US_WQ 5
Karte 1: Einleitung
Info Text
Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer.
wir freuen uns, dass Sie sich hier eingeloggt haben. Bevor Sie anfangen, haben wir noch einige Informationen für Sie:
Die beiden ersten Aufgaben sind Übungen und werden nicht gewertet. Damit Sie die Aufgaben im Team diskutieren können, finden Sie hier alle Fragen zum
herunterladen. Am Ende können Sie die gesamte WQ mit den richtigen Lösungen und allen Kommentaren
herunterladen. Bei den Einheiten haben wir die SI-Einheiten in eckige Klammern, die Normwerte in geschweifte
Klammern gestellt. Für eine Bescheinigung über die erfolgreiche Teilnahme müssen 60% der Fragen richtig
beantwortet sein. Sie können am Ende der WQ Ihr persönliches Ergebnis sehen. Bitte drucken Sie es sich aus, es
wird nicht gesondert verschickt. Bitte nutzen Sie auch die Feedback- und Diskussionsfunktion in den Aufgaben, um uns über
eventuelle Probleme zu informieren oder ganz generell Ihre Meinung mitzuteilen. Wir freuen uns auf Ihre Beurteilung der WQ und auf Vorschläge für weitere Themen.
Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Dr. med. Cornelia-C. Schürer ([email protected]).
Danke und viel Erfolg für Sie
Management Webbasierte Qualitätskontrolle, INSTAND e.V.
Karte 2: Mitwirkende und Experten
Wir bedanken uns für die Mitarbeit und Hilfe von:
Dr. med. R. Falbo
Servizio di Patologia Clinica, Presidio di Desio, A.S.S.T. di Monza, Italien
Dr. med. D. Bauer
Universität Bern, Institut für Medizinische Lehre, Konsumstrasse 13
3010 Bern, Schweiz
Karte 3: Single Choice
Info Text
Makrophagen finden sich selten im Urinsediment. Wenn ja - worauf können sie hindeuten?
Frage
Übungsaufgabe, wird nicht gewertet.
Multiple Choice-Antwort:
A: O Nierenzellkarzinom
B: X Pyelonephritis
C: O Nephrolithiasis
D: O Blasenkarzinom
Beim Nierenzellkarzinom finden sich eine Hämoglobinurie aber keine Leukozyten oder Makrophagen im Urinsediment.
Neben Erythrozyten gehören Makrophagen zu den Befunden bei einer Pyelonephritis.
Eine Nephrolithiasis geht ebenfalls mit einer Erythrozyturie einher. Das Gleiche gilt für das Blasenkarzinom.
Karte 4: Multiple choice
Info Text
Dies ist eine Übung und wird nicht bewertet.
76-jähriger Mann, Aufnahme auf die urologische Station mit Hämaturie, Dysurie, Harndrang und Pollakisurie. Kein Ansprechen auf antibiotische Therapie.
Urin Streifentest:
pH: 6,0 Spezifisches Gewicht:1,014 Glukose: 1,000 mg/dL [55,5 mmol/l] Protein: 70 mg/dL [7 g/l] Hämoglobin: 0,50 mg/dL [0,311 mmol/l] Nitrit: negativ Leukozyten: negativ Ketone: negativ
Werte in Klammern = SI-Einheiten
Sie untersuchen das Urinsediment
Frage
Bitte markieren Sie die Partikel, die Sie identifiziert haben, in den Kästchen links neben den Buchstaben (2 Bilder).
