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Page 1: Plötzlicher Tod im Kindesalter und vorausgegangene Schutzimpfung

Deutsche Zeitschrift fiir gerichtliche Medizin 56, 66--73 (1965)

Aus dem P~thologischen Institut der Karl-Marx-Universit~t Leipzig (Direktor: ProL Dr. reed. h~bil. G. HOI, LE)

Pl~itzlieher Tod im Kindesalter und vorausgegangene Sehutzimpfung

Von PAuL-FRIEDRICH MAHNKE

(Eingegangen am 24. Mai 1964)

Die systematische Bearbeitung aller pl6tzlichen natfirlichen Todes- f~lle im Kindes~lter lenkte reich ~uf ihre mSg]iche Beziehung zu vor~us- gegangenen Schutzimpfungen. In der vorliegenden Untersuchung soll daher an einem gro~en Material der Einfiu~ der Vaccination auf den plStzl~chen Kindstod er6rtert werden.

Bei der Durchsieht des Schrifttums konnte ich 41 derartige Beobach- tungen zusammenstellen (Tabelle 1). Impfzwischenf~lle, die nicht die Kriterien des pl6tzlichen Todes erfii]len (MOLLE~ 1963, MAH~E 1964), blieben unberficksiehtigt.

Material, Methode und Ergebnisse Aus dem eigenen Untersuchungsgut (394 plStzliehe Kindstodes~lle) l~ssen

sich 22 der~rtige F~lle (5,58 % ) ~n~fihren. D~s Alter der Kinder schwankt zwischen 4Mon~ten und 11 Jahren, darunter waren 12Knaben und 10M~dchen. Das Intervall zwischen der Impfnng und dera plStzlichcn Tod betrug 1 his 21 T~ge. Im einzelnen wurden folgende Imp~ungen vorgenommen: 10real Poekenschutzimpfung, 8real Drei- und Zweifachschutzimpfung, 3m~l Poliomyelitisschutzimpfung (Schluck- impfung) und lm~l BCG-Impfung mit sp~terer Tuberku]intestung.

Die p~thologisch-~na~omische Untersuchung (fibliche Methodik) crgab in fiber 90% dieser F~llc In~ekte versehiedenster Lok~lisation, darunter zweimul eine lok~li- sierte Cytomcgalie der gro~en Kopfspeicheldriisen. Eine Imp~encephalitis oder postvacein~le Encephalitis wurde niemals gefunden.

Die Tabelle 2 ergibt einen genauen Uberb]ick fiber das eigene Untersuehungsgut.

Besprechung

]~berblickt man alle F~]le, so ist ihnen gemeinsam, dal~ jedesmal aine Schutzimpfung dam pl6tzliehen Tode vorausgeg~ngen war. Den Beweis fiir den kausalen Zusammenhang zwischen Impfung und pl6tz- liehem Kindstod zu erbringen, ist sehwierig. In der Mahrzahl dieser Fs konnten pathologisah-anatomische Befunde ~ufgedeckt werden (s. Tabelle 2), die als voll todeswfirdig anzuerkannen sind. Dennoch bleibt fiir alle Beobachtungen die zeitliche Koineidenz bestehen.

Ieh halte desha]b folgende Deutungen ~iir grunds~tzlich berechtigt : 1. Die Provokation einer In/ektion dutch eine Schutzimp/ung Mit diesem Fragenkomplex hat sieh I~]~TTm (1950, 1952, 1957, 1958,

1959a, b, e, d, e, 1960, 1961, 1962) ausfiihrlich beseh/iftigt, l % ~ T m

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P15tzlieher Ted im Kindesalter und vorausgegangene Schutzimpfung 67

Tabelle 1. Pldtzlicher Ted und Schutzimp/ung (Literaturiibersicht)

1941 1949 1955 1956

1956

1957

1957 1957

1958

1959

1963

1963

1960 1963

FRAENOKLE

~ABSON

MATt~EU

ADELSON U. KINNEY

JACOBSEN u. VOmT

NAT~ANSON u. Mitarb.

SXOG~AND

UEIILINGE~

DIESFELD

BXCKEg

Z{~NK~

DIETZE U. u. Mitarb.

