PPneumologen
Kombiniere – Immundefekt!Pneumologen mit Spürsinn fragen: banaler Infekt oder Immundefekt?
2 Primäre Immundefekte sind angeborene Stö-rungen des Immunsystems. Davon abgegrenzt werden die sekundären Immundefekte, die Folge anderer Erkrankungen wie Tumore oder HIV-Infektionen sind. Wichtig zu wissen: Ob-wohl primäre ID angeboren sind, können sich einige von ihnen auch erst im Erwachsenen-alter manifestieren! Für die betroffenen Pa-tienten bedeutet die Erkrankung oft eine er-hebliche Morbidität und Einschränkung der Lebensqualität, bedingt durch häufige, teils lebensbedrohliche Infektionen und andere Be-gleiterkrankungen.
Selbst hinter relativ häufigen Erkrankungen kann als Ursache ein primärer Immundefekt stehen. Nicht immer werden primäre ID in den differentialdiagnostischen Prozess einbe-zogen. Daher erfolgt die Diagnose oft erst zu einem Zeitpunkt, zu dem sich eventuell schon irreversible Organschädigungen entwi-ckelt haben.
Die Lunge ist bei vielen dieser Immundefekte in Form von Pneumonien, Abszessen oder Bronchiektasen betroffen, sodass dem Pneu-mologen eine besondere Bedeutung bei der Identifikation der Patienten zukommt.
FIND-ID hat sich eine frühzeitige Diagnose und Therapie von Patienten mit primären ID zum Ziel gesetzt. Erreicht werden soll dies durch eine Sensibilisierung für das Thema sowie eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Ärzten in Klinik, Praxis und an Immundefektzentren sowie der Patientenver-tretung, damit Patienten mit Verdacht auf primäre ID frühzeitig an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.
dsai — die Patientenorganisation Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte — en-gagiert sich auf dem weiten Feld der Immun-krankheiten. Doch im Mittelpunkt stehen die Menschen: Patienten und ihre Angehörigen.
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Immundefekt?
Primäre Immundefekte
2 Primäre Immundefekte sind angeborene Stö-rungen des Immunsystems. Davon abgegrenzt werden die sekundären Immundefekte, die Folge anderer Erkrankungen wie Tumore oder HIV-Infektionen sind. Wichtig zu wissen: Ob-wohl primäre ID angeboren sind, können sich einige von ihnen auch erst im Erwachsenen-alter manifestieren! Für die betroffenen Pa-tienten bedeutet die Erkrankung oft eine er-hebliche Morbidität und Einschränkung der Lebensqualität, bedingt durch häufige, teils lebensbedrohliche Infektionen und andere Be-gleiterkrankungen.
Selbst hinter relativ häufigen Erkrankungen kann als Ursache ein primärer Immundefekt stehen. Nicht immer werden primäre ID in den differentialdiagnostischen Prozess einbe-zogen. Daher erfolgt die Diagnose oft erst zu einem Zeitpunkt, zu dem sich eventuell schon irreversible Organschädigungen entwi-ckelt haben.
Die Lunge ist bei vielen dieser Immundefekte in Form von Pneumonien, Abszessen oder Bronchiektasen betroffen, sodass dem Pneu-mologen eine besondere Bedeutung bei der Identifikation der Patienten zukommt.
FIND-ID hat sich eine frühzeitige Diagnose und Therapie von Patienten mit primären ID zum Ziel gesetzt. Erreicht werden soll dies durch eine Sensibilisierung für das Thema sowie eine vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Ärzten in Klinik, Praxis und an Immundefektzentren sowie der Patientenver-tretung, damit Patienten mit Verdacht auf primäre ID frühzeitig an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden.
dsai — die Patientenorganisation Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte — en-gagiert sich auf dem weiten Feld der Immun-krankheiten. Doch im Mittelpunkt stehen die Menschen: Patienten und ihre Angehörigen.
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Immundefekt?
Primäre Immundefekte
4
1. Positive Familienanamnese für angeborene Immundefekte
2. Acht oder mehr eitrige Otitiden pro Jahr
3. Zwei oder mehr schwere Sinusitiden pro Jahr
4. Zwei oder mehr Pneumonien innerhalb eines Jahres
5. Indizierte antibiotische Therapie über zwei oder mehr Monate ohne Effekt
6. Impfkomplikationen bei Lebendimpfung (insb. BCG, Polio oral und Rotavirusimpfung)
7. Gedeihstörung im Säuglingsalter, mit oder ohne chronische Durchfälle
8. Rezidivierende tiefe Haut- oder Organabszesse
9. Zwei oder mehr viszerale Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis)
10. Persistierende Candida-Infektionen an Haut und Schleimhäuten jenseits des ersten Lebensjahres
11. Chronische Graft-vs.-Host-Reaktion (z. B. unklare Erytheme bei kleinen Säuglingen)
12. Rezidivierende systemische Infektionen mit atypischen Mykobakterien (nicht nur einmalige zervikale Lymphadenitis)
Die 12 wichtigsten Hinweise auf einen primären
1)
Immundefekt bei Kindern :Für die Möglichkeit eines primären ID spricht bereits, wenn mindestens ein Hinweis vorliegt.
Die sechs wichtigsten Hinweise auf einen primären Immundefekt
2)bei Erwachsenen :Für die Möglichkeit eines primären ID spricht bereits, wenn mindestens ein Hinweis vorliegt.
