v. Graefes Archly fiir OphthMmologie, Bd. 157, S. 201--206 (1955)

Aus der Abteilung ffir Stoffwechselkrankheiten des Krankenhauses der Stadg Wien (Primararzt: :Doz. Dr. JOSEF BLSCH)

Papilleniidem bei diabetischer Retinopathie Von

F~ANz F~SCHE~

Einleitung D a s Papillenbild bei Retinitis (Retinopathia) diabetics hat zum

ersten Male bei J. ttmSCHBEaG (1890) Beriicksichtigung gefunden. Am besten wir hSren den Autor selbst: ,,Besonders auffi~]lig ist das Frei- b]eiben der Sel~mrvenscheibe und das Fehlen einer ausgedehnteren (dif- fusen) Netzhanttrfibung sowie yon BlutgefgBver~nderungen stgrkerer Art. Gerade hierdurch unterseheidet sieh diese diabetische yon der a]buminurischen Netzhautentziindung schon beim ersten Anb] ick ." . . . ,,Abet immerhin kommt Nierenentzfindung vor a]s Folgekrankheit des Diabetes, mi t Zylindern im Harn, HerzvergrSBerung usw. und bewirkt ur~mische Erscheinungen, al]gemeine Wassersueht und tSdlichen Aus- gang. Somit kSnnen wit uns nicht wundern, mit dem Augenspiegel ge- legentlich Mischformen zu beobachten, we die diffuse Netzhaut- und Sehnerventriibung und die grSBeren Flecke der Albuminurie neben den eharakteristischen Herdgruppen des Diabetes sich linden, geradeso wie im H a m neben dem Zucker das EiweiB und die geformten Bestandteile".

Also naeh J. PImSC~B~RG ist ,,Freib]eiben der Sehnervenscheibe" kennzeiehnend ffir die diabetische Retinitis! Wie stellen sich dazu die naehfolgenden Autoren ? SC~NIDT-I~PLE~ (1898) ist vS]lig gleicher Ansicht. A. G~oE~o~w (1904) s t immt ebenfal]s zu, bemerkt aber: ,,In- dessert kommen such bei Diabetes gelegentlich Vergnderungen der Seh- nervensebeibe vor, ohne dab sich EiweiB im Urin nachweisen li~Bt." Tg. L E ~ (1914) gibt in seiner Zusammenfassung die t I ~ s c ~ R G s c h e n ,,Eigentfimlichkeiten der get ini t is diabetica" - - darunter die norma]e Papille - - wieder; er macht ghn]iche Einschri~nkungen wie G x o s g o v w unter Berufung auf etliche F~]le des Schrifttums. Nach W. LfHLEI~ ~ (1923) erscheint die PapiHe bei l~etinitis diabetics ,,fast stets unver- s H)~RY FgIED~W~L]) (1925) scbxeibt: ,,Die PapiIlen sind scharf begrenzt; Zeichen yon l~etinaSdem fehlen." F. Sc~IEC]~ (1930) erld~rt,, dab der Retinitis diabetics, die rein auftritt , der Symptomen- komplex der 5dematSsen Durchtr~nkung fehle - - der vie]en F~llen yon nephritischer Retinitis eigen sei. ~ . :FOLK und S. SASK~ (1935) zghlen die , ,normale Papille" zu den Kriterien der diabetischen l~etinitis gegeniiber der arteriosklerotischen bzw. albuminurischen Retinitis.

