MonitoringTheorie und Praxis
Markus Wohlmannstetter
Agenda• Grundlagen des Monitorings
– Definitionen– Systematik
• Basismonitoring– EGK, Pulsoxymetrie, Blutdruck, Temperatur, Flüssigkeitsbilanz
• Hämodynamisches Monitoring– Grundlagen– Messmethoden
• Monitoring in speziellen Situationen– Sepsis, Beatmung, Hirndruck
Monitoring
[Dauer]beobachtung [eines bestimmten Systems]
to monitor (englisch) = beobachten, kontrollieren
Monitor (lat.) = Mahner, Warner
monere (lat.) = erinnern, warnen
https://www.duden.de/rechtschreibung/Monitoring; 10.4.19https://de.langenscheidt.com/latein-deutsch/monitor; 10.4..19
Definition Monitoring
Überwachung der unterschiedlichen Körperfunktionen
„Der Begriff Monitoring steht für eine wiederholte oder kontinuierliche Echtzeiterfassung verschiedenster physiologischer Funktionen eines Patienten sowie der lebenserhaltenden und lebensunterstützenden Apparaturen.“ (Janssens, 2016)
Jedes Monitoring ist immer nur so gut wie die Person, die die erhobenen Daten interpretiert:
• Zweck und Ziele kennen
• erhobene Werte interpretieren können
• auf Veränderungen reagieren
„Monitoring ist kein Selbstzweck und besitzt an sich keine therapeutische Wirkung“.
(Ullrich, 2010)
Erfahrung und „klinischer Blick“
Patientenbeobachtung
Hintergrundwissen
Vertrauen ist gut – Kontrolle ist besser!
Systematik des Monitorings
Keine einheitlichen Vorgaben für ein adäquates Monitoring
Immer bedarfsorientiert
http://www.rp-online.de/nrw/staedte/haan/keine-angst-vor-spritze-und-beatmungsgeraet-aid-1.5179076
Alarmgrenzen
Schwierigste und entscheidendste Maßnahme:– potentielle Gefährdung der PatientInnen rechtzeitig erkennen– häufige Fehlalarme vermeiden
Zu weit gestellte Grenzen – Veränderungen zu spät erkannt– zielgerichtete Therapie verzögert – Schwankungen und Instabilitäten über einen größeren Zeitraum
Zu eng gestellte Grenzen – Lärm- und Stressbelastung der PatientInnen und des Personals – Desensibilisierung gegenüber der Wichtigkeit des Alarmes
• Häufige Fehlalarme = Gefahrenquelle
Einstellung der Alarmgrenzen
• Kenntnisse der Physiologie und Pathophysiologie
• Normalwerte werden oftmals nicht erfüllt (Grunderkrankung)
Einstellung der Alarmgrenzen:– Ist-Stand
– Zielvorgaben
– Potentielle Gefahren
– Therapeutische Relevanz der Parameter
Antizipation Fokus auf die wichtigen Punkte
Trends und Verläufe
keine statischen Werte
immer in Zusammenhang mit der Situation
Beispiele: Blutdruckverlauf über den Tag
Sauerstoffsättigung bei
unterschiedlichen Lagerungen
Herzfrequenz in Ruhe und Belastung
Trends auswerten – entscheidend für die Therapie
Monitoring:– Klinische Überwachung
– Apparatives Monitoring
Klinische Einschätzung und Überwachung
Klinische Überwachung
Sehen (Inspektion):
– Haut/Schleimhaut– Pupillen– Atemexkursionen
Tasten (Palpation):
– Pulse– Muskeltonus– Temperatur– Fontanelle
Nach Metzler, H. (Hrsg.): Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin; 2. überarbeitete Auflage; Springer, 1998
Hören (Perkussion, Auskultation):
– Herzaktion
– Atmung
Riechen:
– Leberkoma
– Ketoazidose
– Infektionen mit bestimmten Erregern
mit den eigenen Sinnen
Apparative Überwachung
Invasives Monitoring• Methoden, bei denen die körperliche Integrität der PatientInnen
für die Messung beeinträchtigt wird – Sonden oder Katheter, um Daten zu erheben
(z.B. invasive Blutdruckmessung, ZVD)
Nicht invasives Monitoring• die körperliche Integrität der PatientInnen bleibt erhalten
– z.B. EKG-Elektroden, Sättigungssensor
Bei gleichwertigen Messergebnissen ist dabei stets der nichtinvasiven Methode der Vorzug zu geben!
Basismonitoring
• EKG
• Blutdruck
• Sauerstoffsättigung
• Temperatur
• Urinausscheidung
EKG
Überwachung:
– Herzfrequenz
– Herzrhythmus
– Erkennung von Myokardischämien
Ableitungenunipolare und bipolare Ableitungen
– zwei Elektroden mit entgegengesetzter Polarität ergeben eine bipolare Ableitung
– eine positive Elektrode mit einem Referenzpunkt ergibt eine unipolare Ableitung
Das Standard-EKG umfasst insgesamt 12 Ableitungen: – 6 Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR, aVL, aVF) – 6 Brustwandableitungen (V1-V6)
Extremitätenableitungen– Einthoven-Ableitungen (I, II, III) bipolar– Goldberger-Ableitungen (aVR, aVL, aVF) unipolar
Brustwandableitungen – nach Wilson unipolar
Bipolare Ableitung nach Einthoven
Ableitung I: rechter Arm => linker Arm
Ableitung II: rechter Arm => linkes Bein
Ableitung III: linker Arm => linkes Bein
Einthoven-DreieckAbb.: Schuster, 1999 S4
Unipolare Ableitung nach Goldberger
Bei der unipolaren Ableitung nach Goldberger werden alle drei Elektroden (rechter Arm, linker Arm, linkes Bein)
durch einen zentralen Punkt mit einem Widerstand verbunden (Potentialsumme = 0).
