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Technische Universität München

Fakultät für Sport und Gesundheitswissenschaft

Lehrstuhl für Bewegungswissenschaft

Master’s Thesis

Die Brucker – Biofeedback – Methode:

Eine nicht-invasive Therapie zur Verbesserung des Gangbildes bei Patienten mit einer Cerebralparese.

Ein Vergleich der ambulanten- mit der stationären Therapie.

The Brucker – Biofeedback – Method:

A non-invasive therapy to improve gate of patients with cerebral palsy.

A comparison of ambulant- and stationary therapy

Autor: ALEXANDRA REINER

Matrikelnummer: 03612651

Betreuer: Dr. rer. nat. Leif Johanssen

Abgabetermin: 30.09.2015

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Erklärung zur Urheberschaft

Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig verfasst und keine

anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe. Aus fremden Quellen Über-

nommenes ist kenntlich gemacht.

__________________,den____________ ________________________

(Ort) (Datum) (Unterschrift des Verfassers)

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Danksagung

„Nur wer die harten Zeiten des Lebens kennt,

weiß die guten Zeiten zu würdigen“

Diese Arbeit stand auf sehr wackligen Füßen. Aus diesem Grund bin ich besonders

froh, dass es mir dennoch möglich war, diese anzufertigen.

Es war jedoch nicht nur mein Verdienst, dass letztendlich alles noch so positiv ver-

laufen ist. Ich möchte mich für die extrem hilfreiche Unterstützung des ganzen

Teams an Therapeuten, Assistenten und Ärzten der Brucker – Biofeedback – Me-

thode an der Schön – Klinik bedanken. Hier sollen besonders Ralf Nickel (Leiter der

Brucker – Biofeedback - Methode), Dr. Nadine Herzig (betreuende Ärztin), Micha-

ela Seltmann (Assistentin) Sebastian Trager (Therapeut) und Stephanie Werner

(Therapeutin) erwähnt werden. Ein großes Dankeschön für die Hilfe und Betreuung

während der Arbeit geht auch an meinen Betreuer an der Universität - Dr. Leif Jo-

hanssen.

Danke, dass ihr mir alle so sehr weitergeholfen habt und bei Fragen immer ein offe-

nes Ohr für mich hattet.

Natürlich soll auch nicht der familiäre Rückhalt außer Acht gelassen werden. Nach

nun drei Jahren schließe ich mein Masterstudium ab. Ich danke meinen Eltern und

meiner Großmutter für die dargebrachte Unterstützung (auf moralische- und sons-

tige Art). Es gab Höhen und Tiefen und ihr wart immer für mich da. Das kann man

mit nichts aufwiegen!

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Inhaltsverzeichnis

I Abbildungsverzeichnis ......................................................................................... I

II Tabellenverzeichnis ............................................................................................ IV

III Abkürzungsverzeichnis ........................................................................................ V

Abstract ..................................................................................................................... VI

1 Theoretischer Hintergrund ................................................................................... 1

1.1 Definition, Entstehung und Epidemiologie der infantilen Cerebralparese 1

1.3 Einteilung der Cerebralparese ................................................................... 4

2 Klassifikationen .................................................................................................... 6

2.1 Gross – Motor – Function – Classification – System (GMFCS)................ 6

2.2 Barthel – Index ........................................................................................... 8

2.3 ICD – 10 ..................................................................................................... 9

3 Neuromuskuläres Feedback .............................................................................. 11

3.1 Physiologische Grundlagen der Bewegung ............................................. 11

3.2 Physiologie des menschlichen Ganges ................................................... 14

3.3 Grundlagenwissen für die Elektromyographie ......................................... 15

3.4 Feedbacktechnicken ................................................................................ 16

4 Brucker Biofeedback.......................................................................................... 18

4.1 Professor Brucker .................................................................................... 18

4.2 Psychologischer Hintergrund der BBFM .................................................. 18

4.3 Das System „Neuro – Educator“ .............................................................. 19

4.4 Der Bildschirm .......................................................................................... 20

4.5 Vorbereitungen ........................................................................................ 21

4.6 Die Behandlung ....................................................................................... 21

4.7 Relevante Übungen für die vorliegende Arbeit ........................................ 23

4.7.1 Hüftabduktion ..................................................................................... 23

4.7.2 Hüftflexion ................................................................................................ 25

4.7.3 Dorsalflexion ............................................................................................ 26

4.7.4 Eversion ................................................................................................... 27

5 Unterschiede zwischen ambulanter- und stationärer Therapie ......................... 28

5.1 Ambulante Therapie................................................................................. 28

5.2 Stationäre Therapie ................................................................................. 28

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6 Methodik ............................................................................................................ 29

6.1 Hypothesen .............................................................................................. 29

6.2 Einschlusskriterien für die Probandenwahl .............................................. 29

6.3 Übungsauswahl ....................................................................................... 29

6.4 Videoanalyse ........................................................................................... 29

6.4.1 EVGS ....................................................................................................... 30

6.4.2 Videosystem ............................................................................................ 34

6.4.2 Ablauf der Videoaufnahme ...................................................................... 35

6.4.3 Analyse der Videodaten ........................................................................... 36

6.5 Elektromyographie ................................................................................... 36

6.5.1 EMG – System ......................................................................................... 36

6.5.2 Elektrodenplatzierung ............................................................................. 37

6.5.3 Bearbeitung der EMG – Daten ................................................................ 39

7 Statistische Auswertung .................................................................................... 40

8 Ergebnisse ......................................................................................................... 41

8.1 Deskriptive Statistik .................................................................................. 41

8.1.1 EVGS ...................................................................................................... 41

8.1.2 EMG – Werte ........................................................................................... 44

8.2 Inferenzstatistik ........................................................................................ 52

9 Diskussion ......................................................................................................... 54

9.1 Ergebnisdiskussion .................................................................................. 54

9.2 Methodendiskussion ................................................................................ 55

10 Zusammenfassung und Ausblick ....................................................................... 57

11 Literatur .............................................................................................................. 58

12 Anhang .............................................................................................................. 60

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I

I Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Ätiologie der infantilen Cerebralparese (Döderlein, 2015, S. 42)…………………………………………………………………..S. 3

Abbildung 2: Die Einteilung der motorischen Beeinträchtigung nach GFMCS ist hier zu sehen. Es existieren fünf Stufen, wobei Menschen mit ei-ner CP der Stufe 1 die geringsten Beeinträchtigungen ha-ben………………………………………………………………....S. 7

Abbildung 3: Vereinfachte Darstellung des Informationsflusses einer zielgerich-teten Bewegung (entnommen aus http://sport.freepage.de/cgi-bin/feets/freepage_ext/41030x030A/rewrite/lksport/znsbe-weg.html Zugriff am 19.09.2015).............................................................................S.13

Abbildung 4: Abbildung: Zyklus eines Schrittes mit der charakteristischen Auf-teilung in Initial Contact (IC), Loading Response (LR), Mid Stance (MS), Terminal Stance (TS), Preswing (PSW), Initial Swing (ISW), Mid Swing (MSW) und Terminal Swing (TSW). (Döderlein, 2015, S.35)………………………………………………………….……S.14

Abbildung 5: Entstehung eines Aktionspotentials. Durch einen überschwelligen Reiz kommt es zur Depolarisation und folgender Repolarisation der Muskelfasermembran. Abgebildet ist auch noch die span-nungsabhängige Öffnung der Natrium – Kanäle (Reichert, 2000).…………………………………………………..……….…S.16

Abbildung 6: Unterschied zwischen dem peripheren Biofeedback und dem Neurofeedback (entnommen aus http://www.institut-hh.at/bil-der/nervensystem2.png am 20.9.2015)..................................................……………………S.17

Abbildung 7: Professor Dr. B. Brucker (im Jahr 2008 verstorben)…….…...S.18

Abbildung 8: Das System „Neuro – Educator“, bestehend aus dem EMG – Sys-tem und dem Bildschirm………………………………………….S.20

Abbildung 9: a. In der Abbildung sieht man den Screen für z.B. die Dorsalflexion des Fußes. Die blaue Linie stellt dabei die Aktivität des Agonisten (M. tibialis anterior) dar. Die gelbe Linie zeigt die Aktivität des An-tagonisten (M. gastrocnemius). Die grüne- und die lila Linie sind Trainerlinien. b. Die Abbildung zeigt eine Spastik. Agonist (z.B. M. tibialis anterior) und Antagonist (z.B. M. gastrocnemius) sind zur gleichen Zeit aktiviert, sodass eine normale Bewegung nicht mög-lich ist………………………………………………………..……..S.21

Abbildung 10: Oben links (a) ist der Screen für rechte und linke Seite zu sehen (ohne Trainerlinie). Die grüne zeigt die höhe des gemessenen EMG – Signals an. Rechts daneben (b) ist der Screen für die Übung „Einbeinstand“ mit Trainerlinie (lila) zu sehen. Unten links (c) sieht man die Bildschirmeinstellung für die Übung „Laufen“, mit Trainerlinien für die rechte- und linke Seite. Bei allen Bildschirmeinstellungen ist an der vertikalen Skala die Höhe des

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II

EMG – Signals angetragen (in mV). Auf der horizontalen Achse sieht man die Zeit (in Sekunden)……………………………….S.25

Abbildung 11: Auf der Abbildung sind die Screens für die Hüftflexion zu sehen. Der Screen links wird einmal für die rechte Seite- und einmal für die linke Seite im Sitzen und im Stehen eingestellt. Beim Laufen wird dann der Screen rechts verwendet, wie auch schon bei der Hüftabduktion……………………………………………………..S.26

Abbildung 12: Zu sehen sind die Teilbereiche des EVGS. Teilbereich Fuß: a = Initial Contact in Stance; b = Heel Lift in Stance; c = Maximum Ankle Dorsiflex in Stance; d = Hind-foot Varus/Valgus in Stance; i = Foot Rotation in Stance; e = Clearance in Swing; f = Maximum Ankle Dorsiflex in Swing. Teilbereich Knie: g = Knee Progression Angle in Mid-Stance; h = Peak Extension Stance; m = Terminal Swing Position; j = Peak Knee Flexion in Swing. Teilbereich Hüfte: k = Peak Hip Extension in Stance; l = Peak Hip Flexion during Swing. Teilbereich Oberkörper: n = Maximum Lateral Shift; o = Peak Sagittal Position in Stance…………………...……....S. 33- 34

Abbildung 13: Auf der Abbildung oben ist die frontale Aufnahme zu sehen. Die untere Abbildung zeigt das seitliche Gangbild. Es wurde mittels Bildbearbeitungsprogramm der jeweils zu vermessende Teilbereich vergrößert……………………………………..….…S. 35

Abbildung 14: Einzelschritte der Signalprozessierung des EMG – Signals………..S. 37

Abbildung 15: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftabduktion. Die obere Elektrode ist die Referenzelektrode. Die unteren beiden Elektro-den sind die Messelektroden………………………………………….S. 37

Abbildung 16: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftflexion. Mit den unteren zwei Elektroden wird das EMG – Signal gemessen. Die obere Elektrode ist die Referenzelektrode…………………………………..S. 38

Abbildung 17: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Dorsalflexion. Die Re-ferenzelektrode wird immer an einer anderen Stelle platziert, je nach-dem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M. gastrocnemius. Rechts: M. tibialis anterior……………………………………………………….S. 38

Abbildung 18: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Eversion. Die Refe-renzelektrode wird immer an einer anderen Stelle platziert, je nachdem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M. fibularis longus. Rechts: M. tibialis posterior……………………………………………………….S. 39

Abbildung 19: Die Abbildung zeigt die Werte des EVGS für ambulante- und sta-tionäre Patienten zu Messzeitpunkt 1 (MZP_1) und Messzeitpunkt 2 (MZP_2). Die erste Säule (blauer Balken) steht für die ambulan-ten- der rote Balken steht für die stationären Patienten. Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichungen…………S. 41

Abbildung 20: Die Abbildung zeigt die Werte des in Teilbereichen untergliederten EVGS. Die erste Säule (blauer Balken) steht jeweils für den Mess-zeitpunkt 1, die zweite Säule für den Messzeitpunkt 2 (roter Bal-ken). Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichun-gen. Foot_amb = Wert für den Bereich Fuß; ambulante Patienten; Foot_stat = Wert für Bereich Fuß; stationäre Patienten; Knee_amb = Wert für den Bereich Knie, ambulante Patienten;

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III

Knee_stat = Wert für den Bereich Knie, stationäre Patienten; Hip_amb = Wert für den Bereich Hüfte, ambulante Patienten; Hip_stat = Wert für den Bereich Hüfte, stationäre Patienten; Trunk_amb = Werte für den Bereich Oberkörper, ambulante Pati-enten; Trunk_stat = Werte für den Bereich Oberkörper, stationäre Patienten………………………………………………………….S. 43

Abbildung 21: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftabduktion. Dargestellt sind die Mit-telwerte und die Standardabweichungen. Stand_amb = Übund „Stand“, ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Stand“ ,stati-onäre Patienten; 1ft_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Pa-tienten; 1ft_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten………………………….S. 45

Abbildung 22: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftflexion. Dargestellt sind die Mittel-werte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambulante Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sit-zen“, stationäre Patienten; stand_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; statio-näre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patien-ten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten……..S. 47

Abbildung 23: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Dorsalflexion. Dargestellt sind die Mittel-werte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambulante Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sit-zen“, stationäre Patienten; stand_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; statio-näre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patien-ten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten……....S. 49

Abbildung 24: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1 (blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Eversion. Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Eversion im sitzen“, ambulante Patienten; sit_stat = Übung „Eversion im sit-zen“, stationäre Patienten; stand_amb = Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; statio-näre Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patien-ten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten……….S. 51

Abbildung 25: Die Abbildung zeigt das signifikante Ergebnis bei dem Vergleich bezüglich der EMG – Werte im Bereich Dorsalflexion zwischen den ambulanten- und den stationären Patienten……………..S. 53

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IV

II Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Funktionen die beim Barthel – Index abgeprüft werden. Die Punktebe-wertung ist immer in Klammern aufgeführt……………………………..…S. 8-9

Tab. 2: Zusammengefasste Werte des EVGS für ambulante- und stationäre Pa-tienten zu Messzeitpunkt 1- und 2. Angetragen sind die Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung………………………………..…S. 41

Tab. 3: Werte des EVGS für die verschiedenen Bereiche und die mittlere Diffe-renz von Messzeitpunkt 1 (MZP 1) zu Messzeitpunkt 2 (MZP 2). Darge-stellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen. Eine Verringe-rung des Wertes von MZP 1 zu MZP 2 bedeutet eine Verbesserung der Bewegung…………………………………………………………….….S. 42

Tab. 4: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Stand, Ein-beinstand, Laufen) der Gruppe Hüftabduktion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………………….S. 44

Tab. 5: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe Hüftflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dar-gestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………..S. 46

Tab. 6: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe Dorsalflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dar-gestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………S. 48

Tab. 7: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Eversion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe Eversion und die mittlere Dif-ferenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1). Dar-gestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen…………S. 50

Tab. 8: EVGS – Werte für die einzelnen Bereiche. Ergebnis des Vergleichs zwi-schen den Messzeitpunkten von ambulanten- und stationären Patienten. Angetragen sind die Paarungen (Vergleiche) und der p- Wert. EVGS_foot_2_amb = EVGS – Wert für den Bereich Fuß zum Messzeit-punkt 2 der ambulanten Patienten, etc………………………………..S. 52

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V

III Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

ATP Adenosintriphosphat

BBFM Brucker – Biofeedback – Methode

BI Barthel - Index

CA++ Calciumionen

CP Cerebralparese

EMG Elektromyographie

Etc. et cetera

1FT

GFMCS Gross Motor Function Classification System

H0 Nullhypothese

H1 Alternativhypothese

Hz Hertz

ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health

Problems

IC Initial Contact

ISW Initial Swing

LR Loading Response

M. Musculus

MS Mid Stance

MSW Mid Swing

MUAP Motor unit action potential

mV mikro Volt

o.n.A. ohne nähere Angabe

OP Operation

PSW Preswing

SCPE Surveillance of Cerebral Palsy in Europe

SIT im Sitzen

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

STD im Sitzen

STP im Laufen

TS Terminal Stance

TSW Terminal Swing

u.a. unter anderem

ZNS Zentrales Nervensystem

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VI

Abstract

Objective. This study was accomplished to investigate, if the Brucker – Biofeedback

– Method has a varying effect for the improvement of gate in two different patient

groups (ambulant- and stationary patients) with cerebral palsy.

Background. The therapy method invented by Prof. Brucker is used for patients with

brain damage (mostly cerebral palsy) to learn the neuromuscular excitation new. This

method is not well known and so further study is necessary, to spread this method of

therapy and reveal the improvement of gate for patients, which are ambulatory.

Methods. The video measurement was done at two time periods (a time lag of 3 ±

2,3 months was adhered), the progression of the EMG – values of one therapy weak

(one value at the beginning and one value at the end) were used for analyzing. The

EMG – and video – data of 26 subjects (N = 26) were analyzed. For analyzing only

the left leg was used. The EMG data was measured during therapy of different exer-

cise groups (hip abduction, hip flexion, dorsal flexion and eversion). For the video

recording the patients had to walk frontal- and sagittal towards the camera. The video

respectively the angles (hip, foot, knee and trunk) were analyzed with a video – ana-

lyzing – program (Kinovea). For quantitative data the Edinburgh visual gate score for

the video – data and relative EMG – data (relative means the EMG – values were

relativized with the maximum of 600 micro Volt to get percentage data) were used.

Results. For statistical analysis the Wilcoxon – Rank – Sum – Test was used, be-

cause there was none normal distribution. The Wilcoxon –test obtained a significant

difference between EMG – data of stationary- and ambulatory patients while doing

dorsal flexion. A significant difference was also found between the different time pe-

riods for the video analysis and the EMG – data. But because of none control group,

this is just a indicator, that BBFM has an influence for the improvement of neuromus-

cular excitation and therefore for the improvement of gate.

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1

1 Theoretischer Hintergrund

Wenn Eltern die Bestätigung erhalten, dass ihr Kind eine infantile Cerebralparese

hat, stehen viele zu Beginn ratlos da. Diese Diagnose kann erst im Verlauf der kind-

lichen Entwicklung, ab dem zweiten Lebensjahr verifiziert werden (Döderlein, 2015).

Wenn die Diagnose dann feststeht, sollte am besten frühzeitig mit den verschiedenen

Therapieformen begonnen werden. Als gängige Verfahren sind die Physiotherapie,

Ergotherapie und die Hippotherapie als Bespiele zu nennen. Die Therapiemethode

mittels Elektromyographie (EMG) nach Professor Brucker ist jedoch leider noch nicht

sehr bekannt und dadurch auch nicht weit verbreitet. Somit ist es unter anderem sehr

schwierig eine Akzeptanz bei den Krankenkassen zu erwirken, damit diese die The-

rapiekosten übernehmen. Um eine größere Akzeptanz dieser Methode zu bewirken

und damit sie mehr Anwendung im Bereich der Therapie findet wurde diese Arbeit

angefertigt.

