Atlas der gynäkologischen Operationen
Herausgeben von
Diethelm WallwienerWalter JonatRolf KreienbergKlaus FrieseKlaus DiedrichMatthias W. Beckmann
Unter besonderer Mitarbeit vonSven Becker
Unter Mitarbeit von
H. Abele J. HoffmannC. Bachmann R. HornungS. Brucker U. Krainick-StrobelT. Fehm B. KrämerK. Gardanis C. ReisenauerE.-M. Grischke C. RöhmR. Goerner E. SolomayerM. Hahn W. Zubke
7. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
1382 Abbildungen39 Tabellen
Georg Thieme VerlagStuttgart · New York
Unter besonderer Mitwirkung von
Ernst H. SchmidtRudy L. De Wilde
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Atlas der gynäkologischen OperationenHirsch/Käser/Iklé1. Auflage 1960 1. span. Auflage 19632. Auflage 1965 2. span. Auflage 19673. Auflage 1973 3. span. Auflage 19754. Auflage 1983 4. span. Auflage 19865. Auflage 1995 5. span. Auflage 19986. Auflage 1999 1. ital. Auflage 1976
2. ital. Auflage 19873. ital. Auflage 19874. ital. Auflage 19991. engl. Auflage 19672. engl. Auflage 19853. engl. Auflage 19971. portug. Auflage 19892. portug. Auflage 19991. chin. Auflage 19961. russ. Auflage 1999
© 2009 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen:Reinhold Henkel, HeidelbergKarl-Heinz Seeber, TübingenAndrea Schnitzler, InnsbruckMarianne Lück, Hamburg
Fachredaktion:Verlagsdienstleistungen GbR
88450 Berkheim
Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfoto: Digital VisionSatz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt
gesetzt auf APP/3B2, V. 9Druck: Offsetdruckerei Karl Grammlich GmbH, Pliezhausen
ISBN 978-3-13-357007-7 1 2 3 4 5 6
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unter-worfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere wasBehandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierungoder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, He-rausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.
Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedochkeine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfungder Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spe-zialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtungvon Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfungist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Marktgebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benut-zers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauig-keiten dem Verlag mitzuteilen.
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Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertungaußerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlagesunzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro-verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
GELEIT WORT
Der „Atlas der Gynäkologischen Operationen“ ist ein Standardwerk und bedarf kei-
ner Vorstellung mehr. Es handelt sich um den umfassendsten Operationsatlas der
Frauenheilkunde im deutschsprachigen und internationalen Raum. In diesem
Werk leben zahlreiche Traditionen der gynäkologischen Operationslehre fort. Viele
der dargestellten Operationen gehen auf die von den Ordinarien Käser – Ober –
Navratil geprägten Sechziger Jahre des letzten Jahrhunderts zurück. In den klassi-
schen Zeichenserien zur abdominalen und vaginalen radikalen Hysterektomie las-
sen sich die operativen Traditionen bis auf die Berliner Schule um W. Stöckel sowie
die Wiener Schule um F. Schauta zurückverfolgen.
Die vorliegende, vollständig erneuerte und zum großen Teil neu bebilderte Ausgabe
setzt aber nicht nur Traditionen der alten Schulen fort, sondern fügt die neuen, mo-
dernen Entwicklungen hinzu. Es finden sich im neuen Atlas unter anderem eine ak-
tualisierte Darstellung aller laparoskopischen und hysteroskopischen Operationen.
Die brusterhaltenden Operationen bei Mammakarzinom wurden um die onkoplas-
tischen Techniken, die das Feld der senologischen Onkochirurgie nochmals erheb-
lich bereichert haben, erweitert. Besonders zu erwähnen ist auch die ausführliche
Darstellung der modernen Beckenbodenchirurgie.
D. Wallwiener und den übrigen Herausgebern ist ein inhaltlich erstklassiges und
ästhetisch überzeugendes Werk gelungen.