dadurch erhält man die unipolaren Ableitungen aVR, aVL, aVF
Brustwandableitung nach WilsonAbb.: Schuster, 1999 S5
V1: 4. ICR am rechten SternumrandV2: 4. ICR am linken SternumrandV3: zwischen V2 und V4 auf der 5. RippeV4: 5. ICR in der linken MedioklavikularlinieV5: gleiche Höhe wie V4, aber auf der
vorderen AxillarlinieV6: gleiche Höhe wie V4, aber auf der
mittleren Axillarlinie
Bei besonderen Fragestellungen zusätzlich:V7: gleiche Höhe wie V4, aber auf der
hinteren AxillarlinieV8: gleiche Höhe wie V4, aber auf der
SkapularlinieV9: gleiche Höhe wie V4, aber auf der
Paravertebrallinie
Brustwandableitungen nach Wilson
Repräsentative Ableitungen für die einzelnen Anteile des Herzens
Veränderungen der anatomischen Lokalisation im Herzen zuordnen
II, III, aVF Hinterwand (nur inferior und diaphragmal – nicht posterior)
I, AVL Seitenwand des linken Ventrikels
V1, V2 Vorderwand der Ventrikel (vordere Brustwandableitung)
V3, V4 Vorderwand des Herzens (mittlere Brustwandableitung)
V5, V6 Seitenwand des linken Ventrikels (laterale Brustwandableitung)
Zusätzliche Ableitungen (nicht im Standard EKG enthalten)
V7, V8, V9 Hinterwand des Herzens (linker Ventrikel)V3R, V4R rechter Ventrikel
Ableitungen im Rahmen des Monitorings
bei herzgesunden PatientInnen:
3-Kanal-EKG
Standardableitungen nach Einthoven (I, II, III)
bei kardial vorgeschädigten PatientInnen:
5-Kanal-EKGEinthoven (I, II, III) ; Goldberger (aVR, aVL, aVF)
und eine Brustwandableitung (V)
(Vgl. Fresenius, 2014)
3-Kanal-EKG: Welche Ableitung?
Ableitung II
– Vom rechten Arm zum linken Fuß
– Verläuft in der Herzachse
• Größte Amplitude der p-Welle und des QRS-Komplexes
• Eignet sich besonders zur Diagnose von Arrhythmien
Nach Metzler, H. (Hrsg.): Monitoring in Anästhesie und Intensivmedizin; 2. überarbeitete Auflage; Springer, 1998; S 163
5-Kanal-EKG: Welche Ableitungen
Bei kardial vorbelasteten PatientInnen ist ein 5-Kanal-EKG empfehlenswert.
– Durch eine kontinuierliche Ableitung von II und V5 können 80% aller ST-Strecken-Veränderungen erfasst werden.
Ab 5 Elektroden können 2 EKG Kurven ausgegeben werden
– Ableitung II
– Ableitung V5
(Vgl. Larsen, 2012; Fresenius, 2014)http://alt.sanktgeorg.de/fileadmin/KAIS/Monitoring_Leipzig_WS2011-2012.pdf; 12.4.19
V5 mit Hilfe eines 3-Kanal-EKGs
„Poor man’s V5“ (EKG Modifikation nach Kaplan)
rote Elektrode über dem Manubrium sternigrüne Elektrode auf dem linken AC-Gelenk gelbe Elektrode auf der V5-Position geklebt
Die Ableitung muss dabei auf I gestellt werden.
Alternaltive: „Poor man‘s V5“
(Vgl. Fresenius, 2014, S 20)
EKG - Grundlagen
• Herzfrequenz
• Herzrhythmus
• Erkennung von Myokardischämien
Herzfrequenz
Ursachen einer Tachykardie• Körperliche Belastung • Aufregung• Fieber• Schock• Herzinsuffizienz• Hyperthyreose• Entzündliche Herzerkrankungen• Genuss- und Suchtmittel (Koffein,
Nikotin, Drogen)
• Medikamente (Sympathomimetika, Theophyllin,…)
• TachykardeHerzrhythmusstörungen
Ursachen einer Bradykardie
• Gut trainierte Gesunde („Sportlerherz“)
• Hypothyreose
• Hypothermie
• Medikamente (Betablocker,
Herzglykoside,…)
• Koronarinsuffizienz
• Myokarditis
• BradykardeHerzrhythmusstörungen
Darstellung der Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung in Relation zu den „Zacken“ des Elektrokardiogramms Abb.: Schuster, 1999 S2
Herzrhythmus
Sinusrhythmus
• regelmäßige P-Wellen (normal konfiguriert)
• gleichbleibende Intervalle zwischen zwei P-Wellen
• jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex(Vgl. Schuster, 1999)
Charakterisierung des SinusrhythmusAbb.: Schuster, 1999 S35
Erkennen eines Sinusrhythmus
Herzrhythmusstörungen
Kammerflimmern
Vorhofflattern
supraventrikulär ventrikulär
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/svt.htm ; 12.4.19 http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/vt.htm; 12.4.19
Schön
schmal
verbreitert
verformt
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/vorhofflimmern.htm; 1.5.19
https://link.springer.com/chapter/10.1007%2F978-3-540-75686-6_10; 1.5.19
http://www.grundkurs-ekg.de/startseite_dateien/5.pdf; 1.5.19
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/sves.htm; 1.5.19
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/vt.htm; 1.5.19
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/ves.htm; 1.5.19
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/kammerflimmern.htm; 1.5.19
http://www.grundkurs-ekg.de/rhythmus/kammerflattern.htm;1.5.19
Hämodynamische Auswirkungen
Häufige supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen
• Sinustachykardie
• Sinusbradykardie
• Sinusarrhythmie
• Supraventrikuläre Extrasystolen
• Supraventrikuläre Tachykardie
• Vorhofflimmern
• Vorhofflattern
Häufige ventrikuläre Herzrhythmusstörungen
• Ventrikuläre Extrasystole
• Bigeminus
• Ventrikuläre Tachykardie
• Kammerflattern
• Kammerflimmern
Myokardischämie
Myokardischämien können anhand von ST-Streckenveränderungen diagnostiziert werden.
Charakteristisch sind:
• ST-Hebungen und Abgang der ST-Strecke aus dem absteigenden R-Schenkel
• Ein regionales Verteilungsmuster (je nach betroffenem Koronargefäß und Versorgungsgebiet)
(Vgl. Schuster, 1999)
Myokardischämie
ST-Hebung bei InfarktAbb.: Schuster, 1999 S98
Formen der ST-HebungAbb.: Schuster, 1999 S79
Voraussetzungen für eine gute Messung
• Guter Kontakt der Elektroden zur Haut• Korrekte Platzierung• Gute Haftfähigkeit
Maßnahmen:• u.U. Rasur und Entfettung der Haut• nicht auf Knochenvorsprüngen, Gelenken und
Hautfalten
Mögliche Störungen
Herzfrequenzmonitor alarmiert häufig
• Frequenzalarm zu nahe an der tatsächlichen Patientenfrequenz
• Elektroden falsch platziert
• Bewegungsartefakte
• Kabel defekt
• Falsche Amplitude bei hoher T-Welle (T-Welle wird als QRS-Komplex gezählt)
(nach Larsen, 2012)
Pulsoxymetrie
nicht invasives Verfahren zur Messung der Sauerstoffsättigung im Blut (partielle Sauerstoffsättigung SpO2).