Für ein tieferes Verständnis der Brucker-Biofeedback-Methode (BBFM), wird jetzt

erst auf die physiologischen/anatomischen Grundlagen der Cerebralparese einge-

gangen. Im weiteren Verlauf wird dann noch näher auf die Elektromyographie und

das Feedbackverfahren nach Professor Brucker eingegangen.

1.1 Definition, Entstehung und Epidemiologie der infantilen Cerebralparese

Laut der Surveillance of Cerebral Palsy in Europe (SCPE) ist die Cerebralparese

(CP) der häufigste Grund einer spastischen Bewegungsstörung bei Kindern

(http://www.scpenetwork.eu/; Zugriff am 20.8.2015). Das Erscheinungsbild der CP

ist sehr vielschichtig. Es lässt sich aus diesem Grund auch kein einheitliches Krank-

heitsbild darstellen und die Definition, Einteilung und Behandlung des Krankheitsbil-

des stellt sich als problematisch dar. Im Folgenden werden nun die zurzeit gebräuch-

lichen Definitionen erläutert. Außerdem wird dargestellt wie eine CP entstehen kann

und die Epidemiologie dieses Krankheitsbildes.

Wenn man das Wort Cerebralparese genauer betrachtet erkennt man, dass dieses

Nomen aus zwei Wörtern zusammengesetzt ist: „Cerebral“ und „Parese“. Das Wort

„Cerebral“ kommt ursprünglich vom lateinischen „Cerebrum“ und bedeutet: „Gehirn“.

Folglich bedeutet „Cerebral“: „das Hirn betreffend“. Parese hat seinen Ursprung in

dem griechischen Wort „pàresis“ und heißt wörtlich übersetzt: „Erschlaffung“. Zusam-

mengesetzt würde Cerebralparese also etwas freier übersetzt „Gehirnlähmung“ be-

deuten. Dies ist natürlich nicht richtig, da der Phänotyp dieses Krankheitsbildes durch

eine spastische oder schlaffe Lähmung der Muskulatur und nicht des Gehirns ge-

kennzeichnet ist. Erstmals genauer beschrieben wurde dieses komplexe Krankheits-

bild von dem orthopädischen Chirurgen William Little im Jahr 1843. Er stellte zu die-

ser Zeit schon fest, dass der Phänotyp des Krankheitsbildes auf Ursachen im Gehirn

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2

des Kindes zurückzuführen sein muss (Morris, 2009). Auch Freud befasste sich mit

diesem Krankheitsbild, befand aber: „Die Therapie der infantilen Cerebrallähmung ist

ein armseliges und trostloses Capitel sowohl an sich als im Vergleiche zu dem mäch-

tigen klinischen Interesse, welches diese Affectionen erregen“ (Freud, 1897, in

Döderlein, 2015, S.2). Diese Auffassung hat sich natürlich grundlegend geändert.

Heutzutage weiß man, dass zwar eine Läsion im Gehirn besteht, die daraus resultie-

renden motorischen Folgeerscheinungen aber nicht unveränderbar sind. Durch

diese Erkenntnis ergibt sich die heutig geläufige Definition der CP: Die Cerebral-

parese ist eine Funktionsstörung der Bewegung, Haltung und der Motorik. Sie ist

permanent, aber nicht unveränderbar und entsteht aufgrund einer nicht-progredien-

ten Störung/Läsion/Missbildung des sich entwickelnden- bzw. unreifen Gehirns1.

Die CP ist eine Funktionsstörung mit sehr komplexer Symptomatik, welche nicht nur

aus motorischen Beeinträchtigungen besteht, sondern auch Störungen der Senso-

motorik, der kognitiven Funktion/Wahrnehmung und Wahrnehmungsintegration be-

inhaltet. Sprachliche Fähigkeiten, Seh-/Hörschwierigkeiten und Verhaltensauffällig-

keiten können auch auftreten (Lampe et al., 2009).

Die Ursache der CP ist also grundlegend schon im Gehirn zu suchen, kann aber

durch das unterschiedliche Auslösemechanismen entstehen.

Die Entstehung einer Cerebralparese (CP) kann viele Ursachen haben: Diese erstre-

cken sich von einer Frühgeburt, über Sauerstoffmangel bei der Geburt bis zu bakte-

riellen/viralen Infektionen während der Schwangerschaft und angeborenen Fehlbil-

dungen des Gehirns (Döderlein, 2015). Eine detailliertere Darstellung der Ätiologie

liefert Abbildung 1.

Die Diagnose einer CP kann meistens nicht sofort nach der Geburt gestellt werden.

Eine spastische CP kann beim Säugling erst im Alter von 12 – 18 Monaten diagnos-

tiziert werden. Bei einer athetotischen CP ist dies sogar erst nach 18 – 24 Monaten

nach Geburt möglich. Es ist jedoch auch schon früher möglich beim Säugling eine

Verdachtsdiagnose zu stellen, wenn abnorme Lagereflexe auftreten oder Risikofak-

toren bestehen (Hepp & Lochner, 2004).

Um den Gesundheitszustand eines Neugeborenen zu klassifizieren, wird heutzutage

der Apgar Score herangezogen. Dieses Bewertungsschema wird sofort nach der Ge-

burt in gewissen Zeitabständen durchgeführt. Es wird dabei die Herzfrequenz, die

Atmung, die Reflexe, der Muskeltonus und die Hautfarbe beurteilt. Das Kind kann

dabei mit einer Punktzahl von 0 bis 2 beurteilt werden. Je höher dabei die erreichte

Punktzahl ist, desto gesünder ist das Neugeborene. Es hat sich herausgestellt, dass

Säuglinge mit einem Apgar – Score der < 3 ist eher zu einer infantilen Cerebralparese

tendieren (Lie et al., 2010).

Die Inzidenz dieses Krankheitsbildes beträgt zwei bis drei Kinder bei 1000 Geburten.

Bei Frühgeburten oder Kindern mit sehr geringem Geburtsgewicht steigt diese Rate

auf 40-100 Kinder pro 1000 Geburten (Cans, 2000).

1 http://www.scpenetwork.eu/en/cerebral-palsy/ (Zugriff: 29.07.2015).

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Die Lähmung, welche bei einer CP auftritt, entsteht durch eine Schädigung des ers-

ten Motoneurons (Abb.1). Außerdem kommt es zu einem Ausfall inhibierender spi-

naler Nervenaktionen und einer übersteigerten Wirkung von spinalen Reflexen

(Karge & Wagner, 2010).

Abbildung 1: Ätiologie der infantilen Cerebralparese (Döderlein, 2015, S.42).

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1.3 Einteilung der Cerebralparese

Die Einteilung richtet sich nach den Hauptsymptomen und der anatomischen Lage

dieser Symptome. Daraus resultieren folgende drei Haupttypen mit den jeweiligen

Subtypen:

Spastische CP:

Die spastische CP ist durch wenigstens 2 der folgenden Charakteristika gekenn-

zeichnet:

Abnormale Haltung und/oder Bewegung

Gesteigerter Muskeltonus (nicht notwendigerweise konstant)

Pathologische Reflexe (Hyperreflexie oder Pyramidenbahnzeichen z.B. Bab-

inski-Reflex)

Bilaterale Form: Betrifft Extremitäten beider Körperhälften.

Unilaterale Form: Betrifft Extremitäten einer Körperhälfte.

Dyskinetische CP:

Charakterisiert durch folgende Kennzeichen:

- Abnormale Haltung und/oder Bewegung

und

- Unwillkürliche, unkontrollierte, wiederkehrende, gelegentlich stereotype Bewe-

gung der betroffenen Körperteile

Dystone CP: Hypokinesie und Hypertonie

Choreo-athetoide CP: Hyperkinesie und Hypotonie

Ataktische CP:

Die ataktische CP ist gekennzeichnet durch:

- Abnormale Haltung und/oder Bewegung

und

- den Verlust der geordneten muskulären Koordination, sodass Bewegungen

mit einer abnormaler Kraft, Rhythmus und Genauigkeit durchgeführt werden.

Die bilaterale spastische CP ist der am häufigsten vorkommende Phänotyp (60%).

Der am zweithäufigsten vorkommende Typus ist die unilaterale spastische CP (30%).

Die ataktische- und dystone Form kommen nur sehr selten vor (dystone CP:6%;

ataktische CP: 4%).2,3

2 http://cp-netz.uniklinik-freiburg.de/cpnetz/live/aerzte-therapeuten/definintionen-erlaeuterungen/cpdefini-

tion.html (Zugriff am 29.07.2015).

3 Cans (2000)

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5

Weiterhin gibt es auch noch folgende anatomische Einteilung (Karges & Wagner,

2010):

- die Tetraparese: Arme und Beine sind betroffen

- die Paraparese: nur die Beine sind betroffen

- die Hemiparese: nur eine Körperseite ist betroffen

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6

2 Klassifikationen

Um eine noch genauere Einteilung der CP vornehmen zu können (für therapeutische

Zwecke etc.), ist es nötig den Grad der motorischen Einschränkung zu klassifizieren.

Zudem ist es auch notwendig, dass beurteilt wird, inwiefern der betroffene Patient

die Aktivitäten des täglichen Lebens meistern kann. Für die Evaluation dieser beiden

Bereiche gibt es mehrere Messinstrumente. In der Schön Klinik wird dazu das Gross

Motor Classification System (Palisano et al. 2000; Rosenbaum et al. 2009), der Bar-

thel Index (Mahoney & Bartel, 1965) und die Internationale statistische Klassifikation

der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD - 104) herangezogen.

Im Folgenden wird deshalb auch nur genauer auf diese Messinstrumente eingegan-

gen.

2.1 Gross – Motor – Function – Classification – System (GMFCS)

Das GFMCS beinhaltet eine fünfstufige, ordinalskalierte Beurteilung des Patienten

mit einer CP. Es ist ein standardisiertes, valides und reliables System zur Beurteilung

(Palisano et al. 2000). Je höher das Level des betroffenen Patienten ist, desto mehr

ist er in seiner motorischen Fähigkeit eingeschränkt. Mit dem GFMCS ist es dann

nach Einstufung des Kindes zusätzlich möglich, prognostische Aussagen bezüglich

der motorischen Entwicklung zu machen.

Generelle Einteilung der verschiedenen Stufen (siehe Abb. 2):

Level I: Geht ohne Einschränkungen(Gehen drinnen und draußen sowie Treppen-

steigen ohne Einschränkung möglich. Motorische Fähigkeiten wie Laufen und Sprin-

gen vorhanden, mit Einschränkungen bei Geschwindigkeit, Balance und Koordina-

tion)

Level II: Geht mit Einschränkungen (Gehen drinnen und draußen sowie Treppen-

steigen mit Festhalten am Geländer möglich Einschränkungen beim Gehen auf un-

ebenen Flächen, bei Gefälle, in Menschenmengen und bei begrenztem Raum)

Level III: Geht mit Benutzung einer Gehhilfe (Gehen drinnen und draußen auf ebener

Fläche mit Hilfsmitteln möglich; Treppensteigen mit Festhalten eventuell möglich Ei-

genständige Fortbewegung mit Rollstühlen möglich, bei längeren Strecken oder auf

unebenem Untergrund müssen diese geschoben werden)

Level IV: Selbstständige Fortbewegung eingeschränkt, es kann ein E-Rollstuhl be-

nutzt werden (Manuelle bzw. automatische Rollstühle sind meist für die Fortbewe-

gung in der Schule, zu Hause und in der Öffentlichkeit notwendig. Gehen kurzer

Strecken mit Hilfsmitteln (Walker) möglich)

4https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd10who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2006/in-dex.htm?gg80.htm+ (Zugriff am 20.08.2015)

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7

Level V: Wird in einem Rollstuhl gefahren (Physische Einschränkung verhindert will-

kürliche Bewegungskontrolle und das Aufrichten des Körpers und des Kopfes gegen

die Schwerkraft. Alle Bereiche der Motorik sind begrenzt. Kinder können sich nicht

selbstständig fortbewegen und werden transportiert.

Es wird zwischen den Altersstufen 6-12 Jahre und 12-18 Jahre unterschieden5.

Abbildung 2: Die Einteilung der motorischen Beeinträchtigung nach GFMCS ist hier zu sehen. Es existieren

fünf Stufen, wobei Menschen mit einer CP der Stufe 1 die geringsten Beeinträchtigungen haben5

5 http://www.calgarycp.org/bins/print_page.asp?cid=1328-2663-2666 (Entnommen am: 01.08.2015)

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2.2 Barthel – Index

Der Barthel Index (BI) ist ein international verbreitetes und anerkanntes Instrument

zur Beurteilung der Aktivitäten des täglichen Lebens. Das Ziel ist es, den Grad der

Unabhängigkeit von Fremdhilfe im Bereich der Selbstversorgung für Essen, Baden,

Körperpflege, Toilettenbenutzung, Ankleiden, Darm- und Blasenkontrolle, sowie Im

Bereich der Mobilität für Transfer, Treppensteigen und Fortbewegung zu ermitteln.

Der BI beinhaltet 10 ordinalskalierte Items. Es gibt für jedes Item drei Bewertungska-

tegorien (nicht möglich/mit Unterstützung/selbstständig). Diese Kategorien werden

dann mit 0/5/10 oder 0/10/15 bewertet. Je geringer am Ende die Gesamtpunktzahl

ist, desto mehr Betreuung benötigt der Patient6.

Der BI (Tab. 1) eignet sich gut zur Beurteilung der motorischen Entwicklung. Die

kognitive-, soziale- und kommunikative Kompetenz wird mit diesem Instrument je-

doch nicht erfasst (Teising & Jipp, 2012).

Tab. 1: Funktionen die beim Barthel – Index abgeprüft werden. Die Punktebewertung ist immer in Klammern

aufgeführt.6.

Funktion (Punkte für den BI in Klammern)

Essen

Unfähig alleine zu essen (0)

Braucht etwas Hilfe (5)

Selbstständig (10)

Baden

Abhängig von fremder Hilfe (0)

Selbstständig (5)

Körperpflege

Abhängig von fremder Hilfe (0)

Selbstständig (5)

An- und Auskleiden

Unfähig, sich allein an- und auszuziehen (0)

Braucht etwas Hilfe, kann 50% allein durchführen (5)

Selbstständig (10)

6 http://www.assessment-info.de/assessment/seiten/datenbank/vollanzeige/vollanzeige-de.asp?vid=443 (Zu-griff am 29.05.2015).

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9

Funktion (Punkte für den BI in Klammern)

Stuhlkontrolle

Inkontinent (0)

Gelegentlich inkontinent (max. 1 x pro Woche) (5)

Ständig kontinent (10)

Urinkontrolle

Inkontinent (0)

Gelegentlich inkontinent (max. 1 x pro Woche) (5)

Ständig kontinent (10)

Toilettenbenutzung

Abhängig von fremder Hilfe (0)

Benötigt Hilfe (fehlendes Gleichgewicht, Ausziehen) (5)

Selbstständig (10)

Bett- bzw. Stuhltransfer

Abhängig von fremder Hilfe, fehlende Sitzbalance (0)

Erhebliche physische Hilfe beim Transfer, Sitzen selbstständig (5)

Geringe physische/verbale Hilfe oder Beaufsichtigung erforderlich (10)

Selbstständig (15)

Mobilität

Immobil bzw. Strecke < 50 m (0)

Unabhängig mit Rollstuhl, Strecke > 50 m (5)

Unterstütztes Gehen möglich, Strecke > 50 m (10)

Selbstständiges Gehen möglich (mit/ohne Hilfsmittel), Strecke > 50 m (15)

Treppensteigen

Unfähig, allein zu Treppen zu steigen (0)

Benötigt Hilfe/Überwachung beim Treppensteigen (5)

Selbstständiges Treppensteigen möglich (10)

2.3 ICD – 10

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Ge-

sundheitsprobleme (ICD -107) beinhaltet die Einteilung der Cerebralparese in dem

Kapitel IV: Krankheiten des Nervensystems. Darin enthalten ist im Unterkapitel G80

– G83 die zerebrale Lähmung und sonstige Lähmungssyndrome. In diesem Bereich

wird dann das Krankheitsbild der Infantilen Cerebralparese unter Punkt G80 noch-

mals wie folgt untergliedert:

7 https://www.dimdi.de/static/de/klassi/icd10who/kodesuche/onlinefassungen/htmlamtl2006/in-dex.htm?gg80.htm+ (Zugriff am 20.08.2015)

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10

- G80.0 Spastische tetraplegische Zerebralparese (Spastische quadriplegische

Zerebralparese)

- G80.1 Spastische diplegische Zerebralparese (Angeborene spastische Läh-

mung (zerebral); Spastische Zerebralparese o.n.A.)

- G80.2 Infantile hemiplegische Zerebralparese

- G80.3 Dyskinetische Zerebralparese (Athetotische Zerebralparese; Dystone

zerebrale Lähmung)

- G80.4 Ataktische Zerebralparese

- G80.8 Sonstige infantile Zerebralparese (Mischsyndrome der Zerebralparese)

- G80.9 Infantile Zerebralparese, nicht näher bezeichnet (Zerebralparese

o.n.A.)

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3 Neuromuskuläres Feedback

Der Ausdruck „Biofeedback“ ist recht weit verbreitet, nicht urheberrechtlich geschützt

und beginnt schon, wenn man joggen geht und z.B. die Herzfrequenz mittels einem

Sensor (Brustgurt) und einem Empfänger (Uhr, Handy, etc.) aufzeichnet und dadurch

den Puls beeinflusst (langsamer laufen etc.). Das ist ein Biofeedback über die eigene

Leistungsfähigkeit (dargestellt durch die Pulsfrequenz). Man kann feststellen, ob sich

die Leistungsfähigkeit verbessert (niedrigerer Puls bei gleicher geleisteter Arbeit) o-

der verschlechtert (höherer Puls bei gleicher geleisteter Arbeit) (Kersten & Siebecke,

2010). In dieser Arbeit handelt es sich aber um das Feedback der neuromuskulären

Ansteuerung. Dieses Verfahren ist in der Grundlagenforschung (Seiberl et al., 2014)

aber auch in der Therapie (I.K. Ibrahim et al., 2014) gebräuchlich. Die Therapieme-

thode nach Brucker ist jedoch ein sehr spezielles Verfahren und wurde für Patienten

entwickelt, die von einer Dysfunktion der Motorik aufgrund von Schädigungen im Ge-

hirn (u.a. CP) betroffen sind (siehe 1. Theoretischer Hintergrund). Es werden in die-

ser Arbeit nur Patienten mit einer CP betrachtet. Mit dieser Methode werden aber

auch Patienten mit motorischen Ausfällen nach Schlaganfall, Schädel- Hirn- Trauma

etc. therapiert. Die „Brucker Biofeedback Methode“ (BBFM) wird im Folgenden ge-

nauer betrachtet werden, da diese Methode in der Schön Klinik schon seit Jahren

angewandt wird und es über diese Art des Therapierens recht wenig im Bereich der

wissenschaftlichen Arbeiten zu finden gibt.

3.1 Physiologische Grundlagen der Bewegung

Zum tieferen Verständnis für die Anwendung der Biofeedbackmethode nach Brucker

soll nachfolgend der motorische Verlauf von der Bewegungsidee bis zur Ausführung

dieses Vorhabens durch den willentlich angesteuerten Muskel dargestellt werden.

