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Kombi-Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen für Privatpatienten
Heute erhalten Sie den neuen „Kombi-Anforderungs-schein für Laboratoriumsuntersuchungen für Privatpa-tienten“. Er vereinfacht Ihre Laboranforderung und bietet Ihnen die Möglichkeit für ausgewählte Untersu-chungen, zusätzlich zu Ihren Arztbefunden, spezielle Patientenbefunde (Persönlicher Laborbefund anzu- fordern.
Das neue Anforderungsformular besteht aus zwei Tei-len. Einem oberen Bereich mit dem Ihnen bekannten Privatanforderungsschein und einem unteren Bereich, dem Kombi-Teil, in dem Sie, indikationsbezogen, eine Zusammenstellung wichtiger Untersuchungen und das entsprechende Untersuchungsmaterial finden.
� Den Privatschein im oberen Teil wie bekannt ausfüllen.
� Gewünschte Untersuchungen im unteren, dem Kombi-Teil, markieren. Finden Sie dort eine ge-wünschte Untersuchung nicht, tragen Sie bitte nur diese unter „Auftrag“ im oberen Teil, dem Privat-anforderungsschein, ein.
� Außerdem können Sie sich unter „Untersuchungs-programme“ neun individuelle Profile für Ihre Pra-xis festlegen. Wir beraten Sie gerne bei deren Zusammenstellung.
� Wie können Sie für ausgewählte Patienten den speziellen Patientenbefund anfordern?
Sie markieren im Kombi-Teil das Feld „persönlicher Laborbefund“ (rechts ganz unten) und markieren zu-sätzlich die gewünschte Untersuchung, für die wir Ih-nen bzw. Ihrem Patienten einen speziellen Patienten-befund anbieten. Dies sind derzeit Hepatitis C, HIV*, Homocystein, PSA, Testosteron, Toxoplasmose, TSH und Vitamin D. Diese Felder sind „rot-hinterlegt“.
Diese Patientenbefunde werden nicht an den Patienten, sondern immer an Sie, den behan-delnden Arzt, geschickt.
Denn: Das Interpretieren von Laborwerten bleibt dem behandelnden Arzt vorbehalten, der die Untersuchung angefordert hat.
Juni 2014
* Wichtiger Hinweis:
Beim HIV-Test wird bei einem positiven Befund kein Patientenbefund erstellt, da die mittels Suchtest (ELISA) erhobenen positiven Befunde immer mit einem Bestäti-gungstest (Immunoblot) überprüft werden müssen.
UP 6UP 7UP 8UP 9
Untersuchungsprogramme Infektionen Infektionen Tumormarker Rheumatoide Erkrankungen
Herz / Kreislauf
Endokrinologie
Anämie
Allergie
Knochenstoffwechsel
Lebererkrankung, autoimmune
Magen / Darm
Schilddrüse
Diabetes
Gerinnung / Thrombophilie
Niere
Bitte beachten: Für eine schnelle Befundung bei Anforderung aus dem orangen (Labormedizin) und grünen (Mikrobiologie) Bereich bitte zwei getrennte Scheine benutzen.
UP 1UP 2UP 3UP 4UP 5
ACTHAldosteron/Renin QuotientCortisolCRP ultrasensitivHomocysteinKatecholamineLipoprotein (a)Lp-PLA2MetanephrineMyoglobinNT-proBNPTroponin T
AntithrombinAPC-Resistenz Acggf. F.V-Genmutation D-DimerProthrombin (Faktor II)-Genmut.Homocystein
Phospholipid-Ak+Lupus AntikoagulansProt. C Prot. SAbklärung vWF-SyndromFaktor-VIII AktivitätvWF:Ag (F VIII-assoz. Ag)vWF:Ac (v.W-Faktor-Aktiv.)