– in den 1970er Jahren entwickelt
zwei Methoden miteinander kombiniert: • Plethysmographie (Registrierung der peripheren Pulswelle)
• spektrometrische Oxymetrie (Messung des Sauerstoffgehalts)
Es lassen sich daher sowohl der Puls als auch die Sauerstoffsättigung messen.
Die auf dem Monitor dargestellte Kurve wird – nach dem Messverfahren – häufig mit „PLETH“ abgekürzt.
https://de.wikipedia.org/wiki/Pulsoxymetrie
Messprinzip
Messung der Oxyhämoglobinkonzentrationdurch Lichtabsorption
Dazu werden zwei unterschiedliche Lichtquellen eingesetzt (Rotlicht und Infrarotlicht)
Grundlage
Hämoglobin ändert seine Farbe bzw. sein Absorptionsverhalten in Abhängigkeit von der Sauerstoffsättigung.
Oxygeniertes Hämoglobin (HbO2) Desoxygeniertes Hämoglobin (Hb)
Das Gerät registriert über die Plethysmographie die Pulswelle
– unterscheidet zwischen Systole und Diastole– frisches, arterielles Blut (Spitzenwert)– während der Diastole überwiegt die Absorption durch
venöses Blut, Gewebe, Knochen und Pigmente
Grenzen der Methode
im menschlichen Körper existieren auch Dyshämoglobine z.B. Methämoglobin, Carboxyhämoglobin
Diese besitzen entweder eine geringe (Carboxyhämoglobin, CO-Hb)
oder gar keine (Methämoglobin, Met-Hb) Bindungsaffinität zum Sauerstoff.
• Dyshämoglobine können im Rahmen der Pulsoxymetrie nicht erfasst werden
Geräte unterscheiden lediglich Oxyhämoglobin und Desoxyhämoglobin
Bei stark erhöhten Werten an Dyshämoglobinen (Met-Hb, CO-Hb)
wird eine falsch-hohe Sauerstoffsättigung gemessen!
Vermehrter Anfall von Carboxyhämoglobin (CO-Hb)
– bei Kohlenmonoxidintoxikationen („Rauchgasvergiftung“)
– starke Raucher
Erhöhte Methämoglobinwerte (MetHb)
– angeborene Erkrankungen
– Vergiftungen (Chlorate, Nitrate,…)
– Nebenwirkungen von Medikamenten (z.B. Nitrate, Sulfonamide,…)
Das Vorliegen von Dyshämoglobinen kann nur mit Hilfe einer Blutgasanalyse festgestellt werden.
sehr einfache und nicht invasive Messmethode– jedoch auch anfällig für einige Störfaktoren
abhängig von:– Qualität der Pulskurve
– Messung der Absorption von Licht
Die drei wichtigsten Störquellen für die Pulsoxymetrie:
– Bewegungsartefakte (unkontrollierte Bewegungen, „Shivering“)
– Minderperfusion (Zentralisation, Hypothermie, Hypovolämie,…)
– Fremdlichteinfluss (v.a. Infrarotlicht) (Vgl. Abdulla, 2001)
Pulsoxymetrie
Faktoren, die die Messung der pulsoxymetrischen Sauerstoffsättigung
beeinflussenKeine Beeinflussung der
pulsoxymetrischen
Sättigung
Falsch-hohe Werte
(tatsächliche SpO2 ist
niedriger)
Falsch-niedrige Werte
(tatsächliche SpO2 ist höher)
Roter und purpurner Nagellack Xenon- und Fluoreszenzlicht Nagellack (blau, grün, schwarz)
Hautfarbe Met-Hb Infundierte Lipidlösungen
Fetales Hämoglobin (HbF) CO-Hb Methylenblau
Leicht erhöhte CO-Hb Werte Indocyaningrün
Hyperbilirubinämie Onychomykose
(nach Fresenius, 2014)
Messwerte
Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz
Sauerstoffsättigung Normalwert: 96-100%
arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2):– wieviel Prozent des Hämoglobins mit Sauerstoff gesättigt
sind– hängt maßgeblich vom Sauerstoffpartialdruck (PaO2) ab.
(vgl. Larsen, 2012)
Der mit Hilfe der Pulsoxymetrie erhobene Wert wird als SpO2 angegeben und entspricht in der Regel weitgehend dem arteriell gemessenen Wert.
Limitationen und besondere Situationen
Anämie• gute Sauerstoffsättigung, aber wenige Erythrozyten
Beurteilung der peripheren Perfusion• nicht möglich
– Geräte erfassen auch bei geringem Blutfluss Signale und zeigen eine Perfusion an
(Vgl. Roewer, 2013)
Erkennen einer Hypoxie im Rahmen der Intubation• bei sehr hohen Ausgangs-PaO2-Werten (Präoxygenierung)
– führt ein anschließender, starker Abfall des Sauerstoffpartialdrucks – erst spät zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung
• Fehlintubation kann mit Hilfe eines Pulsoxymeters nicht rechtzeitig erkannt werden
(Vgl. Larsen, 2012)
Limitationen und besondere Situationen
Hypothermie • kühle Extremitäten können zu Funktionseinschränkungen führen
• zusätzlich kann Hypothermie ein „Shivering“ begünstigen (Bewegungsartefakte)
Monitoring einer suffizienten Atmung• Die Sauerstoffstättigung zeigt nur eine Hypoxie an
– Oxygenierungsversagen
• Wie suffizient der Patient atmet, wird nicht überwacht– Ventilatorische Störungen (Anstieg des CO2)
Das Leitsymptom einer ventilatorischen Störung ist die Hyperkapnie, also der Anstieg des pCO2 in der Blutgasanalyse!
