A. H~aRMA~N: Verhiitung und Behandlung der Schildknorpelnekrose. 175

17. Herr A. HERttMANN-Mainz. Yerhiitung und Behandlung der Sehild- knorpelnekrose beim Kehlkoplcarcinom.

ZA~GV~ bezeichnet in seinem Referat die Perichondritis mit der anschlieSenden Knorpelnekrose als di6 ernsteste 5rtliche Komplikation. Er widmet diesem Kapitel - - da wichtig - - einen gro6en Tell seines Referates und kommt unter Auswertung der Untersuchungsergebnisse besonders seiner Mitarbeiter Z(~LL~EI% nnd ALBRECHT ZU dem an sich zutreffenden Ergebnis, da6 wohl kfinftig die Resektion der gesamten Schildknorpelplatte der erkrankten Seite der aussichtsreichste Weg ffir die Bestrahlungsbehandlung set.

Zu diesem Schlu• sind wir, allerdings yon anderen Gesichtspunkten ausgehend, schon frfiher gekommen! Es war zu der Zeif, als die V.EICKE:Nsche Klinik (SEIF~EI~T, VOGEL) neben ihren sonst hervorragenden Behandlungsergebnissen nach der SEIsFE~Tschen Methode (HALBER- STXDTE~) auch einige Knorpelnekrosen infolge ~berdosierung beobachtet hatte. Diese Knorpelnekrosen kSnnen nur, da ja der grSfite Tell der Schildknorpelplatte entfernt war, yon den stehengebliebenen Randern des Knorpels ihren Ausgang genommen haben, set es infolge yon 13ber- dosierung oder Infektion - - wie wir es jetzt dnrch Z6LLNER wissen - - , set es durch beides und durch den Tumor dazu.

Von vornherein haben wir uns schon damals diese Erfahrungen zu eigen gemacht, wi~hlten stets kleine Radiumdosen nnd bestrahlten hie fiber 1400 mgh. Darfiber hinaus aber gingen wh' yon der Uberlegung aus, dab eine Knorpelnekrose nur da auftreten kann, wo Knorpel vorhanden ist. Wenn man also das Ch0ndrium in %oto entfernt hgtte, dann hi~tte auch keine Knorpelnekrose auf%reten kSnnen, denn nieht die Periehon- drifts ist es, die uns bet der Behandlung des Kehlkopfeareinoms so viel Schwierigkeiten macht, sondern die anschlieSende Knorpelnekrose. Die Perichondritis ist, wie ZA~OE in seinem Referat hervorhebt, der Schrittmacher ffir die Knorpelnekrose. Ich habe darum in allen F~llen, bet denen wir mi% Radium behandelt haben, nieht ein Fenster gebfldet, sondern prophylaktisch gleich den gesamten Schildknorpel der erkrank- ten 8eite entiernt. Das erwies sich als richtig, denn 20 Jahre hindurch haben wit bet uns keine Knorpelnekrosen bet der Radiumbehandlung erlebt.

~dber diese Knorpelresektion habe ieh bereits auf dem Internationalen Kongrel3 1936 in Berlin beriehtet 1. Ein Jahr sparer habe ich ~ auf nnserer Tagung in Stuttgart durch tierexperimentelle Untersuchungen in diesem Zusammenhang zeigen kSnnen, dal~ die einseitige totale Resek- t ion des Schildknorpels fiberhaupt keine nachteiligen Folgen ftir Stimme

1 ttE~RMA~, A. : Grundsgtzliche Fragen zur Radiumbehandlung des Stimm- lippencareinoms. Hals- nsw. Arzt 28 (1937).

2 H:E~A~r A. : Verh.ber. der Sfidwestdtsch. Hals-Iqasen-Ohreni~rzte, Taggs- ber. Stuttgart 1938..Leipzig: Curt Kabitzsch.

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und Atmung hat. Auch die beidseitige Resektion des Sehildknorpels braucht keine StSru~gen der Atmu~g zu verursaehen, wenigstens ist es in vielen F~llen so. Dutch sp~tere klinische Erfahrungen, besonders auch im Kriege, haben wir diese experimentellen Untersuehungen best~tigt gefunden. Herr L~IC~U.R konnte schon damals, also 1937, meine Erfahrungen best~tigen, und setzte sieh gleich mir fiir die Resek- tion der gesam~en Schfldknorpelplatte der erkrankten Seite ein, ebenso KAHLEI~ i u . a .

Es ist schade, da6 Herrn ZA~ov~ diese Arbeiten entgangen sind. Der Leser bekommt den Eindruck, als ob dieses Problem noeh der LSsung bedfirfte. In Wirklichkeit war es ffir uns schon damals kein Problem mehr, wenigstens soweit es den Schildknorpe] betraf.