Besonders freut es mich, vertreten durch den federführenden Herausgeber im
mammachirurgischen Bereich die Traditionen der Heidelberger Schule, ausgehend
von F. Kubli, fortgeschrieben vom Unterzeichner, sowie im endoskopischen Bereich
die Münchner Schule um H. Hepp repräsentiert zu sehen.
Aber auch die Kieler Tradition eines K. Semm, sowie die Mainzer Leistungen eines
V. Friedberg finden sich – über die Herausgeberschaft – würdig wiedergegeben.
Den Herausgebern, dem Autoren-Team sowie dem Georg Thieme Verlag sei zu
dieser aufwendigen Neuerscheinung, die Moderne und Tradition sinnvoll zusam-
menführt, herzlich gratuliert.
Prof. Dr. med., Dr. h.c. mult. Gunther Bastert
V
GELEIT WORT
Bereits Otto Käser, F. A. Iklé und H. A. Hirsch haben im Vorwort zur 4. Auflage im
November 1982 im „Atlas der Gynäkologischen Operationen“ geschrieben: „Opera-
tionslehren haben einen beschränkten Zeithorizont“.
Dies ist zweifelsohne richtig, wenn man die Entwicklungen in unserem Fach ein-
schließlich aller Operationsverfahren im gynäkologischen Bereich und zuletzt
auch im Bereich der Brustoperationen betrachtet und analysiert. H. A. Hirsch,
O. Käser und F. A. Iklé haben 1995 die 5. Auflage dieses einmaligen Atlas herausge-
geben, was erneut eine imponierende herausgeberische Leistung war.
So haben doch seit 1983 in der 4. Auflage eine Reihe neuer, vor allem endoskopi-
scher Verfahren eine stürmische Entwicklung der operativen Gynäkologie genom-
men. Die Herausgeber hatten bei über 600 Abbildungen in ihrem Werk Verbes-
serungen vorgenommen. Die 6. und damit ihre letzte Auflage von 1999 war dann
gegenüber der 5. Auflage unverändert.
Auch wenn sich neue Standards herausgebildet haben, müssen die herkömmlichen
Operationsmethoden Grundlage der operativen Gynäkologie bleiben. Der Stellen-
wert der seinerzeit „neuen“ minimalinvasiven Methoden hat sich heute deutlich
gefestigt. Laparoskopien und Hysteroskopien einschließlich Brustoperationen bei
gutartigen wie bösartigen Veränderungen und wiederherstellenden Verfahren
sind in den Weiterbildungscurricula fest verankert und gehören zum Standard der
Gynäkologie in Klinik und Praxis.
Wenn nun nach über zehn Jahren die 7. Auflage des „Atlas der Gynäkologischen
Operationen“ erscheint, lässt sich wieder eine Reihe weiterer Neuentwicklungen
feststellen. Deshalb wurde jetzt auch eine grundlegend neue Konzeption erforder-
lich. Der im Vergleich zur Vorauflage gestiegene Umfang, der neue Kreis von jetzt
sechs Herausgebern, eine vollständig neue Didaktik sowie nicht zuletzt die Anzahl
von mehr als 500 neuen Zeichnungen zeigen, dass in der vorliegenden Auflage neue
Wege gegangen wurden, um das „alte“ Ziel eines operativen Referenzwerkes zu
verwirklichen.
Otto Käser, der im Dezember 1995 verstarb, hat diese Entwicklung nicht mehr ver-
folgen können. Sein Anspruch an eine umfassende Darstellung gynäkologischer
Operationsverfahren, einschließlich Eingriffen an der Brust, hat mehr als eine
gründliche Durchsicht und Aktualisierung des vorhandenen Materials gefordert.
Schon im Vorwort ihrer ersten Auflage 1960 haben Otto Käser und F. A. Iklé den
Atlas nach folgendem Gesichtpunkt konzipiert: „Bei den gynäkologischen Opera-
tionen wurden in erster Linie Verfahren berücksichtigt, mit denen wir selbst gute
Resultate erzielen konnten (…). Wir haben uns bemüht, möglichst objektiv Vor-
und Nachteile verschiedener Verfahren gegeneinander abzuwägen.“ Dies sollte
nach wie vor Basis eines jeglichen Operationsatlas sein.