Vorteile der Pulsoxymetrie
• kontinuierliche, nichtinvasive Überwachung
• kurze Reaktionszeit
• hohe Zuverlässigkeit
• geringer technischer Aufwand
• kostengünstig
• gleichzeitige Erfassung der Pulsfrequenz
Tipps und Tricks
Bei unglaubwürdigen Werten:
• Fehlfunktion durch einen Selbstversuch ausschließen
• Kurve muss eine ausreichend hohe Messamplitude aufweisen
Blutdruckmessung - Grundlagen
Begriff „Blutdruck“:
• arterieller Druck, der durch die Auswurfleistung des linken Ventrikels zu Stande kommt
• Druckschwankungen werden als systolischer und diastolischer Blutdruck bezeichnet
Im Wesentlichen ist der arterielle Blutdruck von drei Faktoren abhängig:
• Pumpleistung des Herzens
• Gefäßwiderstand (totaler peripherer Widerstand)
• Blutvolumen
Blutdruckmessung
indirekt und direkt (arteriell)– manuell oder automatisch
Auskultation der Korotkow-Töne– klassische Methode
Palpationsmethode– der diastolische Blutdruck kann nicht bestimmt werden
Oszillationsmethode– Nadel oszilliert abhängig von der Pulswelle– automatische Messungen bedienen sich meistens der
Oszillationsmethode(Vgl. Ullrich, 2010)
Beeinflussende Faktoren und Fehlerquellen
• Falsche Größe der Blutdruckmanschette– Zu breite Manschette: falsch-niedrige Werte– Zu schmale Manschette (bzw. zu locker angelegt): falsch-
hohe Werte
• Falsche Platzierung der Blutdruckmanschette• Schlecht hörbare Kortokow-Töne (Zentralisation, Hypotonie)
• Wiederholte Messungen in kurzen Zeitabständen• Zu schnelles Ablassen des Drucks aus der Manschette:
falsch-niedrige Werte• Weitere Fehlerquellen:
– Herzrhythmusstörungen, Schock, Vasokonstriktion(nach Ullrich, 2010 ; Fresenius, 2014)
Direkte (arterielle) Blutdruckmessung
über eine arterielle Kanüle und einen Druckaufnehmer(Transducer)
Vorteile:
• Schlag-für-Schlag Messung mit hoher Messgenauigkeit
• Rasches Erkennen von Veränderungen
• Graphische Darstellung der Blutdruckkurve
• Erkennen hämodynamischer Auswirkungen von Herzrhythmusstörungen
• Möglichkeit zur arteriellen Blutentnahme
Druckkurve bei Normovolämie und HypovolämieAbb.: Fresenius, 2014 S22
„Swing“
Indikationen
• Große operative Eingriffe
• Hämodynamisch instabile PatientInnen
• Zufuhr von inotropen und vasoaktivenMedikamenten (z.B. Katecholamine)
• Störungen des Gasaustausches (Beatmungspatienten,
häufige Blutgasanalysen)
Kontraindikationen
bei klinischer Notwendigkeit – nur relative Kontraindikationen
• PAVK
• Hämorrhagische Diathese (Gerinnungsstörungen mit erhöhter Blutungsneigung)
• Antikoagulantientherapie
• Lokale Infektionen an der potentiellen Punktionsstelle
• Zustand nach gefäßchirurgischen Eingriffen
Mögliche Punktionsstellen
• A. radialis
• A. ulnaris
• A. brachialis
• A. femoralis
• A. dorsalis pedis
A. radialis an der nicht dominanten Hand
guter Kollateralkreislauf (A. radialis und A. ulnaris)
Vorbereitung, Kontrolle und Überwachung des Messsystems
Kontrollen:
• Regelmäßiger Nullabgleich• Regelmäßige Kontrolle des Transducer-Niveaus• Regelmäßige Kontrollen der Konnektionsstellen und des
Infusionsbeutels • Regelmäßige Kontrolle des Druckbeutels (300 mmHg)• Regelmäßige Kontrolle des Systems auf Luftblasen und Rückstau
von Blut
Auf keinen Fall darf der Alarm der arteriellen Druckmessung „eingefroren“ werden!
(Vgl. Ullrich, 2010; Larsen, 2012)
Mittlerer arterieller Druck (MAD, MAP)
Mittelwert der Blutdruckkurve über die Zeit– zuverlässiger Parameter für die
Organdurchblutung
– vom Herzzeitvolumen und dem peripheren Gefäßwiderstand abhängig
MAP = Herzzeitvolumen (HZV) x totaler peripherer Widerstand (TPW)
https://www.pschyrembel.de/Mittlerer%20arterieller%20Blutdruck/K03WP; 22.4.19
Berechnung und Messung des MAP
• wichtiger Parameter zur Beurteilung der Organdurchblutung• Berechnung der Fläche unter der Blutdruckkurve • invasive Blutdruckmessung erforderlich• bei oszillometrischen Messverfahren (automatische Blutdruckmessgeräte) kann
der MAP anhand der Oszillationen festgestellt werden
Der MAP kann allerdings auch näherungsweise mit Hilfe der folgenden Formel berechnet werden:
𝑀𝐴𝑃 = 𝑃𝑠𝑦𝑠 +1
3𝑥 (𝑃𝑠𝑦𝑠 − 𝑃𝑑𝑖𝑎𝑠)
MAP-Grenzen
• Hypertoniker– Verschobene Grenzen
• Nierendurchblutung– Autoregulation– Glomeruläre Filtration zwischen 60-150mmHg konstant
• Hirndruck (ICP)– MAP – ICP = CPP
• Diastole wichtig– Koronargefäße werden in der Diastole durchblutet
• Blutdruckamplitude– Große Differenz zwischen Systole und Diastole
• Klappeninsuffizienzen, Arteriosklerose
Temperatur
Standardmonitoring
– Intensiv- und Notfallmedizin
– Intraoperativ
– Postoperativ
Leitsymptom einer Sepsis!
Temperatur
Messung:
– Zentral: Ösophagus, Blase, rektal
– Peripher: axillär, Haut
Die axilläre Temperatur ist in der Regel um 0,5-1°C geringer.
Fieber: > 38°C
Hypothermie: < 35°C
Fieber
• Kontinuierliches Fieber (Fieberkontinuum): – länger anhaltende erhöhte Körpertemperatur; geringe Schwankung (< 1°C)
• Remittierendes Fieber: – Fieberschwankungen im Tagesverlauf von mehr als 1°C.
(z.B. Tuberkulose, Bronchitis, Nephritis)
• Intermittierendes Fieber: – Tagesverlauf mit hohen Körpertemperaturen und fieberfreien Phasen
(z.B. Sepsis, Morbus Hodgkin)
• Undulierendes Fieber: – Wechsel zwischen Fieberperioden und fieberfreien Intervallen
(z.B. Brucellose)
• Rezidivierendes Fieber (rekurrierendes Fieber): – in regelmäßigen Zyklen (z.B. Malaria)
Temperatur
• Fieber = Herzfrequenzanstieg!!!
• Hypothermie
– Störungen der Blutgerinnung
– Shivering
• Hyperthermie ≠ Fieber
– Keine Verstellung des Sollwertes
• Fehlende Möglichkeit zur Wärmeabgabe
• Maligne Hyperthermie
Flüssigkeitsbilanz
Wichtiger Teil des Monitorings!
„HZV-Messung des kleinen Mannes!“
Die Niere benötigt 20% des HZV
Oligurie
Prärenal: Volumenmangel!!!