1. Vier oder mehr Infektionen in einem Jahr, die mit Antibiotika behandelt wurden (z. B. Bronchitis, Otitis, Sinusitis, Pneumonie)
2. Immer wiederkehrende Infektionen oder Infektionen, die eine sehr lange antibiotische Therapie erfordern
3. Zwei oder mehr schwere bakterielle Infektionen, wie Osteomyelitis, Meningitis, Sepsis oder Entzündung des Unterhautgewebes
4. Zwei oder mehr im Röntgenbild nachgewiesene Lungenentzündungen innerhalb von drei Jahren
5. Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation oder ungewöhnlichem Erreger 6. Bekannter Immundefekt in der Familie
Bitte beachten Sie auch die Warnhinweise in den AWMF Leitlinien [5] oder der FIND-ID Broschüre zur Diagnostik [6]
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1. Positive Familienanamnese für angeborene Immundefekte
2. Acht oder mehr eitrige Otitiden pro Jahr
3. Zwei oder mehr schwere Sinusitiden pro Jahr
4. Zwei oder mehr Pneumonien innerhalb eines Jahres
5. Indizierte antibiotische Therapie über zwei oder mehr Monate ohne Effekt
6. Impfkomplikationen bei Lebendimpfung (insb. BCG, Polio oral und Rotavirusimpfung)
7. Gedeihstörung im Säuglingsalter, mit oder ohne chronische Durchfälle
8. Rezidivierende tiefe Haut- oder Organabszesse
9. Zwei oder mehr viszerale Infektionen (Meningitis, Osteomyelitis, septische Arthritis, Empyem, Sepsis)
10. Persistierende Candida-Infektionen an Haut und Schleimhäuten jenseits des ersten Lebensjahres
11. Chronische Graft-vs.-Host-Reaktion (z. B. unklare Erytheme bei kleinen Säuglingen)
12. Rezidivierende systemische Infektionen mit atypischen Mykobakterien (nicht nur einmalige zervikale Lymphadenitis)
Die 12 wichtigsten Hinweise auf einen primären
1)
Immundefekt bei Kindern :Für die Möglichkeit eines primären ID spricht bereits, wenn mindestens ein Hinweis vorliegt.
Die sechs wichtigsten Hinweise auf einen primären Immundefekt
2)bei Erwachsenen :Für die Möglichkeit eines primären ID spricht bereits, wenn mindestens ein Hinweis vorliegt.
1. Vier oder mehr Infektionen in einem Jahr, die mit Antibiotika behandelt wurden (z. B. Bronchitis, Otitis, Sinusitis, Pneumonie)
2. Immer wiederkehrende Infektionen oder Infektionen, die eine sehr lange antibiotische Therapie erfordern
3. Zwei oder mehr schwere bakterielle Infektionen, wie Osteomyelitis, Meningitis, Sepsis oder Entzündung des Unterhautgewebes
4. Zwei oder mehr im Röntgenbild nachgewiesene Lungenentzündungen innerhalb von drei Jahren
5. Infektionen mit ungewöhnlicher Lokalisation oder ungewöhnlichem Erreger 6. Bekannter Immundefekt in der Familie
Bitte beachten Sie auch die Warnhinweise in den AWMF Leitlinien [5] oder der FIND-ID Broschüre zur Diagnostik [6]
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Mehr als 150 Krankheiten werden bislang in der Klassifikation der primären Immundefekte 3)aufgeführt . Das klinische Bild kann sehr unterschiedlich sein. Viele primäre ID manifestieren
sich unter anderem am Respirationstrakt, womit dem Pneumologen eine besondere Bedeutung bei der Erkennung von Primären Immundefekten zufällt.
Insbesondere Infektionen des Respirationstraktes können auf einen primären ID hinweisen, doch auch andere Befunde im Bereich des Respirationstraktes, wie die in Abbildung 1 aufgeführten, sollten an einen primären ID denken lassen. Opportunistische Erreger (Viren, Bakterien, Pilze) sowie ungewöhnliche Verläufe geben einen Hinweis auf eine Vielzahl von primären ID. Einige Erreger sind bei bestimmten primären ID besonders häufig anzutreffen, wie dies in Abbildung 2 aufgezeigt wird.
Wichtiger Hinweis: Die Abbildungen können nur einen groben Einblick in die komplexe Materie der primären ID geben. Für die Abklärung eines primären ID, für eine gesicherte Diagnosestellung oder für den sicheren Ausschluss eines primären ID reichen diese nicht aus. Bei Verdacht auf einen Immundefekt sollte der Patient an ein darauf spezialisiertes Zentrum zur weiteren Abklärung überwiesen werden.
Algorithmen
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Mehr als 150 Krankheiten werden bislang in der Klassifikation der primären Immundefekte 3)aufgeführt . Das klinische Bild kann sehr unterschiedlich sein. Viele primäre ID manifestieren
sich unter anderem am Respirationstrakt, womit dem Pneumologen eine besondere Bedeutung bei der Erkennung von Primären Immundefekten zufällt.
Insbesondere Infektionen des Respirationstraktes können auf einen primären ID hinweisen, doch auch andere Befunde im Bereich des Respirationstraktes, wie die in Abbildung 1 aufgeführten, sollten an einen primären ID denken lassen. Opportunistische Erreger (Viren, Bakterien, Pilze) sowie ungewöhnliche Verläufe geben einen Hinweis auf eine Vielzahl von primären ID. Einige Erreger sind bei bestimmten primären ID besonders häufig anzutreffen, wie dies in Abbildung 2 aufgezeigt wird.