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R. B~Au~ (1937) kommt aus der Beobachtung yon 700 Diabetikern zu dem Urteile, dab bei Retinitis diabetics die Sehnervenscheibe gewShnlich einen normalen Anb]iok gew~hre. In E. HEI~SIUS (1938) gro~em Re- t inopathiematerial erwies sich die Papille ~usnahmslos Ms ,,normal ge- fgrbt und seharf begrenzt"'. u HOFE (1939) betont die Se]tenheit der Papillenbeteiligung bei Retinitis diabetica. H. E L w r ~ (1941) sehreibt, tibersetzt : ,,Die Papil]e selbst erscheint normal, insbesondere fehlt jedes Zeichen yon Odem oder Schwe]]ung." SIR ST]~WA~T DUKE-ELDER (1945) finder die Papille fiir gewShnlich unvergndert, das Wichtigste sei das Feh]en yon 0dem; doch ~ndere sich dies bei Hinzutreten sklerotischer, hypertensiver und renaler Komp]ikationen. J. S. FRIEDE~WALD (1950) bemerkt, dab die meisten Beobachter die yon HI~SC~SERG aufgezeigten Unterschiede zwischen diabetischer und nephritischer Retinopathie prompt akzeptiert h~tten; nur Internisten verhielten sich ablehnend. W. PO~ST~A~ und J. WIESE (1954) weisen darauf hin, dab die sog. l~etinitis diabetico-albuminurica nur bei Diabetikern mit Albuminurie vorkomme. Kiirzlieh hat A. GOLD,ANN (1955) sehr lebendig ein Bild der l~etinopathia diabetiea entworfen; zu den Charakteristiken zghlt die normale Papille.

Kurz wir sehen, dab die ttIRSOHI~EI~Gsche Auffassung aus dem Jahre 1890 yon der Retinitis diabetica, welche im ,,Freibleiben der Sehnerven- scheibe" (0demfreiheit fiberh~upt) gipfe]t, weitgehend Anerkennung ge- funden hat ; allerdings in letzter Zeit mehren sich die Stimmen, die den Unterschied zwischen diabetischer und nephritischer Retinopathie nicht wahrhaben wollen. Bei der Durchsicht des Schrifttums fgllt auf, dab die n~heren Umst~tnde bei tP~llen yon diabetischer Retinopathie mit PapillehSdem wenig Beachtung gefunden haben. Wir sind in der Lage mit einer Reihe yon F~l]en bier aufklgrend zu wirken. Die Fglle sind in ihrem diabetischen Gesamtbilde genau festgeha]ten, zum Teile durch Jahre verfolgt; sie sind oculistisch und internistisch in einem erfaBt. Wie immer habe ich dem Primararzte, Herrn Dozenten Dr. J. BL6OH, Iiir stgndige Unterweisung, die internistische AusbHdung bestens zu danken.

Befunde Es sind 17 Fgile mit PapillenSdem unter rund 300 Fi~llen yon t~etino-

pathia diabetica! Es sei betont, dab das PapillenSdem in jedem ~alle deutlich ausgepr~tgt war.

Wir haben es mit 13 Frauenund 4 Md;nnern zu tun. Das Alter (beim Auftreten des PapillenSdems): Unter 40 Jahre: 1 Patient (30 Jalxre); 40--50 Jahre: 2 Pa- tienten; 51--60 J~hre: 8 Patienten; 61--65 Jahre: 5 Patienten; fiber 65 Jahre: 1 Patient (66 Jahre). Heredo/amiliaritiit des Diabetes: In 6 F~tllen (Diabetiker waren: 2m~l der Vater und lmal die Mutter allein, 2real die Mutter und 1 Sehwester, ]mal Vater und 1 Sehwester). Konstitutionstyl~us (naeh t~. Scg~ID) : 15 ,,Stbeniker", 2 ,,Astheniker". Diabetesdauer (bis zum Auftreten des Papillen5dems): In 2 Fallen