Der Handlungsantrieb zur Bewegung entsteht im limbischen System (zuständig für

Emotionen, die Motivation und Triebe) und im Frontalhirn (zuständig für situations-

gerechte Verhaltenskoordination). Die assoziativen Rindenareale sind für den Ent-

wurf der Bewegung, welche ausgeführt werden soll zuständig. Der Bewegungsent-

wurf dieser Rindenareale gelangt zum Kleinhirn und zu den Basalganglien. Beide

Bereiche konzipieren für die Realisierung des Bewegungsentwurfs erforderliche Be-

wegungsprogramme. Für schnelle Bewegungen geschieht dies im Kleinhirn und für

langsame Bewegungen in den Basalganglien (Prosiegel & Paulig, 2002; Hüter – Be-

cker, 2010).

Die Bewegungsprogramme werden erst an den Thalamus- und dann zum motori-

schen Kortex weitergeleitet. Der motorische Kortex (siehe Abbildung 4) ist dann für

die Veranlassung der Bewegungsausführung zuständig. Die Efferenzen des Moto-

kortex ziehen zu allen wichtigen Hirnzentren (Hirnstamm, Pons, Thalamus, Kleinhirn

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und Hinterstrangkerne der Medulla oblongata). Diese breite Weiterleitung des Sig-

nals ist wichtig, da das Bewegungsprogramm modifiziert werden soll (Richtung, Ge-

schwindigkeit, Haltung, etc.) und an wechselnde Bedingungen angepasst werden

muss (Gercke, 2010).

Die großen motorischen Projektionsbahnen verlaufen durch die Capsula interna, wel-

che dann in der Pyramidenbahnkreuzung auf die Gegenseite wechseln. Die Bewe-

gung wird ständig von afferenten Impulsen begleitet (siehe Abbildung). Diese peri-

pheren Stimuli, die Informationen vom Visus und dem Gleichgewichtssinn werden

über Afferenzen durch das Rückenmark zum ZNS und an die Basalganglien geleitet.

Im Kortex und den tieferen Hirnregionen wird dadurch eine efferente Information ge-

neriert und über das obere Motoneuron in der Pyramidenbahn und das untere Mo-

toneuron auf spinaler Ebene an die Muskeln weitergeleitet (siehe Abbildung). (Döder-

lein, 2015; Graumann & Sasse, 2005)

Beispiel eines Ablaufs einer zielgerichteten Bewegung (siehe Abb. 3):

1. Planung im Assoziationskortex: Ich möchte einen Schrittmachen.

2. Der Ablauf der Bewegung wird nun parallel in den Kleinhirnhemisphären und den

Basalkernen programmiert und das Ergebnis dieser Planung wird an den prämotori-

schen Cortex weitergegeben.

3. Die Information wird über den primär motorischen Cortex an das alpha-Motoneu-

ron weitergeleitet.

4. Das alpha-Motoneuron aktiviert dann die Skelettmuskulatur, damit die Bewegung

ausgeführt wird.

5. Damit die Bewegung fein adjustiert werden kann, wirken wichtige Rückkopplungs-

mechanismen über die Sensomotorik (Wie hoch ist das Bein bereits gehoben, muss

es noch höher gehoben werden etc.) (Schünke et al., 2006).

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Abbildung 3: Vereinfachte Darstellung des Informationsflusses einer zielgerichteten Bewegung (entnom-

men aus http://sport.freepage.de/cgi-bin/feets/freepage_ext/41030x030A/rewrite/lksport/zns-

beweg.html Zugriff am 19.09.2015).

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3.2 Physiologie des menschlichen Ganges

Es soll jetzt der normale Gang (bzw. Gangzyklus) dargestellt werden, auf dessen

Grundlage dann eine Beurteilung des pathologischen Gangmusters bei einer Ce-

rebralparese möglich ist.

Per definitionem ist der menschliche Gang:

„…eine automatisierte, sich kontinuierlich abwechselnde Bewegungsfolge beider Beine, um den Körperschwerpunkt aufrecht, effizient- und ökonomisch vorwärts zu bewegen. Der menschliche Gang besteht aus einer Vorwärtsbewegung des Rumpfes unter stän-digem Alternieren von Stabilität und Mobilität der Beingelenkketten.“ (Döderlein, 2015, S.28)

Ein Schritt besteht aus einer Standphase und einer Schwungphase. Es werden fol-

gende Phasen durchlaufen (siehe Abb. 4) (Döderlein, 2015, S.35):

1 Erstkontakt (IC) 2 Gewichtsübernahme (LR) 3 Standphasenmitte (MS) 4

Standphasenende (TS) 5 Schwungphasenvorbereitung (PSW) 6 Schwungpha-

senbeginn (ISW) 7 Schwungphasenmitte (MSW) 8 Schwungphasenende

(TSW)

Abbildung 4: Abbildung: Zyklus eines Schrittes mit der charakteristischen Aufteilung in Initial Contact (IC),

Loading Response (LR), Mid Stance (MS), Terminal Stance (TS), Preswing (PSW), Initial

Swing (ISW), Mid Swing (MSW) und Terminal Swing (TSW). (Döderlein, 2015, S.35)

Aufgrund der CP ist es den Betroffenen nicht möglich, diese Einzelphasen korrekt

auszuführen (Döderlein, 2015) und somit kommt es zu Unsicherheiten und gefährli-

chen Situationen (Stolpern, etc.). Die Veränderungen des Gangbildes, welche am

Häufigsten auftreten sind der steife Gang (fehlende Kniebeugung in der Schwung-

phase), die Einwärtsrotation (nach innen gerichteter Fußöffnungswinkel), der Kauer-

gang (vermehrte beidseitige Kniebeugung), der Spitzfußgang (übersteigerte Aktivie-

rung der gesammten Streckmuskelkette, verbunden mit einer Koaktivierung der An-

tagonisten und einer verminderten Gelenkexkursion) (Döderlein, 2015). Wren et al.

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(2005) haben folgende pathologischen Gangbildmuster bei Patienten aufgeteilt nach

Hemiparese, Diparese und Tetraparese gefunden und diese noch nach Vor- und

ohne Vor – Operation (OP) eingeteilt:

Diparese

o Ohne Vor – OP: Steifer Gang, EInwärtsrotation und Kauergang

o Mit Vor – OP: Steifer Gang, Kauergang

Tetraparese

o Ohne Vor – OP: Steifer Gang, Hüftbeugung und Kauergang

o Mit Vor – OP: Steifer Gang und Kauergang

Hemiparese

o Ohne Vor – OP: Spitzfußgang, Innenrotation und steifer Gang

o Mit Vor - OP: Kauergang, steifer Gang und Hüftbeugung.

Es wurde auch eine Abnahme des Spitzfußgangs mit einer Zunahme des Kauer-

gangs ohne jegliche OP beobachtet. Dies kann wahrscheinlich auf die Wachstums-

prozesse zurückgeführt werden. Es findet sich jedoch bei jedem Patienten mit CP

ein für ihn spezielles Gangbild, welches ihm so zu Eigen ist wie sein Fingerabdruck.

Die häufigsten pathologischen Gangmuster scheinen jedoch der Spitzfußgang, der

Kauergang, der steife Gang und der Gang mit Rotationsfehlstellungen zu sein. Die

Weichteiloperationen scheinen den Kauergang, den steifen Gang und den Hacken-

fuß zu fördern (Döderlein, 2015).

3.3 Grundlagenwissen für die Elektromyographie

Das Verfahren der Elektromyographie findet schon seit langer Zeit Anwendung in

Forschung und Therapie. Die Funktion dieses Systems beruht auf der Aufzeichnung

der elektronischen Impulse die eine Muskelkontraktion hervorbringt.

Für ein besseres Verständnis der Elektromyographie wird der Ablauf einer

Muskelkontraktion und das daraus entstehende elektromyographisch messbare

Signal kurz erklärt.

Wie in Kapitel 1.2.1 erwähnt, geht der Antrieb zur Kontraktion eines Muskels vom

ZNS aus. Es läuft dann ein Signal über die spinalen Motoneurone und andere Axone

eines efferenten Nervs, welcher vom Rückenmark bis zur Peripherie verläuft. Dieses

Axon endet als motorische Endplatte am Muskel (Nigg & Herzog, 2007). Wenn dann

ein weitergeleitetes Signal des Motoneuron an der Muskelfasermembran angelangt,

kommt es zu einer Depolarisation und folgenden Repolarisation dieser Membran

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(Aktionspotential = motor unit action potential (MUAP), siehe Abbildung 5). Dieses

Aktionspotential breitet sich längs der Muskelfaser aus. Durch diese

Potentialänderung strömen Kalziumionen (CA++) aus dem Sarkoplasmatischen

Retikulum in das Sarkoplasma. Diese CA++ - Ionen bewirken eine

Konformitätsänderung des Troponinkomplexes. Das Tropomyosin löst sich vom

Aktin. Somit sind Aktin und Myosin in der Lage, durch die Spaltung von

Adenosintriphosphat (ATP) aneinander zu binden (Myosin-Aktin-

Querbrückenbindung) und den Muskel somit kontrahieren zu lassen. Dabei handelt

es sich nicht um eine Verkürzung einzelner Filamente, sondern um eine

Gruppenverschiebung verschiedener Filamente gegeneinander. Dies wird auch

Mechanismus der gleitenden Filamente genannt (Zatziorsky, 1998; Jones & Bartlett,

2015).Um diese Kontraktion des Muskels aufrechtzuerhalten muss das Motoneuron

immer wieder feuern und es entstehen wiederholt Aktionspotentiale. Das EMG-

Signal ist also ein Summationssignal der einzelnen MUAP’s (Nigg & Herzog, 2007).

Die Depolarisations-Repolarisations-Phase (also eine Potentialdifferenz) der

Membran kann dann mittels Oberflächen- oder Nadel - EMG visuell oder akustisch

dargestellt werden (Banzer ,Pfeifer & Vogt, 2013).

Abbildung 5: Entstehung eines Aktionspotentials. Durch einen überschwelligen Reiz kommt es zur Depola-

risation und folgender Repolarisation der Muskelfasermembran. Abgebildet ist auch noch die

spannungsabhängige Öffnung der Natrium – Kanäle (Reichert, 2000).

3.4 Feedbacktechnicken

Während einer Feedback-Behandlung sollen die Patienten wieder erlernen, eine wil-

lentliche Bewegung korrekt auszuführen, sich zu entspannen, etc. Sie erhalten bei

korrekter Ansteuerung des Muskels (Neurofeedback, siehe Abbildung) einen visuel-

len- (Bildschirm) und/oder einen auditiven Reiz (Ton). Bei einer (peripheren) Biofeed-

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back – Behandlung (siehe Abb.6), z.B. zur Entspannung wird regulär eine Rückmel-

dung über die Atemfrequenz und/oder den Hautleitwert und/oder die Temperatur

und/oder die Aktivität der Stirnmuskulatur gegeben. Das Feedback wird hierbei auch

ohne Verzögerung per Bildschirm und/oder Ton gegeben (Pruns & Braun, 2002).

Außerdem werden sie vom Therapeuten auch noch aufgefordert zu spüren, was sie

denn gemacht haben, um dieses Ergebnis zu erreichen. Somit wird die Körperwahr-

nehmung geschult (Tatlow, 2013). Diese Reize werden dann von den jeweiligen sen-

sorischen Arealen wahrgenommen (van den Berg & Capri, 2007) und die Verknüp-

fung der richtig ausgeführten Bewegung mit dem „Lob“ (Ton, Bildschirm) wird im Ge-

dächtnis abgespeichert (Batra, Wassmann & Buchkremer, 2012) und kann somit im-

mer wieder abgerufen werden. Durch wiederholtes Üben soll diese Verknüpfung

dann in das Langzeitgedächtnis übergehen (Boeck, Bommas – Ebert & Brandenbur-

ger, 2009).

Abbildung 6: Unterschied zwischen dem peripheren Biofeedback und dem Neurofeedback (entnommen

aus http://www.institut-hh.at/bilder/nervensystem2.png am 20.9.2015).

Nervensystem

ZNS

Gehirn Rückenmark

PNS

Somatisches Nervensystem

Autonomes Nervensystem

Parasympathikus Sympathikus

Neurofeedback (Peripheres) Biofeedback

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4 Brucker Biofeedback

4.1 Professor Brucker

Professor Bernard Brucker (Abb. 7) war ein amerikanischer Psychologe und Neuro-

wissenschaftler und hat die nach ihm benannte Methode entwickelt und etabliert. Er

forschte bereits seit 1969 in der Verhaltenspsychologie und es dauerte 30 Jahre die

heutige Brucker Biofeedback Methode zu entwickeln. Mit dieser Therapieform hat

Brucker bis zum Jahre 2006 über 12.000 Patienten behandelt (Weber, 2011). Er

verglich das Lernen bei dieser Methode mit dem Lernen des Fahrradfahrens. Wenn

dies einmal gelernt wurde, wird das nicht mehr vergessen. Genau dasselbe ge-

schieht bei seiner Therapiemethode. Professor Brucker kam einmal im Jahr zur

Schön Klinik nach München Harlaching um eine Supervision durchzuführen. Das

Therapiezentrum in München ist im Jahr 2002 gegründet worden und besitzt die

Rechte für die therapeutische Ausbildung. Professor Brucker verstarb im Jahr

2008, was eine weitere Verbreitung der Methode erschwerte. Zurzeit wird auch

noch eine zweite Anlaufstelle für Patienten in den Niederlanden geschaffen. Das

Therapiezentrum in Miami ist geschlossen worden (alle Informationen laut Thera-

peuten – Interview mit R. Nickel, August 2015).

Abbildung 7: Professor Dr. B. Brucker ( im Jahr 2008 verstorben)

4.2 Psychologischer Hintergrund der BBFM

Wenn ein Mensch z.B. Klavierspielen lernt, wird es am Anfang nicht gut klingen. Die-

ses akustische Feedback dient dann dazu, dass diese Person solange eine Tonfolge

probiert umzusetzen, bis es sich gut anhört. Dieses Prinzip nennt sich „Versuch und

Irrtum“ (Herpertz – Dahlmann, 2008). Auf Grundlage dieses Prinzips lernt also der

Patient mit einer Schädigung im ZNS eine Bewegung wieder korrekt auszuführen

(laut Therapeuteninterview mit R. Nickel, August 2015). Das operante Konditionieren

(„Lernen am Erfolg“) spielt bei dieser Therapieform auch noch eine sehr bedeutende

Rolle (Zimbardo, 2013). Immer wenn der Patient es schafft, die geforderte Leistung

zu erbringen wird er sehr gelobt und hört einen Ton. Bei der operanten Konditionie-

rung nach Skinner erfolgt eine Verstärkung auf eine gezeigte Verhaltensweise. Skin-

ner arbeitete in seiner Versuchsanordnung mit Bestrafung (Elektroschock) und Lob

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(Nahrung). Dadurch erfolgte entweder eine positive- oder eine negative Verstärkung

des Verhaltens (Woolfolk Hoy & Schönpflug, 2008). Bei der BBFM wird nur mit posi-

tiver Verstärkung (Batra, Wassmann & Buchkremer, 2012) gearbeitet. Falls ein

Durchgang nicht gut gelaufen ist, wird dieser schnell übergangen und der nächste

Durchgang gestartet. Um die Motivation zu steigern die Therapie zu absolvieren wird

auch während der Einheit immer wieder sehr laut angefeuert. Für das motorische

Lernen ist diese Motivation enorm wichtig (van den Berg, 2001).

4.3 Das System „Neuro – Educator“

Das verwendete System bei der BBFM wird Neuro - Educator genannt (Weber, 2011)

(siehe Abb. 8) und besteht aus dem EMG-System und der verwendeten Software,

welche speziell dafür entwickelt wurde und die selbst geringste Signale registrieren

kann (Anhang 6). Zu Beginn der Behandlung werden die Daten des Patienten

(Name, Geburtsdatum, etc.) im System abgespeichert. Dadurch können alle Thera-

pieeinheiten elektronisch gespeichert- und zu Auswertungszwecken immer wieder

abgerufen werden. Es gibt für das Üben der verschiedenen Muskelgruppen unter-

schiedliche, standardisierte Screens. Die Farben der Linien, die Namen für die Übun-

gen und die Dauer eines Durchganges sind ebenfalls standardisiert.

Wenn im Bereich des Rumpfes das Signal abgeleitet werden soll, kann es bei nur

geringer Signalstärke zu einer Überlagerung aufgrund des Herzschlages kommen.

Das elektrische Signal des Herzens kann dann mittels „Kardio-filter“ reduziert wer-

den, sodass eine Aktivierung der gewünschten Muskelgruppe sicht- und hörbar ge-

macht werden kann.

Der Patient erhält durch dieses System ein Feedback ohne Verzögerung. Diese so-

fortige Rückmeldung ist enorm wichtig, damit die korrekt ausgeführte Handlung im

ZNS abgespeichert werden kann. Bei einer Verzögerung kann der Patient das Sig-

nal, welches eine positive Verstärkung bewirken soll, nicht mehr korrekt der Hand-

lung zuordnen (laut Therapeuteninterview mit R. Nickel, August 2015).

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Abbildung 8: Das System „Neuro – Educator“, bestehend aus dem EMG – System und dem Bildschirm.

4.4 Der Bildschirm

Das wichtigste Utensil für den Therapeuten bei der BBFM ist der Bildschirm, auf

dem die Höhe der neuronalen Ansteuerung des zu trainierenden Muskels ange-

zeigt wird. Der Bildschirm (im Folgenden wird dieser immer nur Screen genannt)

muss immer für den Patienten gut zu sehen sein (siehe Abb.9) um ein optimales

Therapieergebnis zu garantieren. Während der Therapie weißt der Therapeut im-

mer wieder seinen Patienten darauf hin, dass dieser auf den Bildschirm schauen

soll. Der Therapeut setzt während der Übungseinheit „Trainerlinien“. Das sind bei

den Screens die das EMG – Signal eines einzelnen Muskels zeigen lila Linien. Bei

einem Bildschirm für zwei Muskeln (siehe Abb. 9) ist das eine lila Linie für den An-

tagonisten. Diese lila Linie darf der Antagonist nicht überschreiten. Prof. Brucker

hat festgelegt, dass diese lila Linie immer bei 25 mV gesetzt werden soll. Des Wei-

teren wird eine grüne Linie gesetzt, welche vom agonistischen Muskel überschrit-

ten werden muss. Bei der Dorsalflexion z.B. muss die Ansteuerung des M. tibialis

anterior die grüne Linie überschreiten und die Ansteuerung des M. gastrocnemius

muss unter 25 mV (lila Linie) bleiben. Wenn der Patient diese beiden Bedingungen

erfüllt ertönt auch noch ein Ton. Es gibt auch Patienten, die noch große Probleme

haben die Spastizität ihrer Muskeln zu kontrollieren. Diese können z.B. bei der Dor-

salflexion die gelbe Linie noch nicht von der blauen Linie trennen (siehe Abb. 10).

