Upledger Deutschland
Die manuelle Behandlungeiner schmerzfreien,
progredienten blockierendenKieferöffnungseinschränkung
– Case Report
Bundeskongress PhysioDeutschlandBad Soden am Taunus, 20. Oktober 2018
Niedergelassen in eigener Praxis in Vörstetten -Schwerpunkte: Manualtherapien, Osteopathie,CranioSacrale Therapie, körpertherapeutischeVerfahren, chronische (Schmerz)Syndrome,CMD
Physiotherapeut (NL), Heilpraktiker, Osteopathund Upledger CranioSacral Therapeut
Gesellschafter: Upledger Institut Deutschland,Barral Institut Deutschland undOsteopathie Gesellschaft Deutschland
Kursprogrammentwickler
Autor und Buchautor
Gert Groot Landeweer HP, PT BSc
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Upledger Deutschland2
Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Allgemeiner VorgangSchematische Darstellung
Anamnese
strukturell-funktionelleUntersuchungen
morphologisch-strukturelle
Untersuchungen
beschwerdespezifisch
strukturell-funktionelleTherapiemethoden
morphologisch-strukturelle
Therapiemethoden
„Flags“ Arzt
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Anamnesegekürzt, mit Hypothesen und Plan
Patientin: 28 Jahre; Vorstellung: auf Empfehlung einer Universitätsklinikmit Bitte um Repositionsversuch
Beschwerden: seit ca. 14 Wochen eine persistierende Kieferklemmerechts, seit ca. 3 Jahren Knacken und behandelbares, gelegentliches,temporäres Blockieren
Diagnose: totale Diskusverlagerung ohne Reposition (klinisch, MRT)
alle Untersuchungen auf red- und yellow-flags sind unauffällig / normal
bestehende Hypothesen zur Entstehung seitens der Patienten: Traumadurch Weisheitszahnentfernung
bislang durchgeführten Therapien z.Zt. erfolglos (Aufbissschienen undMyoreflextherapie – PT), hätten jedoch über zwei Jahren wiederholt zurBeschwerdefreiheit geführt
starke Verunsicherung und Frustration über Therapierbarkeit (Angebotzur KFO-Behandlung einschließlich bimaxillärer KFO-Chirurgie liegt vor)
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Anamnesegekürzt, mit Hypothesen und Plan
Hypothesen1,2,3,4
die persistierende und progrediente Kieferöffnungseinschränkungstammt, trotz bildgebendem Nachweis, funktionell nicht von einer„anterioren Diskusverlagerung“ bzw. einem nach posteriorluxierten Kondylus ohne kondyläre Reposition – Ausschluss einerInnervationsstörung
Verspannungen / Verkürzungen der Kieferschließer und/oder derKiefergelenkskapsel und / oder andere intrakapsuläreVeränderungen lassen die Reposition des Kondylus unter demDiskus nicht zu
psycho-emotio-sozialen Umstände benötigen Beachtung
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1 Bumann, Groot Landeweer: Diagnostik und Therapie des Kompressionsgelenks. DZZ (45) 19902 Bumann, Groot Landeweer: Die Bedeutung der Gelenkspieltechniken im Rahmen der „Manuellen Funktionsanalyse“. ZahnärztlWelt (102) 1993
3 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 20164 Fußnegger: Plädoyer für einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von Patienten mit orofazialen Schmerzen, DZZ (71),2016
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Validierte Instrumente
Anamnesegekürzt, mit Hypothesen und Plan
Plan Abklärung möglicher Innervationsstörungen der Kaumuskeln
(aktive vs. passive Kieferöffnungsbewegungen und isometrischeAnspannungen)
Beurteilung der Spannung / Verkürzung der Kieferschließer und derGelenkkapsel, Prüfung des klinischen Zustands intraartikulärerStrukturen
Beachtung möglicher psycho-emotio-sozialen Belastungsfaktoren
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• Ausmaß der Chronifizierung (Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung – MPSS)
• Vorliegen von Depression, Angst und Dysstress (Depression, Anxiety and Stress Scale – DASS)
• Belastung durch unspezifische körperliche Beschwerden(revidierte Beschwerdeliste – B-L revidiert)
• Einschränkungen bei der Verrichtung von Alltagshandlungen(Graduierung chronischer Schmerzen – GCS)
Türp, J., Nilges, P.: Welche Instrumente eignen sich für die Achse-II-Diagnostik? DZZ 2016
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Morphologisch-strukturelle Untersuchungmit Interpretation und Handlungsplan
Untersuchungstechniken für das Kausystem1
kein Hinweis auf Innervationsstörungen der Kaumuskeln klinische Bestätigung der posterioren, kondylären Luxation ohne