M~LLE~

Poekenschutzimpfung Di.-Toxoidimpfung Poekenschugzimpfung Pertussisimpfung Pockenschutzimpfung Dreifachschutzimpfung y- Globulin-Injekgion

Pockensehutzimpfung

Polioschutzimpfung

Di.-Toxoidimpfung

Polioschutzimpfung

Dreifaehschutzimpfung

Poliosehutzimpfung Pockenschutzimpfung

Poliosehutzimpfung (Fall 1 und 3)

Pockensohutzimpfung

Dreff~ehschutzimpfung

plStzlicher Ted plStzlicher Ted Coronar~hrombose

iiberwiegend Luft- wegsinfekte

plStzlicher Tod

ungeklgrg

pl6tzlicher Ted analohyla,ktisch-aller-

gische Reaktion des ZNS nach Salk- Vaccine

allergische Intima- nekrosen

HirnSdem Cy~omegMie,

Pharyngo-Tracheo- bronchitis

CytomegMie, Dys- pepsie

Otitis, Pneumonie, HirnSdem

Dyspepsie (Coxsaekie B 4), HirnSdem

Luftwegsinfekt Cytomegalie Luftwegsinfekt

lmal lmal lmal

21real

lmal

lmal

lmal

lmal

lmal 2mal

lmal

lmal

lmal

lmal 3real 2mal lmal

vers teht unter Provokation einen komplexen, stressartigen Vorgang, der dureh die pl6tzliehe Antigenbelastung des Organismus ausgel6st wird. Es sind mehrere Faktoren zu berfieksiehtigen : unspezifisehe gesistenzsehwan- kungen, hormonale Fehlsteuerungen, Antigen-AntikSrperreaktionen, die sog. negative Phase naeh Impfungen and noeh unbekannte Tatbests Das klinisehe Bild der Provokation zeigt sigh in einer Manifestierung latenter Infektionen und in einer erhShten Letalits (RAETTm 1959a).

2. Der In/ektionssynergismus yon Virus- und Bakterienerkrankungen

Die MSgliehkeiten der Beeinflussung sind sehr wechselseitig. So wird einerseits das Virus als Wegbereiter ffir bakterielle Superinfektionen angesehen und andererseits der Bakterieninfektion eine St6rung in der AntikSrperproduktion gegen das Virus zugesehrieben. Aber aueh Virus- infektionen sind in der Lage, eine Hemmung der Abwehrstoffe gegen

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TabeUe 2

SekL- Nr ,

914/53

159/54

1135/54

342/55

264/56

278/57

684/57

109/58

472/5s

2s2/59

319/59

679/59

31/60

114/6o

677/6o

PAuL-FRIEDRIC~[ IV[AHNKE :

Eigene Fdlle yon

Alter

81/2 ~o.

4 Mo. 13 Tg.

5 Mo., 6 Tg.

1J.

1J. l lTg.

I J . 7Mo.

1 J. 31/2 Mo.

101/2 Mo.

l l J. 111/2 Mo.

1J. 1~{o. 3Wo.

111/2 Mo.

5 Mo.

4Mo. 7Tg.

1 J. 5*/2 Mo.

14 Mo.

)16tzlichem Kindstod mit vorangegangener Schutzimp/ung

Ge- sch lech t

?

Impfung

Pockenschutz- impfung

BCG-Schutz- impfung

Pockenschutz- impfung

Pockenschutz- impfung

Misehimpfung gegen Di., Scharlach, Tetanus, Keuehhusten

Pockenschutz- impfung

Pockenschutz- impfung

Pockenschutz- impfung

Pockenschutz- impfung (Wieder- imp~ung)

Poekenschutz- impfung

Dreifach- schutzimpfung

Dreifach- schutzimpfung

Dreifaeh- schutzimpfung

Polioschutz- impfung

Pockenschutz- impfung

Zeit zwischen Impfung und pl6tz-

l i chem Tod

6 Tage

4 Tage (Testnng

mit Tuber- kulin)

?

5 Tage

7 Tage

21 Tage

16 Tage

4 Tage

6 Tage

5 Tage

2 Tage

17 Tage

?

12 Tage

Pa tho log i sehe Diagnose

Rachitis, Otitis media

Gefs lit~tsst6rung mit I{irnSdem, Impfulcus

Eitrige Otitis media, Dys- pepsie

Vitium cordis congenitum, Luftwegs- infekt

Luftwegsinfekt mit Pneu- monie, meta- statisehe Lepto- meningitis Tonsillogene Sepsis (Strep- tokokken)

Sinusthrombose, zentraler Tod

Strcptokokken- Septicopys Cytomegalie yon Parotis und Submandi- bularis

Otitis media beiderseits

Schwere Rachi- tis, Dyspepsie

Hirn6dem

Geringe Bron- chris, Hirn- 5dem

Otogene Lepto- meningitis

Bronchitis

Superinfektion der Impfstelle, Septicopy/~mie

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P16tzlieher Ted im Kindesalter und vorausgegangene Schutzimpfung 69

Tabelle 2 (Fortsetzung)

Sekt . - Nr . A l t e r Ge-

sehleeht I m p f u n g

Zei~ zwischen I m p f u n g

u n d pl6tz- l i chem T e d

Pa tho log i sohe Diagnose

86/61 10 d. 10 Me.

778/61 10 3Io. 21 Tg.

109/62 4 31o. 8 Tg.