Multiple Choice-Antwort:
A: O Acetaminophenkristalle (Paracetamol)
B: O Acetylsalicylsäurekristalle (Aspirin)
C: O Amöben
D: O Amorphe Phosphatkristalle (Brushit, Dahlit, Hydroxyapatit)
E: O Ampicillinkristalle
F: O Artefakt
G: O Bakterien
H: O Bilirubinkristalle
I: O Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit)
J: O Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit)
K: O Cholesterinkristalle
L: O Cystinkristalle
M: O Decoy Zellen
N: O Diammoniumuratkristalle
O: O Dicalciumphosphatkristalle
P: O Dysmorphe Erythrozyt (inkl. Akanthozyt)
Q: O Epithelzylinder
R: X Erythrozyt
S: O Erythrozytenzylinder
T: O Faden
U: O Fetttröpfchen oder ovale Fettkörper (Malteserkreuze)
V: O Fettzylinder
W: O granulierter Zylinder
X: O granulierter Zylinder, Fragment
Y: O Hämoglobin- oder Myoglobinzylinder
Z: O Hämosiderin
a: O Harnsäurekristalle
b: O Hefezelle
c: O Histiozyt
d: X Hyaliner Zylinder
e: O Külz- (Koma)zylinder
f: O Leucinkristalle
g: X Leukozyt
h: O Leukozytenzylinder
i: O Luftblase
j: O Makrophage
k: O Nierenepithelzylinder
l: O Pilze - Fadenpilze
m: O Pilze - Sprosspilze
n: O Plattenepithelzelle
o: O Pollen
p: O Rundepithelzelle (Nierenepithelzelle)
q: O Schleimfaden
r: O Spermatozoen
s: O Stärkekörner
t: O Sulfonamidkristalle
u: O Trematodeneier
v: O Trichomonaden
w: O Tripelphosphatkristalle (Struvit Ammonium-Magnesium-Phosphat)
x: O Tyrosinkristalle
y: X Übergangs- oder geschwänzte Epithelzelle
z: O Wachszylinder
a1: O Wurmeier
b1: O Nicht in der Liste senden Sie Ihre Interpretation bitte über die Kommentarfunktion
Legende zu den Pfeilen Rosa: Hyaliner Zylinder Gelb: Leukozyt Grün: Erythrozyt Magenta: Übergangsepithel
Erythrozyten sollten gar nicht im Urin auftauchen. Sie können in folgenden Fällen vorkommen:
Infektionen der oberen und unteren Harnwege Glomeruläre Schäden Errosive Tumoren der Harnwege Nierentrauma Niereninfarkt Steine in den Harnwegen Akute tubuläre Nekrose Toxische Nierenschädigung Körperliche Belastung
Hyaline Zylinder stammen entweder von zerstörten zellulären Zylindern oder entstehen durch
Einschluss aggregierter Plasmaproteine (z.B. Albumin) oder Immunglobulin-Leichtketten. Sie sind
normalerweise Zeichen einer fortgeschrittenen glomerulären Schädigung, können aber vereinzelt bei
Gesunden vorkommen.
Leukozyten sind Zeichen einer Infektion irgendwo in den Harnwegen.
Die Anwesenheit von Übergangsepithelzellen im Urinsediment deutet auf die extensive Exfoliation des
Uroepitheliums aufgrund einer Schädigung tieferer Schichten hin.
Karte 5: Urinsediment 1
Info Text
Ein achtjähriger Junge hat zwei Monate nach einer Halsentzündung dunklen Urin. Die Mutter bringt ihn zur Urinuntersuchung in Ihr Labor.
Frage
Im Sediment finden sich die folgenden Partikel. Bitte markieren Sie die mit einem Pfeil gekennzeichneten Partikel in den Kästchen links neben den Buchstaben.