Wichtiger Hinweis: Die Abbildungen können nur einen groben Einblick in die komplexe Materie der primären ID geben. Für die Abklärung eines primären ID, für eine gesicherte Diagnosestellung oder für den sicheren Ausschluss eines primären ID reichen diese nicht aus. Bei Verdacht auf einen Immundefekt sollte der Patient an ein darauf spezialisiertes Zentrum zur weiteren Abklärung überwiesen werden.
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nWelche Labordiagnostik ist bei Verdacht auf primären ID richtig?
Sobald mindestens ein Hinweis auf primären ID positiv ist, sollte dies an die Möglichkeit eines Immundefektes denken lassen. Es gibt leider keine einfache Diagnostik, mit der man einen Immundefekt sicher ausschließen könnte. Bei Verdacht auf primären ID empfiehlt es sich nichtsdestotrotz, folgende Werte bestimmen zu lassen: Blutbild mit Differentialblutbild und Immunglobuline der Klassen IgG, IgA, IgM, da hiermit bereits viele primäre ID erkannt werden können.
Zur genauen Eingrenzung der Erkrankung sind weitere, teils sehr aufwendige Analysen notwendig. Diese sollten daher sehr gezielt eingesetzt werden, d. h. wenn der Kreis der in Frage kommenden primären ID schon eingeschränkt ist. Hier ist die Erfahrung der Zentren für primäre Immundefekte gefragt. Die Analysen umfassen unter anderem durchflusszytometrische Zellpopulationsbestimmungen, Funktionsteste von Lymphozyten, Phagozyten oder den Komplementfaktoren, Zytokin-bestimmungen, bis hin zum molekular-genetischen Nachweis des Gendefektes.
Insbesondere bei Kindern mit SCID ist eine sehr schnelle Diagnosestellung lebensrettend. Bei einem primären ID in der Familie können daher schon gezielte Untersuchungen pränatal erfolgen, um die Zeit bis zur Geburt für die Suche eines geeigneten Stammzellspenders nutzen zu können.
Therapiemöglichkeiten bei primären ID
Es gibt eine ganz Reihe von Therapie-möglichkeiten, mit denen sich primäre ID behandeln lassen. Die Therapie ist abhängig von der jeweiligen Erkrankung, aber auch vom individuellen, klinischen Bild des Patienten. Einige primäre ID zeigen hier eine sehr große Breite, die von nahezu unauffälligen Patienten bis zu Patienten mit schwersten Symptomen reichen kann.
Primäre ID mit einem Mangel an Antikörpern können durch Immunglobulinsubstitution behandelt werden. Bei einigen primären ID empfiehlt sich eine antibiotische Dauerprophylaxe, andere benötigen bestimmte Enzymgaben oder die Gabe von G-CSF. Schwere kombinierte Immundefekte machen eine Stammzelltransplantation notwendig. Für einige primäre ID gibt es positive Erfahrungen mit Gentherapie.
Häufig treten neben der erhöhten Infektionsanfälligkeit weitere Erkrankungen wie autoimmune oder maligne Erkrankungen auf, die dann ebenfalls eine adäquate Therapie benötigen.
Aufgrund der Komplexität und der gleichzeitigen Seltenheit der Krankheits-bilder sollte die Betreuung der ID-Patienten in Zusammenarbeit mit einem ID-Zentrum erfolgen.
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Welche Labordiagnostik ist bei Verdacht auf primären ID richtig?
Sobald mindestens ein Hinweis auf primären ID positiv ist, sollte dies an die Möglichkeit eines Immundefektes denken lassen. Es gibt leider keine einfache Diagnostik, mit der man einen Immundefekt sicher ausschließen könnte. Bei Verdacht auf primären ID empfiehlt es sich nichtsdestotrotz, folgende Werte bestimmen zu lassen: Blutbild mit Differentialblutbild und Immunglobuline der Klassen IgG, IgA, IgM, da hiermit bereits viele primäre ID erkannt werden können.
Zur genauen Eingrenzung der Erkrankung sind weitere, teils sehr aufwendige Analysen notwendig. Diese sollten daher sehr gezielt eingesetzt werden, d. h. wenn der Kreis der in Frage kommenden primären ID schon eingeschränkt ist. Hier ist die Erfahrung der Zentren für primäre Immundefekte gefragt. Die Analysen umfassen unter anderem durchflusszytometrische Zellpopulationsbestimmungen, Funktionsteste von Lymphozyten, Phagozyten oder den Komplementfaktoren, Zytokin-bestimmungen, bis hin zum molekular-genetischen Nachweis des Gendefektes.
Insbesondere bei Kindern mit SCID ist eine sehr schnelle Diagnosestellung lebensrettend. Bei einem primären ID in der Familie können daher schon gezielte Untersuchungen pränatal erfolgen, um die Zeit bis zur Geburt für die Suche eines geeigneten Stammzellspenders nutzen zu können.
Therapiemöglichkeiten bei primären ID
Es gibt eine ganz Reihe von Therapie-möglichkeiten, mit denen sich primäre ID behandeln lassen. Die Therapie ist abhängig von der jeweiligen Erkrankung, aber auch vom individuellen, klinischen Bild des Patienten. Einige primäre ID zeigen hier eine sehr große Breite, die von nahezu unauffälligen Patienten bis zu Patienten mit schwersten Symptomen reichen kann.
Primäre ID mit einem Mangel an Antikörpern können durch Immunglobulinsubstitution behandelt werden. Bei einigen primären ID empfiehlt sich eine antibiotische Dauerprophylaxe, andere benötigen bestimmte Enzymgaben oder die Gabe von G-CSF. Schwere kombinierte Immundefekte machen eine Stammzelltransplantation notwendig. Für einige primäre ID gibt es positive Erfahrungen mit Gentherapie.
