Histoplasmose Histoplasma capsulatum
viral
Infektiöse Mononukleose Epstein-Barr-Virus
Hepatitis Hepatitisviren
CMV-Infektion Zytomegalievirus
Neoplasien Insgesamt wurden das Auftreten vom FUO
bei 46 verschiedenen Neoplasien beschrieben
z.B.: Non-Hodgkin-Lymphom M. Hodgkin Solide Tumoren: Nierenzell-, Kolon-,
Pankreaskarzinom; Hepatom, Vorhofmyxom, Lebermetastasen
Kollagenosen, Vaskulitidenz.B.:
Rhematisches Fieber Still-Syndrom Rieselzellarteriitis Polymyalgia rheumatica Rheumatoide Artritis Lupus erythematodes M. Wegener M. Behçet
Verschiedenesz.B.
Medikamentenfieber Periodisches Fieber Familiäres Mittelmeerfieber Rezidivierende Lungenembolien Granulomatöse Hepatitis M. Crohn Sarkoidose Thyreoiditis Vorgetäuschtes Fieber
Diagnostik
STUFENDIAGNOSTIK
DiagnostikStufe 1 Basisdiagnostik
Stufe 2 Erweiterte Diagnostik
Stufe 3 Erweiterte technische und invasive Diagnostik
Stufe 1 / Anamnese Berufsanamnese Auslandsaufenthalte Tierkontakte Medikamentenanamnese Vorausgegangene Traumen oder chirurgische bzw.
zahnärztliche Eingriffe Gewichtverlust Nachtschweiß (B-Symptomatik) Familiäre Erkrankungen Alkoholkonsum Vorangegangene Erkrankungen
Stufe 1 / Körperliche Untersuchung
Haut (Exanthem, Abszess) Nasennebenhöhlen (Klopfschmerz ?) Pathologische Herzgeräusche ? Lympfknoten tastbar ? Leber- und Milzvergrößerung? Rektale und ggf. gynäkologische
Untersuchung (z.B. Abszess?) Augen (Iritis?)
Arteriitis temporalis
Rheumatisches Fieber
Infektiöse Endokarditis
Stufe 1 / Screeningtests Röntgen-Thorax in 2 Ebenen Labor
BB, Diff. BB mit Thrombozytenzahl, BSG, CRP, Transaminasen, Blutausstrich, AP, Bilirubin, LDH, -GT, CK, Kreatinin, Gesamteiweiß, Serum-eiweißelektrophorese, TSH, RF, ASL-Titer, Urinstatus, Hämoccult-Test
Kulturen: Blut (3x), Urin, Sputum, Stuhl auf pathogene Keime
Abdomen-Sonographie Wiederholte Fiebermessungen: 6 x /d
Abdomen-Sono / Hypernephrom
Stufe 2 / erweiterte Diagnostik Überprüfung der Anamnese (transösophageale) Echokardiographie:
Endokarditis? Vorhofmyxom? TBC-Diagnostik: Tuberkulintest, Sputum, Magensaft,
Urin Serologisches Screening: z.B. Mononukleose,
Hepatitis, HIV, Zytomegalie, Toxoplasmose, Salmonellelose, Brucellose, Leptospirose, Psittakose
Röntgen-Nasennebenhöhlen bzw. HNO-Konsil, zahnärztliche Untersuchung, gynäkologische Untersuchung
TEE / Endokarditis
Stufe 3 / erwieterte technische und invasive Diagnostik
CT-Thorax und Abdomen: Lymphome?, Abszess? Lungenszintigraphie: Lungenembolie? Skelettszintigraphie: Osteomyelitis?, Spondylitis? Gastroduedodenoskopie, Koloileoskopie, ERCP
Bronchoskopie Knochenmarkpunktion, Leberpunktion, Exstripation
vergrößerter Lymphknoten, ggf. Biopsie anderer verdächtiger Organveränderungen.
CT / Leberabszess
Szintigraphie / Osteomyelitis