Multiple Choice-Antwort:
A: O Acetaminophenkristalle (Paracetamol)
B: O Acetylsalicylsäurekristalle (Aspirin)
C: O Amöben
D: O Amorphe Phosphatkristalle (Brushit, Dahlit, Hydroxyapatit)
E: O Ampicillinkristalle
F: O Artefakt
G: O Bakterien
H: O Bilirubinkristalle
I: O Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit)
J: O Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit)
K: O Cholesterinkristalle
L: O Cystinkristalle
M: O Decoy Zellen
N: O Diammoniumuratkristalle
O: O Dicalciumphosphatkristalle
P: X Dysmorphe Erythrozyt (inkl. Akanthozyt)
Q: O Epithelzylinder
R: X Erythrozyt
S: O Erythrozytenzylinder
T: O Faden
U: O Fetttröpfchen oder ovale Fettkörper (Malteserkreuze)
V: O Fettzylinder
W: O granulierter Zylinder
X: O granulierter Zylinder, Fragment
Y: O Hämoglobin- oder Myoglobinzylinder
Z: O Hämosiderin
a: O Harnsäurekristalle (Uratkristalle)
b: O Hefezelle
c: O Histiozyt
d: O Hyaliner Zylinder
e: O Külz- (Koma)zylinder
f: O Leucinkristalle
g: O Leukozyt
h: O Leukozytenzylinder
i: O Luftblase
j: O Makrophage
k: O Nierenepithelzylinder
l: O Pilze - Fadenpilze
m: O Pilze - Sprosspilze
n: O Plattenepithelzelle
o: O Pollen
p: O Rundepithelzelle (Nierenepithelzelle)
q: O Schleimfaden
r: O Spermatozoen
s: O Stärkekörner
t: O Sulfonamidkristalle
u: O Trematodeneier
v: O Trichomonaden
w: O Tripelphosphatkristalle (Struvit Ammonium-Magnesium-Phosphat)
x: O Tyrosinkristalle
y: O Übergangs- oder geschwänzte Epithelzelle
z: O Wachszylinder
a1: O Wurmeier
b1: O Nicht in der Liste senden Sie Ihre Interpretation bitte über die Kommentarfunktion
Legende zu den Pfeilen Rot: Erythrozyten Lila: Dysmorphe Erythrozyten (Akanthozyten)
Erythrozyten (isomorph) sollten gar nicht im Urin auftauchen. Sie können in folgenden Fällen vorkommen:
Infektionen der oberen und unteren Harnwege Glomeruläre Schäden Errosive Tumoren der Harnwege Nierentrauma Niereninfarkt Steine in den Harnwegen Akute tubuläre Nekrose Toxische Nierenschädigung Körperliche Belastung Urethritis
Das gehäufte Auftreten von Akanthozyten (dysmorphe Erythrozyten) weist auf eine Glomerulonephritis hin:
Primäre Glomerulonephritis: (IgA-Nephropathie, membranoproliferative Glomerulonephritis, akute postinfektiöse und extrakapilläre Glomerulonephritis
Sekundäre Glomerulonephritis: Lupusnephritis, Purpura Schonlein-Henoch Nephritis, kryoglobulinämische Glomerulonephritis, pauci-immun-Vaskulitis (ohne zirkulierende Immunkomplexe), Goodpasture Syndrom
Andere Gründe: Aufgepfropfte extrakapilläre Proliferation bei nichtproliferativen glomerulären Erkrankungen (z.B. Amyloidose, Leichtkettenerkrankung, diabetische Nephropathie, akute interstitielle Nephritis, maligne Hypertension)
Karte 6: Richtungsweisend
Info Text
Auf welche Blutungsquelle weisen diese Partikel hin?
Frage
Bitte markieren Sie die richtige Antwort.
Multiple Choice-Antwort:
A: O Blutung aus der Blase
B: O Blutung aus der Urethra
C: X Blutung aus den Glomerula
D: O Blutung aus dem Nierenbecken
Bei Blutungen aus der Blase oder Urethra würden sich nur normale Erythrozyten finden, z.B. bei einem Harnwegsinfekt.
Dysmorphe Erythrozyten (Akanthozyten) weisen auf eine glomeruläre Quelle der Blutung hin und erfordern die Abklärung einer glomerulären Erkrankung, nicht die Suche nach urologischen Gründen.