Otto Käser hat auf dem FIGO-Weltkongress in Berlin 1985 für gynäkologische Ope-
rationen festgestellt:
„Die Anatomie des Beckenbodens ist nicht leicht zu verstehen: 1. sie ist sehr kom-
plex, 2. die Unterschiede zwischen der Anatomie im OP-Saal und Sektionssaal (aus
letzterem stammen die meisten Illustrationen in den Anatomie-Atlanten) ist er-
heblich, 3. die Nomenklatur ist oft uneinheitlich, 4. die unterschiedlichen Sicht-
weisen des Beckenbodens, je nachdem, ob er aus der Sicht des abdominalen oder
des vaginalen Operateurs von ‚oben bzw. von unten‘ gesehen wird.“
Das vorliegende Werk baut auf das Fundament sowie auf die Erfahrungen und Er-
gebnisse aus den Vorauflagen, musste aber den aktuellen, wesentlich erweiterten
Ansprüchen an eine Operationslehre gerecht werden. Mit einer beeindruckenden
editorischen Gesamtleistung ist dies hier realisiert worden. Gleichzeitig wurde be-
wiesen, dass es auch im 21. Jahrhundert möglich ist, die hohen Ansprüche an ein
Referenzwerk zu erfüllen.
Ich gratuliere den Herausgebern zu ihrer Leistung und wünsche dem Werk die
weite Verbreitung der Vorauflagen.
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Manfred Kaufmann
Frankfurt am Main
VII
Topografie des Zugangswegs
Operationsrisiken und Aufklärung
Indikationen und Kontraindikationen
OP-Planung
Arbeitsschritte
Komplikationen
Begleit- und Nachbehandlung
Grenzen der Methoden
abdominal vaginal endoskopisch
gezielte Suche nach gewählter OperationOrientierung nach immer gleich strukturierten Tabellen
(abdominal, vaginal, endoskopisch)
Einstiegstext zur jeweiligen
Besonderheit der Region
Entscheidungshilfe für die MethodenauswahlDer Weg von der über die zum .
Welche Optionen gibt es? Operation der Wahl!
Erkrankung Indikation Eingriff
Suche über die topografische Zuordnung
(z.B. Adnexe, Uterus, Beckenboden, Mamma)
Alle relevanten Informationen sind in einem Kapitel zusammengefasst.
VIII
VORWORT
Der Atlas der Gynäkologischen Operationen blickt seit der ersten Auflage von 1960
auf eine lange und beachtliche Geschichte zurück. Während dieser Zeit haben sich
die Frauenheilkunde als Wissenschaft und das Repertoire des gynäkologischen
Operierens mehrfach auf erhebliche Weise verändert und weiterentwickelt. Die
ärztliche Aufgabe, dieses sich stetig vermehrende Wissen mithilfe einer wachsen-
den Zahl von Techniken in die für die Patientin bestmögliche operative Therapie
umzusetzen, ist immer schwieriger geworden.
Wichtigstes Ziel des vorliegenden Werkes war und ist, sowohl die wissenschaft-
lichen als auch die handwerklichen Aspekte der verschiedenen abdominalen, vagi-
nalen, endoskopischen sowie senologischen Operationen unseres Faches über-
sichtlich und im richtigen Kontext klar strukturiert darzustellen.
Dieser Anspruch sowie die vielfältigen Veränderungen und Paradigmenwechsel der
seit der letzten Überarbeitung von 1995 vergangenen Jahre erforderten eine tief-
greifende Überarbeitung von Konzept und Inhalt, sodass mit der 7., vorliegenden
Ausgabe ein in allen Bereichen verändertes und erneuertes Werk vorliegt.