Häufig treten neben der erhöhten Infektionsanfälligkeit weitere Erkrankungen wie autoimmune oder maligne Erkrankungen auf, die dann ebenfalls eine adäquate Therapie benötigen.
Aufgrund der Komplexität und der gleichzeitigen Seltenheit der Krankheits-bilder sollte die Betreuung der ID-Patienten in Zusammenarbeit mit einem ID-Zentrum erfolgen.
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Agammaglobulinämie Verschiedene Gendefekte sind bekannt, die zu einer Störung in der Entwicklung der B-Zellen und somit zu einer Agammaglobulinämie führen. Neben dem klassischen X-chromosomal vererbten M. Bruton, der vor allem männliche Patienten betrifft (XLA, X-chromosomale Agammaglobulinämie), gibt es auch autosomal-rezessiv vererbte Formen. Klinisch zeigen sich schwere bakterielle Infektionen, insbesondere des Respirationstraktes, mit Sepsis, Meningitis, Osteomyelitis. Ebenso besteht die Gefahr schwerer Infektionen des ZNS nach enteraler Virusinfektion.
Anhidrotische Ektodermaldysplasie mit Immundefekt (EDA-ID) Beim EDA-ID bestehen neben dem Immundefekt, mit erhöhter Anfälligkeit für bakterielle Infektionen sowie Infektionen mit Herpesviren, auch Auffälligkeiten an der Haut (fehlende Schweißdrüsen), an den Zähnen (konische oder fehlende Zähne) und Haaren (schütteres Haar, fehlende Augenbrauen). Diesem Immundefekt liegt eine Störung der Genaktivierung für inflammatorische Zytokine zu Grunde. Durch die fehlende Zytokinausschüttung können z. B. bei Septikämien Symptome wie Fieber oder CRP-Anstieg fehlen.
Antikörpermangelsyndrome Bei einer Vielzahl von ID besteht ein Mangel an Antikörpern, unter anderem →Agamma-
globulinämie, →CVID, →Good-Syndrom, →Hyper-IgM-Syndrome, →selektiver IgA-Mangel,
→IgG2-/IgG4-Subklassendefekt.
Ataxia Teleangiectatica Ein Defekt der DNA-Reparatur führt zu diesem Krankheitsbild, mit zerebellärer Ataxie und okulokutanen Teleangiectasien. Im Bereich des Respirationstraktes stehen häufige sinopulmonale Infektionen sowie rekurrierende, bronchopulmonale Infektionen mit der Entwicklung von Bronchiektasen im Vordergrund. Die Lebenserwartung ist hierdurch sowie durch das erhöhte Risiko für Malignome stark eingeschränkt.
Chronisch mukokutane Candidiasis (CMC) Verschiedene Krankheiten fallen hierunter, die sich durch eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber Candida-Infektionen auszeichnen. Bevorzugt betreffen die Infektionen Haut, Schleimhäute und Nägel, systemische Befunde sind eher selten. Die CMC zeigt ein breites klinische Bild, unter anderem kann sie vergesellschaftet sein mit Endokrinopathien (sog. APECED), einem Thymom
(→Good-Syndrom), mit chronischer Keratitis oder auch einem →Hyper-IgE-Syndrom.
Glossar
11
CVID Unter dem „Common variable Immunodeficiency“ (CVID, variables Immundefektsyndrom) wird eine Gruppe von Krankheiten zusammengefasst, die durch eine Erniedrigung von mindestens zwei Immunglobulinklassen auffallen. Im Gegensatz zu vielen anderen ID kann beim CVID häufig bislang kein Gendefekt eindeutig ausgemacht werden. Das Krankheitsbild kann sich klinisch sehr unterschiedlich präsentieren. Neben erhöhter Infektionsanfälligkeit leiden viele Patienten unter verschiedenen Autoimmunerkrankungen, insbesondere autoimmun bedingten Thrombozytopenien und hämolytischen Anämien. Der CVID ist einer der ID, die sich erst im Laufe des Lebens manifestieren können.
Good-Syndrom Das Good-Syndrom weist ein Thymom in Verbindung mit einer Hypogammaglobulinämie auf. Klinisch zeigen sich schwere bakterielle, aber auch virale (CMV Colitis) und mykotische
(→chronische mukokutane Candidiasis) Infektionen. Autoimmunphänomene finden sich in Form von Anämien, Thrombozytopenien, Diabetes mellitus oder Myasthenia gravis. Das Good-Syndrom tritt in der Regel erst beim Erwachsenen auf.
Hermansky-Pudlak-Syndrom Typ II Besonders bedrohlich ist die Lungenbeteiligung in Form einer Lungenfibrose. Daneben weisen die Patienten einen okulokutanen Albinismus, eine erhöhte Blutungsneigung, eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung sowie eine Nierenbeteiligung auf. Bei diesem Krankheitsbild ist die Formation intrazellulärer Vesikel gestört.
Hyper-IgE-Syndrome Die Hyper-IgE-Syndrome sind charakterisiert durch einen erhöhten IgE-Spiegel, ein chronisches Ekzem sowie Abszesse durch Staphylokokken an Haut und inneren Organen, welche teils keine Entzündungszeichen aufweisen (kalte Abszesse). Häufige respiratorische Infektionen einschließlich Pneumonien führen zur Entwicklung von Bronchiektasen und Pneumatozelen. Chronische Candidainfektionen der Haut und Nägel sowie verschiedene Befunde am Skelettsystem und den Zähnen können vorkommen. Ursächlich liegt hier eine Störung in der Stimulierung des Immunsystems durch Zytokine vor.