Renal: Schädigung der Nieren
z.B. Glomerulonephritis
Postrenal: Obstruktionen der Harnwege
z.B. Urolithiasis, Tumore
geklemmter/verstopfter DK
Polyurie
• Diuretika
• Osmotisch wirksame Substanzen (z.B. Mannit)
• Erhöhter Blutzucker (Nierenschwelle)
• Diabetes insipidus
• Nykturie bei Herzinsuffizienz (nächtliche Polyurie)
• „Rückshift“ (Sepsis)
Hämodynamisches Monitoring
https://www.edwards.com/de/devices/Hemodynamic-Monitoring/Vigileo-Monitor; 1.5.19
https://www.edwards.com/de/devices/Hemodynamic-Monitoring/FloTrac; 1.5.19
https://www.maquet.com/int/products/picco2-monitor/; 1.5.19
Hämodynamik
Hämodynamik beschreibt den Blutfluss in
den Blutgefäßen in Abhängigkeit von den
verantwortlichen Kräften.
Hämodynamik
Ausschlaggebende Parameter für die
Durchblutung des Körpers :
• Blutdruck
• Blutvolumen
• Herzzeitvolumen
• Viskosität des Blutes
• Gefäßelastizität
• Geometrie (Querschnitt) des Blutgefäßes
Physiologie
Die zentrale Aufgabe des Kreislaufsystems
ist die Gewährleistung der zellulären
Sauerstoffversorgung.
Hämodynamisches Monitoring
Ziel :
– Erkennen, Prävention und Behandlung von Gewebehypoxien
– optimale Gewebeoxigenierung
Probleme :
– direkte Messung ist nicht möglich
– einzelne Parameter sind nicht aussagekräftig
Hämodynamisches Monitoring
Lösungsansatz :
• Unterschiedliche Parameter bilden die einzelnen Komponenten der Hämodynamik ab
• Je mehr Parameter erhoben werden, desto genauer wird die Einschätzung der Gesamtsituation
Problem
Wir erheben nur Surrogatparameter!!!
Eigentlich wollen wir den Blutfluss wissen…
…wir messen aber:
Druck, Volumen, Reagibilität, SCVO2, etc.
Zurück zur Hämodynamik
Ein kleiner Überblick ohne Anspruch auf Vollständigkeit
• Blutdruck RRsyst, RRdiast, RRmean, PAPsyst, PAPdiast,
PAPmean, RAP, RVP
• Blutvolumen GEDV, ITBV, EVLW, EDVI, RAEDV, RVEDV, ITTV,
PTV, LAEDV, LVEDV, ZVD, PCWP, SVV, PVV
• Herzzeitvolumen HZV, CO, CI, SV, SVI, HF, HR, HI, PCHZV, PCHI, CFI, GEF, dPmx, SvO2, ScvO2
• Viskosität Hk, Hb, KOD
• Gefäße SVR, SVRI, PVR, PVRI
Klingt einfach – ist es auch !!!
Zur Beruhigung …
• Die meisten Patienten brauchen kein erweitertes hämodynamisches Monitoring.
• Viele Begriffe sind völlig gleichbedeutend.
• Wer die Grundbegriffe versteht, kann jedes Monitoring anwenden.
Hämodynamik „light“
Die Grundbegriffe:
• Vorlast
• Nachlast
• Kontraktilität
Vorlast
https://www.slideserve.com/candra/h-modynamisches-monitoring; 29.4.19https://www.meissner-drahtbiegeteile.de/technischefedern-federn/spiralfedern-kugelschreiberfedern.html; 29.4.19
Nachlast
https://www.discounto.de/Angebot/Powertec-Garden-Gartenschlauch-SlideTec-3-4-15-m-Dunkelgruen-1971645/; 29.4.19
http://physiologie.cc/VII.1.htm; 1.5.19
Kontraktilität
Eigenschaft des Muskelgewebes
– Fähigkeit des Myokards, einen Druck in einer bestimmten Geschwindigkeit aufzubauen
– und damit ein Volumen mit einer bestimmten Geschwindigkeit auszuwerfen
„Unabhängig“ von Vorlast und Nachlast
https://lacalhene.com/siteassets/products-a-z/picco/de/picco-technology-brochure-de_r07-screen.pdf?disclaimerAccepted=yes; 1.5.19
https://flexikon.doccheck.com/de/Kontraktilit%C3%A4t; 1.5.19
Herzzeitvolumen (HZV)
Herzzeitvolumen (HZV)= Blutvolumen, das pro Zeitspanne vom Herzen gepumpt wird
Herzminutenvolumen (HMV) = Blutvolumen, das pro Minute gepumpt wird
Abhängig von:– Vorlast – Nachlast– Kontraktilität
Berechnung: Schlagvolumen x Herzfrequenz HMV = SV x HF4,5 – 5 l/min
CO vs. CI
Cardiac Output (CO)
= Herzminutenvolumen (SV x HF)
Cardiac Index (CI, HI)
= Herzminutenvolumen / Körperoberfläche
Janssens, U: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. In: Kardiologe 2016 · 10:149–169DOI 10.1007/s12181-016-0060-x
HZV Messung
Indikatorverdünnungsmethode
– Thermodilution
– Farbverdünnungsmethode
Pulskonturanalyse
Dopplerechokardiographisch
Thermodilution
Applikation eines Kältebolus
Z.B.: PICCO
EV1000
Pulmonaliskatheterhttp://seattleclouds.com/myapplications/dukeg/ICaN/PiCCO.html; 1.5.19
https://de.wikipedia.org/wiki/Swan-Ganz-Katheter; 1.5.19https://eref.thieme.de/cockpits/clMuT0001/0/coMuT00198/4-961; 1.5.19
Thermodilution
https://slideplayer.org/slide/213399/; 1.5.19
https://slideplayer.org/slide/213399/; 1.5.19
Große Fläche = kleines HZVKleine Fläche = großes HZV
Pulskonturanalyse
Berechnung des Schlagvolumens aus dem Pulsdruck
– Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck
– Analyse der arteriellen Druckkurve
https://www.pulsion.com/deutsch/akademie/hintergrundwissen-haemodynamik/thermodilution-und-pulskonturanalyse/pulskonturanalyse/; 1.5.19
Messung der Vorlast
An zwei Beispielen:
– Druck (ZVD)
– Volumenreagibilität
Zentralvenöser Druck (ZVD)
• Druck, der in der oberen Hohlvene (V. cava sup.)
gemessen wird
– zentraler Venenkatheter (ZVK) erforderlich
• Der ZVD kann entweder kontinuierlich oder diskontinuierlich mithilfe eines Steigrohrs gemessen werden.
Kontinuierliche Messung
Aufbau des Messsystems erfolgt analog zur arteriellen Druckmessung
– kontinuierliche Werte ableiten und beobachten
– Interpretation der Venendruckkurve mit ihren charakteristischen Wellen
ZVD-KurveAbb.: Abdulla, 2001 S118
Normalwerte
Der ZVD wird in der klinischen Routine vor allem als Verlaufsparameter eingesetzt.