kondyläre Reposition im rechten Kiefergelenk (dynamischeTranslationstests, Ventralgleiten)
kein Hinweis auf weitere intraartikuläre Veränderungen(dynamische Translationstests)
kein Hinweis auf kapsuläre Verkürzungen / Restriktionen (assistiveKieferbewegungen und Traktion)
Interpretation begründeter Verdacht für die Annahme, dass die muskuläre
Hypertonie als Repositionsbehinderung vorhanden sein kann
Handlungsplan Untersuchung der Muskelspannung der Kaumuskeln
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1 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 2016
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Morphologisch-strukturelle Untersuchungmit Interpretation und Handlungsplan
Untersuchungstechniken für das Kausystem1
posteriore kondyläre Luxation, mit anteriorer Diskusposition ohnekondyläre Reposition (dynamische Translationstests, Ventralgleiten)
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1 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 2016
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Strukturell-funktionelle Untersuchungmit Interpretation und Handlungsplan
Untersuchungstechniken für das Kausystem1
starke myofasziale Hypertonie aller Kieferschließer rechts mehr alslinks
Interpretation begründeter Verdacht für die Annahme, dass die muskuläre
Hypertonie als Repositionsbehinderung vorhanden ist – es liegteine funktionelle Gelenkkompression2 vor
Handlungsplan Untersuchung von Einflussfaktoren auf die Muskelspannung (da
die Behandlung der Muskeln an sich nicht zur dauerhaftenBeschwerdebesserung geführt haben)
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1 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 20162 Bumann, Groot Landeweer: Diagnostik und Therapie des Kompressionsgelenks. DZZ (45) 1990
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Morphologisch-strukturelle Untersuchungmit Interpretation und Handlungsplan
Untersuchungstechniken für das Kausystem1
starke myofasziale Hypertonie aller Kieferschließer (Palpation)
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1 Groot Landeweer, Reusch: Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 2016
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Strukturell-funktionelle Untersuchungganzkörperlich
Allgemeine Untersuchungstechniken Spannungs-Inhibitions-Techniken (Wechselwirkungstests oder
„Listening“1) zeigen mögliche Zusammenhänge zwischenKausystem und sakralem, zervikalem und intrakranialem Bereich
Spezifizierung2
Wirbelsäule: segmentale Dysfunktion (Ext-LFL-RL und Rechtsgleiteneingeschränkt) C1-2 links, Gruppendysfunktion (Ext-RLeingeschränkt) der mittleren BWS
Becken: Kompression („take-up-the-slack“ eingeschränkt) dessakrokokzygealen Gelenks und intraossär im Sakrum
faszial: fasziomembranöse Spannungen innerhalb des gesamtenkraniosakralen Systems mit auffälliger kranialer Hitze (thermischesPhänomen nach Upledger); Finger-Boden-Abstand erheblicheingeschränkt trotz weicher Körperflexion
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1 Barral, Croibier: Manipulation cranialer Nerven. Urban & Fischer, München 20082 Liem, Dobler: Leitfaden Osteopathie. Urban & Fischer 2010
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Strukturell-funktionelle Untersuchungganzkörperlich
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Interpretation und Behandlungsplanmit Hypothesen
Schlussfolgerungen und Hypothesen mit Plan es liegt eine Kieferklemme vor (posteriore kondyläre Luxation1) es ist anzunehmen, dass die muskuläre Hypertonie eine Reposition
nicht zulässt2 (wegen des erhöhten muskulärbedingten, kranialenAnpressdrucks des Kondylus)
Spannung der Kieferschließer und Mobilität des Unterkiefers sollennur als Kontrolle, nicht als Behandlung stattfinden
verschiedene Einflussfaktoren für die muskuläre Hypertonie scheinenvorhanden zu sein – könnten zusammengefasst als „Hirnstamm-Irritations-Syndrom oder Sensitisierungsstörung3“ bezeichnet werdenund benötigen eine vorrangige Behandlung
es besteht das Gesamtbild einer generalisierten CMD1
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1 Groot Landeweer, Reusch, Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie, Zahntech Mag (20), 20162 Bumann, Groot Landeweer: Diagnostik und Therapie des Kompressionsgelenks. DZZ (45) 19903 Heymann, Köneke: Tinnitus bei “Hirnstamm-Irritations-Syndrom”. Man Med (47) 2009