Somit steht als erstes Therapieziel das Trennen der Linien auf dem Plan. Damit

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dies gelingt bekommen die Patienten einen Separationston und die Trainerlinien

werden erstmal entfernt. Der Separationston ertönt immer, wenn sich die blaue-

und die gelbe Linie trennen. Dieser kann beliebig weit (von 0,1 mV bis 50 mV) ein-

gestellt werden. Das heißt, wenn der Ton auf 2 mV eingestellt ist, ertönt immer ein

Signal, wenn die Linien 2 mV Abstand voneinander aufweisen.

a b

Abbildung 9: a. In der Abbildung sieht man den Screen für z.B. die Dorsalflexion des Fußes. Die blaue Linie

stellt dabei die Aktivität des Agonisten (Musculus (M.) tibialis anterior) dar. Die gelbe Linie

zeigt die Aktivität des Antagonisten (M. gastrocnemius). Die grüne- und die lila Linie sind Trai-

nerlinien. b. Die Abbildung zeigt eine Spastik. Agonist (z.B. M. tibialis anterior) und Antagonist

(z.B. M. gastrocnemius) sind zur gleichen Zeit aktiviert, sodass eine normale Bewegung nicht

möglich ist.

4.5 Vorbereitungen

Vor der Behandlung werden alle Hilfsmittel bereitgestellt (Stehständer, Stuhl, Pols-

ter, etc.). Die Kompressen zum Entfetten der Haut mittels alkoholischem Hautdes-

infektionsmittel liegen bereit, sowie das EMG – System mit den angeschlossenen

Elektroden. Die Akte des Patienten wird dem Therapeuten an seinen Platz gelegt,

damit dieser den Therapieplan einsehen kann. Der Assistent stellt der gewünschten

Screen für die Übungseinheit ein. Somit ist gesichert, dass mit der Therapie ohne

Verzögerung begonnen werden kann.

4.6 Die Behandlung

Um zu testen, ob die Therapie für einen Patienten geeignet ist, kommt dieser zu einer

Austestung vorbei. Dabei wird die Therapiemethode erklärt und der Patient probiert

die Methode aus. Falls der Therapeut, der Patient und die Angehörigen dann der

Meinung sind, dass dies eine Option wäre, werden weitere Termine vereinbart.

Die Therapie erstreckt sich im Normalfall über fünf Tage (Montag bis Freitag). Am

ersten Therapietag erfolgt eine umfangreiche Anamnese. Die Daten (Name, Ad-

resse, etc.) werden schon im Vorhinein aufgenommen. Die Diagnose und der

GMFCS sind auch schon vorher bekannt. Der Anamnesebogen (siehe Anhang 7)

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wird ausführlich ausgefüllt. Eine wichtige Kontraindikation für die BBFM sind Opera-

tionen vor weniger als zwei Monaten und eine „Botoxbehandlung“ (es wird dabei Bo-

tulinumtoxin A in Muskeln injiziert, um die Spastik abzumildern) (Döderlein, 2015;

Ochs 2004), welche vor weniger als sechs Wochen stattgefunden hat.

Im Befundprotokoll (siehe Anhang 10) wird die Kontrolle verschiedener Körperberei-

che (Kopf, Rumpf), die Hilfsmittelversorgung, der Stand, die Fortbewegung und die

Ganganalyse aufgenommen.

Zum Schluss werden dann noch die Ziele des Patienten und die Ziele der Angehöri-

gen erfasst (siehe Anhang 12). Nachdem alle relevanten Informationen abgefragt

wurden, wird die betreuende Ärztin dazu gebeten. Der Therapeut und die Ärztin er-

stellen dann gemeinsam den Behandlungsplan (siehe Anhang), welcher sich an den

Zielen des Patienten und der Angehörigen orientiert.

Falls der Patient schon einmal eine BBFM –Therapie gemacht hat, werden zusätzlich

Eingriffe (OP, Botox, etc.) seit der letzten Therapieeinheit erfasst. Zusätzlich werden

auch noch Veränderungen bei den Therapien (Ergotherapie, Physiotherapie,

etc.)aufgenommen. Der letzte Punkt beinhaltet dann, ob es seit der letzten BBFM –

Therapie zu subjektiven Veränderungen gekommen ist (siehe Anhang 14).

Es wird von dem Therapeuten dann täglich entschieden, welche Muskeln geübt wer-

den. Dies wird dann im Behandlungsplan (siehe Anhang 13) festgehalten. Die Assis-

tenten, welche während der Therapie den PC bedienen, dem Therapeuten die Elekt-

roden anreichen, etc. füllen den Wertebogen „Motor Neuron Recruitment“ (siehe An-

hang 15) aus. Hier werden die EMG – Werte erfasst, die der Patient bei der Behand-

lung generiert. Es wird ein Anfangswert ermittelt, bei dem der Patient alleine ver-

sucht, z.B. die Muskeln für die Hüftabduktion anzusteuern. Auf Grundlage der Höhe

der erreichten Ansteuerung setzt dann der Therapeut eine Trainerlinie (siehe Abb.

10). Diese Linie wird erst höher gesetzt, wenn der Patient es schafft, mit der EMG –

Linie die Trainerlinie ca. eine Sekunde lang zu überschreiten. Ansonsten wäre die

Länge der Ansteuerung nicht ausreichend, um die neuerlernte muskuläre Ansteue-

rung im Gehirn abzuspeichern (laut Therapeuteninformation von R. Nickel, August

2015). Diese Linie wird immer höher gesetzt, bis der Therapeut der Meinung ist, dass

der Patient nicht in der Lage ist noch mehr an motorischer Ansteuerung zu erbringen.

Vor Behandlungsbeginn werden die Jalousien geschlossen (siehe Abbildung) und

das Licht wird gedimmt, um eine größtmögliche Aufmerksamkeit für die Therapie zu

gewährleisten.

Die Behandlung wird mit leichten Übungen begonnen. Zum Beispiel bei der Hüftab-

duktion wird im beidbeinigen Stand gestartet und dann das Gewicht auf die rechte

Seite verlagert, sodass die Linie für die rechte Seite ansteigt. Es sollen dabei beide

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Füße stehen bleiben. Wenn dies dem Patienten gut gelingt, wird er aufgefordert nach

der Gewichtsverlagerung auf die rechte Seite das linke Bein vom Boden abzuheben

und anzuziehen. Die schwierigste Übung besteht dann darin, die Hüftabduktoren

während des Laufens anzusteuern.

Am Ende der Therapieeinheiten findet dann das Abschlussgespräch statt. Der Thera-

peut befragt dabei den Patienten, wie es diesem gefallen hat und ob er eine Verän-

derung festgestellt hat. Es werden dann die prozentualen Veränderungen der EMG

– Werte betrachtet (Eingangswert vs. Endwert). Der Therapeut hält dann schriftliche

seine Einschätzung noch fest (siehe „Verlaufsprotokoll“, Anhang). Die betreuende

Ärztin ist während des Abschlussgespräches auch anwesend und steht für Fragen

zur Verfügung.

Zum Schluss bekommt der Patient dann noch ein Informationsblatt für die behan-

delnden Physiotherapeuten, auf dem die behandelten Muskeln aufgelistet werden

(siehe Anhang 11).

Während der „Therapiewoche“ wird auch ein Video bei gehfähigen Patienten ange-

fertigt (siehe Ablauf der Videoaufnahme), damit verglichen werden kann, inwiefern

sich der Gang des Patienten durch die Therapie verändert.

4.7 Relevante Übungen für die vorliegende Arbeit

Es wurden für diese Arbeit nur vier große Übungsgruppen (Hüftabduktion, Hüftfle-

xion, Dorsalflexion und Eversion) mit den jeweiligen Übungen zur Auswertung her-

angezogen. Folgend werden diese Übungen genau erläutert und in den Abbildungen

sind die für die Therapie notwendigen Screens zu sehen.

4.7.1 Hüftabduktion

Die Gruppe "Hüftabduktion" untergliedert sich in die Übungsgruppen "Stand (STD),

Einbeinstand (1FT) und Laufen (STP)". Auf dem Protokoll "Motor Neuron Recruit-

ment" (siehe Anhang 15) finden sich die in Klammern aufgeführten Abkürzungen,

diese Information wird nun als bekannt vorausgesetzt und im Folgenden nicht mehr

erwähnt. Die Gruppe „Hüftabduktion“ wird auf diesem Protokoll mit HIP ABD abge-

kürzt.

Begonnen wird die Übung "Stand" im bipedalen Stand. Es wird zu Beginn die Seite

beübt, die der Patient besser steuern kann. Auf dem Bildschirm ist im oberen Bereich

die rechte Seite- und im unteren Bereich die linke Seite zu sehen (siehe Abb. 10). Es

soll die Linie der zu beübenden Seite ansteigen und die andere Linie relativ niedrig

bleiben. Die Trainerlinie wird nur in dem Teilscreen gesetzt, auf welchem die zu be-

übende Seite zu sehen ist. Der Patient soll nun langsam das Gewicht zum Beispiel

auf die rechte Seite geben und die Linie auf dem Bildschirm ansteigen lassen. Am

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Anfang ist noch keine "Trainerlinie" auf dem Bildschirm zu sehen. Wenn der Thera-

peut der Meinung ist, dass der erste Durchgang gut war und der Patient verstanden

hat was zu tun ist, wird die Trainerlinie gesetzt. Jetzt gibt der Therapeut dem Patien-

ten auch Widerstand, damit die Ansteuerung noch höher wird. Beim Überschreiten

der gesetzten "Trainerlinie" wird ein Ton generiert. Wenn die Ansteuerung nach

Therapeutenmeinung nicht mehr gesteigert werden kann, wird auf die andere Seite

gewechselt.

Nach dieser Übung wird weiter zu der Übungsgruppe "Einbeinstand" gewechselt.

Dafür wird in einen Screen gewechselt, bei dem nur eine Seite (rechts oder links) zu

sehen ist. Bei dieser Bewegung wird das Gewicht erst zum Beispiel auf das rechte

Bein übernommen. Somit steigt die Linie auf dem Bildschirm an. Wenn die Linie nicht

weiter ansteigt fordert der Therapeut den Patienten auf, das linke Bein anzuheben.

Nach diesem ersten Durchgang wird wieder eine "Trainerlinie" gesetzt und der

Therapeut gibt dem Patienten, wenn dieser das linke Bein vom Boden abgehoben

hat Wiederstand auf dieses Bein, sodass eine noch höhere Ansteuerung der hüftsta-

bilisierenden Muskulatur der rechten Seite erreicht wird. Beim Überschreiten der

"Trainerlinie" wird ein Ton erzeugt.

Für die Übung "Laufen" wird wieder der Screen mit rechter- und linker Seite gewählt,

welcher schon am Anfang bei der Übung "Stand" benutzt wurde. Der Patient startet

vom Ende des Raumes (an der Tür) und macht übertrieben sauber ausgeführte

Schritte. Nach dem ersten Durchgang werden für die linke- und rechte Seite Trainer-

linien gesetzt, die der Patient mit seiner grünen Linie immer überschreiten muss.

Beim Überschreiten der Trainerlinien werden für die rechte- und linke Seite zwei un-

terschiedliche Töne generiert (Abb. 10).

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Abbildung 10: Oben links (a) ist der Screen für rechte und linke Seite zu sehen (ohne Trainerlinie). Die grüne

zeigt die höhe des gemessenen EMG – Signals an. Rechts daneben (b) ist der Screen für die

Übung „Einbeinstand“ mit Trainerlinie (lila) zu sehen. Unten links (c) sieht man die

Bildschirmeinstellung für die Übung „Laufen“, mit Trainerlinien für die rechte- und linke Seite.

Bei allen Bildschirmeinstellungen ist an der vertikalen Skala die Höhe des EMG – Signals

angetragen (in mV). Auf der horizontalen Achse sieht man die Zeit (in Sekunden).

4.7.2 Hüftflexion

Die Gruppe Hüftflexion wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe

Anhang 15) mit HIP FLEX abgekürzt. Die Übungen in dieser Gruppe heißen „Flexion

im Sitzen“ (SIT), „Stand“ (STD) und „Laufen“ (STP).

Bei der „Flexion im Sitzen“ sitzt der Patient auf einem Stuhl mit Armlehnen. Den ers-

ten Durchgang macht der Patient alleine. Dabei zieht er so stark wie möglich das zu

beübende Bein nach oben. Nach diesem Durchgang setzt der Therapeut eine „Trai-

nerlinie“ und gibt zusätzlich noch Widerstand auf das zu beübende Bein. Dem Pati-

enten ist es gestattet sich an den Armlehnen festzuhalten.

Die Übung „Stand“ beginnt so ähnlich wie bei der Gruppe Hüftabduktion. Der Patient

verlagert jedoch dabei sein Gewicht auf die Seite, welche nicht beübt wird und zieht

das andere Bein so kräftig wie möglich nach oben. Wenn der erste Durchgang gut

gelaufen ist, wird wieder eine Trainerlinie gesetzt und der Patient bekommt durch

den Therapeuten Widerstand auf das „nachobenzuziehende“ Bein.

a b

c

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Beim „Laufen“ startet der Patient wieder an der Tür des Labors. Er soll nun abwech-

selnd das rechte- und linke Bein so hoch wie möglich ziehen. Der Therapeut setzt

nach dem ersten Durchgang wieder Trainerlinien für rechts und links und gibt dem

Patienten bei jedem Schritt Widerstand (Abb. 11).

a b

Abbildung 11: Auf der Abbildung sind die Screens für die Hüftflexion zu sehen. Der Screen links (a) wird

einmal für die rechte Seite- und einmal für die linke Seite im Sitzen und im Stehen eingestellt.

Beim Laufen wird dann der Screen rechts (b) verwendet, wie auch schon bei der Hüftabduk-

tion.

4.7.3 Dorsalflexion

Die Gruppe Dorsalflexion untergliedert sich in die Übungen „Flexion im Sitzen“ (SIT),

„Stehen“ (STD) und „Laufen“ (STP). Bei dieser Übungsgruppe wird der Agonist (M.

tibialis anterior)- und der Antagonist (M. gastrocnemius) per EMG gemessen. Dafür

wird der Screen mit der gelben (Antagonist)- und der blauen (Agonist) Linie verwen-

det (siehe Abb. 9).

Gestartet wird mit der „Flexion im Sitzen“. Der Patient sitzt auf einem Stuhl mit Arm-

lehnen und soll die Fußspitze so kräftig wie möglich nach oben ziehen. Es ist dem

Patienten erlaubt, dies auch in Funktion auszuführen. Das heißt, dass er das Knie

auch noch mit hochziehen darf. Nach dem ersten Durchgang wird die lila Linie für

den Antagonisten bei 25 mV- und die grüne Linie für den Agonisten gesetzt. Falls

der Patient nicht im Stande ist die Linien zu trennen (siehe Abb. 9), kann auch erst

ohne Trainerlinien und mit einem Separationston gearbeitet werden. Nachdem die

Linien gesetzt sind, gibt der Therapeut dem Patienten nun auch Widerstand auf den

Vorfuß.

Bei der Übung im Stehen soll der Patient das Bein- und die Fußspitze so kräftig wie

möglich nach oben ziehen. Beim zweiten Durchgang werden wieder die Trainerlinien

gesetzt und der Patient bekommt Widerstand auf den Vorfuß.

Das „Laufen“ startet wieder an der Tür des Labors. Der Patient soll bei jedem Schritt

das Knie und die Fußspitze so kräftig wie möglich nach oben ziehen und dann mit

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der Ferse zuerst auf dem Boden aufsetzten. Dadurch entsteht ein „Haken“ bei der

blauen Linie. Dieser Moment des „Ferseaufsetzens“ wird vom Assistenten mittels ei-

ner weißen Linie markiert, damit der Patient und der Therapeut leichter den „Haken“

auf dem Bildschirm sehen können. Nach diesem ersten Durchgang wird eine grüne

Linie gesetzt, welche von der Linie des Agonisten (blau) überschritten werden soll.

Die Höhe der gelben Linie ist bei dieser Übung nicht so sehr von Bedeutung. Es soll

nur darauf geachtet werden, dass diese unter der blauen Linie bleibt. Es wird bei

dieser Bewegungsaufgabe auch ohne Ton gearbeitet und der Patient bekommt kei-

nen Widerstand vom Therapeuten.

4.7.4 Eversion

Die Gruppe Eversion unterteilt sich in die Übungen „Eversion im Sitzen“ (SIT), „Ste-

hen“ (STD) und „Laufen“ (STP). Dafür wird wie auch bei der Dorsalflexion der Screen

mit der blauen- und der gelben Linie verwendet (siehe Abb. 9). Der Agonist (blau) ist

bei der Eversion der M. peroneus longus und der Antagonist (gelb) ist der M. tibialis

posterior.

Die Ausgangsposition bei der Übung im Sitzen ist genau dieselbe wie schon bei der

Dorsalflexion. Der Patient wird nun aufgefordert, seinen Fuß so kräftig wie möglich

nach außen anzuheben. Vor dem zweiten Durchgang werden dann wieder die lila-

und die grüne Trainerlinie gesetzt und der Therapeut gibt dem Patienten nun Wider-

stand auf die laterale Seite des Fußes.

Im Stehen läuft es auch genauso wie bei der Dorsalflexion ab. Die einzige Änderung

besteht darin, dass der Patient seinen Fuß nach außen hochziehen soll. Beim zwei-

ten Durchgang bekommt der Patient wieder die Trainerlinien und Widerstand vom

Therapeuten.

Beim Laufen ist es wieder genauso wie bei der Dorsalflexion. Der Patient soll bei

jedem Schritt seine Fußaußenkante so kräftig wie möglich nach außen, oben ziehen.

Es wird wieder der Moment des „Ferseaufsetzens“ vom Assistenten markiert und

dann vor dem zweiten Durchgang die grüne Trainerlinie gesetzt und der Ton abge-

stellt. Es gibt auch hier während des Laufens keinen Widerstand vom Therapeuten.

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5 Unterschiede zwischen ambulanter- und stationärer Therapie

5.1 Ambulante Therapie

Während der ambulanten Therapie kommen die Patienten nur zur BBFM in die

Schön Klinik. Es ist möglich, dass sich diese Patienten von ihrem Hausarzt ein Re-

zept für die Physiotherapie ausstellen lassen und zusätzlich zur BBFM auch noch in

der Klinik Physiotherapie erhalten. Die Patienten mit einer ambulanten Therapie kön-

nen auch mehr als fünf Therapieeinheiten wählen. Für diese Studie wurden jedoch

aufgrund der Vergleichbarkeit nur Patienten ausgesucht, welche fünf Therapieein-

heiten absolvierten.

5.2 Stationäre Therapie

Bei der stationären Therapie befinden sich die Patienten die ganze Zeit in der Klinik.

Sie erhalten während der Dauer der Therapie (es wird hier der Normalfall mit fünftä-

giger Behandlungsdauer betrachtet) dreimal Physiotherapie und dreimal Elektrothe-

rapie. Zusätzlich besteht die Möglichkeit auf der Station weitere Therapiegeräte zu

nutzen (Galileo, Motomed, Stehständer etc.). Die „Trainingseinheiten“ der stationä-

ren Patienten werden dann auf der „Checkliste Intensivtherapie“ (siehe Anhang 8)

vermerkt. Es findet, wie im Krankenhausalltag üblich, täglich eine Visite statt. Die

Patienten befinden sich die Woche über die ganze Zeit in der Klinik. Bei Kindern bzw.

