Gastroösophageale Refluxkrankheit
Operative Therapie
H.Faust
Nahtwettbewerb 19.09.2008
Gastroösophageale Refluxkrankheit
• 10 - 20 % der Bevölkerung der Industrienationen leiden häufig unter typischen Refluxbeschwerden
• bei bis zu 50% der Patienten mit nichtkardialem Brustschmerz, chron. Heiserkeit oder rez. Aspirationspneumonien findet sich ein Reflux
Gastroösophageale Refluxkrankheit
• 45% einmaliges Ereignis ohne weitere Konsequenzen
• 55% rezidivierend, dabei in ca. 20% progrediente peptische Schleimhautschäden
Savary,M. (1995): Epidemiology and natural history of reflux ösophagitis
• Mechanische Inkompetenz des unteren
Ösophagussphinkters
• Motilitätsstörung des Ösophagus
• Funktionsstörung des Magens bzw.
Magenausgangs
Gastroösophageale RefluxkrankheitUrsachen
Gastroösophageale RefluxkrankheitVerschlußmechanismus
Hochdruckzone intraabd. Ösophagus
Zwerchfellzwinge His-Winkel
Flatterklappenmechanismus Phrenoösophageale Membran
Dehnverschluß
Gastroösophageale RefluxkrankheitPathogenese
Sphinkterinkompetenz
Dyskinesie im tubulären Ösophagus, evtl.
Magenmotilitätsstörungen
ZylinderzellersatzNarbenschrumpfung
Peptische Stenose Endobrachyösophagus
Adenocarcinom?
erosive Ösophagitis
Refluxkrankheit
pathol. Reflux
Grad IV: Ulcera
verlängerte Kontaktzeit
• Endoskopie
• 24-Std.-pH-Metrie
• Ösophagus-Manometrie
• BILITEC-Messung
• MDP
Gastroösophageale RefluxkrankheitDiagnostik
Gastroösophageale RefluxkrankheitTherapie
Gastroösophageale RefluxkrankheitTherapie
Akute Ösophagitis ohne Komplikationen
Akute Ösophagitis mit Komplikationen
Refluxkrankheit / Langzeittherapie
Gastroösophageale RefluxkrankheitKonservative Langzeit-Therapie
Autor Therapie Refluxrezidiv /Persistierender
Reflux
Bardhan (1987) Omeprazol 40 mg 13%
Klinkenberg-Knol(1989)
Omeprazol 20 mg 25%
Lundell (1990) Omeprazol 20 mg 33%
Koop (1991) Omeprazol 20 mg 32 %
Gastroösophageale RefluxkrankheitKonservative Langzeit-Therapie
• Metaanalyse an 1154 Patienten
• Endoskopische Rezidivrate nach 6 Monaten:– Omeprazol 10 mg/Tag 28,1%– Ranitidin 2 x 150 mg/Tag
47,7%– Placebo 89,4%
Carlsson,R. et al: Aliment Pharmacol Ther 11 (1997) : 473
• Therapieresistente Symptome unter adäquater medikamentöser Therapie
• Rezidivierende Beschwerden nach mehrmonatiger Therapie
• Durch medikamentöse Therapie eingeschränkte Lebensqualität (Patientenwunsch)
Gastroösophageale RefluxkrankheitOP-Indikation
Fundoplikatio nach Nissen
Gastroösophageale RefluxkrankheitOP-Verfahren
Gastroösophageale RefluxkrankheitOp-Verfahren
Fundoplikatio nach Toupet
Gastroösophageale RefluxkrankheitOp-Verfahren
Lig. teres Plastik
Angelchik-Prothese
Hill
Lortat-Jacob
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik - Zugänge
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 1
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 2
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 3
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 4
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 5
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 6
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 7
Fundoplikatio nach NissenLaparoskopische Technik 8
Kamolz,T. et al: Chirurg (1998) 69: 947 - 950Kamolz,T. et al: Chirurg (1998) 69: 947 - 950