Einzeln erhobene Werte besitzen weniger Aussagekraft.
Normalwerte: 1 – 10 mmHg
Werte je nach Messmethode (1 mmHg = 1,36 cmH2O bzw. 1 cmH2O = 0,74 mmHg)
• Bei einer kontinuierlichen Messung wird der Mittelwert als ZVD herangezogen.
• Da der ZVD von zahlreichen Faktoren (z.B. PEEP bei Beatmung) abhängig ist, können keine absoluten Angaben zu Normalwerten gemacht werden.
Indikationen und Interpretation
Theoretisch ermöglicht der ZVD eine Aussage über:• Funktion des rechten Herzens• Blutvolumen • Venentonus.
Abschätzung des Volumenbedarfs:klassischer Vorlastparameter
niedriger ZVD: Volumenmangel hoher ZVD: Hypervolämie, Rechtsherzinsuffizienz,
Pulmonalembolie, Herzbeuteltamponade
(nach Larsen, 2012)
Aussagekraft des ZVDs zur Beurteilung des Volumenstatus
sehr umstritten:
• „Ein sehr niedriger ZVD ist sicherlich in der Lage, einen Volumenmangel mit ausreichender Genauigkeit vorherzusagen.“ (Jannsens 2016)
• „Die Messung des zentralen Venendrucks ist zur Beurteilung des intravasalen Volumenstatus ungeeignet.“ (Fresenius, 2014)
Abschätzung der Vorlast über Drücke
http://www.rudolf-deiml.homepage.t-online.de/Kapitel02.html; 2.5.19
ZVD = RAP = RVEDP
Zentralvenöser Druck
= rechter Vorhofdruck = rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck
PCWP = LAP = LVEDP
„Wedge-Druck“(pulmonary capillary wedge pressure)
= linker Vorhofdruck= linksventrikulärer enddiastolischer Druck
Volumenreagibilität
• Schlagvolumen-Variation (SVV)
• Pulsdruck-Variation (PPV)
Voraussetzungen für eine korrekte Messung:
• Patient wird kontrolliert beatmet
• und hat einen regelmäßigen Herzrhythmus
https://lacalhene.com/siteassets/products-a-z/picco/de/picco-technology-brochure-de_r07-screen.pdf?disclaimerAccepted=yes; 1.5.19
Schlagvolumen-Variation
Anstieg des intrathorakalen Drucks (Inspiration)
– Verringerung der rechtsventrikulären Füllung
Atemabhängige Schwankungen der Blutdruckkurve
SVV / PPV = „Swing“ in Zahlen
Je größer die Variationdesto eher reagiert der Patient auf Volumen
https://www.pulsion.com/deutsch/critical-care/parameter/svv-ppv/; 1.5.19
Nachlast
Nachlast = endsystolische Wandspannung
Beurteilung des Auswurfwiderstandes
– Drücke
– Widerstände
Nachlast
Linksventrikuläre Parameter:
• Mittlerer arterieller Blutdruck (MAP)– Messung: direkt
– Normwert: ≥ 65 mmHg
• Peripherer systemischer Gefäßwiderstand (SVR)– Berechnung: (MAP – ZVD / HZV) x 80
– Normwert: 800 – 1200 dyn × s × cm-5
Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017
Nachlast
Rechtsventrikuläre Parameter:
• Mittlerer pulmonalarterieller Blutdruck (mPAP)
• Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR)
Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017
Ein Kochrezept für das Volumenmanagement…
… gibt es nicht!!!
• Erfahrung
• Interpretation der erhobenen Daten
• Patientenbeobachtung
Volumenmangel
• Trockene Schleimhäute / Durst / …• Tachykardie• Hypotonie• Geringe Harnportionen• Steigendes Laktat• Steigender HK• „Swing“• Hohes SVV / PPV• Niedriges HZV (DD : kardiale Insuffizienz, Volumenüberladung („über dem Starling“))
• Niedrige GEDV / ITBV bei niedrigem EVLW• Niedriger Wedge / ZVD• Niedriger EDVI• Niedrige ScvO2 / SvO2
• Gutes Ansprechen auf Flüssigkeitsgabe !!!
Rückshift
• Sinkender Hk (ohne Volumengabe od. Blutung)
• Hohes GEDV / ITBV (trotz Volumenrestriktion)
• Hohes EVLW
• Hoher Wedge / ZVD (trotz Volumenrestriktion)
• Ansteigende Harnvolumina
• Ansteigende Kreatininclearance
• Steigendes HZV
• C/P : Hilusstauung, interstitielles Ödem, Herzdilatation
Volumenüberladung
• Sinkender Hk bei Volumengabe
• Hohe GEDV / ITBV
• Hohes EVLW
• Hoher Wedge / ZVD
• Hohe EDVI
• Sinkendes HZV
• Kein Blutdruckanstieg bei Volumengabe !!!
• Keine Erhöhung des HZV bei Volumengabe (u.U. Sinken) !!!
=> über dem Starling
Wahl des Monitorings
Abwägung zwischen:
• Aufwand
• Invasivität
• möglichem Nutzen
„Es existieren keine Studien, die eine Verbesserung der Prognose durch ein Monitoringverfahren oder anhand fester Zielwerte belegen.“ (Janssens, 2016)
Janssens, U: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. In: Kardiologe 2016 · 10:149–169DOI 10.1007/s12181-016-0060-x
Nichtinvasive „Messmethoden“
• Fluid challenge
• Passive leg raising
• Mottling Score
What is a fluid challenge?Maurizio Cecconi, Anthony K. Parsons and Andrew Rhodes Opinion in Critical Care 2011 17:290–295https://www.researchgate.net/publication/51066287_What_is_a_fluid_challenge
Fluid challenge unterscheidet sich von normaler Volumentherapie:
– Gabe geringer Flüssigkeitsmengen in einem kurzen Zeitraum
– Unter exaktem Monitoring / Überwachung
– Lungenödem vermeiden
– Frank Starling Mechanismus
Passive leg raising predicts fluid responsivenessin the critically illXavier Monnet, MD, PhD; Mario Rienzo, MD; David Osman, MD; Nadia Anguel, MD; Christian Richard, MD; Michael R. Pinsky, MD, Dr hc; Jean-Louis Teboul, MD, PhD
Conclusions: The changes in aortic blood flow induced by PLR
predict preload responsiveness in ventilated patients, whereas
with arrhythmias and spontaneous breathing activity, respiratory
variations of arterial pulse pressure poorly predict preload responsiveness.
