v. Gr~efes Arehiv ffir Ophthalmologie I63, 397--402 (1961)

Aus der Abteilung fiir Stoffwechselkrankheiten des Krankenhauses der Stadt Wien (Primararzt: Doz. Dr. JOSEF BL6e~)

Ungewiihnliche Remissionen bei Retinitis diabetiea proliferans V o n

FRANZ FISCItER

1. E i n l e i t u n g

Das Erscheinungsbild des Diabetes mellitus wird seit Einftihrung des Insulins immer mehr yon der Angiopathie beherrseht. Ein IIauptgrund liegt darin, dag die jungen Diabetiker dank der modernen Behandlung ~lter werden, ihre Angiopathie erleben. Die klinischen Vollzugsformen, Retinopathie, Nephropathie, eoronare und periphere Sklerose (Gangr~n) sind l~ngst sehon sehieksalsbestimmend geworden. Die Retinopathie - - um auf diese besonders einzugehen - - setzt gew6hnlieh erst naeh l~ngerer Diabeteszeit, 10 und mehr Jahre, ein. Retinale H~morrhagien und sog. Blutpunkte (Mikroaneurysmen) sind die ersten eindrueksvollen Erseheinungen. Indem sieh diese steigern, treten Degenerationsherde, meist in Grnppenbildung, auf. Sodann kommt es zur Neubildung und Wueherung yon Gefggen und Bindegewebe, zun~ehst nut im Papillen- bereieh. Damit erseheint das Endstadium bereits eingeleitet. Es folgen GlaskSrperblutung, immer wieder, und bindegewebige Versehwartung des Augeninnern (Retinitis proliferans), das Auge geht dem Untergang entgegen; Netzhautabhebung und Glaukom vollenden das Zerst6rungs- werk. In den meisten Fgllen spielt sieh gleiehzeitig eine Nephropathie ab nnd setzt der vita ein vorzeitiges Ende. Gewig ist es so, noeh zum Gltiek, dab nur eine besehrgnkte Zahl yon Retinopathie-F/~llen diesen delet~ren Ablauf nimmt, die anderen auf einer g/instigen Stufe ver- bleiben - - die Giite der Diabeteskontrolle seheint hierbei eine Rolle zu spielen - - , doeh wird dies yon fortgesetzter zahlenmgBiger Zunahme der Retinitis proliferans iiberseh~ttet, auff~llig im letzten Jahrzehnt.

Im Endstadium der Retinopathie wird die Lage dann ernst, wenn die erste Glask6rperblutung eintr i t t . Diese mag sieh resorbieren und gutem Sehverm6gen wieder Raum geben, in B~lde, l~ngstens Woehen oder Monate, folgt die n~ehste Glask6rperblutung naeh, und maneh andere noeh. Diese spontanen, dem Krankheitsbild zugeh6rigen ,,Erholungen" sind es, welche die Hoffnungen der Patienten immer wieder aufleben lassen, leider nur zu vergeblich. ])as Schrifttum enth~lt dariiber fol- gendes: WAXTE und BEETtI-~M (1935), als erste fiber ein geschlossenes Retinitis proliferans-Material verftigend, halten die Prognose unter allen Umst~nden, se]bst bei bester Diabetesf/ihrung, f~r gleiehfSrmig sehteeht.

