M. Addison und Diabetes mellitus
Klaus Badenhoop
Substitution mit Insulin und Hydrocortison (HC)
Interaktion von Insulin and Cortisol:
100mg HC (A) vs. Placebo (B)
HC erhöht den Blutzucker durch Hemmung der Insulinwirukung:
Beginn 4-6h nach HC, Dauer 16h
Daher benötigen Patienten mit Diabetes mellitus und M. Addison eine komplexe Feinjustierung der Insulin- und HC-Dosis
Plat et al AJP 1996
Therapie eines Diabetes mellitus Typ 1 basierend auf Blutzucker-Selbstkontrolle und Insulin-Dosisberechnung
Ziele: -Blutzuckerziel 100mg/dl (140 2Std pp) , HbA1c < 6,5% Hb
-Vermeidung von Hypogklykämien und Folgeerkrankungen (Augen- und Nierenerkrankungen
-Vermeidung von Hypoglykämien und Erreichen einer Blutzuckerstabilität
-Normalisierung psychosozialer Aspekte (Beruf, Familie,Privatleben, Sport)
1 IE Insulin senkt den BZ um 30mg/dl 1 IE deckt 10-15g Kohlenhydrate ab 1 IE sollte auch Fett-/Protein abdecken Insulin Bedarf kann variieren (z.B. Sport)
Intensivierte Insulintherapie
Kurz und schnell wirksames Insulin-analogon z. B. NovoRapid®
FlexPen®
7:00 Uhrzeit
7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00
Schematische Darstellung
BZ Zielwert 100 mg/dl
Basis-Insulin z. B. Levemir® FlexPen®
Normalinsulin/Insulinanalogon
Basalinsulin/ -analogon
CSII: kontinuierliche subkutane Insulininfusion = Insulinpumpentherapie
7:00 Uhrzeit
7:00 9:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00
Schematische Darstellung
BZ- Zielwert 100 mg/dl
Normalinsulin/
Insulinanalogon Kein Basalinsulin erforderlich
da Abdeckung über Basalrate der Pumpe
Vorteile bei besonderen Indikationen
Insulinbasalrate/24 h
Kontinuierliche s.c. Insulininfusion und Bolusabgabe zu den Mahlzeiten
Pankowska J Diabetes Science & Technology 2010, 4:571 www.diabetics.pl
Optimale Blutzuckereinstellung?
A1C = 6.8%
Wer profitiert von einer stabilen Blutzuckereinstellung?
♦ Durchschnittliche Glukose: 103mg/dl. SD +/- 32mg/dl
Wer profitiert von einer stabilen Blutzuckereinstellung?
♦ Durchschnittliche Glukose 105-120mg/dl. SD +/- 32mg/dl Tägliche Blutzuckerwerte
70,075,080,085,090,095,0
100,0105,0110,0115,0120,0125,0130,0135,0140,0145,0150,0155,0160,0
16.11
.2007
16.12
.2007
16.01
.2008
16.02
.2008
16.03
.2008
16.04
.2008
16.05
.2008
16.06
.2008
16.07
.2008
16.08
.2008
16.09
.2008
16.10
.2008
16.11
.2008
16.12
.2008
16.01
.2009
16.02
.2009
16.03
.2009
16.04
.2009
16.05
.2009
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.2009
16.07
.2009
16.08
.2009
16.09
.2009
Datum
Blu
tzu
cker
wer
te
Ø
Polynomisch (Ø)
Problem:
Das physiologische Cortisol-Tagesprofil ist sehr schwierig mit einer Konventionellen Insulindosierung zu harmonisieren
• Unterschiedlicher Insulinbedarf nachts und tagsüber
• Häufige Blutzuckermessung zur Erkennung von Hypo- und Hyperglykämien
• Insulinpumpentherapie erwägen (klassische Indikation: „dawn“-Phänomen)
• Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) erwägen (intermittierend oder routinemäßig)
• Hypoglykämie-Wahrnehmungstraining (BGAT) bei häufigen Hypoglykämien oder bei Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung
Insulinpumpe: s.c. Infusions-Algorithmus bei einem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison
0
0,4
0,8
1,2
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
(2 - ) 3 tägliche Einnahme
• höhere Insulindosen bei Einnahme von HC benötigt
• Hydrocortison-Pumpentherapie erwägen (falls verfügbar)
Verteilung der Hydrocortison-Dosis und Insulin-Wirkung
Hydrocortisonpumpe
physiologische Cortisol-Spiegel
verbessertes Wohlbefinden
niedrigere Hydrocortison Dosis
Studien in Arbeit
Løvas and Husebye: Continuous subcutaneous hydrocortisone infusion in Addison’s disease. EJE (2007), 157, 109-112.