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Agammaglobulinämie Verschiedene Gendefekte sind bekannt, die zu einer Störung in der Entwicklung der B-Zellen und somit zu einer Agammaglobulinämie führen. Neben dem klassischen X-chromosomal vererbten M. Bruton, der vor allem männliche Patienten betrifft (XLA, X-chromosomale Agammaglobulinämie), gibt es auch autosomal-rezessiv vererbte Formen. Klinisch zeigen sich schwere bakterielle Infektionen, insbesondere des Respirationstraktes, mit Sepsis, Meningitis, Osteomyelitis. Ebenso besteht die Gefahr schwerer Infektionen des ZNS nach enteraler Virusinfektion.
Anhidrotische Ektodermaldysplasie mit Immundefekt (EDA-ID) Beim EDA-ID bestehen neben dem Immundefekt, mit erhöhter Anfälligkeit für bakterielle Infektionen sowie Infektionen mit Herpesviren, auch Auffälligkeiten an der Haut (fehlende Schweißdrüsen), an den Zähnen (konische oder fehlende Zähne) und Haaren (schütteres Haar, fehlende Augenbrauen). Diesem Immundefekt liegt eine Störung der Genaktivierung für inflammatorische Zytokine zu Grunde. Durch die fehlende Zytokinausschüttung können z. B. bei Septikämien Symptome wie Fieber oder CRP-Anstieg fehlen.
Antikörpermangelsyndrome Bei einer Vielzahl von ID besteht ein Mangel an Antikörpern, unter anderem →Agamma-
globulinämie, →CVID, →Good-Syndrom, →Hyper-IgM-Syndrome, →selektiver IgA-Mangel,
→IgG2-/IgG4-Subklassendefekt.
Ataxia Teleangiectatica Ein Defekt der DNA-Reparatur führt zu diesem Krankheitsbild, mit zerebellärer Ataxie und okulokutanen Teleangiectasien. Im Bereich des Respirationstraktes stehen häufige sinopulmonale Infektionen sowie rekurrierende, bronchopulmonale Infektionen mit der Entwicklung von Bronchiektasen im Vordergrund. Die Lebenserwartung ist hierdurch sowie durch das erhöhte Risiko für Malignome stark eingeschränkt.
Chronisch mukokutane Candidiasis (CMC) Verschiedene Krankheiten fallen hierunter, die sich durch eine erhöhte Anfälligkeit gegenüber Candida-Infektionen auszeichnen. Bevorzugt betreffen die Infektionen Haut, Schleimhäute und Nägel, systemische Befunde sind eher selten. Die CMC zeigt ein breites klinische Bild, unter anderem kann sie vergesellschaftet sein mit Endokrinopathien (sog. APECED), einem Thymom
(→Good-Syndrom), mit chronischer Keratitis oder auch einem →Hyper-IgE-Syndrom.
Glossar
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CVID Unter dem „Common variable Immunodeficiency“ (CVID, variables Immundefektsyndrom) wird eine Gruppe von Krankheiten zusammengefasst, die durch eine Erniedrigung von mindestens zwei Immunglobulinklassen auffallen. Im Gegensatz zu vielen anderen ID kann beim CVID häufig bislang kein Gendefekt eindeutig ausgemacht werden. Das Krankheitsbild kann sich klinisch sehr unterschiedlich präsentieren. Neben erhöhter Infektionsanfälligkeit leiden viele Patienten unter verschiedenen Autoimmunerkrankungen, insbesondere autoimmun bedingten Thrombozytopenien und hämolytischen Anämien. Der CVID ist einer der ID, die sich erst im Laufe des Lebens manifestieren können.
Good-Syndrom Das Good-Syndrom weist ein Thymom in Verbindung mit einer Hypogammaglobulinämie auf. Klinisch zeigen sich schwere bakterielle, aber auch virale (CMV Colitis) und mykotische
(→chronische mukokutane Candidiasis) Infektionen. Autoimmunphänomene finden sich in Form von Anämien, Thrombozytopenien, Diabetes mellitus oder Myasthenia gravis. Das Good-Syndrom tritt in der Regel erst beim Erwachsenen auf.
Hermansky-Pudlak-Syndrom Typ II Besonders bedrohlich ist die Lungenbeteiligung in Form einer Lungenfibrose. Daneben weisen die Patienten einen okulokutanen Albinismus, eine erhöhte Blutungsneigung, eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung sowie eine Nierenbeteiligung auf. Bei diesem Krankheitsbild ist die Formation intrazellulärer Vesikel gestört.
Hyper-IgE-Syndrome Die Hyper-IgE-Syndrome sind charakterisiert durch einen erhöhten IgE-Spiegel, ein chronisches Ekzem sowie Abszesse durch Staphylokokken an Haut und inneren Organen, welche teils keine Entzündungszeichen aufweisen (kalte Abszesse). Häufige respiratorische Infektionen einschließlich Pneumonien führen zur Entwicklung von Bronchiektasen und Pneumatozelen. Chronische Candidainfektionen der Haut und Nägel sowie verschiedene Befunde am Skelettsystem und den Zähnen können vorkommen. Ursächlich liegt hier eine Störung in der Stimulierung des Immunsystems durch Zytokine vor.
Hyper-IgM-Syndrome Bei dieser Gruppe von Krankheitsbildern ist der Klassenwechsel der Immunglobuline (von IgM zu anderen Klassen) sowie gegebenenfalls die somatische Mutation in B-Lymphozyten, welche wichtig zur Produktion hochaffiner Antikörper ist, gestört. In der Folge ist die Produktion dieser Antikörper unzureichend. Die IgM-Spiegel liegen dagegen häufig (jedoch nicht obligat) oberhalb der Norm. Rezidivierende bakterielle Infekte, teils auch opportunistische Infektionen — insbesondere mit Pneumocystis jiroveci und Kryptosporidien — kennzeichnen den Krankheitsverlauf.
