Zur Wirksamkeit psychodynamischer Therapie:
Evidenz und aktuelle Kontroversen
Prof. Dr. Falk Leichsenring
Clinic of Psychosomatics and Psychotherapy University of Giessen
Evidence-based Medicine
� Evidence-based Medicine Working Group (Sacket, 1989; Cook et al., 1995; Guyatt et al., 1995)
� Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (1979, 2004)
� Cochrane Collaboration (Clark & Oxman, 2003)
� American Psychological Association (APA, Chambless & Hollon, 1998)
� Nathan & Gorman (2002)
� Roth & Fonagy (2005)
� WBP: „Methodenpapier“
Psychotherapie
Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT)
� Gold Standard: Randomisierte Kontrollierte Studie (RCT)
� Pat. werden per Zufall auf die Behandlungsbedingungen verteilt
� Vergleich mit einer Kontroll-/Vergleichsgruppe
� interne Validität ist hoch
� externe Validität ?
� Kritische Diskussion von RCTs
Stärken und Schwächen von RCTs
� kontrollierte experimentelle Bedingungen
� interne Validität ist üblicherweise hoch
� externe Validität kann eingeschränkt sein (Repräsentativität für die klinische Praxis)
Naturalistische Studien(observational studies)
� Observational studies: Bedingungen der klinischen Praxis
� externe Validität ist üblicherweise hoch
� interne Validität kann eingeschränkt sein:
nicht alle Einflussfaktoren zu kontrollieren
Sind RCTs „schlecht“ und naturalistische Studien “gut“ ?
� RCTs sind nicht “schlecht“
� Beobachtungsstudien sind nicht “gut“
� Untersuchen unterschiedliche Fragestellungen
� RCTs: ist eine Therapie unter kontrollierten
experimentellen Bedingungen wirksam ?
� Beobachtungsstudien: ist eine Therapie unter den
Bedingungen der klinischen Praxis wirksam ?
Übersicht über die Evidenz für Psychodynamische Therapie
� Kriterien APA (Chambless & Hollon, 1998)
� Randomized Controlled Trials (RCTs)
� Behandlungs-Manuale
� Spezifische psychische Störung behandelt (z.B. PTSD oder Panik-Störung)
Aktuelle Kontroversen
Verschiedene Meta-Analysen:
� Mayo-Wilson et al. (2014)
� Marcus et al. (2014)
Methode
� Computerized Search (MEDLINE, PsycINFO)
� Key words: psychodynamic, psychoanalytic,
(psycho-) therapy, empirical study
� Textbooks, Journal Articles
� Period: 1960 – Februar 2016
Ergebnisse
� Große Zahl von Zeitschriften Artikeln „screenen“
� “Gold suchen“
� „Nuggets“: RCTs, die die Einschlusskriterien erfüllen
Depressive Störungen (MDD)
� RCTs: STPP vs. Cognitive-Behavioral Therapy (CBT)
� STPP = CBT � Thompson et al. (1987; Gallagher-Thompson et al., 1990)
� Gallagher et al. (1994)
� Shapiro et al. (1994; 1995)
� Barkham et al. (1996)
� Cooper et al (2003)
� Driessen et al (2013): STPP: N=177 CBT: N=164
Depressive Störungen (MDD)
� Salminen et al (2008): STPP= Pharmacotherapy (Fluoxetine)
� Barber et al (2011): STPP = Pharmacotherapy = Pill Placebo
Depressive Störungen
� Meta-Analysen
Leichsenring (2001): STPP=CBT
Cuipers et al (2009): STPP=CBT=IPT
Driessen et al (2009):
STPP (Einzel-) = andere (Einzel-) Therapie
Angst-Störungen
� Milrod et al. (2007): Panik Störung� STPP > Applied Relaxation (Öst)
� Crits-Christoph et al. (2005): GAD� STPP > Supportive Therapy (remission rates)
� Leichsenring et al (2009): GAD� STPP = CBT; STPP < CBT
Angst-Störungen
� Knijnik et al. (2004): Soziale Phobie� STPP > Placebo
� Bögels et al. (2014): Sozial Phobie� STPP = CBT