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nur Monate, in 3 Fallen 1--5 Jahre, in 4 F/~llen 6--10 Jahi'e, in 5 Fallen 11--15 Jahre und in 3 Fallen 16--20 Jahre. Manifestationsalter (Alter zu Diabetesbeginn) : lmal 12 Jahre ! 3ma] 31--40 Jahre, 6real 41--50 Jahre, 5real 51--60 Jahre, und schlieBlieh manifestierte sieh der Diabetes bei 2 Patienten nach dem 60. Lebensjahr. Blut- druc]c, Hypertonie: Systolisehe Werte yon 160--180 mm Hg: in 2 Fs 190 bis 210 mm Hg: in 9 F/~llen; mehr als 220 mm Hg: in 4 F/~llen; die diastolischen Werte fiberstiegen in 7 Fallen I00 mm Pig. Keine Hy~ertonie batten 2 Patienten. Die Hypertonie war bis in ~ Fgllen nieh~ fixiert, labi]. Arteriosl~lerose: In 10 l~allen diagnostiziert; 3real universe]]e, 3ma] eerebrale, 3real kardiale und 4ma] periphere Arteriosklerose. Keine ArteriosMerose fand sich in 7 F~llen. Albuminurie: In 14 Fallen; 9 FMle batten einen Esbach yon 1--3~ 2 mehr als 5~ 1 Fall hatte einen Esbaeh yon 12~ Keine Albuminurie hatten 3 Fa]le. Rest-N-Erh6hung: Unter 50 rag-% : 6 Ffille; mehr als 60 mg-% : 4 Falle. Von der~ 14 Albuminurie- fallen zeigten a]so 10 noeh weitere renale StSrungen. Von den 4 Fallen mit abso- soluter Niereninsuffizienz kamen 3 uramiseh ad finem; davon 1 Fall mit Pyelo- nephritis ehronica (autoptiseh bestatigt), die restlichen 2 Falle boten das ldinisehe Bild der intercalofllaren GlomerulosMerose v. KI~MELSTIEL-WILsON (autoptisch: Fa]l 1. 1%. lkTierenap]asie, L. trabecul~res eosinophiles Adenom der Niere; Fall 2. Chronische Nephritis mit akuten Schiiben beiderseits). Das klinische Bild der hltercapillaren Glomerulosklerose zeigte sieh in insgesamt 4 Fallen; bei zweien land sich, wie ausgeffihrt, autoptisch kein entsprechendes Substrat. Insulinbedar]: In 8 Fallen unter 50 Einheiten pro die; in 5 Fallen mehr als 50 Einheiten pro die. 4 Patienten brauchten kein Insulin. Acidose: In 6 Fallen, in fliichtigen Spuren.

Z u m ophthalmoslcopischen Bild: Zwei Gruppen lassen sich un te r - seheiden; in der einen f inden wi t den ProzeB sozusagen auf die Pal0ille konzen t r i e r t (ausgepr~gte Schwellung und Trf ibung des Palofllengewebes , Hgmor rhag i en u n d t t e r d e a m R a n d e oder in der n~chsten Umgebung) , in der anderen erschein t mehr die R e t i n a ergriffen (m~gige Papi]len- schwel]ung, verwasehene Grenzen, ~)dem der Re t ina im wei teren Um- kreise, dann im F u n d u s H~mor rhag ien und Degenerat ionsherde) , l~indet sieh in der e inen Gruppe (3 Fglle) ein s tauungspapi l len~hnl iehes Bild, so bes t eh t in der anderen (14 F~lle) ein Bi ld ~ihnlich der Re t in i t i s albu- minur ica ; bei 5 F~l len der 2. Gruppe zeigten sieh gleiehzeit ig oder Slo~ter GlaskSrperb]u tungen bzw. Bindegewebss t rgnge.

Bespreehung Zun~chs t : Die r e l a t iv kleine Zahl von F~l len zwingt zu Zurfick-

ha l t ung in a] lgemeinen SohluBfolgerungen; zur Fol ie d iene eigenes grS~3eres ~ a t e r i a l yon di~bet isoher l%etinopathie ohne Papi l lenSdem (200 Fs Die Befunde : Die P a t i e n t e n s tehen in e inem Al te r zwischen 30 und 66 Jah ren . Die Diabe teshe red i t~ t ]gBt sich in e inem I ) r i t t e l der F/~lle nachweisen ; also auch da n ich ts UngewShnliches. Dal~ fas t alle P a t i e n t e n yon , , s thenisohem K o n s t i t u t i o n s t y p u s " sind, sei bloB not ier t . Auff~llig erscheint , d a b die , , I ) i abe tesdauer" in 2 Fgl len nur nach Mo- na t en zgh]t (was noch h e r v o r t r e t e n soil); d ie D iabe t e sdaue r l iegt in 9 F~l len unter, in 8 Fg l l en i~ber 10 Jahre . Der , ,Diabe tesbeg inn" fgl l t nur e inmal in die K i n d h e i t , ansons ten wie gew6hnlich hauptsgchl ich in