ICF-SyndromBeim ICF-Syndrom liegt ein →kombinierter Immundefekt (CID) vor. Die Abkürzung weist auf weitere Befunde hin: Immunodefizienz — centromeric instability (Instabilität der Zentromeren) — faziale Anomalien. Der Immundefekt führt zu verschiedensten schweren Infektionen. Neben diversen Gesichtsdysmorphien können auch andere Fehlbildungen vorhanden sein.
IgG2-/IgG4-SubklassendefektImmunglobuline der Klasse G lassen sich in vier Subklassen unterteilen. Bei einem Mangel an IgG2/IgG4 können rezidivierende Infektionen mit bekapselten Bakterien auftreten, schwere Krankheitsverläufe sind eher selten. Eine Assoziation mit Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ist möglich.
Defekte der „Innate Immunity“ In der IUIS-Klassifikation werden unter den Defekten der „Innate Immunity“ verschiedene Defekte im Bereich der Zellaktivierung unter anderem über Toll-like-Rezeptoren (TLR) oder
Interleukin-1-Rezeptoren zusammengefasst. Hierzu zählen z. B. die →anhidrotische ektodermale Dysplasie mit Immundefekt (EDA-ID) und andere.
Störung von Interferon γ, IL12 oder IL12-Rezeptor oder der SignaltransduktionDiese Störungen werden auch als „Mendelsche Anfälligkeit für Erkrankungen durch Myko-bakterien“ bezeichnet, womit das Hauptmerkmal — schwere Infektionen — durch in der Regel nur schwach pathogene, atypische Mykobakterien bereits beschrieben ist. Eine erhöhte Anfälligkeit besteht — je nach Defekt — auch gegenüber Salmonellen, CMV und Herpes-simplex-Virus.
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Kombinierte Immundefekte (CID) →SCID
Komplementdefekte Das Komplementsystem erfüllt verschiedene Aufgaben im Immunsystem. Über den membranattackierenden Komplex ist es unter anderem an der Abwehr von Erregern beteiligt. Zahlreiche Defekte im Bereich des Komplementsystems sind bekannt, wobei bei vielen Defekten eine erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infektionen besteht. Je nach Defekt liegt
eine besondere Anfälligkeit für Pneumokokken oder Neisserien vor. →Defekte des Lektinweges.
Defekte des Lektinweges Der Lektinweg ist ein Weg der Komplementaktivierung, zu welchem das Mannose-bindende Lektin (MBL) und die MBL-assoziierte Serinprotease 2 gehören. Bei Defekten besteht eine erhöhte Anfälligkeit insbesondere gegenüber Pneumokokken. Ein kürzlich beschriebener Defekt des Lektinweges geht einher mit einer Lungenfibrose (Ficolin-3-Defekt).
→Komplementdefekte.
PhagozytendefekteDie Phagozytendefekte umfassen sowohl Neutropenien als auch Defekte in der Funktion der
Phagozyten (z. B. Defekte der Adhäsion oder der Erregerabtötung →Septische Granulomatosen). Diese führen zu teils schweren Infektionen, insbesondere durch Bakterien und Pilze. Die Eiterbildung ist häufig reduziert/kaum vorhanden.
SCIDUnter den schweren kombinierten Immundefekten [Severe Combined Immunodeficiencies (SCID)] werden alle Krankheiten zusammengefasst, bei denen sowohl die Entwicklung der B- als auch der T-Lymphozyten gestört ist. Schwerste bakterielle, virale und/oder mykotische Infektionen sind die Folge. Vollbilder des SCID führen innerhalb des ersten Lebensjahres ohne
Behandlung zum Tode. Neben den SCID gibt es auch →kombinierte Immundefekte (CID), die auf Grund von Restaktivitäten der betroffenen Gene/Genprodukte zu einem milderen klinischen Bild führen können.
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Hyper-IgM-Syndrome Bei dieser Gruppe von Krankheitsbildern ist der Klassenwechsel der Immunglobuline (von IgM zu anderen Klassen) sowie gegebenenfalls die somatische Mutation in B-Lymphozyten, welche wichtig zur Produktion hochaffiner Antikörper ist, gestört. In der Folge ist die Produktion dieser Antikörper unzureichend. Die IgM-Spiegel liegen dagegen häufig (jedoch nicht obligat) oberhalb der Norm. Rezidivierende bakterielle Infekte, teils auch opportunistische Infektionen — insbesondere mit Pneumocystis jiroveci und Kryptosporidien — kennzeichnen den Krankheitsverlauf.
ICF-SyndromBeim ICF-Syndrom liegt ein →kombinierter Immundefekt (CID) vor. Die Abkürzung weist auf weitere Befunde hin: Immunodefizienz — centromeric instability (Instabilität der Zentromeren) — faziale Anomalien. Der Immundefekt führt zu verschiedensten schweren Infektionen. Neben diversen Gesichtsdysmorphien können auch andere Fehlbildungen vorhanden sein.
IgG2-/IgG4-SubklassendefektImmunglobuline der Klasse G lassen sich in vier Subklassen unterteilen. Bei einem Mangel an IgG2/IgG4 können rezidivierende Infektionen mit bekapselten Bakterien auftreten, schwere Krankheitsverläufe sind eher selten. Eine Assoziation mit Asthma und chronisch obstruktiver Lungenerkrankung ist möglich.