� Leichsenring et al (2013, 2014): Soziale Phobie� STPP > WL� Post: STPP= CBT (response), PDT<CBT (remission)� 6-, 12-, 24-FU: CBT=STPP
Meta-Analyse zu Angststörungen
Keefe, McCarthy, Dinger, Zilcha-Mano, Barber (2014)
� STPP > Controls (WL, Supportive Therapie): g=0.64
� STPP = andere Therapien � Post: g = 0.02� ≤ 1-YFU: g = -0.11
� > 1Y FU: g = -0.26
Somatoforme Störungen
� Guthrie al. (1991): Reizdarm� STPP > TAU
� Creed et al. (2003): Reizdarm� STPP > TAU
� Hamilton et al. (2000): chron. functionelle Dyspepsie� STPP > Supportive Therapie
� Monsen & Monsen (2000): somatof. Schmerz-Störung � STPP > control (no treatment or TAU)
� Sattel et al (2011): (multiple) somatoforme Störung� STPP > Enhanced Medical Care
Somatoform Disorders
Meta-Analysis (Abbass, Kisley, Kroenke, 2009)
� Somatic Disorders
� STPP > Controls
� effects stable in follow-up
� improvements in physical and psychological symptoms,
social functioning
Ergebnis (Chambless & Hollon, 1998): 2 Studien: wirksam ** 1 Studie: mögl. wirksam *
Evidenz für psychodynamische Therapie bei:
� Depressive Störungen **� Angst-Störungen (SAD**, GAD*, PD *)� PTSD *� Somatoforme Störungen **� Ess-Störungen (AN: **, Bulimie: */ ?)� Persönlichkeitsstörungen: BPD:** � Substanz-bezogene Störungen*
Publikation
� Leichsenring, Leweke, Klein, Steinert (2015). The
empirical status of psychodynamic therapy: an update
– Bambi´s alive and kicking. Psychotherapy and
Psychosomatics, 84, 129-148
Publikation
� Leichsenring, Luyten, Hilsenroth, Abbass,
Barber, Keefe, Leweke, Rabung, Steinert (2015).
Psychodynamic therapy meets evidence-based
medicine: a systematic review using updated
criteria. The Lancet Psychiatry, 2, 648-660
Cochrane Report (2014) Abbass, Kisley, Town, Leichsenring, Driessen, deMaat,
Gerber, Dekker, Rabung, Rusalovska, Crowe
� STPP vs. Controls
� Common mental disorders (dep, anx, personality etc.)
� Depressive symptoms� anxiety symptoms� somatic symptoms� general psychiatric symptoms
Cochrane Report (2014) Abbass, Kisley, Town, Leichsenring, Driessen, deMaat,
Gerber, Dekker, Rabung, Rusalovska, Crowe
STPP > Controls
� short-term ≤ 3-MFU
� medium-term 3-6-MFU
� long-term: effect sizes tended to increase (n.s.)
Meta-Analysis: Children and Adolescents
Abbass, Rabung, Leichsenring, Refseth, Midgeley (2013):
� 11 studies STPP (40 or fewer sessions)
� large-pre-post effect sizes (overall: 1.07)
� Increased at follow-up by 0.24
� no differences between STPP and other treatments
Meta-Analysis: STPP*
� Rigorous inclusion criteria (e.g. RCTs, Manuals)
Post FU� Target Problems 1.39 1.57� General Symptoms 0.90 0.95� Sociale Functioning 0.80 1.19
� STPP > TAU, Wait List� STPP = other forms of psychotherapy
* Leichsenring, F, Rabung, S & Leibing, E (2004). The efficacy of short-term psycho-dynamic therapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Archives of General Psychiatry.
Meta-Analysis: LTPP*
� LTPP (at least 50 sessions or 1 year)
� Complex Mental Disorders: chronic, multimorbid, personality disorders
� overall outcome, target problems, general symptoms, personality functioning, and social functioning
� Large effect sizes for LTPP
� stable in FU; increased significantly during FU
� LTPP > shorter forms of treatment (8 studies)
* Leichsenring, F & Rabung, S, E (2008). Effectiveness of long-term psychodynamic therapy: a meta-analysis JAMA, 300, 1551-1564.
