Pathologisierung sozialer Probleme? Forum Versorgung: Neue Wege für
psychisch Kranke Techniker Krankenkasse
Berlin 4.9.2013
Prof. Dr. Dr. Wolfgang Schneider Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und
Psychotherapeutische Medizin Zentrum für Nervenheilkunde
Universität Rostock
Medikalisierung
Schaffung neuer Krankheiten
Risikofaktoren
Intensivmedizin
Schönheitschirurgie
Lifestylemedizin
Wellness
Zunahme psychischer Erkrankungen??? Epidemiologie Versorgungsdaten: AU-Zeiten, Pharmakaverschreibungen Berentungen
Moderne Psychiatrische Diagnostik (DSM-V und ICD-10
• Ausweitung des Krankheitsbegriffs • Zunahme von Diagnosen (DSM 1 bis DSM-IV) von
106 auf ca.390) • Absenkung der diagnostischen Schwellen
(Erhöhung der Sensitivität zuungunsten der Spezifität)
• Diagnostik fokussiert Symptome, Schwergrade und den Verlauf von„Störungen“/ Beurteilbarkeit?
• Formulierung von Risikosyndromen (psychosis risik- syndrom)
• Krankheitsursachen werden primär in biologischen Faktoren gesucht
• Biologisierung = Pharmakologisierung • Beispiele • Bipolare Störung des Kinder– und Jugendalter,
affektive Dysregulationsstörung • Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsyndrom
(ADHS) • Leichte neurokognitive Störung • Trauer mit depressiven Symptomatik soll als
„major depression“ klassifiziert werden
Diagnosen als soziales „Machtinstrument“ (Labeling approach) Potenzielle Folgen der Diagnosenstellung für die Betroffenen (Stigmatisierung, Bedrohung der psychischen Integrität, Einleitung und Fixierung von Krankheitsprozesse, Verlust von Selbstwirksamkeit, Abhängigkeit aber auch sekundärer Krankheitsgewinn) Der subjektive Sinn von Symptomen oder psychischen „Störungen“ geht beim aktuellen Verständnis von Diagnosen verloren! „Symptombildung als Ausdruck von Widerstands- potenzial“
Mediz. und paramedizinisches Versorgungssystem
Gesellschaft
Individuum
Medikaliserung/ Pathologisierung als Interaktion zwischen unterschiedlichen Ebenen
Gesellschaftliche Rahmenbedingungen
Vielfalt
Komplexität Dynamik
Widersprüchlichkeit, wenig gesellschaft.
Struktur, Hohe soziale Kontrolle für Menschen in
prekären Lebenssitua- tionen,
Wenig soziale Netze,
Unsichere Bedingungen
d. Identitätsbildung, Unsichere
Beziehungen Beziehungen
Autonomie Durchsetzungs-
vermögen Narzissmus
Kommunikations- und
Interaktionsfähig- keit
Flexibilität in Bezug auf
Identität und Beziehungen
Mobilität
Egozentrismus Überforderung narzist. Krisen „Burn-out“ Hilflosigkeit Abhängigkeit Depressivität Vereinsamung Ängste Somatisierung Aggression
geforderte individuelle Kompetenzen
Relevante psychische und psychosomatische Folgen
Die modernen Krankheiten - zwischen Realität, Dramatisierung und Krankheitsgewinn - als Produkt der Medien, Politik, Medizin und den Individuen
Burn-Out
Mobbing
Posttraumatische Belastungsstörungen
Diagnostik
Interventionen Therapie
AU-Schreibung
Krankheitser- leben und
Behandlungser-wartungen
Das medizinische Versorgungssystem
Wieviel Störungen der Befindlichkeit sind „normal“? Leidensdruck, Krankheitskon- zept, Selbstkonzept, Leistungskonzept,
Das Individuum
Erleben von Befindlichkeitsstörungen, z.B. Erschöpfung, Schmerz, Schlafstörungen, depressiver Stimmung, Ängsten, Stress etc.
Kausal- und Kontrollattribuierungen, sekundärer Krankheitsgewinn, Veränderungskonzept? Behandlungsmotivation? Chronisches Krankheitsverhalten?
Psychosoziale Folgen von Langzeitarbeitslosigkeit
• Unzufriedenheit mit der
Lebenssituation • Selbstwertverlust, • Kontrollverlust • geringes Aktivitätsniveau • soziale Isolation/ Einsamkeit • Hoffnungslosigkeit, Hilflosigkeit • Depressivität, Ängstlichkeit • Resignation bis Apathie • Jedwede psychischen
Erkrankungen • Morbidität deutlich höher als bei
Erwerbstätigen (Selektions- vs. Kausalitätshypothese)
Akteure im Versorgungssystem: Hausarzt/Fachärzte, ärztliche und psychologische Psychotherapeuten,Krankenhaus, MDK, Rehabilitation, Ärzte der Agentur für Arbeit, Gutachter, Betriebsärzte, Krankenkassen, Rentenversicherer, Private Versicherungen, Gerichte, Rechtsanwälte, Sozialverbände
Individuum fühlt sich widersprüchlichen Intentionen hilflos ausgesetzt, erlebt oft Willkür!