Jugendlichen unter 18 Jahren ist es möglich, dass ein Elternteil zusammen mit dem

Kind die Woche auf der Kinderstation verbringt.

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6 Methodik

6.1 Hypothesen

H 1: Es existiert ein signifikanter Unterschied in der Veränderung des Gangbildes

zwischen ambulanten- und stationären Patienten. Die Veränderung des Gangbildes

wird anhand der EMG – Werte (Veränderung der Höhe der neuronalen Ansteuerung

von Erstmessung zu Folgemessung) und der EVGS – Werte (Veränderung der Werte

von Erstmessung zu Folgemessung) beurteilt.

H 1: Das Gangbild verändert sich signifikant durch die BBFM. Die Veränderung des

Gangbildes wird anhand der EMG – Werte (Veränderung der Höhe der neuronalen

Ansteuerung von Erstmessung zu Folgemessung) und der EVGS – Werte (Verände-

rung der Werte von Erstmessung zu Folgemessung) beurteilt.

Die Hypothesen für die H 0 (es existiert kein signifikanter Unterschied) kann man

jeweils ableiten.

6.2 Einschlusskriterien für die Probandenwahl

Für diese Studie war es notwendig, dass die zu untersuchenden Patienten Geh fähig

waren. Aus diesem Grund wurden nur Patienten mit einem GMFCS von 1 oder 2

(siehe Kapitel 2) eingeschlossen. Der BI (siehe Kapitel 2) variierte von 75- bis 100

Punkte (88,7 ± 7,1 Punkte). Nach ICD – 10 waren die Patienten mit dem Code G80.1

oder G80.2 (siehe Kapitel 2) versehen Die Patienten haben bei der ersten Therapie

in der Einrichtung eine Nutzungsabtretung (siehe Anhang) unterschrieben. Somit

wurde sichergestellt, dass das vorhandene Videomaterial zu Auswertungszwecken

(anonymisiert) benutzt werden konnte.

6.3 Übungsauswahl

Für die spätere statistische Analyse wurden nur ein Teil der aufgezeichneten EMG –

Werte benutzt. Da sich diese Arbeit mit der Analyse des Gangbildes beschäftigt wur-

den die dafür relevanten Muskelgruppen betrachtet. Aus diesem Grund wurden die

Werte für die Hüftabduktion -, die Hüftflexion -, die Dorsalflexion - und die Eversion

verwendet. In Kapitel 4.7 wurden die Übungen genau erläutert. Bei jeder neuen

Übung wurde dem Patienten erst ausführlich erklärt und gezeigt, was dieser zu ma-

chen hat.

6.4 Videoanalyse

Die Veränderungen im Gangbild der Patienten wurden mittels Videoaufzeichnung

und dem Edinburgh Visual Gate Score (EVGS) (Read et al. 2003) gemessen. Die

Aufnahmen fanden mit einem durchschnittlichen Abstand von drei Monaten (3 +-

2,3 Monate) statt. Es wurde darauf geachtet, dass die Voraussetzungen- und die

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therapeutischen Anweisungen immer gleich blieben. Die Videoaufnahme wurde im-

mer vom selben Therapeuten durchgeführt.

6.4.1 EVGS

Der Edinburgh Visual Gate Score (Read et al. 2003) besteht aus insgesamt 17 Items

und basiert auf der Beurteilung des Ganges in der frontalen - und lateralen Ansicht

bzw. Ebene. Dieser Score ist von erfahrenen- sowie unerfahrenen Untersuchungs-

leitern anwendbar, solange der Untersuchungsleiter immer derselbe bleibt (Ong et

al. 2008) und ist reliabel (Rathinam et al. 2014).

Die Items „Maximal pelvic obliqity in midstance“ und “Pelvic rotation in midstance”

wurden nicht zur Auswertung herangezogen. Dies war leider aufgrund der Art der

Videoaufnahmen (Verdeckungsproblem durch die Kleidung) nicht möglich. Es wurde

nur der linke Fuß, bzw. das linke Bein analysiert. Je geringer der Score am Ende

ausfällt, desto besser ist das Gangbild des Patienten. Im Folgenden werden die Items

kurz vorgestellt (Abb. 12):

1. Initial Contact in Stance: Es wurde darauf geachtet, welcher Teil des Fußes

zuerst den Boden berührt hat. Bei Fersenkontakt gab es 0 Punkte. Für einen

Erstkontakt mit dem flachen Fuß gab es 1 Punkt und für einen Erstkontakt mit

den Zehen gab es 2 Punkte.

2. Heel Lift in Stance: Es wurde bei diesem Item darauf geachtet, inwiefern die

Ferse während der Standphase Kontakt mit dem Boden hat. Die Punkte er-

streckten sich von 2 Punkten für „keinen Vorfußkontakt“ oder „kein Fersenkon-

takt“ über 1 Punkt für „Verzögert“ oder „zu früh“ bis zu 0 Punkte für „normal“.

3. Maximum Ankle Dorsiflexion in Stance: Für eine extreme Dorsalflexion von

> 40° oder einer Plantarflexion von > 10° während der Standphase wurden 2

Punkte berechnet. Ein Wert von 26° - 40° Dorsalflexion oder 10° Plantarflexion

– 4° Dorsalflexion wurde mit 1 Punkt bewertet. Eine normale Dorsalflexion von

5° - 25° wurde mit 0 Punkten bewertet.

4. Hind – foot Varus/Valgus in Stance: Eine extreme valgisierende- (> 15° Va-

lgus) oder varisierende (> 10° Varus) Fehlstellung wurde mit 2 Punkten bewer-

tet. Bei einer moderaten Fehlstellung (Valgus: 6° - 15°; Varus 1° - 10°) bekam

der Patient 1 Punkt. Eine neutrale- bzw. leicht valgisierende (0° - 5°) Fußhal-

tung wurde mit 0 Punkten bewertet.

5. Foot Rotation in Stance: Bei dieser Bewertung wurde die Fußstellung in Be-

zug zum „Knee Progression Angle“ (die Richtung, in welche das Knie während

des Gehens zeigt) während der Standphase betrachtet. Eine extreme Innen-

rotation (> 25°) bzw. Außenrotation (> 40°) wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine

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moderate Abweichung nach innen- (1° -25°) bzw. Außen (21° - 40°) wurde mit

1 Punkt bewertet. Bei einer Abweichung von 0° bis 20° nach außen wurden 0

Punkte vergeben.

6. Clearance in Swing: Wenn es während der Schwungphase des Fußes dau-

erhaften Kontakt eines Fußteils mit dem Boden gab, wurden 2 Punkte berech-

net. Wenn es eine kurzzeitige freie Schwungphase gab oder hohe Schritte ge-

macht wurden, ist 1 Punkt vergeben worden. Für eine komplett freie Schwung-

phase gab es 0 Punkte.

7. Maximum Ankle Dorsiflexion in Swing: Wenn während der Schwungphase

eine extreme Dorsalflexion (> 30°) oder eine extreme Plantarflexion (> 20°)

auftrat wurden 2 Punkte vergeben. Eine geringfügig erhöhte Dorsalflexion (16°

- 30°) bzw. moderate Plantarflexion (6° - 20°) wurde mit 1 Punkt bewertet. Ein

Bereich von 15° Dorsalflexion bis 5° Plantarflexion wurde mit 0 Punkten be-

wertet.

8. Knee Progression Angle in Mid – Stance: Eine extreme Abweichung der

Knieausrichtung nach innen oder außen (nur noch Teile der Patella sichtbar)

wurden mit 2 Punkten bewertet. Eine moderate Abweichung nach innen oder

außen (komplette Patella sichtbar) wurde mit 1 Punkt bewertet. Eine neutrale

Kniehaltung (Patella liegt in der Mittellinie) wurde mit 0 Punkten bewertet.

9. Peak Extension in Stance: Eine extreme Kniegelenksflexion (> 25° Flexion)

oder Kniegelenkshyperxtension (< 10° Flexion) wurden mit 2 Punkten bewer-

tet. Eine moderate Kniegelenksflexion (16° - 25° Flexion) - bzw. Kniegelenks-

hyperextension (1° - 10° Flexion) wurden mit 1 Punkt bewertet. Ein Kniege-

lenkswinkel von 0° - 15° Flexion während der Standphase wurde mit 0 Punkten

bewertet.

10. Terminal Swing Position: Eine extreme Kniegelnksflexion (> 30° Fle-

xion)- bzw. Kniegelenkshyperxtension (> 10° extension) kurz bevor die Ferse

Kontakt mit dem Boden hat wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine moderate

Kniegelenksbeugung (16° - 30° Flexion) – bzw. leichte Hyperxtension (4° Fle-

xion – 10° Extension) wurden mit 1 Punkt bewertet. Für einen Kniege-

lenkswinkel von 5° - 15° Flexion wurden 0 Punkte berechnet.

11. Peak Knee Flexion in Swing: Für eine extrem hohe Kniegelenksfle-

xion (> 85° Flexion) oder eine extrem niedrige Beugung (< 35° Flexion) wäh-

rend der Schwungphase wurden 2 Punkte berechnet. Eine moderat erhöhte

(71° - 85° Flexion)- bzw. reduzierte (35° - 49° Flexion) Kniegelenksflexion

wurde mit 1 Punkt bewertet. Eine normale Beugung von 50° - 70° Flexion

wurde mit 0 Punkten bewertet.

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12. Peak Hip Extension in Stance: Eine extreme Hüftflexion (> 15° Fle-

xion) – bzw. Hüfthyperextension (> 35° Extension) während der Standphase

wurden mit 2 Punkten bewertet. Eine moderate Flexion (1° - 15° Flexion) –

bzw. moderate Hyperextension (21° - 35° Extension) wurde mit 1 Punkt be-

wertet. Eine normale Hüftextension von 0° - 20° wurde mit 0 Punkten bewer-

tet.

13. Peak Hip Flexion during Swing: Eine extreme Hüftflexion (> 60° Fle-

xion) – bzw. extrem reduzierte Hüftflexion (< 10° Flexion) während der

Schwungphase wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine erhöhte Hüftflexion (46°

- 60° Flexion) – bzw. reduzierte Hüftflexion (10° - 24° Flexion) wurde mit 1

Punkt bewertet. Eine normale Hüftflexion von 25° - 45° wurde mit 0 Punkten

bewertet.

14. Peak Sagittal Position in Stance: Eine extreme Abweichung des

Oberkörpers während der Standphase von mehr als 15° nach vorne oder hin-

ten (ausgehend von der Vertikalen) wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine mo-

derate Abweichung von mehr als 5° nach hinten- oder von 6° - 15° nach

vorne wurde mit einem Punkt bewertet. Eine normale Haltung (Vertikal – 5°

nach vorne oder hinten) wurde mit 0 Punkten bewertet.

15. Maximum Lateral Shift: Eine extreme laterale Abweichung des Ober-

körpers während der Standphase wurde mit 2 Punkten bewertet. Eine redu-

zierte Abweichung (Oberkörper weicht auf „Schwungbeinseite“ ab) wurde mit

1 Punkt bewertet. Eine normale Haltung (laterale Abweichung von ca. 25 mm

auf die Standbeinseite) wurde mit 0 Punkten bewertet.

Es wurden für die statistische Auswertung des EVGS auch „Einzelscores“ für die

Teilbereiche Fuß (Nummer 1 -7), Knie (Nummer 8-11), Hüfte (Nummer 12 und 13)

und Oberkörper (Nummer 14 und 15) berechnet (siehe Abb. 14).

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a e

b f

c g

d h

i m

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34

j n

k o l

Abbildung 12: Zu sehen sind die Teilbereiche des EVGS. Teilbereich Fuß: a = Initial Contact in Stance; b =

Heel Lift in Stance; c = Maximum Ankle Dorsiflex in Stance; d = Hind-foot Varus/Valgus in

Stance; i = Foot Rotation in Stance; e = Clearance in Swing; f = Maximum Ankle Dorsiflex in

Swing. Teilbereich Knie: g = Knee Progression Angle in Mid-Stance; h = Peak Extension

Stance; m = Terminal Swing Position; j = Peak Knee Flexion in Swing. Teilbereich Hüfte: k =

Peak Hip Extension in Stance; l = Peak Hip Flexion during Swing. Teilbereich Oberkörper: n

= Maximum Lateral Shift; o = Peak Sagittal Position in Stance

Für den Teilbereich Fuß konnten maximal 14 Punkte- und minimal 0 Punkte erreicht

werden. Für den Teilbereich Knie konnten maximal 8 Punkte- und minimal 0 Punkte

erreicht werden. Für den Teilbereich Hüfte konnten maximal 4 Punkte- und minimal

0 Punkte erreicht werden. Für den Teilbereich Oberkörper konnten maximal 4

Punkte- und minimal 0 Punkte erreicht werden.

6.4.2 Videosystem

Das Videosystem bestand aus einer handelsüblichen Kamera mit einer Aufnah-

mefrequenz von 50 Hz und einem Stativ. Während der Aufnahme wurde die Ka-

mera nicht geschwenkt und es wurde auch nicht herangezoomt.

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35

6.4.2 Ablauf der Videoaufnahme

Abbildung 13: Auf der Abbildung oben ist die frontale Aufnahme zu sehen. Die untere Abbildung zeigt das

seitliche Gangbild. Es wurde mittels Bildbearbeitungsprogramm der jeweils zu vermessende

Teilbereich vergrößert.

Die Aufnahme fand immer in den Räumlichkeiten der BBFM statt (Abb. 13). Der

Raum verfügt über eine Länge von ca. acht- und einer Breite von ca. drei Metern.

Dem Patienten wird zu Beginn erklärt, was er im Folgenden zu machen hat:

"Du stellst dich jetzt hinten an die Tür, dann gehst du auf mich zu. Geh ganz normal.

Du läufst dann nochmal zur Tür zurück. Dann gehst du zum Aktenschrank und läufst

zur Liege und wieder zurück. Danach stellst du dich in die Mitte des Raums und

stellst dich erst auf das linke- und dann auf das rechte Bein."

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36

Diese Anweisungen werden während der Aufnahme nochmals wiederholt. Es wird

auch darauf geachtet, dass während der Aufnahme niemand das Zimmer betritt.

Die älteren Videoaufnahmen wurden von den Therapeuten angefertigt und bei die-

sen Aufnahmen wurde die Kamera manchmal geschwenkt und es wurde auch

manchmal gezoomt.

6.4.3 Analyse der Videodaten

Die Videodateien wurden mittels des Programms Kinovea (www.kinovea.org) (siehe

Abbildung). Die zu untersuchende Körperregion (Fuß, Knie, Hüfte, Oberkörper)

wurde mittels der Lupenfunktion vergrößert. Dann konnte, falls Bedarf bestand der

Winkel mittels der Messfunktion des Programms gemessen werden. Es wurde immer

das linke Bein betrachtet und ein Mittelwert aus den einzelnen Schritten für die wei-

tere statistische Analyse errechnet. Für die weitere statistische Analyse ergaben sich

somit zwei Werte pro Patient.

6.5 Elektromyographie

Das EMG – System ist für diese Therapiemethode die Basis. Das System, welches

in der Schön – Klinik benutzt wird, die Elektrodenplatzierung und die für Analysezwe-

cke wichtige Bearbeitung der EMG – Daten wird im Folgenden erläutert.

6.5.1 EMG – System

Die muskuläre Aktivität wurde mittels Elektroden vom gewünschten Muskel abgelei-

tet. Danach wurde das Signal von dem Sensor „MyoScan Pro“ (Thought Technology

Ltd.) vor-verstärkt (Amplifier) und es wurde ein 5th order Butterworth – Filter ange-

wendet um Störsignale herauszufiltern. Der Encoder (Thought Technology Ltd.) hat

256 Aufnahmen pro Sekunde (samples/secons) gemacht. Ein Root-Mean-Square

(RMS) über 500 ms wurde als letzter Schritt berechnet um das Signal zu glätten.

Dann wurde das bearbeitete Signal auf dem Bildschirm dargestellt (siehe Abb. 14).

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37

Abbildung 14: Einzelschritte der Signalprozessierung des EMG – Signals8.

6.5.2 Elektrodenplatzierung

In diesem Kapitel wird die Platzierung der Elektroden für die untersuchten Übungs-

gruppen dargestellt. Der Muskel, welcher für die Hüftabduktion (unter andrem) zu-

ständig ist, ist der M. tensor fasciae latae (Schünke et al., 2005). Dieser wird bei der

BBFM mit Elektroden beklebt (Abb. 15).

Abbildung 15: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftabduktion. Die obere Elektrode ist die

Referenzelektrode. Die unteren beiden Elektroden sind die Messelektroden.

8www.thoughttechnology.com%2Fpdf%2Fmanuals%2FMAR90803%2520SEMG%2520ap-plied%2520to%2520physical%2520rehabilitation%2520and%2520biomecha-nics.pdf&usg=AFQjCNFVdqO41qdLj1kIX4bC3sXqs9cNLw&cad=rja (entnommen am 10.09.2015)

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38

Für die Flexion der Hüfte ist (unter anderem) der M. iliopsoas zuständig. (Schünke

et al., 2005) Dieser Muskel wird für die BBFM mit Elektroden beklebt (Abb. 16).

Abbildung 16: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Hüftflexion. Mit den unteren zwei Elektroden

wird das EMG – Signal gemessen. Die obere Elektrode ist die Referenzelektrode.

Abbildung 17: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Dorsalflexion. Die Referenzelektrode wird

immer an einer anderen Stelle platziert, je nachdem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M.

gastrocnemius. Rechts: M. tibialis anterior.

Bei der Dorsalflexion wird für die blaue Linie (Agonist (Schünke et al., 2005)) der M.

tibialis anterior beklebt (Abb. 17 rechtes Bild). Für die gelbe Linie (Antagonist

(Schünke et al., 2005)) wird der M. gastrocnemius (Abb. 17 links) beklebt. Der Ab-

stand zwischen den Messelektroden wird immer variiert (aus diesem Grund sind die

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39

drei Elektroden so nah beieinander geklebt) (laut S. Trager, September 2015). Je

weiter die Messelektroden voneinander entfernt sind, desto höher ist die Sig-

nalamplitude. Folglich wird es dann für den Patienten einfacher die „Trainerlinie“ zu

überschreiten. Zwei Elektroden sind auch hier wieder Messelektroden und eine

Elektrode ist die Referenzelektrode.

Abbildung 18: Platzierung der Elektroden für die Übungsgruppe Eversion. Die Referenzelektrode wird immer

an einer anderen Stelle platziert, je nachdem wie es für die Therapie nötig ist. Links: M. fibu-

laris longus. Rechts: M. tibialis posterior.

