Ist die Kryokonservierung von Eizellen bei Endometriose „Social Freezing“?
Dr. Stefan PalmMVZ PAN Institut für endokrinologie und reproduktionsmedizin
an der PAN Klinik in Köln
Infertilität - Endometriose
Mechanisch - Eiauffangmechanismus, Tubentransport (rASRM III-IV!)Vercellini, P. et al., Nat Rev Endocrinol 10, 2014
Implantation - Adenomyose (90 % ?)Kunz, G. et al., Hum Reprod, 2005
Ovarielle Reserve, Eizellreifung - Ovarialendometriose (17 – 44 %)Vercellini, P. et al., Am J Obstet Gynecol, 2003
Rezidivintervall nach Primärtherapie (2 bis 5 Jahre)D‘Hooghe, T. M. et al., Fert Steril, 2006
Prävalenz: 10 bis 20 %
FIGURE 1
Copyright © 2002 American Society for Reproductive Medicine
Barnhart, K. et al., Fert. Ster., 2000
Meta-Analyse: 22 Publikationen
n: 2377 Zyklen mit Endometriosen: 4383 Zyklen ohne Endometriose
signifikant schlechtereSchwangerschaftsrate beiEndometriose!
ART - Endometriose und Infertilität
IVF/ICSI
Endometriose und Adenomyose
Adenomyose eine Schwester
der Endometriose?!
27 % MRT70 % US und MRT35 % bei tief infiltrierender Endometriose19 % Hysterektomie
Benagiano, G., Fertil. Steril. 2012
Prävalenz bei infiltrativer Endometriose hoch!
Invasion des Myometriums
Vorkommen auch bei Multipara („silent“)!
ART – Endometriose & Adenomyose
Schwangerschaftsrate nach IVF/ICSI
- 28 % (304 mit, 1262 ohne Adenomyose)
Fehlgeburtsrate nach IVF/ICSI
+ 126 % (241 mit, 687 ohne Adenomyose)
aktive, inaktive Adenomyose ?
Vercellini, P. et al., Human Reprod. (2014)
Meta-Analyse: 9 Publikationen
Figure 1
Endometriose und ART (IVF/ICSI)ohne Endometriome
ASRM I-II 724 ASRM III-IV 350tubarer Faktor 1171
Eizellqualität nicht beeinträchtigt!Opoien, H. K., et al., Fertility and Sterility, April 2012
Endometriom
Ovarian endometriosis, a diseasesimilar to the Mona Lisa face!
S. Gordts, P. Puttemans, S. Gordts and I. Brosens,Gynecolog Surg, 2015
Altersverteilung (Jahre)
< 20 3 (0,85)20-29 110 (31,4)30-39 181 (51,7)50-59 5 (1,4)
Durchmesser (cm)
<3 8 (2,3) >3-5 185 (52,8) >5-8 133 (38,0) >8-10 21 (6,0) >10 3 (0,85)
Unterbauchschmerzen bei Endometriomen (n = 350) und meist peritonealer Endometriose*
* in 76,7 %
Khan, N. K. et al., Hum Reprod, 2013
Endometriom – Flüssigkeitdas toxische Netzwerk!
Sanchez, A. M. et al., Hum Reprod Update, 2014
Endometriom: irreversible morphologische ProzesseBeeinträchtigung der ovariellen Reserve!
Sanchez, A. M. et al., Hum Reprod Update, 2014
Tertiärfollikel
gesundes Ovar
Endometriom
Endometriom
Endometriom - Histopathologie
Wie beeinträchtigt das Endometriom die Follikelreifung und die Fertilität?
- Schädigung der Gefässversorgung - Beeinträchtigung der Eizellqualität
- Infiltration der Ovarialrinde - Reduzierung der
ovariellen Reserve Maneschi, F. et al., Am J Obstet Gynecol, 1993De Ziegler, D. et al., Lancet, 2010Vercellini, P. et al., Nat Rev Endocrinol, 2014
gesundtoxische Hyalinisierung
Figure 1
Laservaporisation
Cystektomie von (bilateralen) Endometriomen
IVF/ICSI: SS-Rate IVF/ICSI: -73 % Somigliana, E. et al., Hum Reprod, 2008
frühere Menopause: - 5 J. Coccia, M. E. et al., Hum Reprod , 2011
postoperativ erniedrigte AMH-Werte: bis - 40 %Raffi, F. et al., J Clin Endocrinol Metab, 2012Somigliana, E. et al., Fertil Steril, 2012
Raffi et al., 2012!
Verändertes operatives Vorgehen? Bessere Hämostase?