Albrecht v. Gra~fes Arch. Oph~hal. Bd. 163 28

398 F~A~zF~se~:

ST. HA~U~ (1937) betont die geringe Neigung der diabetisehen Glas- k6rperblntungen zum Rfiekgang. Dagegen erklart E. P. JOSLIN (1952) : Obgleich der Ernst der Retinitis proliferans nicht geleugnet werden k6nne, bleibe doeh bei einer betr&ehtlichen Zahl der Patienten das Seh- vermSgen dureh lange Perioden stationar. G.J. SCOTT (1953) gibt die Erkl~rung ab : Selbst bei Retinitis prolJlerans kann in einigen Fiil]en ein nfitzliches Sehverm6gen durch 5 oder 6 Jahre erhalten bleiben. L.H. I-IO- WELLS (1953) wiederum h&]t die Prognose ffir hoffnungslos. }I. JA~E}~T U. Mitarb. (1957) ffihren in ihrer groBen Arbeit 2 F~tlle an, der eine mit I%/iekbildung eines k le inen , ,GefgBwundernetzes" im beg innenden Sta- dium, der andere mi t in J a h r e n k a u m wei te r sehre i tender Bindegewebs- prol i fera t ion. J . BABEL und B. RILLIET (1958)ber ieh ten fiber 2 Fal le , in denen die Augen t ro tz wiederhol te r G lask6rpe rb lu tung in vielen J a h r e n (im ers ten Fa l le 10 Jahre ) ke inen daue rnden Sehaden nahmen. T. KO~- NERUP (1958) sah in 5 Fa l l en seines groBen Mater ia ls (117 Fal le) eine spontane , j edoeh n ieh t anha l t ende Besserung der Sehseh/~rfe. Naeh I~. BRt~CK~Ea (1958) g ib t es beginnende I~etinit is prol i ferans-Fgl le , welehe aufh6ren, i m m e r wieder zu bluten, wenn es gelingt , die Blut- zneke rkurve e inigermaBen zu g l~t ten ; selbst dann w/~re ein gewisser Op t imismus am Pla tze , wenn sehon wiederhol t B lu tungen in den Glas- kSrper stattgefunden hgtten.

W i r wollen nun zungehs t unseren eigenen Ber ieh t vorlegen.

2. Die F~ille Fall 1. Sch. Josefine, geb. 20. September 1902, Prot.-Nr. 3821/1942. Familiar

diabetiseh belastet. 1941 (39. Lebensjahr) wird ein Diabetes mellitus entdeckt und mit Di~t eingestellt. 1942: Proteinurie (erstes Angiopathiezeichen!), Diabetes- behandlung mit Insulin. 1952: P15tzliehe SehstSrung - - dureh GlaskSrperblutung bei schon fortgeschrittener P~etinopathie. In mon~telanger station~rer Behandlung Anstieg der Sehschi~rfe rechts auf 6/9, das linke Auge i s t pr~ktisch blind. 1955: Neuerlich schwere G]ask6rperblutung. Wieder wird am rechten Auge die frfihere gute Sehsch~rfe rel~tiv rasch zuriickgewonnen, das ]inke Auge ist g~nztich erblinde~. Die Nephropathie hat keine Weiterentwicklung erfahren. 1957: Auftreten einer arteriellen Hypertonie bei sonst unver~ndertem Befund. lY59: Aufnahme wegen eines I%undherdes in der Lunge (erweist sich als gutaln~ig). Keine Sehst6rung m den leSzten 4 Jahren. l%echtes Auge: Zar~e Bindegewebsstr&nge im Bereiche tier l%etina, kleine Hi~morrhagien, Sehsch&rfe 6/8, Jg~. Die Nephropathie noeh immer nahezu auf dem selben Stand. Auch das n&ehstfolgende Jahr bringt keine weitere Ver- &ndel'ung. Der Insulinbedarf lag stets unter 50 E p.d. ; Zwischenf&lle besonderer Art gab es keine; die Behandlungsvorschriften wurden selten genau befolgt.

Epikr ise . Das AuBerordent l iche des Fal les l iegt in einer t%emission der i%etinitis prol i ferans auf einem Auge, die bei bemerkenswer t gu te r Sehsch/~rfe berei ts 5 J a h r e anh/~lt. Das zweite Auge erb l indete rasch. Bisherige Diabe teskon t ro l l e abso lu t ungenfigend.

Fall 2. H. Henrielts, geb. 21. Januar 1903, Prot.-Nr. 5920/1955. Mutter war Diabetlkerin! Bei ihr selbst wird 1950 (47. Lebensjahr) ein Diabetes mellitus ent-

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deekt. Zu Beginn 1954 SehstSrungen; einige Monate sp~ter wird auf beiden Augen bereits eine Retinitis proliferans festgestellt (Glask6rperblutung, Bindegewebs. strange usw.). Augerdem linden sieh Nephropathie und arterielle Hypertonie. Einste]lung des Diabetes mit 12 BE, 44= E Insulin. Wghrend die GlaskSrper. blutung im linken Auge zur Resorption kommt (Sehsch~rfe 6/18), bleibt sie am rechten Auge bestehen (pr~ktische Erblindung). Dieser relativ giinstige Zust~nd am linken Auge erhglt sich ohne jeden Zwischenfall durch volle 4 J~hre, uber auch sonst, insbesondere nicht in der Nephropathie, zeigte sich in dieser l~ngen Zeit keine irgendwie ge~rtete Verschleehterung, der Diabetes war jederzeit ]eicht beherrsch- bar. Dann abet, 1958, finder diese Phase einen unerwarteten AbschluB: die Pa- tientin kommt an einer Apoplexie ad finem.