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das 40.--60. Lebensjahr. Die arterielle Hyper tonie finder sich in 15 F~tllen (die 2 Fglle ohne t tochdruck kommen noch zum Ausdrucke). Der t toch- druck erwies sich mit Ausnahme yon 4 Fgllen als nichffixiert, labil. Die t t~ufigkeit der t typer ton ie ]~f~t sich allein schon mit der :Nephro- pathie erkl~ren. Die abnorme Stoffwechsellage war n~hezu ausnahmslos jedesmal ]eicht beherrschbar; der t~ig]iche Insu]inbedarf iiberstieg nur in 5 Fglien 50 Einhei ten (4 :Patienten brauchten fiberhaupt kein Insulin); eine Acidose t r a t wenige ~{ale fliiehtig in Erseheinung. Somit zeigt gas diabetische Gesamtbild in groben Zi~gen nichts Ungew6hnliches oder Aufler- ordestliches - - his vielleicht au/ die Nephropathie. E i n e Nephropath ie fand sich in 14 Fgllen; also nur 3 l%lle blieben in dieser t t insieht ver- schont (sie werden noch besondere Beachtung l inden 1). Jedoch nur in 4 ~gllen war die Nephropathie in das Ends tad ium eingetreten ; 3 Patien- t ienten kamen urgmiseh ad finem. Das klinische Bild der intercapillgren Glomerulosklerose von XIMM~LSTIV~L-MTILSO~ zeigte sich in 4 Fgllen; 2 davon endigten letal (autoptisch: Fail 1. Rechts ~qierenaplasie, links trabekulgres eosinophiles Nierenadenom; :Fall 2. Beiderseits diffuse chronisehe :Nephritis mi t akuten Schfiben).

Versuchen wir v o n d e r Seite des Augenhintergrundsbildes her den Fgllen ngher zu kommen: In unserem Material zeigten 3 t~glle ein s tauungspapi l lenghnl iches Fundusbild.

Fall I (Prot.-Nr. 9303/1949) : Sob. Stefanie, 51 Jahre. Vor nicht ganz einem Jahr Feststellung eines Diabetes mellitus (4 Jahre vorher wurde eine Lu aquiriert; angeb]ich erfolgreich behandelt). Seit 11 Tagen Schwindel, Kopfschmerzen, Schl~frigkeit, Benommenheit; seit Tagen Erbrechen. 1N'eurologisch bestehen Zei- then eines cerebralen Prozesses. Wat~ in Serum und Liquor negativ. Mgl~iger labiler ttochdruck. Fiir Nephropathie kein Anhaltspunkt. Der Diabetes lgl~t sich mit 16 WBE und 18-0-20 E Zink-Protamin-Insulin gut einstellen. Klinisch kommt man zu dem Sohlusse : Encephalomal~cischer Insult ins Stammhirn; Ursache ent- weder Atheroslderose oder Yfesarteriitis luetica. Unter intensiver Penicillinbehand- lung leichte Besserung, jedoch das Bild der Stauungspapille nimmt zu. Die Pa- tientin entschwindet der Beobachtung.

Fall 2 (Prot.-Nr. 8197/1948): L. Hermine, 66 Jahre. Vor 1/2 Jahr Diabetes mellitus festgestellt. Seit 14 Tagen StSrung des Allgemeinbefindens; vor Tagen kurz ]~ewuBtlosigkeit, Erbrechen. Bei der Einlieferung leichte Acidose. Cerebraler Insult, ttemiparese, hgmorrhagischer Liquor; fragliche Pachymeningitis haemor- rhagica interna. 3/Ig~ige ttypertonie, nicht fixiert. Periphere Arteriosklerose. Keine Zeichen der Nephropathie. Patientin ist mit 15 WBE und 28 E Di-Insulin gut eingestetit. Keine weitere Beobachtung.