Eine Blutung aus dem Nierenbecken, z.B. bei einer akuten Pyelonephritis wäre durch Hämaturie, Leukozyten und Makrophagen gekennzeichnet, nicht aber durch Akanthozyten.
Karte 7: Verdachtsdiagnose
Info Text
Was ist die wahrscheinlichste Verdachtsdiagnose?
Frage
Bitte markieren Sie die richtige Antwort.
Multiple Choice-Antwort:
A: X Poststreptokokken-Glomerulonephritis
B: O Glomeruläre Nephritis
C: O Minimal Change Glomerulonephritis
D: O Fokal-segmentale Glomerulosklerose
Die Poststreptokokken-Glomerulonephritis wird durch Streptokokken verursacht. Im Urinsediment finden sich Erythrozyten, Leukozyten, dysmorphe Erythrozyten, Akanthozyten und zelluläre Zylinder (Erythrozyten, Leukozyten). Diese Diagnose wurde auch zur stattgehabten Halsentzündung passen.
Eine Glomeruläre Nephritis geht auch mit Erythrozyten im Urin einher, aber es fehlen die Makrophagen, die diese Erkrankung kennzeichnen.
Die Minimal Change Glomerulonephrits tritt typischer Weise in der Kindheit, aber auch bei Erwachsenen auf und ist durch eine massive Proteinurie charakterisiert. Die Urinanalyse ist positiv für Protein. Im Sediment findet sich nur eine milde Hämaturie, die aber auch fehlen kann.
Die fokale segmentale Glomerulosklerose ist durch das plötzliche Auftreten von Hämaturie, Proteinurie und Erythrozytenzylinder gekennzeichnet. Die primäre Pathologie richtet sich gegen die Podozyten: Zerstörung der Basis, Proliferation mesangialer, endothelialer und epithelialer Zellen im Frühstadium, gefolgt von Schrumpfung und Kollaps glomerulärer Kapillaren und schließlich Narbenbildung. Im Urin finden sich große Mengen Protein, hyaline und breite Wachszylinder, während Erythrozytenzylinder in der Regel meistens fehlen. Akanthozyten treten nicht auf. Zu den Ursachen einer FSGS gehören: Drogenabusus, HI und andere virale Infektionen, Infektionen, Entzündungen, Toxine und intrarenale hämodynamische Veränderungen.
Karte 8: Weitere Untersuchungen
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Welche weiteren Untersuchungen sollten durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern?
Frage
Bitte markieren Sie die richtigen Antworten.
Multiple Choice-Antwort:
A: O Nierenbiopsie
B: X Rachenabstrich
C: X Bestimmung der Akanthozyturie
D: O Sonographie
Die Nierenbiopsie wird als Goldstandard zur Differenzierung glomerulärer Erkrankungen betrachtet. Sie würde Formen wie z.B. eine IgA-Nephritis ausschließen und möglicherweise einen Nephritis assoziierten Plasmin Rezeptor (NAPR) zeigen und die Diagnose einer Poststreptokokken-Glomerulonephritis sichern.
Aber in diesem frühen Stadium der Diagnosefindung wäre sie nicht als nächster Schritt zu empfehlen.
Ein Rachenabstrich ist indiziert, um ß-hämolysierende Streptokokken nachzuweisen und gilt als Goldstandard zur Diagnose einer postinfektiösen Glomerulonephritis.
Bestimmung der Akanthozyturie: > 5 Akanthozyten in 100 ausgeschiedenen Erythrozyten bestätigen eine glomeruläre Hämaturie.
Eine Sonographie könnte vergrößerte Nieren mit ödematösem, möglicherweise hyperechogenem Parenchym zeigen. Aber dabei handelt es sich um unspezifische Zeichen, die nicht zur Diagnosesicherung beitragen.
Karte 9: Urinsediment 2
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Eine 56jährige Patientin mit bekannten Diabetes mellitus stellt sich zu einer Urinkontrolle vor.
