Kompetenz in Medizin und Pflege
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Klinische Pharmakologie- Arzneimittelinteraktionen -
Dr. med. Klaus WildDr. rer. nat. Jürgen-Michael Sand
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Agenda
Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
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3
Multimorbidität und Polypharmakotherapie
Age Diseases65 – 69 5.770 – 74 6.475 – 79 7.680 – 84 8.4
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Geriatrietypische Multimorbidität
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Pro-Kopf-Verordnungen und Ausgaben in Euro pro Daily Drug Dose (DDD) der Barmer GEK nach Alter und Geschlecht in 2010 (© Bundeszentrale für politische Bildung 2012)
Problematik Polymedikation
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Arzneimitteleinnahme – die Fakten…
Ein 65-jähriger Patient nimmt durchschnittlich 5 Medikamente gleichzeitig ein. (1)
Der Gipfel der Arzneiverordnungen liegt bei den 75- bis 84-Jährigen : 68% nehmen mehr als 6 Medikamente gleichzeitig ein. (2)
Interaktionen sind mitverantwortlich für ein Viertel der ca. 7% Hospitalisationen auf Grund von UAW. (3)
Interaktionen sind mitverantwortlich für die Hälfte der 7,5% UAW-bedingten Intensivaufnahmen.
(1) Gallagher, PF et al. Age Aging 2008; 37; 96-101(2) Fialova, D. et al. JAMA 2005; 293; 1348-58(3) Kuhlmey, v. Renteln-Kruse, Praxiswissen Gerontologie und Geriatrie 2013
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Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW)
Falsche VerordnungFalsche ApplikationEinnahmefehlerÜbertragungsfehlerInkompatibilitätenArzneimittelinteraktionenPharmakologische Besonderheiten
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Etwa 25% der selbstgekauften Präparate gehören zu den Schmerzmitteln, klassischerweise den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR)
Polymedikation und Selbstmedikation
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Risikofaktoren für Nonadhärenz im Alter(nach Kuhlmey, v. Renteln-Kruse 2013)
Polymedikation und Therapieadhärenz
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Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
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Fazit• 7% aller KH Einweisungen erfolgen aufgrund UAW
• Etwa 1/3 der bei chronischen Erkrankungen verordneten Medikamente werden nicht adäquat eingenommen
• Nonadhärenz verdoppelt sich bei >4 Medikamenten
• Cave: Selbstmedikation!
• PIM bei ungünstiger Nutzen-Risiko-Relation
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Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
Empfehlungen für die Praxis
Agenda
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Definition
• Medikamenteninteraktionenqualitative und quantitative Veränderungen derWirkung eines Medikamentes durch eine zweite Substanz
• Pharmakologische Effekte ungleich der Summe der individuellen Wirkungen
• Wechselwirkungen- erwünscht- potentiell gefährlich
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Variabilität der ArzneimittelwirkungIntrinsische Faktoren Extrinsische Faktoren
• Alter Ernährung• Geschlecht Umwelteinflüsse• Gesundheitszustand Arzneimittelinteraktionen
(z.B. Leber-, Nierenfunktion)• Genetische Polymorphismen Compliance• (metabolisierende Enzyme) Lebensgewohnheiten
Transporter, Rezeptoren, etc. RauchenAlkoholStreßSport
PharmakokinetikPharmakodynamik
Arzneimittelwirkung
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Pharmakodynamik
= Einflüsse eines Pharmakons auf den Organismus
• Pharmakodynamische Interaktionensynergistisch oder antagonistisch
• Effektausmaß abhängig von- Dosis bzw. Konzentration am Wirkort- Rezeptorverhalten- nicht rezeptorvermittelter Wirkung (Temperatur, pH-Wert, etc.)