- vorsorgliches Einfrieren von Gameten oder Gonadengewebe
ohne medizinischen Grund! - unbefruchtete Eizellen (spätere Partnerwahl!)- Eizellgewinnung in früheren Lebensjahren - „junge“ Eizellen in höherem Alter fertilisieren (ART)
Elizur, S.E. et al., Fertil Steril, 2009 (Mc Gill University, Montreal, Kanada)
Kryokonservierung (Vitrifikation) von insgesamt 21 Eizellen nach 3-maliger kontrollierter ovarieller Hyperstimulation (COH) bei tief infiltrierenderEndometriose und erneutem Endometriom nach einseitiger Ovarektomiebei 25-jähriger Nullipara
bei Endometriose?
ist das „Social Freezing“?:
bei Endometriose!
Nein, das ist „Medical Freezing“!
Kryokonservierung von Gameten oder Gonadengewebe
bei medizinischer Indikation!- bei z. B. drohender Ovarialinsuffizienz (POF, Endometriom, etc.) oder vor Strahlen - und Chemotherapie
- Assistierte Reproduktion (ART) zu einem späteren Zeitpunkt, bezw. nach erfolgreicher onkologischer Therapie
Kryokonservierung von menschlichen Eizellen Historie
– 1986 erste Schwangerschaft nach „Slow Freezing“, Chen, C.– 1999 erste Geburt nach Vitrifikation, Kuleshova, et al.– 2010 identische Schwangerschafts- und Geburtenraten für native und vitrifizierte Eizellen!
Cobo, A. et al., Hum Reprod, 2010
Befruchtung aufgetauter Eizellen• Oocyten werden „nackt“ vitrifiziert (ohne Cumulus)• Befruchtung nur durch Mikroinsemination (IVF/ICSI)
Oozyte mit Cumulus aus Granulosazellen
IVF/ICSI mitdenudierter Oozyte
Anzahl Eizellen (MII) / Geburt
nahezu gleich bei frischen kryokonservierten Oozyten
< 37 Jahre ca. 23 Eizellen
> 37 Jahre ca. 56 Eizellen
17
Antagonisten/ „Flare up“-Protokollerlaubt maximale Stimulation (COH)bei geringem OHSS – Risiko!
Stoop, D. et al., Lancet, 2014
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bei Endometriose
Fertility preservation in women with endometriosis: for all, for some, for none? Somigliana, E. et al., Hum Reprod, 30, 2015
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bei Endometriose
Fertility preservation in women with endometriosis: for all, for some, for none? Somigliana, E. et al., Hum Reprod, 30, 2015
bei Endometriose
- bilaterale Endometriome
- voroperiertes Ovar und kontralaterales Endometriom-Rezidiv
- ausgeprägte Endometriose bei jungen Frauen
Personalisierung, unter Berücksichtigung zusätzlicher Faktoren, wie POF, AMH, BMI, Alkohol, Nikotin, etc.
„starke“ Indikationen für „Medical Freezing“
Alternativen
• Oozyten (MII) - IVF/ICSI
• PN-Stadien, Embryonen - donogene Samenspende
• Ovarialrinden-Gewebe - Transplantation (derzeit nur ca. 20 SS weltweit!)
- ovarielle Stammzellen (?!)
Vision Ovarian stem cells (OSC)
ESHRE, Vassena, R. et al., 2015
Gibt es überhaupt ovarielle Stammzellenbeim Menschen?!
Woods, D.C. et J. Tilly, Nat Protoc, 2013Grieve, K.M. et al., Maturitas, 2015
Ovarian endometrioma in the adolescent: a plea for early-stage diagnosis and full surgical treatment
Fertility Assessment and Counselling Clinic (FAC), Copenhagen
Hvidman, H. W. et al., Human Reproduction, Vol. 30, 2015
Gordts, S., Puttemans, P. and Brosens, I., Gynecol Surg, 2015
FazitBei Endometriose beeinträchtigen Endometriome - und auch die Adenomyose -die Fertilitätsprognose und den Erfolg einer Sterilitätsbehandlung (ART) erheblich!
Endometriome infiltrieren und zerstören das umgebende Ovarialgewebe durch toxische Reaktionen, mindern die ovarielle Reserve und schränken auch die vaskuläre Versorgung deutlich ein (Eizellqualität)!
Durch frühzeitige Diagnose und Kryokonservierung - „Medical Freezing“ - von Eizellen und auch von Ovarialrinden-Gewebe kann die Fertilität gesichert werden!
Die weitere Entwicklung von Endometriomen kann durch die kontinuierliche Einnahme von oralen Ovulationshemmern aufgehalten werden!
Bei deutlichen klinischen Hinweisen für eine Endometriose sollte insbesondere bei jungen Frauen frühzeitig eine endoskopische Abklärung und ein „Staging“ erfolgen!
Die operative Therapie kann dies nur unzureichend oder nicht lösen!
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!