Im Urinstatus finden sich folgende Werte :
pH=5.0 {4,8 -7,6} Spezifisches Gewicht: 1,015 {1,010 - 1,025} Glukose: 100 mg/dL [5,55 mmol/L] {< 15 mg/dl; <0.83 mmol/L} Albumin: 30 mg/dL [300 g/L] {< 20 mg/l;< 200 g/L} Hämoglobin: 0.06 mg/dL [0,04 mmol/L] {0g/dL; 0 mmol/L} Keton: 0 mg/dL Urobilinogen: 6 mg/dL [101,4 µmol/L] {0.1 - 1.8 mg/dl; 1.7 - 30.4 µmol/l}
Bilirubin, Nitrit, and Leukozytenesterase sind negativ.
Es wurde auch ein Urinsediment angefordert
Frage
Im Sediment finden sich die folgenden Partikel. Bitte markieren Sie die mit einem Pfeil gekennzeichneten Partikel in den Kästchen links neben den Buchstaben.
Multiple Choice-Antwort:
A: O Acetaminophenkristalle (Paracetamol)
B: O Acetylsalicylsäurekristalle (Aspirin)
C: O Amöben
D: O Amorphe Phosphatkristalle (Brushit, Dahlit, Hydroxyapatit)
E: O Ampicillinkristalle
F: O Artefakt
G: O Bakterien
H: O Bilirubinkristalle
I: O Calciumoxalat Dihydrat (Weddelit)
J: O Calciumoxalat Monohydrat (Whewellit)
K: O Cholesterinkristalle
L: O Cystinkristalle
M: O Decoy Zellen
N: O Diammoniumuratkristalle
O: O Dicalciumphosphatkristalle
P: X Dysmorphe Erythrozyt (inkl. Akanthozyt)
Q: O Epithelzylinder
R: O Erythrozyt
S: O Erythrozytenzylinder
T: O Faden
U: O Fetttröpfchen oder ovale Fettkörper (Malteserkreuze)
V: O Fettzylinder
W: O granulierter Zylinder
X: O granulierter Zylinder, Fragment
Y: O Hämoglobin- oder Myoglobinzylinder
Z: O Hämosiderin
a: X Harnsäurekristalle (Uratkristalle)
b: O Hefezelle
c: O Histiozyt
d: O Hyaliner Zylinder
e: O Külz- (Koma)zylinder
f: O Leucinkristalle
g: O Leukozyt
h: O Leukozytenzylinder
i: O Luftblase
j: O Makrophage
k: O Nierenepithelzylinder
l: O Pilze - Fadenpilze
m: O Pilze - Sprosspilze
n: O Plattenepithelzelle
o: O Pollen
p: O Rundepithelzelle (Nierenepithelzelle)
q: O Schleimfaden
r: O Spermatozoen
s: O Stärkekörner
t: O Sulfonamidkristalle
u: O Trematodeneier
v: O Trichomonaden
w: O Tripelphosphatkristalle (Struvit Ammonium-Magnesium-Phosphat)
x: O Tyrosinkristalle
y: O Übergangs- oder geschwänzte Epithelzelle
z: O Wachszylinder
a1: O Wurmeier
b1: O Nicht in der Liste senden Sie Ihre Interpretation bitte über die Kommentarfunktion
Legende zu den Pfeilen Rot: Dysmorphe Erythrozyten Blau: Harnsäure(Urat)kristalle
Dysmorphe Erythrozyten treten als Entzündungszeichen bei der Transformation eines nephrotischen Sediments in ein aktiv nephritisches auf.