Chronisches Krankheitsverhalten
• Vertrauensverlust • in die Funktionsfähigkeit des eigenen Körpers (physische Bedrohung) • in die psychische Funktionsfähigkeit (Selbstwertbedrohung) • Zunehmende Passivität und Hilflosigkeit, die zu körperlichem,
psychischem und sozialen Schonverhalten führen • Zunehmende Inanspruchnahme diagnostischer und therapeutischer
Leistungen • Zunehmende Abhängigkeit vom medizinischen Versorgungssystem bzw.
vom Rehabilitationssystem • Berentung
Motivationale Faktoren des Rentenwunsches
• Existenzsicherung • Identitätsstiftende Funktion • Individuelle und kollektive Entstigmatisierung • Wiedergutmachung • Reduktion von Depressivität und Hilflosigkeit • Erfüllung von passiven Versorgungswünschen • Sekundärer Krankheitsgewinn
Auswertung von 100 sozialrechtlichen Gutachten zur Minderung der Erwerbsfähigkeit (2003-2007) der Klinik Für Psychosomatik und Psychotherapeutische Medizin Universität Rostock Dauer der Arbeitslosigkeit: >1 Jahr: 5 <1 Jahr: 12 < 3 Jahre: 83 Geschlecht: 40 Frauen, 60 Männer Alter: MW = 48, 70, SD= 6,57, Min: 33, Max: 60
Somatische Diagnosen und somatische Vorbehandlungen
14 21
48
17
0
10
20
30
40
50
60
0 musculoskeletaldisorders
>= 3musculoskeletal
disorders
4 bis 6musculoskeletal
disorders
< 6musculoskeletal
disorders
5 19
52
24
0
10
20
30
40
50
60
0 somaticdiagnosis
>= 5 somaticdiagnosis
6 bis 10somatic
diagnosis
< 10 somaticdiagnosis
freq
uenc
y
29
52
19
0
10
20
30
40
50
60
1 bis 3 somaticpretreatment
4-6 somaticpretreatment
< 6 somaticpretreatment
freq
uenc
y
5,21 3,87
6,12 7,35
8,21
6,43
4,33 5,53
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
Mea
n +
SE
FPI examinedpersonspatients
life satisfaction (T180= 3,29,
p=.00**)
irritability (T187= -2,72,
p=.01**)
physical complaints (T189= 4,70,
p=.00**)
openness (T188= -2,92,
p=.00**)
Vergleich zwischen Gutachtenprobanden und stationären Psychotherapiepatienten (independent-sample-t-test)
somatization (T188= 7,51,
p=.00**)
phobic anxiety
(T183= 2,51, p=.01**)
global severity index
(T192 = 1,84, p=.07(*))
paranoid ideation
(T186= -2,33, p=.02*)
2,05
1,19 1,09 0,73 0,75
1,04 1,31
1,12
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
Mea
n +
SE
SCL-90-R examinedpersonspatients
3,37 3,13
2,60
3,61
2,85
3,94
3,26 3,77
3,02
3,62 3,57
2,83
2,08
3,79
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
Mea
n +
SE
Ergebnisse des FMP examined persons
patients
Krankheitser-leben
(T175= 2,81, p=.01**)
Laienätiolo- gie
(T174= -8,50, p=.00**)
Behandlungs-erwartungen
(T176= -13,19, p=.00**)
Offenheit gg. Psychotherapie (T172= -7,41,
p=.00**)
Gesamtwert Psychotherapie (T171= -9,45,
p=.00**)
Leidensdruck (T175= 7,79,)
Krankheitsge- winn
(T177= -11,43, p=.00**)
Vergleich zwischen Gutachtenprobanden und stationären Psychotherapiepatienten (independent-sample-t-test)
Partizi- pation Aktivität Funktions-
Störung
Psycho- Soziale
Entwicklung Längs- schnitt
Aktuelle psychoso-
ziale Belastun-
gen
Krankheits- Verarbeitung
Verände- rungsmoti-
vation, Vorbehand-
lungen
Interview, Testpsy- chologie,
Körperliche Untersu- chung,
Aktenlage, Assessment-
Center
Methoden
Problem: Validität; Aggravation, Simulations- oder Dissimulation
Diagnostische Ebenen der Leistungsbeurteilung
19
International Classification of functioning, disability andhealth
Vorgutachter 1 (N= 98, missing = 4)
Vorgutachter 2 (N= 90, missing = 7)
9 21
70
1 11
7 4
24
3 8
52
8 8
67
7 7
80
0 20 40 60 80Häufigkeit
erwerbsfähig
Eingeschränkt erwerbsfähig
Vorgutachter 3 (N= 69, missing = 6)
Vorgutachter 4 (N= 41, missing = 6)
Vorgutachter 5 (N= 14, missing = 2)
Gutachter (N= 100, missing = 0)
Einschätzung der beruflichen Leistungsfähigkeit
nicht erwerbsfähig
Was nun?
- Soziale Probleme auf der gesellschaftlichen Ebene lösen (Politik, Gewerkschaften, Medien, medizinisches Versorgungssystem) Risiken und etwaige Folgen differenziert betrachten und bewerten -Den Selbstlauf der ökonomischen Interessen der Akteure im Gesundheits- und Sozialsystem begrenzen -Strukturelle Probleme im medizinischen Versorgungssystem: Druck zur Diagnosenstellung und Indikation zur Behandlung (Psychopharmaka und Psychotherapie)
-Die Probleme von Individuen ernst nehmen aber nicht unnötig pathologisieren , Selbstverantwortung und –wirksamkeit stärken, Erwei- terung von qualifizierten Beratungsangeboten -Günstige psychosoziale Entwicklungsbedingungen fördern!