428/62 5 Me. 10 Tg.

522/62 6 Me. 7 Tg.

658/62 7 Me. 12 Tg.

709/63 4 Me. 17 Tg.

2. Poliosehutz- impfung

Poekenschutz- impfung

Polioschu~z- impfung

Dreif~ch- sehutzimpfung

Zweifaeh- sehutzimplung

Dreifaeh- sohutzimpfung

Dreifaeh- sehu~zimpfung

9 T~ge

10 Tage

4 Tage

2 Tage

1 Tag

2 Tage

2 Tage

Paneneephalitis (keine Vaeeina- ~ionsencephali- tis)

Interstitielle, nichteitrige 31yokarditis

Dyspepsie, lymphooytgre Lep~omeningi- tis. Virologie: Polio-Impf- virus q-, Cox- saekie-A-Virus 0

Pharyngo- Traeheo- bronchitis

Otitis media, Dyspepsie, Cytomegalie der Parotis

Dyspepsie, Aspiration

Abseedierte Pneumonie

Bak~erien zu bewirken. S~IOKL (1960) hat die Folgen der gegenseitigen FSrderung yon Virus nnd Bakterien ftir den Organismns hervorgehoben und kommt zu folgender Gruppierung : Infektionssynergismus : allgemeine Resistenzsenkung: F6rderung der Keimhaftung, des Keimwaehstums und der Keimausbreitung. Hemmung der humoralen Abwehr: Folge: Pneumonie, Phlegmone, Abscedierung und Aktivierung latenter Prozesse. In diesem Zusammenhang ist auch yon STIGXI~ (1960) auf den Toxinsyner- gismus und seine Folgen, z.B. f6r Herz und Hirn, hingewiesen worden.

3. Die echte Doppelin/ektion Beide Viren vermehren sich und manifestieren sich gleiehzeitig. Ent-

sprechende Beispiele liegen u. ~. yon H ~ E B ~ n G und PETT~ vor (Misch- infek~ion yon Poliovirus Typ I I und ECHO-Virus Typ 9).

4. Das Inter/erenz- und Magrassi-Phiinomen Hierunter wird eine gegenseitige Beeinflussung yon Viren unterein-

ander, yon Viren und Bakterien sowie yon unterschiedlichen (toten) An~igenen verstanden (VIvELL I951, SCgXFn~ 1950).

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70 PAuL-FI~IEDI~ICI~ M ~ g ~ :

5. Die Rekombination Die Viren erfahren dureh die Infektion der Zelle eine genetische Um-

wandlung und ihre Naehkommen weisen dann neue MerkmMe auf (Fisc~).

6. Die Potenzierung und Aktivierung Im ersten FMle laufen bei einer Infektion mit zwei Viren die dureh

sic hervorgerufenen Erkrankungen sehwerer ab Ms jede einzelne Infek- tion fiir sick Als Beispiel der Aktivierung dient die postweeinMe EneephMitis (V~ecine- und Herpesvirus ; Lyssa, Gelbfieber und Vaccine- virus - - VIV~LL 1951). Nieht selten treten bei dcr vaceinMen Encephalitis pl6tzliehe Todesf~lle auf, wie sie der Definition im KindesMter ent- sprechen (D~ VRI~S 1960, W ~ B ~ u. LANG]~ 1961, M~LL~ 1963).

In der Mehrzahl ist der plStzliehe Tod bei den F~llen mit voran- gegangener Schutzimpfung auf die versehiedensten Infekte mit erheb- liehem HirnSdem zurfiekzufiihren. Die Impfung ist offenbar nieht ur- s~ehlich am Todesmeehanismus beteiligt. Dafiir sprieht aueh das kurze zeitliche IntervM1 zwisehen Vaccination und Tod. Es liegt demnaeh nur ein zufs Zusammentreffen vor.

Zu klgren bleibt jedoeh ffir diese Beobachtungen die Frage, ob die Imp~ung mittelbar, d.h. im Sinne einer Versehlimmerung eines bestehen- den Leidens gewirkt hat. Diese MSglichkeit muB zugegeben werden. Die entspreehenden Fs lassen an eine Aktivierung latenter Infekte dnreh die Impfung oder an eine zus~ttztiche Belastung durch diese denken.