Für die Eversion wird der M. fibularis longus beklebt (Abb. 18 links). Dieses EMG –

Signal wird dann als blaue Linie (Agonist (Schünke et al., 2005)) angezeigt. Für die

gelbe Linie (Antagonist (Schünke et al., 2005)) wird der M. tibialis posterior beklebt

(Abb. 18 rechts). Der Abstand kann genauso variiert werden, wie schon bei der Dor-

salflexion erwähnt. Zwei Elektroden sind die Messelektreoden, eine Elektrode ist die

Referenzelektrode.

6.5.3 Bearbeitung der EMG – Daten

Für weitere Analyseverfahren war es nötig die gesammelten EMG – Daten der Pati-

enten zu bearbeiten. Die gemessenen EMG - Rohwerte der Probanden können nicht

einfach miteinander verglichen werden, da die Signalhöhe nicht nur von der willent-

lichen Ansteuerung- sondern auch von der Physis des zu untersuchenden Patienten

(Unterhautfettgewebe etc.) beeinflusst werden kann (Zieglmeier, 2012). Deshalb

wurden die Werte an dem maximal möglichen EMG - Wert von 600 mV (laut Thera-

peuten) relativiert. Im Folgenden werden diese prozentualen Werte nur noch als %

of MAX bezeichnet. Diese prozentualen Werte konnten nun in der statistischen Ana-

lyse miteinander verglichen werden. Es wurden ein Erstwert- und ein Endwert von

jedem Probanden zur weiteren Auswertung herangezogen.

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40

7 Statistische Auswertung

Die statistische Auswertung der Daten wurde mittels SPSS (Statistical Package for

the Social Sciences) 23 durchgeführt. Die Irrtumswahrscheinlichkeit für die Beibehal-

tung- beziehungsweise die Widerlegung einer Hypothese wurde auf 0.05 (α=0.05)

festgelegt.

Die EMG – Rohwerte der therapeutischen Sitzungen wurden an dem von den Thera-

peuten festgelegten Maximalwert von 600 mV relativiert um die Werte der Patienten

miteinander vergleichen zu können. Die Statistik wurde dann mit den Prozentwerten

(% MAX) gerechnet.

Für weitere statistische Analyseverfahren wurde mittels Shapiro - Wilk - Test geprüft,

ob die Daten normalverteilt sind. Dieser Test hat auch bei kleinen Stichprobenum-

fängen (n < 50) eine relativ hohe Teststärke (Bühner & Ziegler, 2009).

Es wurden zu zwei Messzeitpunkten Daten von der gleichen Person erhoben und

verglichen. Aus diesem Grund besteht eine Abhängigkeit zwischen den Stichproben.

Da aufgrund vorheriger deskriptiver Analyse eine Normalverteilung der Daten nicht

vorlag, wurde der Vorzeichen -Rang - Test von Wilcoxon für die inferenzstatistische

Analyse verwendet. Dieser untersucht die Unterschiede in den Rangsummen von

den Differenzen aus den zwei abhängigen Messungen. Mit diesem Verfahren soll

aufgedeckt werden, ob Unterschiede/Wechselwirkungen zwischen ambulanten- und

stationären Patienten in Bezug auf die Verbesserung der EMG - Werte und der EVGS

- Werte existieren. Außerdem soll geprüft werden, ob es einen signifikanten Unter-

schied von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 gibt.

Der Vorzeichen – Rang – Test nach Wilcoxon ist ein nonparametrisches Testverfah-

ren und muss mit großer Vorsicht interpretiert werden.

.

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41

8 Ergebnisse

8.1 Deskriptive Statistik

Das Pobandenkollektiv bestand aus 13 ambulanten- und 13 stationären Patienten.

Der mittlere GMFCS Wert betrug 1,92 ± 0,27. Es waren 15 männliche- und 11 weib-

liche Patienten mit einem mittleren Alter von 15,71 ± 3,21 Jahren.

8.1.1 EVGS

Die zusammengefassten EVGS – Werte für die ambulanten Patienten ergaben eine

mittlere Differenz von 1,1 Punkten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 und bei

den stationären Patienten eine mittlere Differenz von 1 Punkt von Messzeitpunkt 1

zu Messzeitpunkt 2 (siehe Tab. 2 und Abb. 19).

Tab. 2: Zusammengefasste Werte des EVGS für ambulante- und stationäre Patienten zu Messzeitpunkt 1-

und 2. Angetragen sind die Mittelwerte mit der jeweiligen Standardabweichung.

EVGS (Punkte) –

MZP 1 ambulant

EVGS (Punkte) –

MZP 2 ambulant

Mittlere Diffe-

renz (Punkte)

ambulant

EVGS

(Punkte) –

MZP 1 stati-

onär

EVGS

(Punkte) –

MZP 2 stati-

onär

Mittlere Dif-

ferenz

(Punkte) sta-

tionär

10,2 ± 1,6 9,1 ± 1,5 1,1 9,5 ± 1,7 8,5 ± 1,9 1

Abbildung 19: Die Abbildung zeigt die Werte des EVGS für ambulante- und stationäre Patienten zu Mess-

zeitpunkt 1 (MZP_1) und Messzeitpunkt 2 (MZP_2). Die erste Säule (blauer Balken) steht für

die ambulanten- der rote Balken steht für die stationären Patienten. Dargestellt sind die Mit-

telwerte und die Standardabweichungen.

0

2

4

6

8

10

12

14

MZP_1 MZP_2

EVG

S W

ert

EVGS

ambulant stationär

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42

Die EVGS – Werte für den Bereich Fuß ergaben bei den ambulanten Patienten

eine mittlere Differenz von 0,54 Punkten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2.

Bei den stationären Patienten zeigte sich eine mittlere Differenz von 0,46 Punkten.

Der Bereich Knie des EVGS ergab für ambulante- und stationäre Patienten eine

mittlere Differenz von 0,31 Punkten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2. Beim

Bereich Hüfte zeigte sich eine mittlere Differenz von 0,23 Punkten von Messzeit-

punkt 1 zu Messzeitpunkt 2 bei ambulanten- und stationären Patienten. Der Be-

reich Oberkörper zeigte keine Differenz von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2

auf, weder bei ambulante- noch bei stationären Patienten (siehe Tab. 3 & Abb.20).

Tab. 3: Werte des EVGS für die verschiedenen Bereiche und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 1 (MZP

1) zu Messzeitpunkt 2 (MZP 2). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen. Eine

Verringerung des Wertes von MZP 1 zu MZP 2 bedeutet eine Verbesserung der Bewegung.

Bereich EVGS (Punkte) –

MZP 1

EVGS (Punkte) –

MZP 2

Mittlere Differenz

(Punkte)

Knie (ambulant) 2,77 ± 1,64 2,46 ± 1,56 0,31

Knie (stationär) 2,46 ± 1,56 2,15 ± 1,52 0,31

Fuß (ambulant) 6,23 ± 1,09 5,69 ± 1,11 0,54

Fuß (stationär) 5,85 ± 1,46 5,38 ± 1,50 0,46

Hüfte (ambulant) 1,15 ± 0,56 0,92 ± 0,49 0,23

Hüfte (stationär) 1,5 ± 0,56 0,92 ± 0,62 0,23

Oberkörper (statio-

när)

0,08 ± 0,23 0,08 ± 0,23 0

Oberkörper (ambu-

lant)

0 ± 0 0 ± 0 0

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43

Abbildung 20: Die Abbildung zeigt die Werte des in Teilbereichen untergliederten EVGS. Die erste Säule

(blauer Balken) steht jeweils für den Messzeitpunkt 1, die zweite Säule für den Messzeitpunkt

2 (roter Balken). Dargestellt sind die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Foot_amb =

Wert für den Bereich Fuß; ambulante Patienten; Foot_stat = Wert für Bereich Fuß; stationäre

Patienten; Knee_amb = Wert für den Bereich Knie, ambulante Patienten; Knee_stat = Wert

für den Bereich Knie, stationäre Patienten; Hip_amb = Wert für den Bereich Hüfte, ambulante

Patienten; Hip_stat = Wert für den Bereich Hüfte, stationäre Patienten; Trunk_amb = Werte

für den Bereich Oberkörper, ambulante Patienten; Trunk_stat = Werte für den Bereich Ober-

körper, stationäre Patienten.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

Foot_amb Foot_stat Knee_amb Knee_stat Hip_amb Hip_stat Trunk_amb Trunk_stat

Punkte

Teilbereiche

EVGS

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44

8.1.2 EMG – Werte

Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 4 und Abb. 21 dargestellten Mittel-

werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen

Übungen im Bereich Hüftabduktion (Stand, Einbeinstand, Laufen) immer gleich. Es

wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür immer nur

der erste EMG – Wert der Übung Hüftabduktion (Stand) erfasst.

Für die Übung „Stand“ des Bereichs Hüftabduktion zeigte sich eine mittlere Differenz

von 17,81 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den stationären

Patienten betrug die mittlere Differenz 16,87 % von MZP 2 zu MZP 1.

Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Hüftabduktion zeigte sich eine mittlere

Differenz von 21,62 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 22,49 %

von MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.

Die Übung „Laufen“ im Bereich Hüftabduktion stellte eine mittlere Differenz von 10,53

% der ambulanten – und 10,86 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1 dar.

Tab. 4: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Stand, Einbeinstand, Laufen) der Gruppe

Hüftabduktion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP 1).

Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.

Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%

MAX)

Hüftabduktion (Stand; am-

bulant)

7,23 ± 2,65 24,83 ± 11,06 17,81

Hüftabduktion (Stand; sta-

tionär)

4,60 ± 1,67 21,47 ± 8,93 16,87

Hüftabduktion (Einbein-

stand; ambulant)

7,23 ± 2,85 28,85 ± 7,12 21,62

Hüftabduktion (Einbein-

stand; stationär)

4,60 ± 1,67 27,09 ± 8,46 22,49

Hüftabduktion (Laufen;

ambulant)

7,23 ± 2,85 17,76 ± 6,10 10,53

Hüftabduktion (Laufen;

stationär)

4,60 ± 1,67 15,46 ± 5,25 10,86

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45

Abbildung 21: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1

(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftabduktion. Dargestellt sind

die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Stand_amb = Übund „Stand“, ambulante Pa-

tienten; stand_stat = Übung „Stand“ ,stationäre Patienten; 1ft_amb = Übung „Einbeinstand“;

ambulante Patienten; 1ft_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patienten; step_amb =

Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre Patienten.

Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 5 und Abb. 22 dargestellten Mittel-

werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen

Übungen im Bereich Hüftflexion (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) immer

gleich. Es wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür

immer nur der erste EMG – Wert der Übung Hüftflexion (Flexion im Sitzen) erfasst.

Für die Übung „Flexion im Sitzen“ des Bereichs Hüftflexion zeigte sich eine mittlere

Differenz von 13,54 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den

stationären Patienten betrug die mittlere Differenz 12,23 % von MZP 2 zu MZP 1.

Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Hüftflexion zeigte sich eine mittlere Dif-

ferenz von 20,38 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 23,72 % von

MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.

Die Übung „Laufen“ im Bereich Hüftflexion stellte eine mittlere Differenz von 12,40 %

der ambulanten – und 15,14 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1 dar

(Tab. 5 & Abb. 23).

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

stand_amb stand_stat 1ft_amb 1ft_stat step_amb step_stat

% o

f M

AX

Übungen

Hüftabduktion

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46

Tab. 5: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen)

der Gruppe Hüftflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt

1(MZP 1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.

Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%

MAX)

Hüftflexion (Flexion im Sit-

zen; ambulant)

6,19 ± 2,13 19,73 ± 7,07 13,54

Hüftflexion (Flexion im Sit-

zen; stationär)

7,10 ± 3,67 19,33 ± 12,57 12,23

Hüftflexion (Einbeinstand;

ambulant)

6,19 ± 2,13 26,58 ± 7,96 20,38

Hüftflexion (Einbeinstand;

stationär)

7,10 ± 3,67 30,82 ± 8,97 23,72

Hüftflexion (Laufen; am-

bulant)

6,19 ± 2,13 18,59 ± 5,73 12,40

Hüftflexion (Laufen; statio-

när)

7,10 ± 3,67 22,24 ± 6,06 15,14

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47

Abbildung 22 : Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1

(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Hüftflexion. Dargestellt sind die

Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambulante

Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sitzen“ ,stationäre Patienten; stand_amb = Übung

„Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patien-

ten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre

Patienten.

Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 6 und Abb. 23 dargestellten Mittel-

werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen

Übungen im Bereich Dorsalflexion (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) immer

gleich. Es wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür

immer nur der erste EMG – Wert der Übung Dorsalflexion (Flexion im Sitzen) erfasst.

Für die Übung „Flexion im Sitzen“ des Bereichs Dorsalflexion zeigte sich eine mittlere

Differenz von 17,14 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den

stationären Patienten betrug die mittlere Differenz 17,33 % von MZP 2 zu MZP 1.

Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Dorsalflexion zeigte sich eine mittlere

Differenz von 12,23 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 16,91

% von MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.

Die Übung „Laufen“ im Bereich Dorsalflexion stellte eine mittlere Differenz von 8,94

% der ambulanten – und 14,79 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1

dar (Tab. 6 & Abb. 21).

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

sit_amb sit_stat stand_amb stand_stat step_amb step_stat

% o

f M

AX

Übungen

Hüftflexion

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48

Tab. 6: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Flexion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen)

der Gruppe Dorsalflexion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt

1(MZP 1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.

Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%

MAX)

Dorsalflexion (Flexion im

Sitzen; ambulant)

9,45 ± 2,72 26,59 ± 10,31 17,14

Dorsalflexion (Flexion im

Sitzen; stationär)

6,36 ± 3,39 23,69 ± 8,61 17,33

Dorsalflexion (Einbein-

stand; ambulant)

9,45 ± 2,72 21,68 ± 8,08 12,23

Dorsalflexion (Einbein-

stand; stationär)

6,36 ± 3,39 23,27 ± 8,68 16,91

Dorsalflexion (Laufen;

ambulant)

9,45 ± 2,72 18,38 ± 3,62 8,94

Dorsalflexion (Laufen; sta-

tionär)

6,36 ± 3,39 21,15 ± 5,31 14,79

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49

Abbildung 23: Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1

(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Dorsalflexion. Dargestellt sind

die Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Flexion im sitzen“, ambu-

lante Patienten; sit_stat = Übung „Flexion im sitzen“ ,stationäre Patienten; stand_amb =

Übung „Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre

Patienten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“;

stationäre Patienten.

Für die EMG – Werte ergaben sich die in Tabelle 7 und Abb. 24 dargestellten Mittel-

werte mit den zugehörigen Standardabweichungen. Der Wert für MZP 1 war bei allen

Übungen im Bereich Eversion (Eversion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen) immer

gleich. Es wird auf dem Protokoll „Motor Neuron Recruitment“ (siehe Anhang) hierfür

immer nur der erste EMG – Wert der Übung Eversion (Eversion im Sitzen) erfasst.

Für die Übung „Eversion im Sitzen“ des Bereichs Eversion zeigte sich eine mittlere

Differenz von 20,12 % von MZP 2 zu MZP 1 bei den ambulanten Patienten. Bei den

stationären Patienten betrug die mittlere Differenz 19,97 % von MZP 2 zu MZP 1.

Bei der Übung „Einbeinstand“ des Bereichs Eversion zeigte sich eine mittlere Diffe-

renz von 23,37 % bei den ambulanten- und eine mittlere Differenz von 20,15 % von

MZP 2 zu MZP1 bei den stationären Patienten.

Die Übung „Laufen“ im Bereich Eversion stellte eine mittlere Differenz von 22,68 %

der ambulanten – und 18,85 % der stationären Patienten von MZP 2 zu MZP1 dar

(Tab. 7 & Abb. 25).

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

sit_amb sit_stat stand_amb stand_stat step_amb step_stat

% o

f M

AX

Übungen

Dorsalflexion

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50

Tab. 7: Prozentuale EMG – Werte für die verschiedenen Übungen (Eversion im Sitzen, Einbeinstand, Laufen)

der Gruppe Eversion und die mittlere Differenz von Messzeitpunkt 2 (MZP 2) zu Messzeitpunkt 1(MZP

1). Dargestellt sind die Mittelwerte und Standardabweichungen.

Übung EMG (% MAX) – MZP 1 EMG (% MAX) – MZP 2 Mittlere Differenz (%

MAX)

Eversion (Eversion im Sit-

zen; ambulant)

8,55 ± 5,12 28,67 ± 7,44 20,12

Eversion (Eversion im Sit-

zen; stationär)

8,77 ± 3,19 28,74 ± 12,1 19,97

Eversion (Einbeinstand;

ambulant)

8,55 ± 5,12 31,92 ± 9,81 23,37

Eversion (Einbeinstand;

stationär)

8,77 ± 3,19 28,92 ± 9,84 20,15

Eversion (Laufen; ambu-

lant)

8,55 ± 5,12 31,23 ± 8,64 22,68

Eversion (Laufen; statio-

när)

8,77 ± 3,19 27,62 ± 9,38 18,85

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51

Abbildung 24 : Die Abbildung zeigt die Veränderung der prozentualen EMG – Werte von Messzeitpunkt 1

(blauer Balken) zu Messzeitpunkt 2 (roter Balken) im Bereich Eversion. Dargestellt sind die

Mittelwerte und die Standardabweichungen. Sit_amb = Übung „Eversion im sitzen“, ambulante

Patienten; sit_stat = Übung „Eversion im sitzen“ ,stationäre Patienten; stand_amb = Übung

„Einbeinstand“; ambulante Patienten; stand_stat = Übung „Einbeinstand“; stationäre Patien-

ten; step_amb = Übung „Laufen“; ambulante Patienten; step_stat = Übung „Laufen“; stationäre

Patienten.

Der für den Test auf Normalverteilung angewendete Shapiro – Wilk – Test ergab

einige signifikante Ergebnisse (siehe Anhang 1, signifikante Ergebnisse sind mit ei-

nem Stern gekennzeichnet), somit konnte keine Normalverteilung angenommen wer-

den.

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00

45,00

sit_amb sit_stat stand_amb stand_stat step_amb step_stat

% o

f M

AX

Übungen

Eversion

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52

8.2 Inferenzstatistik

Da keine Normalverteilung der Werte vorliegt, wurden mittels Vorzeichen -Rang -

Test von Wilcoxon (im Folgenden nur noch Wilcoxon – Test genannt) die in den Hy-

pothesen aufgeführten Sachverhalte überprüft.

Der Vergleich von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 der aufaddierten EVGS –

Werte zwischen der Gruppe der ambulanten- und der Gruppe der stationären Pati-

enten ergab kein signifikantes Ergebnis. Jedoch wies der Vergleich der aufaddierten

EVGS – Werte der ambulanten Patienten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt

Signifikanz auf (p = .004). Ebenfalls wies der Vergleich der aufaddierten EVGS –

Werte der stationären Patienten von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 Signifikanz

auf (p = .018) (siehe Tab. 2, Abb. 19).

Bei dem Vergleich von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 ergaben sich bei den

Werten vom Bereich Fuß (EVGS_foot) und dem Bereich Knie (EVGS_knee) signifi-

kante Ergebnisse (siehe Tab. 8). Bei den Werten vom Bereich Hüfte (EVGS_hip) und

vom Bereich Oberkörper (EVGS_trunk) ergab sich keine Signifikanz (siehe Tab. 8).