Den einleitenden Kapiteln folgt eine topografische Gliederung in die Abschnitte
Adnexe, Uterus, Vulva/Vagina, Beckenboden und Mamma. Dort wird – soweit sinn-
voll – zwischen abdominalem (offenem), vaginalem und endoskopischem Zugang
unterschieden. Die speziellen Kapitel zu den Operationstechniken beginnen mit
den einfacheren Operationen und entwickeln sich zu den schwierigeren Techniken
fort. Gleichzeitig ermöglicht der neuartige, speziell für dieses Werk konzipierte
Operations-Navigator eine komfortable Suche von der Erkrankung über die Indika-
tion bis hin zur Operation der Wahl (s.a. Grafik S. VIII).
Der „Atlas der gynäkologischen Operationen“ ist über den deutschen Sprachraum
hinaus bekannt als traditionsreiches Werk, welches ausführlich und auf höchstem
Niveau die gesamte operative Gynäkologie abbildet. Der Fundus aus rund 800 noch
immer gültigen Abbildungen aus den vorangegangenen Ausgaben und mehr als
500 Neuzeichnungen hat eine Neukomposition des Werkes in exzellenter ästheti-
scher und didaktischer Qualität ermöglicht. Die Konzept-Überarbeitung sowie die
textliche und grafische Neugestaltung des Werkes konnten über fast eine Dekade
reifen, wobei noch bis kurz vor Drucklegung Zeichnungen aktualisiert und relevan-
te Neuerungen in die jeweiligen Kapitel eingearbeitet wurden.
Entstanden ist eine moderne Operationslehre, mit mehr als 1350 Abbildungen, die
den derzeitigen Stand der operativen Gynäkologie und Geburtshilfe umfassend und
aktuell widerspiegelt. Wir sind überzeugt, dass die Darstellung der zeitlosen wie
der neueren Operationen dem Leser viel Freude sowie visuellen Genuss bereiten
wird.
Die große Herausforderung, dieses Werk in erneuerter Form bei Bewahren des
Bewährten neu aufzulegen, wurde letztlich dank des hohen gemeinsamen Engage-
ments von Herausgebern, Autoren, Zeichnern und Verlag bewältigt. Von beson-
derer Bedeutung ist die erweiterte Herausgeberschaft, die es ermöglichte, die dar-
gestellten Therapien und Techniken vor dem Hintergrund eines breiten, die deut-
sche Gynäkologie insgesamt repräsentierenden Konsens vorzustellen. So wurden
die in Tübingen erstellten Manuskripte zur Qualitätssicherung von allen Heraus-
gebern begutachtet und in ihrer Darstellung sowie in der Einbettung in den wissen-
schaftlichen Kontext optimiert. Wir hoffen auf diese Weise für den Leser das beste
aller möglichen Ergebnisse erzielt zu haben. An dieser Stelle sei vonseiten der
Herausgeber die besondere Leistung des Georg Thieme Verlags hervorgehoben.
Wir danken dem Verleger Herrn Dr. h.c. Albrecht Hauff sowie dem Buchredaktions-
team.
Dezember 2008
Diethelm Wallwiener und Sven Becker, Tübingen
Walter Jonat, Kiel
Rolf Kreienberg, Ulm
Klaus Friese, München
Klaus Diedrich, Lübeck
Matthias W. Beckmann, Erlangen
Indikation ist Wissenschaft, Operation ist Technik.
E. Bumm
IX
GRAFISCHES WERK
Warum Aquarellzeichnungen in Zeiten multimedialer Bilderstellung? Der beson-
dere Schatz des traditionsreichen „Atlas der gynäkologischen Operationen“ waren
immer schon die detaillierten, einzigartigen Abbildungen, insbesondere der beiden
Zeichner Andrea Schnitzler und Karl-Heinz Seeber. Die Geschichte der Medizin ins-
gesamt und die der operativen Medizin im Besonderen ist ohne grafisch anspre-
chende und anatomisch exakte Widergabe des vorhandenen Wissens undenkbar.
Sie reicht von den anatomischen Zeichnungen der Renaissance und den wissen-
schaftlichen Darstellungen des 19. Jahrhunderts über die großen Operationsatlan-
ten der Wiener Schule und die amerikanische Tradition (Brödel, Netter) bis in die
heutige Zeit. Viele der „klassischen“ Ansichten sind so sehr Allgemeingut der medi-
zinischen Welt geworden, dass heute kaum noch jemand weiß, wer sie zuerst dar-
gestellt und zu einem didaktischen Kunstwerk gemacht hat.