• Pharmakodynamische Interaktionen sind schwer zu klassifizieren, aber meist vorhersehbar
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Pharmakodynamische Interaktionen
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Pharmakodynamische Interaktionen
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Beispiele• Fluorchinolone + Makrolide QT-Zeit-Verlängerung
• ACE-Hemmer + kaliumsparende Diuretika Hyperkaliämie
• Ibuprofen + ASS TA-Hemmung vermindert
• Alkohol + Sedativa starke Sedierung, Benommenheit
• Aminoglycoside + Cyclosporin additive Nephrotoxizität
• Parkinsonmittel + Trizyklische AD vermehrte anticholinerge Effekte
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Pharmakokinetik
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Resorption - Beispiel
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Metabolismus• Funktion des Fremdstoffmetabolismus:
Entgiftung und Ausscheidung lipophiler Xenobiotika
Phase I: FunktionalisierungCytochrom P450- SystemeFAD- MonooxygenasenOxidasen, PeroxidasenReduktasenHydrolasen
Phase II: Konjugation:UPD-G-TransferasenGlutathion-S-TransferasenMethyltransferasenSulfotransferasenN-Acetyltransferasen
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Metabolismus Phase 1
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Cytochrom-P450-SystemKlinisch relevante Interaktionen
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Beispiel: Statine
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Pharmakokinetische Wechselwirkungen
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Relevante Interaktionen außerhalb Cytochrom-P450-System
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FazitDie Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen erhöht sich mit jedem eingenommenem Präparat. Ab einer Einnahme von mehr als 5 Wirkstoffen gilt das Auftreten von Arzneimittelinteraktionen als kaum mehr vorhersehbar.Es wird zwischen drug-drug interactions (Interaktionen von verordneten Arzneimitteln untereinander) und drug-disease interactions (Interaktionen eines Arzneimittels mit einer Komorbidität) unterschieden.Arzneimittelinteraktionen werden über Komplexbildungen, Störungen der Resorptionund vor allem durch die Metabolisierung von Arzneimitteln über gleiche Abbausysteme, wie z.B. das Cytochrom-P450-System, hervorgerufen.
Theoretisch-pharmakologisch gibt es eine Vielzahl von Arzneimittelinteraktionen.aber:nur etwa 10% aller pharmakologisch denkbaren Interaktionen sind klinisch relevant!
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Bedeutung des Themas
AM-Interaktionen aus pharmakologischer Sicht
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Potenziell inadäquate Medikation (PIM)
Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen
Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten
Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten
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PRISCUS-ListeZiel: Reduktion bzw. Vermeidung potenziell inadäquater Medikation (PIM)
Wirkstoffklassen, bei denen am häufigsten ein Wirkstoff als potenziell inadäquat genannt wurde, sind u.a.:
• Sedativa
• Antihypertensiva
• Neuroleptika
• Anticholinergika
• Analgetika www.priscus.net
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FORTA-Klassifikation
http://www.umm.uni-heidelberg.de/ag/forta/FORTA_liste_deutsch.pdf
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FORTA-KlassifikationA B C D
Nutzen im Alter belegt, vorzugsweise RCT
Nachgewiesene Wirksamkeit,
aber z.B. erhöhte Risiken im Alter
Ungünstiges Nutzen/Risiko-Verhältnis;
bei Multimedikation am ehesten verzichtbar
Arzneistoffe, die man fast immer vermeiden sollte,
da Kategorie C + geeignete Alternativen vorhanden
ACE-Hemmer + langwirkende Kalziumantago-nisten bei Hypertonie; Statine
Diuretika oder Betablocker bei Hypertonie
Digoxin und Spironolactonbei Herzinsuffizienz; Amiodaron bei VHF
Langwirkende Benzodiazepine; viele Arzneistoffe der Priscus-Liste
Nur die wenigsten Leitlinienberücksichtigen Multimorbidität!
Nur 10- 20 % der Patienten in klinischen Studien sind 70 Jahre oder älter!