Hypoglykämien verursachen eine Cortisol-Antwort beim Gesunden
Die Cortisol-Antwort ist bei M. Addison beeinträchtigt: - Schulung - Notfall-Ausweis
1. Selbstbeurteilung mit oder ohne Blutzuckermessgerät
2. Freund und Familie (Glucagon Kit)
3. Technische Überwachung (z.B. am Lenkrad…)
4. Hypoglykämie Wachhunde (BMJ 23rd December 2000)
Cygnus's GlucoWatch monitor: Schwitzen, Tremor, Verhalten
Patientenfreundlich, nicht-invasiv … Hunde-Instinkte
Erkennung von Hypoglykämien
46 mg/dl 55 mg/dl
42 jährige Patient mit M. Addison (ED mit 18 Jahren), klagt über fehlende Energie morgens, HC 20-15-5mg (0.5mg/kgKG)
46 mg/dl
58 mg/dl
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 00:00
Basalrate derPatientin
Basalrate nachDr.Renner
Hydrocortison
Modifizierte Insulinabgabe bei einem Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison
Hypoglykämie-Risiko
• rezidivierende Hypoglykämien als frühes Zeichen der Manifestation eines M. Addison in vorbestehendem Diabetes mellitus Typ
• Hypoglykämien bei M. Addison oder bei anderen Formen von Nebennierenrinden-Insuffizienz ohne Diabetes mellitus
• frühzeitige Entdeckung und Vorbeugung von Hypoglykämien
• gute Einstellung des Stoffwechsels erlaubt ein „normales Leben“
Verbesserung der Patientenversorgung bei M Addison und Diabetes mellitus Typ 1 Verfügbarkeit von hochqualifizierter Betreuung, Schulungen und Nachsorge: Auswahl von Insulin, Glukose-Messgeräten, Zeitpunkten und Häufigkeit von Vorstellungen, kostenfreier Service Insulinpumpentherapie und kontinuierliche Glukosemessungen erwägen Geschütztes Umfeld (Schule, Arbeitsplatz, Privatleben) – nur wo notwendig Rehabilitations-Programme und psychosoziale Betreuung (inkl. Psychotherapie) bei Patienten mit Akzeptanzproblemen und Non-Compliance erwägen EMPOWERMENT!
Ausdauer bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 während einem Ironman Wettbewerb S. Boehncke Dtsch Med Wschr 134: 677, 2009
Glukose, Cortisol und ACTH vor, während und nach einem Ironman Wettbewerb bei of T1D Patienten (und Kontrollen)
Zusammenfassung Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und M. Addison stellen eine kleine Untergruppe dar (bis zu 15% aller Addison Patienten) Höhere durchschnittliche Insulindosierung bei Anpassung an Hydrocortisondosis Hydrocortisondosierung muss potentiellen Hypoglykämien vorbeugen und sollte daher in bestimmten Situationen höher sein Besondere Berücksichtigung von Begleitmedikationen (Zeitpunkt und Dosis): Schilddrüsen-Hormone, antiepileptische Medikation, einige Antibiotika, NSAID Eine gute Stoffwechseleinstellung erlaubt ein „normales Leben“
ViDDA 1 Studie
Studieninhalt: • Untersuchung, ob eine hochdosierte Vitamin D-Substitution von
4.000 IE/Tag über eine Dauer von 3 Monaten die humorale Immunität und Lymphozytenfunktion bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus oder Morbus Addison verändert
Geplante Studiendauer : • Sep 2011 bis Juni 2012
ViDDA 1 Studie
Geplante Studienpopulation: 150 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1*
30 Patienten mit Morbus Addison* * Nach WHO Kriterien
Studienverlauf: 3 Monate Therapie mit Cholecalciferol (Vitamin D) 3 Monate Placebo
Studiendesign und -plan: Randomisierte, doppelblinde, monozentrische Studie mit
2 parallelen cross-over Gruppen
ViDDA 1 Studie Kontaktdaten:
Professor Dr. med. K. Badenhoop Abteilung der Endokrinologie- Diabetologie Medizinische Klinik I Zentrum der Inneren Medizin Klinikum und Fachbereich Medizin Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt am Main Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main Tel.: 069-6301-5781 oder – 7741 0157 76 40 13 79