Hierzu m6chte ich folgende Beobachtung anftihren (Sekt.-Nr. K 709/63): Der 41/2 Monate Mte m~nnliche SEugling war seit Geburt in einem Kinder-

wochenheim. Der S~ugling gedieh gut. Mit mehreren anderen Kindern erhielt dieser Kn~be am 8.11. die erste Dreifachschutzimpfung. Die ~rztliche Unter- suchung ergab vor der Impfung keine auff~lligen Befunde. Am 2. Tag nach der Impfung trat naeh kurzem Nasenfliigeln und Erh6hung der Atemzahl plStzlich der Tod ein. Die Sektion deckte eine prim~r-abscedierte Pneumonie mit Pleuritis, toxischer Organsch~digung und hochgradigem ttirnSdem auf. Bakteriologisch wurden p~thogene Staphylokokken nachgewiesen. Sowohl das makroskopische Bild der Lungenver~nderungen Ms auch die histologischen Befunde erl~ubten den RiickschluB, dM~ die Pneumonie ~lter Ms 2 Tage war. Es ist anzunehmen, dab das Kind zur Zeit der Impfung an einer Lungenentzfindung lift. Warum diese ldinisch nicht manifest wurde, soil in diesem Zusammenhang unerSrtert bleiben.

~hnliehe Beobaehtungen konnten MAH~K~ (1963), MOLL~ (1963) und W I s ~ r ~ g (1963) machen.

Daraus ist der SehluB zu ziehen: Kein krankes Kind darf geimpft werden (S~I~SS 1958, WI~D~i)I~g 1963). Die Auswahl der Impflinge muB in sorgf/~ltigster Weise getroffen werden. Das augenbliekliehe Verfahren, wie es bei der Auswahl der ImpfHnge getibt wird, ist offenbar nieht aus- reiehend und bedarf einiger Erg/~nzungen (D~wz~ u. Mitarb. 1963, WiIn)F~g~ 1963).

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P15tzlicher Tod im Kin@salter und vorausgegangene Schutzimpfung 71

Bei den Fallen 159/54 und K 778/61 ist ein kausMer Zusammenhang zwischen Impfung und pl6tzlichem Tod sehr wahrscheinlich.

Der 4 Monate und 11 Tage alte weibliche S~ugling (159/54) wurde gleich nach der Geburt BCG-geimpft. Es bildete sich ein Impfulcus am Obersehenkel aus. Vier Tage vor dem plStzlichen Tod wurde die Testung mit Alttuberkulin vorgenommen. P15tzlicher Tod aus nnbekannter Ursache. Die Sektion ergab neben dem Imiofulcus auch ein Geschwiir an der Tnberkulinteststelle sowie eine allergische Arteriitis mit HirnSdem. Das Ulcus nach der Testung ist Ms Kochscher Grundversuch zu deuten und die Mlgemeine Gef~l]schrankenstSrnng is~ der Ausdruck einer allergisch- hyperergischen Reaktion.

Im zweiten Falle starb ein gesunder 10 Monate und 21 Tage alter m~nnlicher S~ugling (K 778/61) 10 Tage nach einer Pockenschntzimpfung. Die Sektion ergab als einzigen pathologischen Befund eine nichteitrige, interstitielle lgyokarditis.

Das morphologische Bild der Herzveranderung entspricht einer Virusmyokarditis. Lu (1957) weist darauf hin, dM~ zu den verschieden- sten Komplikationen einer Pockenschutzimpfung im Kindesalter die Vaccine-Virus-Myokarditis zahlt. Bei alteren Impfpflichtigen treten hingegen allergische Gefal]reaktionen an den I~ranzarterien auf (Lvox 1957). Ffir diese Deutung spricht im vorliegenden Falle der histologische Befund, die Anamnese und der Zeitpunkt des Todes (10 Tage post vacci- nationem). Nach der Pockenschutzimpfung ist zwischen dem 6.--10. Tag die Vaecinevirusviramie nachgewiesen. Das Impfvirus konnte in alien Organen mit Ausnahme des Gehirns gefunden werden.

Da jedoch der virologische Vaccinevirusnachweis nicht geffihrt wurde, kann iiir diese Deutung nicht der ]etzte Beweis erbracht werden. Es kSnnte sich auch um eine Doppe/infektion, z.B. mit Coxsackievirus, gehandelt haben. Auch diese Annahme bleibt aus dem erwahnten Grunde hypothetiseh.

Zusammen/assung Bei 394 pl6tzlichen Todesfallen im Kindesalter war in 5,58 % (22 Falle)

eine Schutzimpfung vorangegangen. Impfschadenfalle sind offenbar m, sachlich am pl6tzlichen Kindstod beteiligt. Es werden daher verschie- dene M6glichkeiten der gegenseitigen ungfinstigen Beeinflussung disku- tiert. Der kausale Zusammenhang zwischen Schutzimpfung und pl6tz- lichem Tod muI~ jedoch fiir jeden einzelnen TodesfM1 erbracht werden. Trotz dieser Zwischenfalle, die offenbar der beste und zuverlassigste Arzt nicht immer verhindern kann, wird der Wert der Schutzimpfungen nicht gemindert.

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Dr. P. FR. MA~I~I~ Pathologisches Institut, Leipzig C 1

Liebigstr. 26

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