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Monitoring von Antithrombotika, Antidiabetika und Digitalisglykosiden
Komplikationen
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Anticholinergika vermeiden
Unerwünschte Wirkungen von Anticholinergika bei älteren Patienten
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„go goes“ „slow goes“ „no goes“
präventivkurativ
rehabilitativkurativ
palliativkurativ
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Mobilität und Kognition beachten
• Antihypertensiva• bradykardisierende Medikamente• trizyklische Antidepressiva• Sedativa
• Anticholinergika• zentralwirksame Antihypertensiva• Opioide• Antidementiva• Neuroleptika• Antipsychotika• Sedativa
„FRIDs“
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Hausärztliches geriatrisches Basisassessment
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Hausärztliches geriatrisches Basisassessment
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis
Einmal jährlich MedikationscheckAlles noch indiziert?Verträglichkeit?Wechselwirkungen?OTC-Präparate
Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfenGerinnungshemmer (ASS, DAPT, OAK, NOAK) –Blutungsprobleme?Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung?Neue Medikamente – Vorsicht!Stürze und Kognition beachten
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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Anhang
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Übersicht klinisch relevanter AM-Interaktionen
• NSAR und Antihypertonika • NSAR und orale Antikoagulantien• NSAR und Glucocorticoide , SSRI
• Makrolid‐ Antibiotika und Statine• Makrolid‐ Antibiotika und Ca‐Antagonisten
• ACE‐Hemmer und Allopurinol• ACE Hemmer und kaliumretinierende Diuretika • Kaliumsalze und kaliumretinierende Diuretika
• Bisphosphonate und polyvalente Kationen (Al, Fe, Ca, Mg)• Chinolone und polyvalente Kationen • Schilddrüsenhormone und polyvalente Kationen
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Cytochrom P 450 Gen-FamilieSubstrate
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Cytochrom P 450 GenfamilieInhibitoren und Induktoren
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Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen
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Arzneimittel-Lebensmittel-Wechselwirkungen
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Einzelkomponenten erfolgreicher Interventionsmaßnahmen
Identifikation der individuellen Probleme und individualisierte Maßnahmen
lnformationen/Instruktionen des Patienten: mündlich, schriftlich und visuell
Beratung des Patienten hinsichtlich Behandlungszweck, Therapie, Nebenwirkungen und Notwendigkeit von Compliance
Vorteile durch vereinfachtes Dosierungsschema nutzen
Geeignete Applikationsform wählen
Erinnerungshilfen nutzen, z.B. spez. Kalenderpackungen
Technische Hilfen nutzen, z.B. Dosette
Tägliche Gewohnheiten („Ritualisierung“) bilden
Möglichkeiten zum Feedback nutzen, z.B. Blutdruck- und Blutzuckerselbstmessung (ggf. direkte Beobachtung der Einnahme)
Kontinuität der Versorgung sichern
Wiederholungseffekt nutzen
Regelmäßige Überprüfung des Behandlungsergebnisses
Engmaschigere Wiedervorstellung nach Therapiebeginn
Ei b i h d d V B t ili t ( B A hö i b Pfl di t)
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Übersicht über Instrumente des geriatrischen Assessments
Problembereich Mögliche Screeningtools Empfohlener Erhebungsrhythmus
Selbständigkeit im Alltag, Pflegebedürftigkeit
z.B. IADL (instrumentelle Alltagsaktivitäten) nach Lawton, Bartel-Index
Bei Verdacht auf Einschränkungen, nach Anamnese
Soziales Umfeld z.B. Sozialfragebogen nach Nikolaus
Nach Anamnese
Kognition z.B. Mini Mental State Examination (MMSE), Dementia-Detection-Test (DemTect), Uhrentest, Geldzähltest nach Nikolaus, Confusion Assessment Method (CAM)
Nach Anamnese, einmal jährlich
Mobilität z.B. Timed-up-and-go-Test, Tinetti-Test, Semitandemstand
Anamnese, bei Verdacht
Malnutrition z.B. Mini Nutritional Assessment (MNA), Ernährungsprotokoll
Nach Klinik und Anamnese
Weitere Bereiche Gebrechlichkeit (Frailty), Depression, Vulnerabilität
Anamnese, bei Verdacht, ggf. fester Rhythmus je nach Setting
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Physiologische Altersveränderungen
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (1)
Vollständige Medikamentenanamnese einschließlich rezeptfrei erhältlicher Medikamente („brown bag“)
Prüfung auf Angemessenheit mit weiteren Instrumenten, z.B. PRISCUS- oder FORTA-Liste
Überprüfung wichtiger Interaktionen (Arzneimittel untereinander sowie Arzneimittel und Erkrankungen)
Regelmäßige Medikamentenvisite
„start low, go slow, but do not necessarily stay low“.
Generell: Überprüfung der Dosis anhand der aktuellen Nierenfunktion
Monitoring wichtiger Arzneimittel, z.B. orale Antikoagulanzien, Antidiabetika und –falls angewendet – Digitalisglykoside
Vermeidung anticholinerg wirksamer Arzneimittel
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Zusammenfassende Empfehlungen für die Praxis (2)
Erhebung des funktionellen Status mit geriatrischem Assessment:– zur Bewertung von Ressourcen/Defiziten hinsichtlich
Priorisierung von Therapiezielen– zur Beurteilung der Fähigkeit zur Therapieadhärenz– als Basis zur Beurteilung potenzieller funktioneller UAWs
Überprüfung funktioneller Auswirkungen der Medikation, z.B. auf Kognition oder Sturzgefährdung mit geriatrischem Assessment