Harnsäurekristalle können verschieden Formen annehmen. Harnsäure ist das finale Abbauprodukt des Purinmetabolismus und eine schwache Säure, die sich mit Natriumionen zu Monosodiumurat (MSU) verbindet. MSU Kristalle haben eine trikline (dreifach geneigte) Kristallstruktur, bei der gestapelte Purinringe nadelartige Kristalle formen. Diese können in Größe und Form variieren und wie diamantförmige oder rhombische Plättchen, Rosetten und sechseckige Kristalle aussehen. Größere Mengen sprechen für Geschehen wie eine Uratnephropathie oder massiven Zelluntergang wie z.B. bei Chemotherapie von Leukämien oder Lymphomen. Harnsäurekristalle können auch bei kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes, Harnsäuresteinen oder beim metabolischen Syndrom gefunden werden.
Karte 10: pH
Info Text
Bei welchem pH werden Harnsäurekristalle normalerweise gefunden?
Frage
Bitte markieren Sie die richtige Antwort.
Multiple Choice-Antwort:
A: X Bei saurem pH
B: O Bei neutralem pH
C: O Bei basischem pH
D: O Bei jedem pH
Harnsäure ist in basischem und neutralem pH löslich. Kristalle fallen in saurem Milieu bei pH-Werten unter 5,5 aus.
Karte 11: Normaler Urin
Info Text
Können diese Kristalle in normalem Urin auftreten?
Frage
Bitte markieren Sie die richtige Antwort.
Multiple Choice-Antwort:
A: X Ja
B: O Nein
Harnsäurekristalle (wenige) können in ansonsten normalem Urin gefunden werden. Sie können sich auch nach Gewinnung des Urins bilden, wenn dieser vor der Untersuchung bei ~4° Celsius aufbewahrt wird.
Karte 12: Verdachtsdiagnose
Info Text
Was ist die wahrscheinlichste Diagnose?
Frage
Bitte markieren Sie die richtige Antwort.
Multiple Choice-Antwort:
A: O Gicht
B: O Uratnephrolithiasis
C: O Metabolisches Syndrom
D: X Glomeruläre Hämaturie
Gicht wurde zu den Harnsäurekristallen passen, nicht aber zu den Akanthozyten. Dasselbe trifft auch für die Uratnephrolithiasis zu.
Das metabolische Syndrom kann ein Risikofaktor für die Bildung von Harnsäurekristallen sein. Aber in diesem Fall wären keine Akanthozyten zu erwarten
Bei einer Patientin mit Diabetes, Glukosurie, Albuminurie, sowie Hämoglobin und Urobilinogen im Urin ist am ehesten eine glomeruläre Hämaturie zu vermuten.
Karte 13: Beurteilung
Info Text
Bitte beantworten Sie zum Schluss noch eine Frage zur dieser Webbasierten Qualitätskontrolle. Ihre Meinung ist uns sehr wichtig!
Frage
Wie beurteilen Sie den Schwierigkeitsgrad dieser WQ?
Leicht Gerade richtig Schwer Zu schwer
Bitte tragen Sie Ihre Auswahl in das Textfeld ein.
Vielen Dank!
Karte 14: Weitere Themen
Info Text
Welche Themen würden Sie sich für die nächste WQ wünschen?
Frage
Bitte tragen Sie sie in das Textfeld ein.
Danke!
Karte 15: Gesamte WQ als PDF
Info Text
Geschafft! Wir bedanken uns für Ihre Teilnahme und hoffen, Sie hatten ein wenig Spaß dabei.
Vielen Dank, Ihr WQ-Team
Gesamte WQ als PDF herunterladen
Karte 16: Auswertungsmethode
Info Text
Auswertungsmethoden:
Multiple Choice: Anzahl korrekter Antworten dividiert durch möglicher Anzahl Antworten x 100 (Es können alle Werte zwischen 0 und 100% erreicht werden, bei Werten < 0, werden 0% gewertet).
Single Choice: Bei einer 1 aus n Auswahl (Single Choice) gibt es nur 100% oder 0%
Wird keine Lösung ausgewählt, es aber eine oder mehrere richtige Lösungen gibt, werden automatisch 0% gewertet.