Albumin (Mikroalbumin)Cystatin-C (incl. GFR-Berechnung)Proteinurie-Diagnostik
respiratorisch:Chlamydia-Ak (trach. + pneum.)Mycoplasma-pneum.-AkErreger und Resistenz (Pharyngitis)Erreger und Resistenz (Resp. Infekte)Influenza A/B PCRRSV-PCRMetapneumoviren-PCRPertussis/Para-pertussis-DNA(PCR)Mycopl.-pneumoniae-PCRChlamyd. pneumoniae-PCRLegionellen-Aghepatologisch: (S)HAV-Ak, ggf. HAV-Ak (IgM)HBc-AkHBc-Ak (IgM)HBe-Ag HBe-AkHBs-Ag HBs-AkHCV-AkHepatitis D-Virus-AkHepatitis E-Virus-Aklymphatisch:Cytomegalievirus-Ak (IgG)Epstein-Barr-Virus (EBV)-AkHIV-SuchtestToxoplasma-Akdermatologisch:Borrelien-AkHerpes simplex-V. 1/2 DNA (PCR)Herpes simplex-Virus-AkMasernvirus-AkMumpsvirus-AkParvovirus-B19-AkRötelnvirus-AkVarizella-Zoster-V.-DNA (PCR)Varizella-Zoster-Virus-AkDermatophytenPilze
Uro/genital:Chlam. trachomatis-AkChlamydia-trachomatis PCRHerpes simplex-V. 1/2 DNA (PCR)HPV high + low Risk (PCR)Mycopl. genitalium (PCR)Syphilis-Ak (LSR)Urethritis-PCR(GO, Chlam. tracho.)Erreger u. Resistenz (HWI)Erreger und Resistenz (urogenital)B-StreptokokkenGardnerella vaginalisGonokokkenKultur und ResistenzPilzeUreaplasmen/Mycoplasmen
17-Hydroxy(OH)-ProgesteronAndrostendionCortisol DHEA-SFSH LHÖstradiolProgesteronProlactin SHBGTestosteronTestosteron, freies
FT3 FT4TPO-Ak (MAK)TRAK TSH
C-PeptidGAD-Ak IA-2-AkInselzell-Ak (ICA)Insulin (nüchtern)
Alpha-Fetoprotein (AFP)CA 125 CA 15-3CA 19-9CEACYFRA 21-1Hämoglobin, immunologischHb/Hapto-Komplex, immunol.hCG/b-hCGHER2/neu-ProteinM2-PKNMP22NSEPSAPSA, ggf. freies PSASCC-Ag
FerritinHaptoglobinParietalzell-Ak + Intrinsic-Faktor-AkRetikulozytenTransferrin Rezeptor, lösl. (sTfR)TransferrinsättigungVitamin B 12, aktivVitamin B 12 + Folsäure
fx5, ggf. AufschlüsselungIgEsx1, ggf. AufschlüsselungSymptom-Profil Asthma/RhinitisSymptom-Profil EkzemSymptom-Profil Gastro Erw.Symptom-Profil Gastro Kinder
25(OH) Vitamin DBeta-Crosslaps (CTX)Ostase (Knochen-AP)Parathormon, intakt (PTH)Pyridinolin-Crosslinks
Antinukleäre-Ak (ANA)ANA, ggf. ENA- + dsDNS-AkANCABorrelien-Ak Campylobacter-AkCCP AkChlam. trachomatis-AkCRP quant.FerritinHLA-B27 (PCR)Parvovirus-B19-AkRheumafaktor (RF)Streptolysin O-Ak (ASL)Yersinien-Ak
AMA ANAASMALKM SLA/LP-Ak
CalprotectinGliadin DP-Ak (IgG)Helicobacter pylori-AkHLA-Typisierung (DQ2/DQ8)Immunglobulin A (IgA)Lactose-IntoleranztTGA2-Ak (IgA)Pathogene KeimeClostridium difficile-AgEHECEPECHelicobacter-AgH. pylori (Kultur und Resistenz)ListerienNorovirus-PCRParasitenViren (Rota-, Adeno-, Astrovir.-Ag)Würmer und WurmeierPersönlicher Laborbefund(s. Rückseite)
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Krankenkasse bzw. Kostenträger
Name, Vorname des Versicherten
Patientenname falls abweichend (Minderjähriger)
Kassen-Nr.
Betriebsstätten-Nr.
Versicherten-Nr. Status
Arzt-Nr. Datum
geb. am
Arztstempel und Unterschrift
Anforderungsschein für LaboratoriumsuntersuchungenPrivatpatienten
Facharzt für Laboratoriumsmedizin/Mikrobiologie
Geschlecht
W M
Abnahmedatum
T T M M J JAbnahmezeit
h h m mBefundübermittlungeilt
Einverständniserklärung des Patienten:
Ich bin Privatpatient bzw. ich wünsche als Privat-patient behandelt zu werden. Mit der Durchführung der besprochenen Untersuchungen erkläre ich mich einverstanden.Ich bin bereit, die entstehenden Kosten - berechnet nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) - selbst zu tragen und an das beauftragte Bioscientia-Labor direkt zu begleichen.Die ermittelten Labor-Ergebnisse werden dem be-handelnden Arzt zugestellt.
Datum, Unterschrift
Diagnose/Verdachtsdiagnose
Befund/Medikation
Auftrag
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