Fall 8 (Prot.-Nr. 8279): 8ch. Luise, 49 g~hre. Vor 8 Jahren Digbetes fest- gestellt. Patientin wird hypoglykS.misch eingeliefert. Kein Hochdruck. Keine Albuminurie. Augenhintergrund: Erweiterte, ungew6hnlioh dunlde Venen; sonst ohne Befund. Einstellung mit Di-Insulin. 2 Jahre splicer: Patientin wird ,,prg- komatSs" eingeliefert. Nunmehr erhebliche Papillenschwelhmg beiderseits, Ex- sudat und tt~morrhagien ~m Papillenrande; Verdacht auI endokraniene Druck- steigerung. RSntgenologisch; Ausweitung der Fossa hypophyseos, Steflstellung des Dorsum sellae, Entkalkung der Prec. clin.; ein endosellarer Tumor wird ange-

PapillenSdem bei dizbetischer Retinoputhie 205

nommen. Klfifisch keine Anh~l~spunkte fiir Hirndrucksteigerung, keine sonstigen ttinweise auf ttypophysentumor. Der Neurologe spricht sich gegen chirurgischen Eingriff aus. 1 Jahr darau]: Papfllenschwellung verschwunden, noch Unsch~rfe der Grenzen; Gesichtsfelder und Visus normal. Am RSntgenbilde der Sell~ turcica nichts welter ge~ndert. ~och immer kein Hochdruck, keine Nephropathie. Auf- fa]lend an diesem Diabetes ist das starke Schwanken, der relativ hohe Insulinbedarf.

An den gesehilderten 3 F~llen ist festzuhalten: Es sind die einzigen F~lle in unserem ~ater ial , die Iceine Nephropathie aufweisen. Bei einem Falle iehlt die Hypertonie (wir haben insgesamt nu t 2 Fi~]le ohne Hoch- druck!). Bei 2 F~illen dauert der Diabetes erst 1Vionate an, wohl im 3. Falle bereits 8 Jahre. In keinem FalIe finder sich Heredofamfliariti~t des Diabetes. Alles spricht dafiir, dal~ der cerebrale Prozel] allein oder besser in erster Linie ffir das beobachtete PapfllenSdem verantwortlich ist, womit im Grunde die Diagnose einer diabetischen Retinopathie im gewShnlichen Sinne ausschaltet. Damit aber rfickt die in den anderen F~llen (14) ausnahmslos bestehende Nephropathie in ein besonderes Licht; nichts liegt naher als der Analogieschlu~ : bier gibt die diabetische Nephropathie die Erld~rung ab ffir das Fundusbild i~tmlich der Retinitis albuminurica (nephritica). ])agegen steht nur ein Umstand, ein ganz wesentlicher, namlich - - wieder fiberschauen wir unser Vergleichs- material - - dab ungleich mehr F~ille yon schwerer I~ephropathie mit Reth~opathia diabetica ohne PapillenSdem einhergehen. So kSnnen wir die Angaben won PO~ST~A~ und WI~,sE (1954) best~tigen, dal~ die ,,Retinitis diabetieo-albuminurica" nur bei ])iabetikern mit Albuminurie (lies I~ephropathie) vorkommt, meinen aber, dal~ urs~ichliehe Beziehungen ganz allgemein nicht bestehen. Sehon die kleine Zahl der F~ille mit PapillenSdem bei ])iabetes meltitus - - nichts Ms die Best~tigung der alten I-II~sCHBERaschen Auffassung - - weist auf besondere, individuelle Verhi~ltnisse bin, die wit noeh nicht zur G~nze erfassen kSnnen.

Zusammenfassung Es wird fiber 17 l~l le mit deutlichem PapillenSdem - - Auslese yon

rund 300 Fi~llen diabetischcr Retinopathie - - berichtet. Ffir das Bild der Stauungspapille in einigen l~i]len kSnnen cerebrale Prozesse ver- antwortlich gemacht werden. ])as l~undusbfld ~hnlich der Retinitis albuminurica beim Gros der F~lle k5nnte in der ausnahmslos bestehenden diabetischen l~ephropathie eine Erkl~trung finden. ])agegen steht aber die Erfahrung, dal~ ungleich h~ufiger schwere diabetische Nephropathie mit Retinol0athie ohne PapillenSdem einhergeht.

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Dozent Dr. FRAgZ Fisc~m~, Wien I (Osterreich), Opernring Nr. 17