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5
Passive leg raising
passiver Beinhebeversuch= Autotransfusion
Durchführung:
Fußende um 45° hochstellen• für 30–90 s• ca. 300 ml Autotransfusion
Anstieg des MAP >10% und/ oder Schlagvolumen >10%
Volumenmangel bzw. niedrige Vorlast
Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017
Mottling-Score
• Score 0 – Keine Marmorierung
• Score 1 – Eine etwa münzgroße Marmorierung über dem Knie
• Score 2 – Moderat marmorierter Bereich, der die Kniescheibe nicht überschreitet
• Score 3 – Mild marmorierter Bereich, der die Mitte des Oberschenkels nicht überschreitet
• Score 4 – Schwer marmorierter Bereich, der die Leistenregion nicht überschreitet
• Score 5 – Schwerst-marmorierter Bereich, der die Leiste überschreitet
http://www.scancrit.com/2014/04/19/mottling-score/https://www.youngemaustria.org/data/2018/02/mottling-score-sepsis/; 29.4.19
Mottling-Score
Mottling Score
Mottling score predicts survival in septic shock.Ait-Oufella H1, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, Joffre J, MargetisD, Guidet B, Maury E, Offenstadt G.
Intensive Care Med. 2011 May;37(5):801-7. doi: 10.1007/s00134-011-2163-y. Epub2011 Mar 4.
CONCLUSION:
The mottling score is reproducible and easy to evaluate at the bedside. The mottling score as well as its variation during resuscitation is a strong predictor of 14-day survival in patients with septic shock.
Monitoring in speziellen Situationen
• Sepsis
• Beatmung / Respiratorische Insuffizienz
• Hirndruck
Surviving Sepsis Campaign
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016Rhodes, Andrew, MB BS, MD(Res) (Co-chair)1; Evans, Laura E., MD, MSc, FCCM (Co-chair)2; Alhazzani, Waleed, MD, MSc, FRCPC (methodology chair)3
Critical Care Medicine:
March 2017 - Volume 45 - Issue 3 - p 486–552
doi: 10.1097/CCM.0000000000002255
http://www.survivingsepsis.org/AboutSSC/Pages/default.aspx; 2.5.19
Definitionen NEU
The Third International Consensus Definitionsfor Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)Mervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3; et al Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM4; Djillali Annane, MD, PhD5; Michael Bauer, MD6; Rinaldo Bellomo, MD7; Gordon R. Bernard, MD8; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD9; Craig M. Coopersmith, MD10; Richard S. Hotchkiss, MD11; Mitchell M. Levy, MD12; John C. Marshall, MD13; Greg S. Martin, MD, MSc14; Steven M. Opal, MD12; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS15,16; Tom van der Poll, MD, PhD17; Jean-Louis Vincent, MD, PhD18; Derek C. Angus, MD, MPH19,20
JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287
Sepsis (Def.)
• Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.
• For clinical operationalization, organ dysfunction can be represented by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more, which is associated with an in-hospital mortality greater than 10%.
Der Begriff “Schwere Sepsis” ist obsolet.Die Dysregulation der Infektionsantwort wird betont.Sepsis ist als lebensbedrohend anzusehen.
Septischer Schock (Def.)
• Septic shock should be defined as a subset of sepsis in which particularly profound circulatory, cellular, and metabolic abnormalities are associated with a greater risk of mortality than with sepsis alone.
• Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65 mm Hg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18 mg/dL) in the absence of hypovolemia. This combination is associated with hospital mortality rates greater than 40%. In out-of-hospital, emergency department, or general hospital ward settings, adult patients with suspected infection can be rapidly identified as being more likely to have poor outcomes typical of sepsis if they have at least 2 of the following clinical criteria that together constitute a new bedside clinical score termed quickSOFA (qSOFA): respiratory rate of 22/min or greater, altered mentation, or systolic blood pressure of 100 mm Hg or less.
Septischer Schock = Sepsis mit einem höheren Mortalitätsrisiko!
VasopressorenbedarfLaktat
qSOFA
qSOFA
= quick SEPSIS RELATED ORGAN FAILURE ASSESSMENT
http://www.qsofa.org
qSOFA
• Patienten außerhalb der Intensivstation, bei denen die Elemente des SOFA-Scores nicht verfügbar sind
• Eine Sepsis liegt dann vor, wenn ≥ 2 der folgenden qSOFA Kriterien erfüllt werden:
– Atemfrequenz ≥ 22/min– Systolischer Blutdruck ≤ 100 mmHg– Bewusstseinsveränderung (altered mentation)
http://infekt.ch/2016/04/aus-sirs-werde-sofa-sepsisdefinition-2016/
http://www.qsofa.org
Beatmungsmonitoring
2 Aufgaben:
• Akute Situationen erkennen
– Akustischer und optischer Alarm
• Langsame Veränderungen der Beatmungssituation erkennen
Rechtzeitig Maßnahmen setzen
Oczenski, Wolfgang: 2008Atmen – AtemhilfenDOI: 10.1055/b-0034-22889
Beatmungsmonitoring
Komponenten:
• Monitoring des pulmonalen Gasaustausches
• Monitoring der Atemmechanik
• Maschinenmonitoring (Respiratormonitoring)
Beatmungsmonitoring
Gasaustausch:
• Regelmäßige arterielle Blutgasanalyse!!!
• Pulsoxymetrie
• Kapnometrie
Atemmechanik:
• Compliance (Dehnungsfähigkeit der Lunge)
• Resistance (Atemwegswiderstände)
Beatmungsmonitoring
Maschinenmonitoring:• Beatmungsdruck (Stenose, Diskonnektion)
• Atemvolumen (Tidalvolumen, Minutenvolumen)
• Atemfrequenz• Apnoemonitoring• Inspiratorische O2-Konzentration• Inspiratorische Atemgastemperatur• Logistikalarme (Gasmangel, Stromausfall)
• Gerätestörungen
Nach Oczenski, 2006
Atmungs-/Beatmungsmonitoring -BGA
Das Respiratorische System kann in zwei Bereiche gegliedert werden:
• Lunge (für den Gasaustausch)
• Atempumpe (für die Belüftung der Lunge)
Die Atempumpe umfasst:– das Atemzentrum im Hirnstamm– zentrale und periphere Nerven– den knöchernen Thorax– die Atemmuskulatur
Lang, H.: Beatmung für Einsteiger. 2.Auflage. Springer, Berlin, Heidelberg, 2016
Störungen der Atempumpe
Ursachen
• Störungen des zentralen Atemantriebs:Hirnschädigungen (Blutungen, Insult),Medikamente (Opiate, Benzodiazepine,…)
• Störung der Nervenbahnen: neuromuskuläre Erkrankungen
• Störungen der tatsächlichen Belüftung: restriktive Störungen (z.B. Tumore)
• Obstruktive Störungen: Asthma, COPD
• Störungen zwischen Muskelkraft und alveolarem Unterdruck: Veränderungen des Thorax (z.B. Skoliose)
Störungen der Atempumpe führen zu einem Ventilationsversagen!