Meta-Analysis: LTPP*
� LTPP (at least 50 sessions or 1 year)� Complex Mental Disorders � 10 controlled studies� LTPP > shorter forms of treatment� Between-group effect sizes
� Overall 0.54� Target problems 0.49� General psychiatric problems 0.44� Personality functioning 0.68� Social functioning 0.62
* Leichsenring, F Rabung, S (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders: update of meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 199, 15-22.
Aktuelle Kontroversen
Verschiedene Meta-Analysen:
CBT > STPP (Marcus et al, 2014)
STPP = Placebo (Mayo-Wilson et al., 2014)
Aktuelle Kontroversen
Marcus et al, 2014: CBT > STPP
3 (!) Studien zu STPP
� Watzke et al (2010): naturalistische Studie, kein Manual
� Barkham et al (1999): 2+1 Sitzung bei subklin. Depress.
� Giesen-Bloo et al (2007): TFP < Schema-Therapie (BPD)
fraglich wie TFP realisiert wurde (Yeomans, 2007)
Aktuelle Kontroversen
Marcus et al (2014):
� Keine der 3 Studien ist repräsentativ für bona fide
PDT !
� 24 RCTs CBT vs STPP nicht eingeschlossen
Aktuelle Kontroversen
Marcus et al (2014, p. 528):
„However, compared to CBT, psychodynamic therapy has not fared
especially well in either the current meta-analysis or in Tolin (2010),
which may not encourage additional research focused on these
treatments.“
Aktuelle Kontroversen
Marcus et al (2014, p. 528):
Das sind die Sätze, die man dann von
Gutachtern der DFG oder des BMBF hört
zur Begründung der Ablehnung des
Antrags.
Aktuelle Kontroversen
Mayo-Wilson et al. (2014):
“Netzwerk Meta-Analysis“ zu Psychotherapie der sozialen Phobie
STPP > WL
STPP = Placebo
STPP < CBT
Aktuelle Kontroversen
Mayo-Wilson, ..., Clark et al. (2014):
Wirksamte Therapie überhaupt: Clark
auch anderen Methoden der CBT überlegen
Aktuelle Kontroversen
Mayo-Wilson et al. (2014): 3 (!) Studien zur STPP
� Studie 1 erfüllt die Einschlusskriterien nicht (Emmelkamp)
� Studie 2: Knijnik et al : STPP > Placebo
Mayo-Wilson: STPP= Placebo (?!)
� Studie 3: Leichenring et al (2014): STPP=CBT
� Bögels et al (2014): STPP=CBT
Aktuelle Kontroversen
Auffällig:
� Bei Mayo-W. sind Unterschiede zwischen den
Therapien größer als in allen einzelnen Studien
(Keefe et al.)
� wie ist das möglich ?
Aktuelle Kontroversen
Mayo-Wilson et al. (2014): “Netzwerk Meta-Analysis“
� Nutzt alle vorhandenen Informationen
� Vergleich auch nicht direkt verglichene Therapien, z.B.
� CBT > X
� X > Y
� Schluss: CBT > Y:
CBT > X > Y
Ohne dass z.B. CBT jemals direkt mit Y verglichen worden wäre
Aktuelle Kontroversen
Mayo-Wilson et al. (2014): “Netzwerk Meta-Analyse“
� Voraussetzung: Transitivität und Ähnlichkeit:
Vergleichbarkeit der Studien
� RCTs garantieren die Vergleichbarkeit
� Standard Meta-Analysen von RCTs kontrollieren die
Vergleichbarkeit
Aktuelle Kontroversen
Mayo-Wilson et al. (2014): “Netzwerk Meta-Analyse“
� Voraussetzung: Vergleichbarkeit der Studien
� Mayo-Wilson haben dies nicht geprüft: eventuell Äpfel und
Birnen vergleichen
� Tendenz zu falsch Positiven, v.a. bei wenig Studien (STPP)
� Frage: Investigator allegiance effect: Luborsky: “wild card“
(Joker) in psychotherapy research
Schlussfolgerungen
� Die Ergebnisse dieser “3-Studien-Meta-Analysen“ sind nicht haltbar
� Es gibt Evidenz für PDT für die meisten Störungen
� Weitere Forschung ist notwendig, wo es nur 1 RCT (*) oder kein RCT (OCD !) gibt
� Nicht genug equivalence trials (ausreichend Power um kleine Unterschiede zu finden)