Defekte der „Innate Immunity“ In der IUIS-Klassifikation werden unter den Defekten der „Innate Immunity“ verschiedene Defekte im Bereich der Zellaktivierung unter anderem über Toll-like-Rezeptoren (TLR) oder
Interleukin-1-Rezeptoren zusammengefasst. Hierzu zählen z. B. die →anhidrotische ektodermale Dysplasie mit Immundefekt (EDA-ID) und andere.
Störung von Interferon γ, IL12 oder IL12-Rezeptor oder der SignaltransduktionDiese Störungen werden auch als „Mendelsche Anfälligkeit für Erkrankungen durch Myko-bakterien“ bezeichnet, womit das Hauptmerkmal — schwere Infektionen — durch in der Regel nur schwach pathogene, atypische Mykobakterien bereits beschrieben ist. Eine erhöhte Anfälligkeit besteht — je nach Defekt — auch gegenüber Salmonellen, CMV und Herpes-simplex-Virus.
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Kombinierte Immundefekte (CID) →SCID
Komplementdefekte Das Komplementsystem erfüllt verschiedene Aufgaben im Immunsystem. Über den membranattackierenden Komplex ist es unter anderem an der Abwehr von Erregern beteiligt. Zahlreiche Defekte im Bereich des Komplementsystems sind bekannt, wobei bei vielen Defekten eine erhöhte Anfälligkeit für bakterielle Infektionen besteht. Je nach Defekt liegt
eine besondere Anfälligkeit für Pneumokokken oder Neisserien vor. →Defekte des Lektinweges.
Defekte des Lektinweges Der Lektinweg ist ein Weg der Komplementaktivierung, zu welchem das Mannose-bindende Lektin (MBL) und die MBL-assoziierte Serinprotease 2 gehören. Bei Defekten besteht eine erhöhte Anfälligkeit insbesondere gegenüber Pneumokokken. Ein kürzlich beschriebener Defekt des Lektinweges geht einher mit einer Lungenfibrose (Ficolin-3-Defekt).
→Komplementdefekte.
PhagozytendefekteDie Phagozytendefekte umfassen sowohl Neutropenien als auch Defekte in der Funktion der
Phagozyten (z. B. Defekte der Adhäsion oder der Erregerabtötung →Septische Granulomatosen). Diese führen zu teils schweren Infektionen, insbesondere durch Bakterien und Pilze. Die Eiterbildung ist häufig reduziert/kaum vorhanden.
SCIDUnter den schweren kombinierten Immundefekten [Severe Combined Immunodeficiencies (SCID)] werden alle Krankheiten zusammengefasst, bei denen sowohl die Entwicklung der B- als auch der T-Lymphozyten gestört ist. Schwerste bakterielle, virale und/oder mykotische Infektionen sind die Folge. Vollbilder des SCID führen innerhalb des ersten Lebensjahres ohne
Behandlung zum Tode. Neben den SCID gibt es auch →kombinierte Immundefekte (CID), die auf Grund von Restaktivitäten der betroffenen Gene/Genprodukte zu einem milderen klinischen Bild führen können.
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Unsere Beitrittsunterlagen finden Sie unter:
Notizen:
Quellennachweis:
1. In Anlehnung an Wahn, V., von Bernuth, H. Diagnostisches Vorgehen beim Verdacht auf einen primären Immundefekt. J Lab Med 2009; 33(4): 179-187
2. ESID, European Society for Immunodeficiencies; 6 warning signs for PID in adults. http://www.esid.org/workingparty.php?party=3&sub=2&id=175, Seite aufgerufen am 11.06.2010
3. International Union of Immunological Societies Expert Committee on Primary Immunodeficiencies: Notarangelo, L. D., G eha, R.F., Casanova, J., Chapel, H., Conley, M.E., Cunningham-Rundles, C., Etzioni, A., Hammarströem, L., Nonoyama, S., Ochs, H.D., Puck, J., Roifman, C., Seger, R., Wedgwood, J. Primary immunodeficiencies: 2009 update. J Allergy Clin.Immunol. 124.6 (2009): 1161-78.
4. Baumann, U., Belohradsky, B., von Bernuth, H., Friedrich, W., Linde, R., Niehues, T., Renner, E., Schöndorf, I., Schulze, I., Wahn, V., Warnatz, K. Primäre Immundefekte – Warnzeichen und Algorithmen zur Diagnosefindung. UNI-M ED Verlag, Bremen. 2010.
5. Farmand, S., Baumann, U., von Bernuth, H., Borte, M., Förster-Waldl, E., Franke, K., Habermehl, P., Kapaun, P., Klock, G., Liese, J., Marks, R., Müller, R., Nebe, T., Niehues, T., Schuster, V., Warnatz, K., Witte, T., Ehl, S., Schulze, I., AWMF Leitlinie Diagnostik von Primären Immundefekten, Registernummer: 027-050. 2011 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/027-050.html
6. FIND-ID Diagnostik primärer Immundefekte, abrufbar auf http://www.find-id.net/download.html
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Selektiver IgA-MangelDieser häufigste Immundefekt verläuft oft asymptomatisch oder mild. An Symptomen können sich aber auch rezidivierende Infektionen des Respirationstraktes sowie eine ganze Reihe von gastrointestinalen Symptomen (Diarrhoe, Zöliakie, noduläre lymphatische Hyperplasie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) einstellen. Ebenso treten bei Patienten mit IgA-Mangel vermehrt Autoimmunerkrankungen auf.