Das Leitsymptom einer ventilatorischen Störung ist die Hyperkapnie, also der Anstieg des pCO2 in der Blutgasanalyse!
Störungen des Gasaustauschs
Ursachen
• Atelektasen• ARDS (Lungenversagen beim Erwachsenen)• Lungenödem• Pneumonie• Lungenfibrose
(vgl. Oczenski, 2006, S 135)
Störungen des Lungenparenchyms führen zu einem Oxygenationsversagen!
Die Aufgabe der Lunge ist die Versorgung des Körpers mit Sauerstoff.
Das Leitsymptom ist die Hypoxie, also der Abfall des O2 in der Blutgasanalyse!Erst im weiteren Verlauf kommt es auch zu einem Anstieg des CO2.
Hirndruck
Monro-Kellie-Doktrin
Vgesamt = VBlut + VLiquor + VGewebe
dVBlut + dVLiquor + dVGewebe + dVRaumforderung = konst.
Sakowitz, O.W. & Unterberg, A.W. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015
https://www.blutwert.net/blut.php; 1.5.19
Zerebraler Perfusionsdruck
CPP = MAP - ICP
Interventionspflichtige Grenzwerte
• Intrakranieller Druck (ICP) > 20 mmHg
• Zerebraler Perfusionsdruck (CPP) < 50 mmHg
Die Einhaltung dieser Grenzen garantiert aber trotzdem keinen adäquaten zerebralen Blutfluss (CBF)
– zerebraler Vasospasmus
– Vasokonstriktion bei Hyperventilation
Kiening, K.L. & Sarrafzadeh, A.S. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015
Hirndruckmessung
https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-642-54953-3_28; 22.4.19
VentrikeldruckmessungParenchymdruckmessung
Epidurale DruckmessungSubdurale Druckmessung
Hirndruckzeichen
• Bewusstlosigkeit (bzw. psychische Veränderung)
• Lähmung des Atemzentrums (Bradypnoe – Apnoe, Biot-Atmung, Bradykardie)
• Lähmung des Kreislaufzentrums (Bradykardie)
• Krämpfe• Erbrechen (Übelkeit)
• Kopfschmerzen• Hypertonie (Erfordernishochdruck – Cushing-Reflex)
• Anisokorie bzw. beidseits weite Pupillen
ZusammenfassungTake Home Messages
• „Monitoring ist kein Selbstzweck und besitzt an sich keine therapeutische Wirkung“. (Ullrich, 2010)
• Technisches Monitoring ersetzt nicht die Patientenbeobachtung!
• Der Verlauf ist immer wichtiger als statische Parameter!
Literatur• Abdulla, Walied: Praxisbuch Interdisziplinäre Intensivmedizin. 2. Auflage, Urban&Fischer, München, Jena, 2001• Bernhard, M. & Helm, M. & Mutzbauer, T.S.: Invasive Notfalltechniken. In: Notfall und Rettungsmedizin, Springer, 2010, 13:300-414• Fresenius, Michael & Heck, Michael & Zink, Wolfgang: Repetitorium Intensivmedizin. 5. Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, 2014• Gorgaß, Bodo & Ahnefeld, Friedrich W. & Rossi, Rolando: Rettungsassistent und Rettungssanitäter. 4., überarbeitete und erweiterte Auflage, Springer, Berlin,
Heidelberg, New York, 1997• Hahn, Johannes-Martin: Checkliste Innere Medizin, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 1998• Haus, Eric & Gross, Steffen & Grimminger, Hans-Volker: Innere Medizin. 5., komplett neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Verlag Haus & Gross, 1999• Hirner, Andreas & Weise, Kuno: Chirurgie. 2., überarbeitete Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2008• Janssens, U. & Jung, C. & Hennersdorf, M.: Empfehlungen zum hämodynamischen Monitoring in der internistischen Intensivmedizin. In: Der Kardiologe, 3, 2016,
149-169• Lang, Hartmut: Beatmung für Einsteiger. Theorie und Praxis für die Gesundheits- und Krankenpflege. 2., neu bearbeitete Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg 2016• Kiening, K.L. & Sarrafzadeh, A.S. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015• Kill, C. & Wulf, H. & Dersch, W.: Sauerstoff in der Notfallmedizin – Fluch oder Segen?. In: Anästhesiologie Intensivmedizin Notfallmedizin Schmerztherapie, 2013,
49, 84-89• Larsen, Reinhard: Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 8., vollständig überarbeitete Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, 2012• Larsen, Reinhard & Ziegenfuß, Thomas: Beatmung – Grundlagen und Praxis. 2., korrigierte Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1999• Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg, 2015• Michels G. & Kochanek M.: Repetitorium Internistische Intensivmedizin. 3. Auflage, Springer, 2017• Oczenski, Wolfgang & Andel, Harald & Werba, Alois: Atmen - Atemhilfen. Atemphysiologie und Beatmungstechnik. 7., vollständig überarbeitete und erweiterte
Auflage. Thieme, Stuttgart, New York 2006• Roewer, Norbert & Thiel, Holger: Taschenatlas Anästhesie. 5., aktualisierte und erweiterte Auflage, Thieme, Stuttgart, 2013• Sakowitz, O.W. & Unterberg, A.W. in Marx, G. & Muhl, E. & Zacharowski, K. & Zeuzem, S. (Hrsg.): Die Intensivmedizin. 12. Auflage; Springer, Berlin, Heidelberg,
2015• Schuster, Hans-Peter & Trappe, Hans-Joachim: EKG-Kurs für Isabel. 2., durchgesehene Auflage, Enke Verlag, Stuttgart, 1999• Silverthorn, Dee U.: Physiologie. 4., aktualisierte Auflage, Pearson Education Deutschland, München, Boston, 2009• Ullrich, Lothar & Stolecki, Dietmar & Grünewald, Matthias: Intensivpflege und Anästhesie. 2. Auflage, Thieme, Stuttgart, New York, 2010• Welk, Ina: Pflege-Pocket Zentrale Notaufnahme. Springer, Berlin, Heidelberg, 2014• Wilhelm, Wolfram (Hrsg.): Praxis der Intensivmedizin – konkret, kompakt, interdisziplinär. 2., aktualisierte und erweiterte Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg,
2013
Markus Wohlmannstetter, [email protected]