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Interpretation und Behandlungsplanmit Hypothesen
Schlussfolgerungen und Hypothesen mit Plan „Sensitisierung“ mit Auswirkung auf N. trigeminus1 durch
o kraniale Hitze mit intrakranialer, fasziomembranöser Spannungund atypischer Einschränkung des Finger-Boden-Abstands(mögliche subklinische, blande kraniospinale meningealeReizung)o Hinweisbrief an Unikliniko Behandlung des Befundes (indirekte und direkte Techniken)
o Dysfunktionen C1-2, sowie sakral und sakrokokzygeal(„primär“2,3)o Behandlung der Befunde (indirekte und direkte Techniken)
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1 Heymann: CMD und Wirbelsäule – Aspekte der Wechselwirkung. In: Köneke: Craniomandibuläre Dysfunktion,Quintessenz 2010
2 Cloet et al: Praxis der Osteopathie. Hippokrates 19953 Greenman: Principles of manual medicine. Williams & Wilkins 1996
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Interpretation und Behandlungsplanmit Hypothesen
Schlussfolgerungen und Hypothesen mit Plano die Gruppendysfunktion in der BWS – ohne klinischen Bezug
zum Kausystem – kann als kompensatorisch1,2 gedeutet werden(„sekundär“)o ggf. Behandlung mit indirekten Techniken
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1 Cloet et al: Praxis der Osteopathie. Hippokrates 19952 Delaunois et al: Therapeutische Grundlagen. In: Liem, Dobler: Leitfaden Osteopathie. Urban & Fischer 2010
Gesamtplan: manuelle Techniken zur Behandlung der oben genanntenBefunde, Kontrolle über Beurteilung der Muskelspannung
und der UK-Mobilität
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Interpretation und Behandlungsplanmit Hypothesen
Hypothesen mit Plan
die manuelle Behandlung muss sowohl zur Besserung der Befunde, alsauch zur Besserung des Befindens führen – Besserung des Behinderungs-grads im Alltag
Evaluierung der Befunde am Anfang einer jeder Behandlung, erst danachanamnestische Veränderungen erheben (davon ausgenommendifferenzialdiagnostische Informationen, z.B. Exazerbationen)
Aufklärung der Patientin über Befunde, Interpretation, Behandlungsplanund Evaluierung – Einholen des Einverständnisses zur Durchführung derBehandlung mit Evaluierung
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Behandlungsverlaufdurchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Evaluierung
Erster Behandlungsabschnitt – Behandlungen Behandlungszeitraum: sechs Wochen; Anzahl der Behandlungen: fünf
– in Abständen von dreizehn, dreizehn, sieben und sechsundzwanzigTagen, danach Pause von ca. sechs Wochen
Manuelle Behandlung der „primären“ intrakranialen, zervikalen,kraniosakralen, sakralen und „sekundären“ thorakalen Befundemittels indirekten (annähernd) und direkten (dehnend-mobilisierend)Techniken
Behandlungstechniken (indirekt-direkt) im Wechsel, bis keineVeränderung / Verbesserung mehr stattfand
Kontrolle der Kieferschließerspannung mittels Palpation und UK-Beweglichkeit mittels anteriorem Gleiten
zu Hause: Automobilisationstechniken des kraniospinalen („duralen“)Systems
Hinweis: es finden keine anderen Behandlungen parallel statt (auch keineSchienentherapie)
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Behandlungsverlaufdurchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Evaluierung
Erster Behandlungsabschnitt – Ergebnisse und Evaluierung
Symptome/Befinden ca. 90% Wiederherstellung der Mobilität Patientin ist über die starke und zu dem Zeitpunkt relativ stabile
Verbesserung verunsichert (ist vergleichbar mit Anfang derPhysiotherapie)
Befunde sämtliche Dysfunktionsbefunde nehmen sukzessive ab,
einschließlich der Muskelspannung der Kieferschließer, Mobilitätnimmt sukzessive zu, annähernde Normalität am Ende des erstenAbschnitts
es treten keine weiteren Befunde auf
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Absprache mit Patientin: Fortführung der Kontrollen / Behandlung insechswöchigen oder längeren Abständen
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Behandlungsverlaufdurchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Evaluierung
Zweiter Behandlungsabschnitt – Behandlungen Behandlungszeitraum: sechszehneinhalb Monate; Anzahl der
Behandlungen: neun – in Abständen von minimal vier und maximaldreizehn Wochen
Verständnis für die Verunsicherung und Heranführung an dieSelbstwahrnehmung des stabilen, wiederhergestellten Zustands