Septische Granulomatosen Kennzeichnend für die septischen Granulomatosen sind schwere Infektionen durch Bakterien und Pilze (Abwehrlage gegen Viren ungestört) mit Abszessbildung in Haut und Organen, Perforation, Fistelbildung und schlechter Wundheilung. Die Granulome können Obstruktionen verschiedener Hohlorgane hervorrufen. Ursächlich liegt diesem Immundefekt eine Störung der Bildung von Sauerstoffmetaboliten, die zur Abtötung von Krankheitserregern benötigt werden, zugrunde.
Wiskott-Aldrich-SyndromNeben Infektionen mit opportunistischen Erregern sind die Befunde Thrombozytopenie und chronisches Ekzem wegweisend. Schwere Infektionen des Respirationstraktes mit bekapselten Erregern, Septikämien und Meningitiden sowie rezidivierende Herpesinfektionen belasten den Patienten. Dem Defekt liegt eine Störung im Bereich des Zytoskeletts zugrunde, mit dadurch bedingten Funktionsstörungen der Lymphozyten und Thrombozyten.
XLA →Agammaglobulinämie
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Notizen:
Quellennachweis:
1. In Anlehnung an Wahn, V., von Bernuth, H. Diagnostisches Vorgehen beim Verdacht auf einen primären Immundefekt. J Lab Med 2009; 33(4): 179-187
2. ESID, European Society for Immunodeficiencies; 6 warning signs for PID in adults. http://www.esid.org/workingparty.php?party=3&sub=2&id=175, Seite aufgerufen am 11.06.2010
3. International Union of Immunological Societies Expert Committee on Primary Immunodeficiencies: Notarangelo, L. D., G eha, R.F., Casanova, J., Chapel, H., Conley, M.E., Cunningham-Rundles, C., Etzioni, A., Hammarströem, L., Nonoyama, S., Ochs, H.D., Puck, J., Roifman, C., Seger, R., Wedgwood, J. Primary immunodeficiencies: 2009 update. J Allergy Clin.Immunol. 124.6 (2009): 1161-78.
4. Baumann, U., Belohradsky, B., von Bernuth, H., Friedrich, W., Linde, R., Niehues, T., Renner, E., Schöndorf, I., Schulze, I., Wahn, V., Warnatz, K. Primäre Immundefekte – Warnzeichen und Algorithmen zur Diagnosefindung. UNI-M ED Verlag, Bremen. 2010.
5. Farmand, S., Baumann, U., von Bernuth, H., Borte, M., Förster-Waldl, E., Franke, K., Habermehl, P., Kapaun, P., Klock, G., Liese, J., Marks, R., Müller, R., Nebe, T., Niehues, T., Schuster, V., Warnatz, K., Witte, T., Ehl, S., Schulze, I., AWMF Leitlinie Diagnostik von Primären Immundefekten, Registernummer: 027-050. 2011 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/027-050.html
6. FIND-ID Diagnostik primärer Immundefekte, abrufbar auf http://www.find-id.net/download.html
14
Selektiver IgA-MangelDieser häufigste Immundefekt verläuft oft asymptomatisch oder mild. An Symptomen können sich aber auch rezidivierende Infektionen des Respirationstraktes sowie eine ganze Reihe von gastrointestinalen Symptomen (Diarrhoe, Zöliakie, noduläre lymphatische Hyperplasie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen) einstellen. Ebenso treten bei Patienten mit IgA-Mangel vermehrt Autoimmunerkrankungen auf.
Septische Granulomatosen Kennzeichnend für die septischen Granulomatosen sind schwere Infektionen durch Bakterien und Pilze (Abwehrlage gegen Viren ungestört) mit Abszessbildung in Haut und Organen, Perforation, Fistelbildung und schlechter Wundheilung. Die Granulome können Obstruktionen verschiedener Hohlorgane hervorrufen. Ursächlich liegt diesem Immundefekt eine Störung der Bildung von Sauerstoffmetaboliten, die zur Abtötung von Krankheitserregern benötigt werden, zugrunde.
Wiskott-Aldrich-SyndromNeben Infektionen mit opportunistischen Erregern sind die Befunde Thrombozytopenie und chronisches Ekzem wegweisend. Schwere Infektionen des Respirationstraktes mit bekapselten Erregern, Septikämien und Meningitiden sowie rezidivierende Herpesinfektionen belasten den Patienten. Dem Defekt liegt eine Störung im Bereich des Zytoskeletts zugrunde, mit dadurch bedingten Funktionsstörungen der Lymphozyten und Thrombozyten.
XLA →Agammaglobulinämie
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Immundefekt?
www.find-id.net
Eine Übersicht der Schwerpunktzentrenfür primäre Immundefekte finden Sieauf der Internetseite www.find-id.net.
Die Patientenorganisation Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte e.V. (dsai)
engagiert sich auf dem weiten Feld der Immunkrankheiten. Doch im Mittelpunkt stehen die Menschen: Patienten und deren Angehörige.
Anschrift: Kontakt:dsai e. V. Tel: +49 8074 8164Gabriele Gründl Fax: +49 8074 9734Hochschatzen 5 E-Mail: [email protected] 83530 Schnaitsee Web: www.dsai.de
Plasma Protein Therapeutics Association (PPTA)
finanziert den Aufbau von FIND-ID
FIND-ID Netzwerk für Angeborene Immundefekte
Prof. Dr. Volker WahnCharité Berlin Klinik für Pädiatrie mit Schwerpunkt Pneumologie und ImmunologieAugustenburger Platz 1D-13353 Berlin
E-Mail: [email protected]: www.find-id.net
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