Der Georg Thieme Verlag hat bei der Erneuerung der gezeichneten Darstellungen
mit der Beauftragung des herausragenden Grafikers und Künstlers Reinhold Henkel
bewusst auf die Fortführung auch der ästhetischen Tradition des Werkes gesetzt.
In der digitalen Welt hat die Fotografie vielfach die Grafik ersetzt: Nicht zuletzt,
weil es einfacher und weniger aufwendig ist, ein repräsentatives Foto als eine Ab-
bildung zu entwickeln. Aber auch heute wird eine künstlerisch und inhaltlich sorg-
sam konzipierte Zeichnung dem Foto in den meisten Fällen überlegen sein. Nur die
wohlüberlegte zeichnerische Darstellung ist in der Lage, exakte Anatomie, verallge-
meinerte Pathologie, dreidimensionale Ansicht und pädagogische Aussage perfekt
miteinander zu verbinden. In einer durch digitale Informationstechnik durchdrun-
genen Welt entfaltet das traditionelle, mit den Händen erstellte Bild eine unmittel-
bare Wirkung durch unnachahmliche „Echtheit“ und einen nur hier möglichen
ästhetischen Ausdruck.
Dies und die einzigartige Qualität der Zeichnungen des Atlas haben die Fortsetzung
des Werkes als Operationslehre, die auf Aquarellzeichnungen basiert, nahe gelegt.
Über fast eine Dekade wurde aus dem Fundus der vorhandenen Zeichnungen aus-
gewählt, neue Aquarelle wurden in minutiöser und zeitaufwendiger Weise erstellt.
Wie schon Autoren und Zeichner der Vorauflagen haben die Autoren dieser Auflage
mit Herrn Reinhold Henkel intensiv zusammengearbeitet und engagiert diskutiert,
um die letztlich qualitativ optimale Darstellung zu erreichen.
Dezember 2008
Die Herausgeber
XI
ANSCHRIF TEN
Dr. med. Harald Abele
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Dr. med. Cornelia Bachmann
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Priv. Doz. Dr. med. Sven Becker
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann
Universitätsfrauenklinik
Universitätsstr. 21–23
91054 Erlangen
Dr. med. Sara Brucker
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Rudy Leon De Wilde
Klinik für Gynäkologie
Pius-Hospital
Georgstr. 12
26121 Oldenburg
Prof. Dr. med. Klaus Diedrich
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Universitätsklinik
Ratzeburger Allee 160
23562 Lübeck
Prof. Dr. med. Tanja Fehm
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Klaus Friese
Klinikum der Universität München
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
und Geburtshilfe – Innenstadt
Maistr. 11
80337 München
Dr. med. Konstantinos Gardanis
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Dr. med. Ronald Goerner
DRK Krankenhaus Neuwied
Gynäkologie und Geburtshilfe
Marktstr. 104
56564 Neuwied
Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Dr. med. Markus Hahn
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Dr. med. Jürgen Hoffmann
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Priv.-Doz. Dr. med. René Hornung
Frauenklinik am Kantonsspital St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
9007 St. Gallen, Schweiz
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Walter Jonat
Klinik für Gynäkologie u. Geburtshilfe
Universitätsklinikum
Michaelisstr. 16
24105 Kiel
XIII
Dr. med. Bernhard Krämer
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Priv.-Doz. Dr. med. Ute Krainick-Strobel
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg
Universitätsfrauenklinik
Prittwitzstr. 43
89075 Ulm
Priv.-Doz. Dr. med. Christl Reisenauer
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Dr. Carmen Röhm
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Ernst Heinrich Schmidt
Evang. Diakonissenanstalt
Frauenklinik
Gröpelinger Heerstr. 406–408
28239 Bremen
Prof. Dr. med. Erich Solomayer
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Diethelm Wallwiener
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Dr. med. Wolfgang Zubke
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
A n s c h r i f t e n
XIV