Epikrise. Das UngewShnl iche dieses Fal les l iegt in der Remiss ion der l%etinitis prol i ferans auf einem Auge, 4 J a h r e bei ni i tz l ieher Sehschgrfe anha l t end ; eine letMe Apoplexie beende ie sic. Das andere Auge war gleich zu Beginn der E rb l indung anheimgefMlen. Die Diabe teskont ro l le war eine fragl ieh gute .

Fall 3. K. Marie, geb. 25. Mgrz 1898, Prot.-Nr. 5598/19~5. Mtitterlicherseits diabetiseh belastet. 1930 (32. Lebensjahr) wird ein Diabetes me]litus entdeckt. Die Behandlung ist dureh mehr als 10 Jahre vSllig unzureiehend. 1945: Angio- pathiebeginn - - mit peripherer Sklerose (Gangrgn einer Zehe). 1948: Proteinurie. 1950: l%etinopathiebeginn: Blutungen im Maeulagebie~. Dann folgt arterielle ttypertonie. 1954: !getinitis proliferans (Glask6rperblutung beiderseits). 1955: l%echtes Auge praktisch blind, linkes Auge: retinale Bindegewebsstrgnge, Blutungen und Degenerationsherde, Visus : 6/24, Jg.5- Amputation yon Zehen wird notwendig. Im ngchsten Jahr schwere Sepsis, 0berschenke]amputation auf einer Seite. Die relativ gute Sehsehgrfe am linken Auge bleibt durch 4 Jahre erhalten ! 1959 unter- zieht sich Patientin aus eigener Initiative, ohne jegliches Zutun unsererseits, einer Behandlung mit radioaktivem Gold. Bald darauf erfo]gt schwere GlaskSrper- blutung - - auf dem einzigen Auge! Wghrend des ganzen folgenden Jahres eine Rtickbildungstendenz nicht erkennbar. Die Patientin leidet seit dem Eingriff an der ttypophyse stgndig an Kopfschmerzen. Nephropathie und Hypertonie haben in den vielen Jahren keine wesentliehe Weiterentwickhng erfahren.

Epikrise. Das Besondere des FMles l iegt in einer Remiss ion der Ret in i t i s prol i ferans anf einem Auge (das andere Auge erb] indete rasch). Sie hgl t m i t ng tz l iehem SehvermSgen 4 J a h r e lang an und f indet d a n n in neuerl icher , durch besondere Ums tgnde gekennzeiehneter Glask6rper- b lu tung ihr Ende. Nephropa th i e und t I y p e r t o n i e maehen in vielen J a h r e n k a u m For t sch r i t t e . Dagegen ver lguf t die Gefggerkrankung an den un te ren E x t r e m i t g t e n durchaus b6sart ig. Die Diabe teskont ro l le muB als abso lu t sehlecht bezeiehnet werden.

Fall 4. H. Marie, geb. 30. November 1897, Prot.-Nr. 70/1930. 1930 (33. Lebens- jahr) wird ein Diabetes mellitus entdeckt. Dureh 15 Jahre praktisch keine Behand- lung! 1945: Retinopathie, raseh weiterschreitend, GlaskSrperblutung beiderseits. 1946: Frische Glask6rperblutung, arterielle ttypertonie tr i t t auf. 1947: Nephro- pathie und periphere Gefggsklerose. 1949: Weitgehend aufgehellter GlaskSrper beiderseits, ~indegewebsstr&nge, Visus rechts: 6/18, links: 6/8. Der gute Augenzu- stand erh~lt sich in den naehfolgenden 4 Jahren; die periphere Gef~gsklerose schreitet weiter. 7953: Wieder GlaskSrperblutung in beiden Augen. l%esorption, die gute