Tab. 8: EVGS – Werte für die einzelnen Bereiche. Ergebnis des Vergleichs zwischen den Messzeitpunkten

von ambulanten- und stationären Patienten. Angetragen sind die Paarungen (Vergleiche) und der p-

Wert. EVGS_foot_2_amb = EVGS – Wert für den Bereich Fuß zum Messzeitpunkt 2 der ambulanten

Patienten, etc.

Paarungen (Vergleiche) p - Wert

EVGS_foot_2_amb - EVGS_foot_1_amb ,008

EVGS_foot_2_stat - EVGS_foot_1_stat ,014

EVGS_knee_2_amb - EVGS_knee_1_amb ,046

EVGS_knee_2_stat - EVGS_knee_1_stat ,046

EVGS_hip_2_amb - EVGS_hip_1_amb ,083

EVGS_hip_2_stat - EVGS_hip_1_stat ,334

EVGS_trunk_2_amb - EVGS_trunk_1_amb 1,000

EVGS_trunk_2_stat - EVGS_trunk_1_stat 1,000

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Abbildung 25: Die Abbildung zeigt das signifikante Ergebnis bei dem Vergleich bezüglich der EMG – Werte

im Bereich Dorsalflexion zwischen den ambulanten- und den stationären Patienten bei der

Dorsalflexion im Laufen.

Der Vergleich der EMG –Werte von Messzeitpunkt 1 mit Messzeitpunkt 2 ergab bei

ambulanten- sowie stationären Patienten bei allen Übungsgruppen signifikante Er-

gebnisse (p = .001) (siehe Anhang 5).

Der Vergleich zwischen ambulanten- und stationären Patienten (siehe Anhang 4)

ergab nur bei dem Vergleich von dorsiflex_step_2_stat (Dorsalflexion im Laufen,

Messzeitpunkt 2, stationäre Patienten) mit dorsiflex_step_2_amb (Dorsalflexion im

Laufen, Messzeitpunkt 2, ambulante Patienten) (siehe Abb. 25) ein signifikantes Er-

gebnis (p = .042). Es wurden hier nur die EMG – Werte zu Messzeitpunkt 2 von

ambulanten- und stationären Patienten analysiert.

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Step_ambulant_2 Step_stationär_2

% o

f M

AX

Übungsgruppen

Dorsalflexion

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54

9 Diskussion

9.1 Ergebnisdiskussion

Es muss zuerst angemerkt werden, dass die gewonnenen Ergebnisse mit Vorsicht

interpretiert werden, da zur inferenzstatistischen Analyse nonparametrische Verfah-

ren verwendet wurden.

Der Vergleich der Messzeitpunkte soll verdeutlichen, dass die Therapiemethode

nach Prof. Brucker einen Beitrag zu einem verbesserten Gangbild leistet. Es konn-

ten jedoch nur Patientenkollektive untersucht werden, welche die BBFM erhielten.

Somit existiert bei diesem Vergleich keine Kontrollgruppe.

Bei der deskriptiven Analyse der EVGS – Werte zeigte sich bei den Werten für am-

bulante- und stationäre Patienten von Messzeitpunkt 2 zu Messzeitpunkt 1 eine Dif-

ferenz (Tab. 2, Abb. 19). Diese Wertedifferenz war nur beim Bereich Fuß (p =.008

(ambulant), p = 0.14 (stationär)) und beim Bereich Knie bei den ambulanten (p =

.046)- sowie den stationären (p= .046) Patienten signifikant. Die Bereiche Hüfte und

Oberkörper wiesen bei beiden Gruppen keine signifikante Änderung von Messzeit-

punkt 2 zu Messzeitpunkt 1 auf. Dies könnte an der geringen Differenz von Mess-

zeitpunkt 2 zu Messzeitpunkt 1 in diesen Bereichen liegen (siehe Tab. 2, Abb. 20).

Von Viehweger et al. (2010) wurde auch festgestellt, dass bei diesen Teilbereichen

(Hüfte und Oberkörper) die Untersucher Schwierigkeiten bei der Beurteilung hatten.

Aus diesem Grund wäre es wahrscheinlich angebracht, die Werte der Teilbereiche

des EVGS zu addieren und dann den Gesamtscore auf statistisch signifikante Än-

derungen zu vergleichen. Somit relativieren sich auch etwaige Probleme bei der

Beurteilung gewisser Teilbereiche. Bei dieser Untersuchung ergaben sich statis-

tisch signifikante Ergebnisse bei dem Vergleich der Messwerte von Zeitpunkt 1 zu

Zeitpunkt 2 der aufaddierten EVGS – Werte (siehe 8.2 Inferenzstatistik). Es wurde

jedoch keine Kontrollgruppe zu diesen zwei Zeitpunkten untersucht, welche die

BBFM nicht erhielt. Somit ist dieses Ergebnis nur ein Hinweis darauf, dass diese

Methode wohl einen Einfluss auf das Gangbild hat. Für ein genaues Ergebnis müs-

sen die Werte aber noch mit einer Kontrollgruppe verglichen werden.

Der Vergleich der EMG – Werte ergab bei der Übungsgruppe „Dorsalflexion“ ein

signifikantes Ergebnis bei der Übung „Dorsalflexion im Laufen“ (p = .042). Hier wa-

ren die Ergebnisse der stationären Patienten signifikant höher, als die der ambulan-

ten Patienten. Den stationären Patienten stand während ihres Aufenthalts im Kran-

kenhaus ein Laufband zur Verfügung, auf dem sie die Dorsalflexion während des

Laufens trainieren konnten. In einem davor aufgebauten Spiegel konnte dann von

den Patienten überprüft werden, ob das Heben des Vorfußes schon besser gelingt.

Hüter – Becker & Dölken (2010) stellen auch fest, dass die Therapie auf dem Lauf-

band eine effektive Methode ist, um die Gehfähigkeit effektiv zu verbessern. Wäh-

rend des stationären Aufenthalts wird ebenfalls fast täglich (an drei von fünf Tagen)

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für 30 Minuten eine Elektrotherapie verabreicht. Diese Therapie kann dementspre-

chend auf die Spastik des Patienten einwirken, sodass dieser mehr Kontrolle über

seine Muskelaktivität zurückgewinnen kann. Eventuell kann dies auf eine präsynap-

tische Hemmung der spastischen Muskeln zurückgeführt werden (Döderlein, 2010).

Es konnte (mit Verweis darauf, dass die Ergebnisse mit Vorsicht wegen der nonpa-

rametrischen Tests zu interpretieren sind) gezeigt werden, dass die stationären Pa-

tienten einen gewissen Vorteil gegenüber den ambulanten Patienten haben. Hier

kann also die H1 angenommen werden. Insgesamt hat sich bei allen Patienten das

Gangbild von Messzeitpunkt 1 zu Messzeitpunkt 2 verbessert, sodass auch diese

H1 angenommen werden kann. Für diese zweite Analyse stand jedoch keine Kon-

trollgruppe zur Verfügung, insofern ist dies nur ein Hinweis, dass diese Therapie-

methode effektiv ist.

9.2 Methodendiskussion

Bei dieser Studie wurde die Ganganalyse mittels der schon vorab von den Thera-

peuten angefertigten Videoaufnahmen- und mit neuen Videoaufnahmen gemacht.

Bei den alten Aufnahmen hatten die Patienten meistens Kleidung an, welche sich

nicht gut für eine Ganganalyse mittels Video eignet (lange Hose, weites Shirt etc.)

(Götz – Neumann, 2011). Es wurden auch Hilfsmittel von den Jugendlichen getragen

(Einlagen, S.E.R.F. – Orhese etc.). Für eine genaue Analyse des Gangbildes wäre

es nötig gewesen, dass die Patienten barfuß und mit enger Kleidung die Videoauf-

nahme absolvieren (Götz – Neumann, 2011; Döderlein, 2010). Dies ist auch eine

wichtige Erkenntnis für die Therapeuten der BBFM. Somit kann eine gezieltere Be-

handlung des gehfähigen Patienten vorgenommen werden. Die Aufnahmetechnik

sollte in Zukunft standardisiert durchgeführt werden. Bei den neuangefertigten Auf-

nahmen hatte die Videokamera mit dem Stativ immer einen festen Platz. Es wurde

nicht gezoomt und nicht geschwenkt (Gollhofer & Müller, 2009). Bei den älteren Auf-

nahmen wurde manchmal gezoomt und geschwenkt. Zur genauen Kennzeichnung

der Gelenke und zur optimalen Erfassung des Gelenkwinkels, wäre es von Vorteil,

wenn Marker geklebt werden (z.B. auf den Maleolus für den zu berechnenden

Sprunggelenkswinkel) (Arnold, 2002; Wick, 2009). Solange noch kein anderes Ver-

fahren zur Ganganalyse verfügbar ist (im Jahr 2017 soll ein Ganglabor mit 3D – Gan-

ganlyse eingerichtet werden), sollte darauf geachtet werden, das vorhandene Sys-

tem so korrekt wie möglich einzusetzen, um das optimale Ergebnis für den Patienten

zu erzielen.

In der Sportwissenschaft ist es üblich, die Elektrodenplatzierung gemäß Richtlinien

(z.B. SENIAM (Hermens et al., 2000)). Ansonsten kann die Höhe der muskulären

Aktivität variieren (Finni & Cheng, 2009). Je größer der Abstand zwischen den Elekt-

roden ist, desto höher wird das gemessene EMG – Signal (die EMG – Amplitude),

aufgrund ein größeren Anzahl von feuernden MUAP’s (Fialka – Moser, 2013). Die

EMG – Messung wird bei der BBFM nur zu therapeutischen Zwecken eingesetzt, aus

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diesem Grund ist die Platzierung nicht so strikt wie es bei SENIAM gehandhabt wird.

Jedoch sollte zukünftig ein Skript mit gewissen Richtlinien aufgesetzt werden, damit

es „im Großen und Ganzen“ von den Therapeuten ähnlich gemacht wird. Dies ist

auch schon in Planung. Aufgrund dieser Variation in der Elektrodenplatzierung sind

auch gewisse Abweichungen bei dem gemessenen Signal des Patientenkollektivs

wahrscheinlich. Dies muss aufgrund des therapeutischen Einsatzes der Elektromyo-

graphie so hingenommen werden und kann nicht verändert werden.

Die meisten Patienten der BBFM kommen immer wieder, sodass von den meisten

Patienten (EMG-) Daten über viele Therapieverläufe zur Verfügung stehen. Es wäre

nun auch von Interesse, inwiefern sich die Patienten über mehrere Einheiten bezüg-

lich der Fähigkeit der neuromuskulären Ansteuerung entwickelt haben. Bei dieser

Arbeit wurde nur der Verlauf über eine Therapiewoche genauer betrachtet. Zum gro-

ben Überblick ist dies auch erst einmal ausreichend. Es ist jedoch sehr wahrschein-

lich, dass der Datenvergleich bei einer Verlaufsuntersuchung wahrscheinlich normal-

verteilt sein wird, aufgrund des wesentlich größeren Datenpools (Buchner & Ziegler,

2009) und somit parametrische Verfahren möglich sind, welche wesentlich aussage-

kräftiger sind als nonparametrische Verfahren (Buchner & Ziegler, 2009). Das Pro-

bandenkollektiv umfasste bei dieser Arbeit 26 Patienten (13 ambulante- und 13 sta-

tionäre Patienten). Hier wäre es auch von Vorteil, wenn das Probandenkollektiv grö-

ßer ist, um relevante statistische Analysen rechnen zu können (Schneider, 2007).

Ein gebräuchliches Verfahren in der Sportwissenschaft ist die Relativierung des EMG

– Signals anhand des maximal willkürlichen Anspannung (MVC) (Seiberl et al, 2012).

Somit ist gewährleistet, dass das jetzt in Prozente umgerechnete Signal von ver-

schiedenen Probanden verglichen werden kann. Dies ist mit dem Roh – Signal nicht

möglich, da die Höhe der Signalamplitude aufgrund vieler Einflüsse (Unterhautfett-

gewebe etc.) variieren kann und somit zwar vom gleichen Muskel abgeleitet wird,

aber von Mensch zu Mensch verschieden hoch ist (bei z.B. gleich hoher willentlicher

Ansteuerung) (Zieglmeier, 2012). Die Patienten der BBFM versuchen jedoch bei je-

der Therapieeinheit sozusagen eine MVC zu machen. Sie versuchen immer den zu

beübenden Muskel maximal anzusteuern. Aus diesem Grund wurde die Relativie-

rung des EMG – Signals anhand des von den Therapeuten angegebenen maximal

möglichen Werts des EMG –Signals vorgenommen (600 mV). Diese Relativierung

ist nicht üblich, konnte aber zu Vergleichszwecken nicht anders vorgenommen wer-

den.

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57

10 Zusammenfassung und Ausblick

Diese Studie hat sich mit der Frage beschäftigt, ob es einen wesentlichen Unter-

schied in Bezug auf die Verbesserung des Gangbildes zwischen den ambulanten-

und stationären Patienten bei der Behandlung mit der BBFM gibt. Es hat sich gezeigt,

dass es gewisse Bereiche gibt, bei der sich der Zugewinn der muskulären Ansteue-

rung der stationären Patienten von den ambulanten Patienten unterscheidet (die sta-

tionären Patienten profitieren mehr). Jedoch muss diese statistische Signifikanz mit

Vorsicht betrachtet werden, da nur mit nonparametrischen Analyseverfahren gear-

beitet werden konnte. Es konnte auch gezeigt werden, dass die Patienten insgesamt

in Bezug auf das Gangbild von dieser Methode profitieren. Jedoch soll dies nur eine

Anmerkung sein, da für diese Untersuchung keine Kontrollgruppe zur Verfügung

stand. Weitere Untersuchungen sollten an diesem Ansatzpunkt anknüpfen.

Die BBFM ist eine Therapiemethode, die noch nicht sehr verbreitet- bzw. bekannt ist.

Die Patienten profitieren von dieser Methode, da diese es ihnen ermöglicht, wieder

mehr Kontrolle über den eigenen Körper zu gewinnen und somit selbstständiger/un-

abhängiger zu werden, was für die psychische- und physische Entwicklung äußerst

förderlich ist. Um einen kleinen Beitrag dazu zu leisten, diese Methode bekannter zu

machen, wurde diese Arbeit verfasst. Es tauchten während der Studie ein paar Prob-

leme auf (siehe Ergebnisdiskussion und Methodendiskussion), welche aber in fol-

genden Studien gelöst werden können. Zukünftig wäre es für die Anerkennung dieser

Methode (besonders bei den Krankenkassen) hilfreich, wenn noch zahlreiche Stu-

dien über den Nutzen dieser Therapieoption gemacht werden. Laut Angehöriger ma-

chen die Patienten jedes Mal Fortschritte, wenn die BBFM absolviert wurde. Und

diese Fortschritte werden nicht mehr verlernt. Diese Tatsache muss jetzt nun nur

noch genauer in weiteren Studien quantifiziert werden.

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58

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60

12 Anhang

1 Shapiro – Wilk – Test auf Normalverteilung

Tests auf Normalverteilungb,c

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistik df Signifi-

kanz

Statistik df Signifi-

kanz

EVGS_foot_1_amb ,199 13 ,166 ,875 13 ,062

EVGS_foot_2_amb ,302 13 ,002 ,829 13 ,015*

EVGS_knee_1_am

b

,312 13 ,001 ,735 13 ,001*

EVGS_knee_2_am

b

,222 13 ,078 ,850 13 ,028*

EVGS_hip_1_amb ,378 13 ,000 ,733 13 ,001*

EVGS_hip_2_amb ,408 13 ,000 ,675 13 ,000*

hip-

abd_stand_1_amb

,182 13 ,200* ,912 13 ,195

hip-

abd_stand_2_amb

,157 13 ,200* ,972 13 ,918

hipabd_1ft_1_amb ,145 13 ,200* ,940 13 ,453

hipabd_1ft_2_amb ,150 13 ,200* ,935 13 ,401

hip-

abd_step_1_amb

,145 13 ,200* ,940 13 ,453

hip-

abd_step_2_amb

,142 13 ,200* ,942 13 ,478

hipflex_stand_1_a

mb

,263 13 ,014 ,888 13 ,092

hipflex_stand_2_a

mb

,132 13 ,200* ,951 13 ,609

hipflex_1ft_1_amb ,263 13 ,014 ,888 13 ,092

hipflex_1ft_2_amb ,136 13 ,200* ,973 13 ,932

hipflex_step_1_am

b

,263 13 ,014 ,888 13 ,092

hipflex_step_2_am

b

,144 13 ,200* ,947 13 ,558

dorsiflex_sit_1_amb ,233 13 ,052 ,875 13 ,061

dorsiflex_sit_2_amb ,177 13 ,200* ,890 13 ,097

dor-

siflex_stand_1_amb

,233 13 ,052 ,875 13 ,061

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61

dor-

siflex_stand_2_amb

,157 13 ,200* ,911 13 ,187

dor-

siflex_step_1_amb

,233 13 ,052 ,875 13 ,061

dor-

siflex_step_2_amb

,158 13 ,200* ,947 13 ,552

ever-

sion_sit_1_amb

,158 13 ,200* ,916 13 ,225

ever-

sion_sit_2_amb

,160 13 ,200* ,943 13 ,496

ever-

sion_stand_1_amb

,158 13 ,200* ,916 13 ,225

ever-

sion_stand_2_amb

,226 13 ,068 ,892 13 ,105

ever-

sion_step_1_amb

,158 13 ,200* ,916 13 ,225

ever-

sion_step_2_amb

,207 13 ,131 ,873 13 ,058

EVGS_foot_1_stat ,180 13 ,200* ,901 13 ,140

EVGS_foot_2_stat ,206 13 ,134 ,929 13 ,331

EVGS_knee_1_stat ,222 13 ,078 ,850 13 ,028*

EVGS_knee_2_stat ,196 13 ,186 ,877 13 ,066

EVGS_hip_1_stat ,378 13 ,000 ,733 13 ,001*

EVGS_hip_2_stat ,317 13 ,001 ,795 13 ,006*

EVGS_trunk_1_stat ,532 13 ,000 ,311 13 ,000*

EVGS_trunk_2_stat ,532 13 ,000 ,311 13 ,000*

hip-

abd_stand_1_stat

,243 13 ,035 ,865 13 ,044*

hip-

abd_stand_2_stat

,138 13 ,200* ,949 13 ,580

hipabd_1ft_1_stat ,243 13 ,035 ,865 13 ,044*

hipabd_1ft_2_stat ,224 13 ,073 ,879 13 ,069

hipabd_step_1_stat ,243 13 ,035 ,865 13 ,044*

hipabd_step_2_stat ,211 13 ,115 ,899 13 ,132

hipflex_stand_1_sta

t

,250 13 ,026 ,871 13 ,054

hipflex_stand_2_sta

t

,231 13 ,055 ,872 13 ,056

hipflex_1ft_1_stat ,250 13 ,026 ,871 13 ,054

hipflex_1ft_2_stat ,168 13 ,200* ,920 13 ,253

hipflex_step_1_stat ,250 13 ,026 ,871 13 ,054

hipflex_step_2_stat ,188 13 ,200* ,922 13 ,268

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62

dorsiflex_sit_1_stat ,233 13 ,052 ,905 13 ,159

dorsiflex_sit_2_stat ,155 13 ,200* ,906 13 ,160

dor-

siflex_stand_1_stat

,233 13 ,052 ,905 13 ,159

dor-

siflex_stand_2_stat

,174 13 ,200* ,931 13 ,349

dor-

siflex_step_1_stat

,233 13 ,052 ,905 13 ,159

dor-

siflex_step_2_stat

,210 13 ,120 ,930 13 ,338

eversion_sit_1_stat ,118 13 ,200* ,938 13 ,431

eversion_sit_2_stat ,173 13 ,200* ,866 13 ,047*

ever-

sion_stand_1_stat

,118 13 ,200* ,938 13 ,431

ever-

sion_stand_2_stat

,161 13 ,200* ,940 13 ,451

ever-

sion_step_1_stat

,118 13 ,200* ,938 13 ,431

ever-

sion_step_2_stat

,144 13 ,200* ,938 13 ,432

*. Dies ist eine untere Grenze der echten Signifikanz.

a. Signifikanzkorrektur nach Lilliefors

b. EVGS_trunk_1_amb ist konstant. Es wurde übergangen.

c. EVGS_trunk_2_amb ist konstant. Es wurde übergangen.