Manuelle Behandlungen der (restlichen) Befunde Behandlungstechniken (indirekt-direkt) im Wechsel, bis keine
Veränderung/Verbesserung mehr stattfand zu Hause: Ermunterung, neben der Selbstwahrnehmung, die
Automobilisationstechniken, falls notwendig, weiter fortzuführen
Hinweis: Es finden keine anderen Behandlungen parallel statt
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Behandlungsverlaufdurchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Evaluierung
Zweiter Behandlungsabschnitt – Ergebnisse und Evaluierung
Symptome/Befinden geringfügig weitere endgradige Verbesserung der Mobilität, im
Alltag vollständige Symptomfreiheit Sicherheit über Stabilität des Behandlungsergebnisses wächst
Befunde geringe (klinisch übliche) Veränderung der Befunde, leichte
Rezidive in der BWS, mit nur lokaler Wirksamkeit die Wechselwirkungstests (Listening), die lokale Muskelspannung
und Mobilität (Kiefer) bleiben in der gesamten Zeit unauffällig
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Therapiestop wegen Umzug, Wunsch der Patientin: Möglichkeit für weitereKontroll-Termine in Nähe des neuen Wohnorts? > wird sich selbst kümmern
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Behandlungsverlaufdurchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Evaluierung
Telefontermin nach weiteren zwanzig Monaten keine subjektiven Veränderungen seit dem letzten Termin große Sicherheit über die Stabilität der Wiederherstellung gewonnen sie hat weder eine Behandlung noch Kontrollen benötigt
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Upledger Deutschland
Retrospektive Analyse/n
bildgebende und klinische Verfahren gehen beide von der Annahme aus,dass eine posteriore kondyläre Luxation mit anteriorer Diskuspositionohne kondyläre Reposition für die Mobilitätseinschränkungverantwortlich ist
der gesamte Therapieverlauf lässt die Vermutung zu, dass einmuskulärer Faktor für die kondyläre Repositionsbehinderung vorhandenwar
der Therapieverlauf könnte die Arbeitshypothese untermauern, dassveränderte Proprio- und Nozizeptoreninformationen („Sensitisierungs-störung“) eine möglich ausschlaggebende Einwirkung auf dierepositionsbehindernde Spannung der Kieferschließer ausgeübt hat
Die Rolle des Gewinns der inneren Sicherheit / des Vertrauens istpraktisch-klinisch evident, jedoch nicht objektivierbar
Die Veränderung der gesamten Einflussfaktoren scheinen einendauerhaften (36 Monate) Charakter zu haben – weitere Forschunghierzu könnte Sinn machen
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Inhalt
1. Allgemeiner Vorgang
2. Anamnese(gekürzt, mit Hypothesen und Plan)
3. Morphologisch-strukturelle Untersuchungen(mit Interpretation und Handlungsplan)
4. Strukturell-funktionelle Untersuchungen(ganzkörperlich)
5. Interpretation und Behandlungsplan(mit Hypothesen)
6. Behandlungsverlauf(durchgeführte Behandlungen, Ergebnisse und Management/Kontrollen)
7. Retrospektive Analyse/n(mit Hypothesen)
8. Zusammenfassung
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Upledger Deutschland
Zusammenfassung
28-jährige Frau mit chronisch persistierender und progredienterKieferöffnungseinschränkung
im Vorfeld zuerst erfolgreiche Therapien, dann unbehandelbares Rezidiv
Befund und Arbeitshypothese: Repositionsbehinderung des Kondylusdurch Spannung der Kieferschließer als Teil einer Sensitisierungsstörung
6-wöchige Behandlungs- und 16½ -monatige Kontrollzeit, 3Behandlungseinheiten von 45-50 Minuten, 11 von 20-25 Minuten mitmanuellen Techniken zur Behandlung von intrakranialen, kraniosakralen,zervikalen, sakralen und thorakalen Befunden
Spannung der Kieferschließer und UK-Mobilität dienen als Kontrolle –werden an sich nicht behandelt
auch 20 Monaten (bzw. 36) nach Therapie sind keineAlltagsbehinderungen mehr vorhanden – stabiles Ergebnis,zurückgewonnene innerer Sicherheit
weitere Untersuchung der gesamte Einflussfaktoren könnte sinnvoll sein
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Upledger Deutschland31
Ich bedanke mich für die Aufmerksamkeit!und wünsche erkenntnisreiche praktische Erfahrungen
Informationen und kollegialer Austausch am Standim Untergeschoss
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Kontaktaufnahmemöglichkeitenpersönlich: [email protected]
Praxis: [email protected]: www.upledger.de
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