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400 FRA~Z F~sc~s~:

Sehschgrfe wird zuriickgewonnen. Abermals Stillstand an den Augen, nun dureh 5 Jahre. In dieser Zeit wird einseitig eine Oberschenkelamputation durchgefiihrt. 1958: Neuerlich Glask6rperblutung in beiden Augen (reehts ,,Fingerzghlen '~, links 6/36). Nun aber folgt eine GlaskSrperblutung auf die andere, die Augen kommen nieht mehr zur Ruhe. J960 entwickelt sieh Cataracta complicata. Nephropathie und Hypertonie behaupten dureh mehr als 10 Jahre nahezu den gleiehen Stand.

Epilcrise. In diesem Falle linden sich sogar 2 Remissionen der Reti- nitis proliferans, knapp aneinander liegend, beide Augen betreffend, bei iiberraschend guter Sehseharfe die erste 4 Jahre, die zweite 5 Jahre dauernd. Raseh aufeinanderfolgende Glask6rperblutungen und Cata- racta eomplieata bilden den AbsehluB. Nephropathie und t typer tonie machen in vielen Jahren so gut wie keine Fortsehrit~e. Eine periphere Gef/~Bsklerose dagegen 1/~nfg in aller Malignitgt ab. Die Diabe~es- kontrolle war in diesem Falle entsehieden schlecht.

3. Auswertung

Die mitgeteilten Falle yon Retinitis diabetica proliferans zeichnen sich durch Remissionen aus, ungew6hnlich in Dauer und Sehsch/~rfe. Die Remission halt in unserem FaUe 1 mit durchaus niitzlicher Sehscharfe schon das 5. Jahr an, sie ist noch nicht abgeschlossen. I m Falle 2 dauerte sie 4 Jahre, um dann durch letale Apoplexie beendet zu werden. I m Falle 3 hielt die Remission 4 Jahre an, neuerliche Glask6rperblutung brachte sie zum AbschluB. I m Falle 4 linden sich sogar 2 Remissionen mi t guter Sehsch~rfe, knapp aneinanderliegend, die erste 4, die zweite 5 Jahre dauernd. I n den Fallen 1--3 betrifft die Remission nnr das eine Auge, das andere war langst vorher an Retinitis proliferans erblindet.

Einem Versuche, den beobachteten Remissionen eine Erklarung zu geben, kommt ein Umstand giinstig entgegen: Die Fglle ents tammen einem Retinitis proliferans-Kollektiv (rund 100 Falle), welches wh" seit langem schon f/ihren. Aus dieser Beziehung ergibt sich folgendes: Unsere Falle gehSren jener kteinen Gruppe im Kollektiv an, in der Nephropathie und arterielle t Iyper tonie nur wenig hervortreten, eine Progressivitat jedenfalls vermissen lassen. Allerdings wird diese Fest- stellung in ihrem Wert s tark geschmalert, wenigstens nach einer Rich- tung hin, wenn wit nun notwendigerweise anffihren, dab das Kollektiv auch Falle enthalt, die bei aller B6sartigkeit der Retinitis prolilerans praktisch frei yon Nephropathie und t Iypertonie sin& Ferner, unsere F~lle zahlen zu jenen Fallen unseres Materials, bei denen die Retino- pathie verhiiltnismal3ig raseh znr Retinitis proliferans abgelaufen war. KeinerM Sonderstellung nehmen sie ein, weder hinsichtlieh peripherer GefgBerkrankung (Gangran), die fibrigens in 2 Fallen yon auffalliger Malignitat ist, noch beziiglich Typus und Beherrsehbarkeit der Stoff- wechselst6rung, im Insulinbedarf, in der Diabeteskontrolle (Behandlung, (Jberwachung). Letztere war, vielleieht mit einer Ausnahme, absolut