2 Wilcoxon – Test (Vergleich Messzeitpunkt (MZP) 1 mit Messzeitpunkt 2) Statistik für Testa

MZP_2_amb - MZP_1_amb

MZP_2_stat - MZP_1_stat

MZP_2_stat - MZP_2_amb

Z -2,889b -2,356b -,539b

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

,004 ,018 ,590

a. Wilcoxon-Test

b. Basiert auf positiven Rängen.

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63

3 Wilcoxon – Test (Vergleich Messzeitpunkt 1 mit Messzeitpunkt 2 bei ambu-

lanten- und stationären Patienten; EVGS - Werte)

Z Asymptotische Signifikanz

(2-seitig)

EVGS_foot_2_amb - EVGS_foot_1_amb -2,646b ,008

EVGS_foot_2_stat - EVGS_foot_1_stat -2,449b ,014

EVGS_knee_2_amb - EVGS_knee_1_amb -2,000b ,046

EVGS_knee_2_stat - EVGS_knee_1_stat -2,000b ,046

EVGS_hip_2_amb - EVGS_hip_1_amb -1,732b ,083

EVGS_hip_2_stat - EVGS_hip_1_stat -,966b ,334

EVGS_trunk_2_amb - EVGS_trunk_1_amb ,000c 1,000

EVGS_trunk_2_stat - EVGS_trunk_1_stat ,000c 1,000

4 Wilcoxon – Test (Vergleich ambulante- stationäre Patienten)

Statistik für Testa

EVGS_foot_1_stat

- EVGS_foot_1_am

b

EVGS_foot_2_st

at - EVGS_foot_2_a

mb

EVGS_knee_1_stat

- EVGS_knee_1_am

b

EVGS_knee_2_st

at - EVGS_knee_2_a

mb

EVGS_hip_1_stat

- EVGS_hip_1_amb

EVGS_hip_2_sta

t - EVGS_hip_2_am

b

EVGS_trunk_1_st

at - EVGS_trunk_1_a

mb

EVGS_trunk_2_st

at - EVGS_trunk_2_a

mb

Z -,777b -,539b -,480b -,513b ,000c ,000c -1,000d -1,000d

Asymp-totische Signifi-kanz (2-seitig)

,437 ,590 ,631 ,608 1,000 1,000 ,317 ,317

a. Wilcoxon-Test

b. Basiert auf positiven Rängen.

c. Die Summe der negativen Ränge ist gleich der Summe der positiven Ränge.

d. Basiert auf negativen Rängen.

hip-abd_stand_2_stat - hip-abd_sta

hip-abd_1ft_2_stat -

hip-abd_step_2_stat -

hipflex_stand_2_st

at - hipflex_st

hipflex_1ft_2_stat - hipflex_1ft_2_amb

hipflex_step_2_sta

t - hipflex_st

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64

nd_2_amb

hip-abd_1ft_2_amb

hip-abd_step_2_amb

and_2_amb

ep_2_amb

-,699b -,595b -1,257b -,454b -,941d -1,363d

,485 ,552 ,209 ,650 ,347 ,173

dor-siflex_sit_2_stat -

dor-siflex_sit_2_amb

dor-siflex_stand_2_sta

t - dor-siflex_stand_2_am

b

dorsi-flex_step_2_stat -

dorsi-flex_step_2_amb

ever-sion_sit_2_stat - e-

ver-sion_sit_2

_amb

ever-sion_stand_2_stat - ever-

sion_stand_2_amb

ever-sion_step_2_stat -

ever-sion_step_2_amb

-,839b -,471d -2,031d -,070d -,944b -,910b

,401 ,638 ,042 ,944 ,345 ,363

5 Wilcoxon – Test (Vergleich Messzeitpunkt 1 mit Messzeitpunkt 2; EMG -

Werte)

hip-abd_stand_2_amb -

hip-abd_stand_1_amb

hipabd_stand_2_stat - hip-

abd_stand_1_stat hipabd_1ft_2_amb - hipabd_1ft_1_amb

hipabd_1ft_2_stat - hip-

abd_1ft_1_stat

hip-abd_step_2_amb

- hip-abd_step_1_amb

-3,180d -3,180d -3,181d -3,182d -3,181d

,001 ,001 ,001 ,001 ,001

hipabd_step_2_stat - hip-

abd_step_1_stat

hipflex_stand_2_amb -

hipflex_stand_1_amb

hipflex_stand_2_stat -

hipflex_stand_1_stat

hipflex_1ft_2_amb -

hipflex_1ft_1_amb

hipflex_1ft_2_stat -

hipflex_1ft_1_stat

-3,110d -3,181d -3,181d -3,181d -3,180d

,001 ,001 ,001 ,001 ,001

hipflex_step_2_amb -

hipflex_step_1_amb hipflex_step_2_stat - hipflex_step_1_stat

dorsiflex_sit_2_amb - dorsi-

flex_sit_1_amb

dorsi-flex_sit_2_stat -

dorsi-flex_sit_1_stat

dorsi-flex_stand_2_amb

- dorsi-flex_stand_1_amb

-3,182d -3,182d -3,184d -3,180d -3,111d

,001 ,001 ,001 ,001 ,002

dorsi-flex_stand_2_stat -

dorsi-flex_stand_1_stat

dorsi-flex_step_2_amb -

dorsi-flex_step_1_amb

dorsi-flex_step_2_stat -

dorsi-flex_step_1_stat

ever-sion_sit_2_amb -

ever-sion_sit_1_amb

ever-sion_sit_2_stat -

ever-sion_sit_1_stat

-3,180d -3,183d -3,182d -3,181d -3,181d

,001 ,001 ,001 ,001 ,001

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65

ever-sion_stand_2_amb

- ever-sion_stand_1_amb

ever-sion_stand_2_stat -

ever-sion_stand_1_stat

ever-sion_step_2_amb -

ever-sion_step_1_amb

ever-sion_step_2_stat -

ever-sion_step_1_stat

-3,181d -3,181d -3,180d -3,181d

,001 ,001 ,001 ,001

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66

6 Infoblatt der Schön Klinik über die BBFM

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67

7 Anamnesebogen

BRUCKER-BIOFEEDBACK

Anamnesebogen (Seite 1)

Name: _______________________________________ Geb.: _________________

Straße: _______________________________________________________________

Postleitzahl: __________ Ort: ____________________________________________

Telefon: __________________________ Mobil: __________________________

E-Mail: _______________________________________________________________

vor Ort zu erreichen unter: ________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Diagnose: _____________________________________________________________

Ursache/Datum: ________________________________________________________

GMFCS: ______________

1.Vorstellungstag: ______________ Empfohlen durch: _______________________

Besonderheiten: (Seh- Höreinschränkung, Notfallmedikamente, Anfälle, eingeschränkte Belastbarkeit etc.)

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

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68

Anamnesebogen (Seite 2)

Name: _______________________________________ Geb.: _________________

Momentane Therapien/ Einrichtung : ________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Therapie im ARZ □ ja □ nein

Operationen :

Datum/Arzt/Operation:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________

Anzahl der Serien :

Serie Datum Einheiten Kostenübernahme Krankenkasse

1

2

3

4

5

6

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69

8 Checkliste Intensivtherapie Checkliste Intensivtherapie bei konservativer Behandlung

Patientenetikett

Aufnahmetag: erledigt

Aufnahmegespräch mit Dr. _________________________ und erste Therapie-Einheit

Stationsaufnahme durch die Pflege

Einweisung Ergometer / Fahrrad & erste Trainings-Einheit

Kontrolle der Hilfsmittelversorgung durch den Arzt

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70

Tagesablauf:

50 Minuten Brucker-Biofeedback Bitte 5 Minuten vor Therapiebeginn beim Brucker-Biofeedback-Labor erscheinen

Montag den

Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag

um: um: um: um: um:

erledigt erledigt erledigt erledigt erledigt

Bitte haben Sie Verständnis, dass sich Termine kurzfristig ändern können!!!

zwei bis drei Trainings-Einheiten Ergometer / Fahrrad (20 min) morgens

mittags

abends

Physiotherapie 1x tgl.

Physikalische Therapie / Elektrotherapie 1x tgl.

Stehständer 1x tgl. (20 - 30min)

Galileotraining (2x tgl)

Trainingstherapie im ARZ um _______ Uhr

Besonderer Maßnahmen: ______________________________________________________

Mitt-

wo

ch

Do

n-

ners

-

tag

Die

ns-

tag

Fre

i-

tag

Mon-

tag

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71

Entlassungstag:

Abschlussgespräch mit Dr. _______________________ und letzte Therapie-Einheit

Kurzmitteilungsbrief des Therapeuten im Brucker - Biofeedback

Vergabe des Hausaufgabenheftes (bitte bei Wiedervorstellung mitbringen)

letzte Trainings-Einheit Ergometer / Fahrrad

Diesen Behandlungsbogen bitte am Entlassungstag am Stützpunkt der Station abgeben!

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72

9 Nutzungsabtretung

Nutzungsabtretung

Sie standen uns für die Behandlungsserie beginnend am

__________________________

als Modell für Foto- und Filmaufnahmen in der Schön Klinik München Harlaching,

Harlachinger Str. 51, 81547 München, zur Verfügung.

Mit Ihrer Unterschrift geben Sie uns Ihre Einwilligung, zur Nutzung, Vervielfältigung

und Veröffentlichung dieser Aufnahmen in allen bildlichen Abbildungsformen, ohne

zeitliche und/oder räumliche Begrenzung.

Auf nachträgliche Ansprüche verzichten Sie hiermit.

Name, Vorname: ____________________________________________

Straße: ____________________________________________

PLZ, Ort: ____________________________________________

Ort/Datum:_______________________Unterschrift:_________________________

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73

10 Befund

Brucker- Biofeedback

Befund (Seite 1) Name: ______________________________________ Geb.: ________________

Kopfkontrolle: □ ja □ nein

Rumpfkontrolle: □ ja □ nein Zeit

Skoliose / Fehlhaltung: _______________________________________________________

Hilfsmittelversorgung:

Einlagen: □ nach Jahrling □ Andere

Sonstige Versorgung: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Stand:

freies Stehen mgl.: □ ja □ nein

- wie lange? □ < 5 Sek □ ___

gehaltenes Stehen

- Wie? _______________________________________________________________

- Gewichtsverteilung auf bd. Füßen gleich? ja □ mehr li □ mehr re □

Beinachse: rechts:_________________________ links: ____________________________

Fußstellung: rechts:________________________ links: ____________________________

1 Bein-Stand: rechts: ___Sek. links: ___Sek.

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74

Befund (Seite 2) Name: _______________________________________ Geb.: ________________

Fortbewegung / Gang:

- hauptsächliches fortbewegen durch/mit: ____________________________________

In der Wohnung: __________________________________________

Draußen: ________________________________________________

- freies Laufen: ja □ wie lange ____________________________________

nein □ wie _________________________________________

- Treppe: ↑ □ allein □ mit Hilfe □ nicht mgl. □ Geländer

□ nur li Fuß □ nur re Fuß □ seitlich □ alternierend

- Treppe:↓ □ allein □ mit Hilfe □ nicht mgl. □ Geländer

□ nur li Fuß □ nur re Fuß □ seitlich □ alternierend

Ganganalyse bezieht sich auf: □ freies Laufen, □ Laufen mit Hilfe ____________________

- Kniehaltung in der Standbeinphase:

rechts: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:

links: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:

- Hüftposition in der Standbeinphase:

rechts: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:

links: □ gebeugt □ normal □ hyperextendiert □ sonstiges:

- Hüftposition in der Spielbeinphase:

rechts: □ gebeugt □ normal □ Circumduction □ sonstiges:

links: □ gebeugt □ normal □ Circumduction □ sonstiges:

- mangelnde Hüftflexion □ rechts

□ links

- Aufsetzen der Füße: rechts: □ Spitzfuß □ plan □ Ferse □ sonstiges

links: □ Spitzfuß □ plan □ Ferse □ sonstiges

- kann Pat. zwischen den Schritten stoppen? □ ja □ nein

- Schrittlänge: rechts < = > links

- Haltung Oberkörper (pendelnd, rotierend,...): ________________________________

- Armhaltung: __________________________________________________________

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75

11 Info für behandelnde Physiotherapeuten/Ergotherapeuten

An die behandelnden Physio- und Ergotherapeuten („Therapeuteninfo“)

Betreff: Brucker – Biofeedback – Methode

Ihr Patient ____________________________ wird / wurde bei uns in der Schön Klinik

München Harlaching nach der Brucker-Biofeedback-Methode behandelt.

Ein Infoblatt über die Brucker-Biofeedback-Methode liegt bei.

Für einen erfolgreichen Therapieverlauf möchten wir gerne eng mit Ihnen zusammenarbei-

ten.

Mit Brucker- Biofeedback lernt der Patient eine bessere zentrale Ansteuerung und Koordi-

nation der Muskeln. Er hat somit die Möglichkeit die Muskeln gezielter zu trainieren und im

Alltag funktionell einzusetzen.

Physiotherapeutisch / ergotherapeutisch empfehlen wir den Behandlungs- schwerpunkt v.

a. auf die Kräftigung und das funktionelle Training der folgenden Muskelgruppen zu legen.

Die Dehnung verkürzter Muskulatur ist auch weiterhin wichtig.

An folgenden Muskelgruppen wird / wurde gearbeitet:

_____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________

Für Nachfragen stehen wir ihnen gerne zur Verfügung.

Sprechstunde der Therapeuten: Mi. 11:00 – 12:00 Uhr, übrige Zeit Anrufbeantworter Tele-

fon: 089/6211-2077

Natürlich können sie auch gerne, nach Absprache, bei einer Behandlung zuschauen.

Ansprechpartner: Steffi Bardenwerper

Julia Bolzer

Ute Brito

Ina Junker

Ralf Nickel

Sebastian Trager

Stephanie Werner

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76

12 Verlaufsprotokoll

Brucker-Biofeedback

Verlaufsprotokoll

Termine:

Name: ___________________________________ Geb.: ________________

Ziel des Patienten: _____________________________________________________

Ziel des Angehörigen: ___________________________________________________

Verlauf, Einschätzungen von Arzt / Therapeut:

Abschlussgespräch mit Dr. _______________________ :

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77

13 Behandlungsplan mit Behandlungsverlauf

BRUCKER-BIOFEEDBACK

Behandlungsplan

□ Erstvorstellung □ Wiedervorstellung ____ Termine:

Arzt:

NAME:_____________________ SERIENDATUM:_________

1. ______________________________________________ □

2. ______________________________________________ □

3. ______________________________________________ □

4. ______________________________________________ □

5. ______________________________________________ □

6. ______________________________________________ □

7. ______________________________________________ □

8. ______________________________________________ □

9. ______________________________________________ □

10. ______________________________________________ □

11. ______________________________________________ □

12. ______________________________________________ □

13. ______________________________________________ □

14. ______________________________________________ □

15. ______________________________________________ □

16. ______________________________________________ □

17. ______________________________________________ □

18. ______________________________________________ □

19. ______________________________________________ □

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78

BRUCKER-BIOFEEDBACK

BEHANDLUNGSVERLAUF Termine:

NAME:_____________________________ GEB.: ____________ DATUM BEHANDLUNG

Checkliste Intensivtherapie bei konservativer Behandlung

Patientenetikett

Aufnahmetag: erledigt

Aufnahmegespräch mit Dr. _________________________ und erste Therapie-Einheit

Stationsaufnahme durch die Pflege

Einweisung Ergometer / Fahrrad & erste Trainings-Einheit

Kontrolle der Hilfsmittelversorgung durch den Arzt

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79

14 Wiedervorstellung

BRUCKER-BIOFEEDBACK

Wiedervorstellung

Name: _____________________________________ Datum: _______________

Diagnose: ____________________________ letzte Vorstellung: _______________

Eingriffe (OP, BTX, andere Orthesen/Einlagen... seit letzter Vorstellung) Therapien, Häufigkeit: Subjektive Veränderungen:

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80

15 Motor Neuron Recruitment

BRUCKER-BIOFEEDBACK

MOTOR NEURON RECRUITMENT – TRUNK

Name: _________________________________________ Datum:

______________

Diagnose: _________________________________________

LEFT RIGHT

SIT STD SIT STD

FRONTAL BELLY UPPER PART

FRONTAL BELLY LOWER PART

C2 – C4

C4 – C6

C6 – C8

C8 – T2

T2 – T4

T4 – T6

T6 – T8

T8 – T10

T10 – T12

T12 – L2

L2 – L4

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81

BRUCKER-BIOFEEDBACK

MOTOR NEURON RECRUITMENT – LEG

Name: ___________________________________________ Datum:

______________

Diagnose: ___________________________________________

LEFT RIGHT

HIP ABD

STD 1FT STP STD 1FT STP

HIP ADD

HIP ABD opp. HIP FLEX

STP

STP

HIP EXT

BRIDGING STD 1FT STP BRIDGING STD 1FT STP

HIP FLEX

SIT STD STP SIT STD STP

KNEE EXT QUAD ONLY

SIT SIT-STD STD STP SIT SIT-STD STD STP

KNEE BEND

STD 1FT STP STD 1FT STP

KNEE FLEX

DORSI FLEX A TIB

SIT STD HS SIT STD HS

EVERSION PERONEAL

GASTRO

INVERSION P TIB

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82

BRUCKER-BIOFEEDBACK

MOTOR NEURON RECRUITMENT – ARM

Name: ___________________________________________ Datum: ______________

Diagnose: ___________________________________________

LEFT RIGHT

TRAPEZIUS

PECTORALIS

STER-NOCLEIDO

A DELT

M DELT

P DELT

BICEPS

TRICEPS

WRIST EXT

WRIST FLEX

FINGER EXT

FINGER FLEX

THUMB EXT

THUMB OPP

1STINTER-

OSSEUS

(PINCH)

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83


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