Das, was nun ffir die Radiumbehandlung Gfiltigkeit hat, gilt n~m- lich in analoger Weise aueh fiir die RSntgenbehandlung. Und darauf m~ehte ich ganz beeonders hinweisen. - - J . ZA~G~ in Jena war in der gliiekliehen Lage, als erster yon uns einen RSntgentherapieapparat in eigener Klinik zur Verffigung zu haben. Ich befand reich, als ieh naeh Greifswald kam, ~n der gleiehen Situation. Er bestrahlte nach der Methode yon H O L ~ U S ~ , sparer nach E~C]~LMA~, wir bestrahlten nach der Methode yon COVTA~D. Die Methode yon COUTARD hat teehniseh den Naehteil, dab wir zeitweil~g gezwungen waren, yon morgens frfih bis abends 10 Uhr zu bestrahlen, was eine erhebliehe Beanspruehung der Apparatur und des Personals bedeutete. Aber wir haben uns auf diese Weise doeh ein sehr genaues eigene s Bi ld fiber die leistungsf~higste und beste unserer Bestrahlungsmethoden machen kSnnen. Bestrahlte man beispielsweise eJn Carcinom im Bereiche des Unterkiefers, bei dem die Weiehteile uleeriert und infiziert waren, und bei dem das C~r- e inom schon im Knoehen sa6, so gelang es uns trotz Anwendung der besten Methode praktiseh nie, das Careinom durch Bestrahlung aus den] Knoehen herauszubekommen, selbst wenn Herr OES]~R vielleicht anderer Meinung sein sollte. Es kam meistens zur Sequestration des infizierten und carcinomatSs ver~nderten Knoebens. Bis dieser sieh ab- stiel~, dauerte es nieht Wochen, sondern meistens Monate, ja Jahre. I m Unterkieferknochen haben wir kfinftJg beim Careinom die erkrankten Knoehenl~artien operativ entfernt, um so erst gesunde, d .h . geeignete Grundlagen ffir die Naehbestrahlung zu schaffen. ~ber t ragen wir diese Verh~ltnisse auf den Kehlkopf, bei dem ja der Sehildknorpel 5fters, besonders bei alten Leuten sehr erheblieh verkn5chert ist, so wal es fiir uns beim Bestehen einer Periehondritis yon vornherein klar, was zu tun war. Auf den Kehlkopf fibertragen heis t das: Stellen sich irgend- welehe Zeiehen einer Periehondritis bei der Bestrahlungsbehandlung ein, oder sind ~rgendwelche sehon vorher vorhanden, so entfernen wir

KAOLin, u.a.: Verh.ber. Stuttgart 1938. Leipzig: Verlag Kabitzsch.

H. LOEBELL: Ergebnisse beidenoperiertenund bestrahltenKehlkopfkrebsen. 177

grundsiitzlich die Schildknorpelplatte der kranken Seite,~ bevor die Bestrahlung begirmt oder fortgesetzt wird. Frfiher in der penicfllinlosen Zeit haben wir auch einen schmalen Streifen Perichondriums senkrecht neben der Mittellinie entfernt, damit uns die Entzfindung nicht im Perichondrium weiterkriechend auf die andere Seite fibergreifen kSnnte. Heute, unter Penicillin- und Streptomycinschutz, kSnnen wit nach Ent- fernung des Knorpels die Perichondritis beherrschen und kSnnen auf die streifenfSrmige Excision verzichten. In wenigen Tagen ist die Wunde verheilt. Die Voraussetzung /i~r eine er]olgreiche R6ntgenbestrahlung ist jetzt erst gegeben. Diese Methode der Knorpelresektion - - technisch ]eicht ausfiihrbar - - ist besonders denjenigen Operateuren zu empfehlen, die nicht an die Halbseiten- oder die Totalexstirpation herangehen wollen.

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Das yon einigen RSntgenologen empfohlene langsame Durchbestrah- len mit kleinen RSntgendosen unter Suffonamid- und Penicillinschutz kann wohl manchmal das Fortschreiten der Perichondritis scheinbar verhindern, die Knorpelnekrose dagegen wh.d sich nicht aufhalten lassen. oder es kann gelegentlich einmal der Knorloel sich eircumscript seque- strieren, um in wenigen gliicklichen F/~llen sich dann nach dem Kehl- kopflumen zu abzustoSen. Das sind aber seltene Ereignisse, auf die man nicht warren soil und nicht warren darf.

Herr Z~G]~ hat in seinem Referat die ersten beginnenden Zeichen einer sich entwickelnden Tumorperichondritis gut erkannt und anschau- lich geschildert. Ieh stimme ihm vSllig bei. Bei diesen F/~llen, gleich- gfiltig, ob man die Radium- oder die l~Sntgenbehandlung wi~hlt, ist die Vorbedingung ftir eine erfo]greiche Strahlenbehandlung die Resek- tion des gesamten Schildknorpels der kranken Seite. ,,Wo kein Knorpel, da keine Knorpelnekrose." Bei der Schildknorpelperichondritis und Nekrose kSnnen wir also den RSntgenologen unterstfitzen und ihm helfen, diese F/~lle bestrahlungsreif zu machen - - , und das sind die meisten F/~lle - - bei der Chondritis des Aryknorpels and l~ingknorpels nicht. Diese erfordern - - und damit stimme ich wohl auch mit Herrn ZA~GE iiberein - - meistens gro$chirurgisches Vorgeben.

18. Herr H. LOEBELI~.Miinster. Die Ergebnisse der Universit~its-Hals- Nasen-0hrenklinik Miinster bei den operierten und bestrahlten Kehl- kopikrebsen. (Mit 4 Textabbildungen.)

Die Referate fiber Strahlenbehandlung in unserem Fachgebiet auf der Tagung in Eros 1932 haben nicht nur eine eindrucksvolle ~ber- sicht fiber den damaligen Stand dieser Theraloie gegeben, sondern auch zu weiteren Beobachtungen angeregt. Die Frage, ob Operation oder