UngewShnliche Remissionen bei Re~ini~is diabetic~ proliferans 401

ungeniigend - - nicht anders als in der Mehrzahl der Kollektivfille. Keine der angeffihrten Tatsaehen, selbst nieht das dabei vorhandene Nephro- pathie-Verhalten, erklart die Besonderheit unserer Fille. Manehe seheinen geradezu angetan, soleh gfinstige Remissionen der Retinitis proliferans zu verhindern, so raseher Retinopathieablauf, fr/ihzeitige Erblindung des zweiten Auges, absolut sehleehte Diabeteskontrolle. Der gutartig verlaufenden Nephropathie kommt keine kausale Bedeutung zu, wohl aber hat sie das Leben unserer Patienten gesiehert. Nnr eines : Die Tatsache, dab in 3 unserer Fil le die Remissionnur auf einem Ange statt- fand (das andere war frfihzeitig erblindet), fiihr~ untriiglieh zur Auf- fassung hin, es m6ge ein ,,lokaler Faktor" mit ta t ig gewesen sein. Ein soleher ware denkbar in Form besonderer, erblieh begr/indeter morpho- logiseher wie reaktiver VerMltnisse am Auge, des naheren wahrseheinlieh an den Gefagen. Fiir solehe Auffassung sprieht aueh die wiederholte Remission (Fall 1 und 4), die nut im Auge selbst ihren Ursprung haben kann.

Nun noeh einige praktisehe Folgerungen aus nnseren Beobaehtungen: I t a t t en nut die Falle 1 nnd 2 zur Verffigung gestanden, nur zu leieht ware man geneigt gewesen, auf eine tteilnng (mit Defekt) zu sehliegen. So abet werden wir yon den anderen Fallen im Sinne der ~emission belehrt. Weiter geben sehon die spontanen, kurzfristigen Remissionen, eher Pseudo-Remissionen, der Retinitis proliferans Anlag genug zu irrtfimlieher Erfolgsbeurteilung einer Therapie, um wieviel mehr er- seheint nun unser Krit ikverm6gen herausgefordert! I t ier sei auf unseren Fall 3 besonders hingewiesen: Nicht weniger als 4 Jahre war die Retinitis loroliferans auf dem einzigen Auge mit einem durchaus nfitzlichen Seh- vermSgen stillgestanden, als sich die Patientin aus eigenem Antriebe - - ohne jedes Mitwirken unsererseits - - der neuen Behandlung der Hypophyse mit radioak~ivem Gold unterzog. Bald darauf kommt es neuerdings zu einer schweren Glask6rperbhtung - - die wiihrend des ganzen folgenden Jahres unverandert bleibt. Unsere Beobachtungen machen es sehr wahrscheinlich, dab die Remission nur ,,nat/irlich" und nicht anders beendet wurde. Allerdings, eine Indikation zu dem Eingriff bestand gewig nicht - - war doch keinesfalls Besseres zu erreichen, als vorher bestand. Wir haben allen Anlag dazu, die Prognose der l%etinitis proliferans giinstiger zu qualifizieren, als bisher getan wurde. Freilich gilt dies nnter der Bedingung, dab die Patienten lange genug leben (Nephropathie!). Dort also m/igte die Therapie ansetzen.

Z u s a m m e n i a s s u n g "

Die Retinitis diabetica proliferans gilt prognostisch ffir &uBerst un- giinstig. I)ariiber so]lten die freien Intervalle zwischen zwei GlaskSrper- blutungen nicht hinwegtiuschen. Es werden Falle mitgeteilt, die Re- missionen mit relativ guter Sehscharfe in der Dauer yon 4- -5 Jahren

402 FRANZ FISChEr: l~emissionen bei l~etinitis diabegiea proliferans

aufweisen. Eine r icht ige Erkl / t rung daf i i r k a n n t ro tz bes ter Analyse- Bed ingungen n ich t gefunden werden. J edoch erscheint ein ]okaler F a k t o r (am Auge selbst) gesichert , am bes ten vors te l lbar in F o r m besonderer , erbl ich begrf indeter morphologischer und r eak t ive r Ver- h/~ltnisse. I n W i r k l i c h k e i t d / i r f te die Prognose wel t besser sein, als heute gil t , vorausgese tz t , dab die P a t i e n t e n l~nger i iber leben (Nephropa th ie ! ) .

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Dozent Dr. F. F I s c I ~ , Wien I (0sterreich), Opernring 17