Manometrie DeMeesterScore
Präop 3,3 mm Hg 61,2
3 Monate postop 11,9 mm Hg 15,3
1 Jahr postop 11,7 mm Hg 15,6
Gastroösophageale RefluxkrankheitErgebnisse der Lap. Fundoplikatio nach Nissen
Holzinger,F. et al: Chirurg (2001) 72: 6 - 13Holzinger,F. et al: Chirurg (2001) 72: 6 - 13
24h-pH-Metrie(Norm < 4%)
DeMeester Score(Range 0-12)
Präop 17,8 % 4,27
4 Wochen postop 0,9 % 0,86
1 Jahr postop 0,25
Gastroösophageale RefluxkrankheitErgebnisse der Lap. Fundoplikatio nach Toupet
• Normalpopulation 122,6• Präop. (n=70) 92,7• 6 Wochen postop. 116,8• 3 Monate postop. 124,8• 1 Jahr postop. 123,9• 3 Jahre postop. 123,9
Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex (GLQI)Gastrointestinaler Lebensqualitätsindex (GLQI)
Granderath,F.A. et al: Chirurg (2000) 71: 950 - 954Granderath,F.A. et al: Chirurg (2000) 71: 950 - 954
Gastroösophageale RefluxkrankheitErgebnisse der Lap. Fundoplikatio nach Nissen
Gastroösophageale RefluxkrankheitKonventionelle operative Therapie
Autor Therapie Sehr guteund gute
Ergebnisse
Refluxrezidiv /Persistierender
Reflux
Rossetti ( 1973) Nissen 88 % 8 %
Siewert (1978) Nissen 89 % 7 %
DeMeester(1986)
Nissen 90 % 6 %
Thor (1989) Toupet 95 % 5 %
Grande (1994) Nissen 86,6 % 8 %
Gastroösophageale RefluxkrankheitLaparoskopische operative Therapie
Autor Therapie Sehr guteund gute
Ergebnisse
Refluxrezidiv /Persistierender
Reflux
Dallemagne(1998)
Nissen 95 % 8 %
Peters (1998) Nissen 95 % 4 %
Kleimann(1999)
Nissen /Toupet
91,6 % 6,3 %
Granderath(2000)
Nissen 98,6 % 0 %
Holzinger(2001)
Toupet 93% 3%
Manschetteninsuffizienz Teleskopphänomen Manschette zu eng
Gastroösophageale RefluxkrankheitKompikationen der Lap. Fundoplikatio nach Nissen
Literatur
Patienten 1881
Konversion 3,1%
Letalität 0,1%
Ösophagusperf. 0,2%
Magenperf. 0,7%
Milzläsion 0,05%
Pneumothorax 1,1%
Gastroösophageale RefluxkrankheitKomplikationen der Laparoskopischen Fundoplikatio
Literatur
Nachblutung 0,4%
Wundinfekt 0,05%
Pulmonale Kompl. 1,4%
Dysphagie 4,8%
Re-Eingriffe 1,7%
Gastroösophageale RefluxkrankheitKomplikationen der Laparoskopischen Fundoplikatio
Autor Dauer derStudie
Lungenfunktion
Olsen (1997)Lap. / konv. Fundoplicatio
3 Tg. FVC, peak flow
Stage (1997)Lap. / konv. Colonresektion
30 Tg. FVC, FEV1, PF
Gastroösophageale RefluxkrankheitPostoperative Lungenfunktion
Autor Konv. Fundoplicatio(Tg.)
Lap. Fundoplicatio(Tg.)
Collard (1994) 7,8 6,4
Peters (1995) 9,2 4,4
Rattner (1995) 8,1 4,0
Laine (1997) 6,4 3,2
Blomquist (1998) 8,0 2,0
Heikkinen (1999) 5,5 3,0
Gastroösophageale RefluxkrankheitMediane Hospitalisationszeit
Autor Konv. OP Lap. OP
Rattner (1995)Fundoplicatio
28 Tg. 10 Tg.
Chen (1998)Colonresektion
7,5 Wochen 3,7 Wochen
Gastroösophageale RefluxkrankheitPostoperative Rekonvaleszenz
Autor Konv.Fundoplicatio
Lap.Fundoplicatio
Rattner (1995) 44 Tg. 24 Tg.
Heikkinen (1999) 44 Tg. 21 Tg.
Gastroösophageale RefluxkrankheitArbeitsunfähigkeit postoperativ
Gastroösophageale RefluxkrankheitKosten
• Kosten und Folgekosten einer Nissen-Fundo-
plikatio entsprechen den Kosten einer 4 - 10
jährigen medikamentösen Dauertherapie
Stein,H.J. et al: Chirurg (1998) 69: 132 - 140
Gastroösophageale RefluxkrankheitTherapie
Akute Ösophagitis ohne Komplikationen
Akute Ösophagitis mit Komplikationen
Refluxkrankheit / Langzeittherapie