Änderung der skelettalen Strukturen zur Harmonisierung der Weichteilstrukturen im Gesicht

Gegen Ende des 19. Jahrhunderts(1893–1896) berichtete Cunnigahmerstmals über Einzelzahn-Segment- Osteotomien am Oberkiefer-Alveolar-fortsatz.19 Die weitere Entwicklung derkieferorthopädischen Chirurgie basierteauf Erfahrungen aus der Tumorchirurgie,auf die immer wieder Bezug genommenwurde. Cheever hatte bereits 1867 einenoperativen Eingriff an einer Oberkiefer-hälfte von einem umfangreichen extrao-ralen Zugang aus durchgeführt.14 1909wurde von Babcock vorgeschlagen, diekocher’sche Technik zur Anteriorverlage-rung eines retrognathen Oberkiefers ein-zusetzen.3 Durch Kocher erfolgte dieErstbeschreibung einer hori zontalen Os-teotomie der Maxilla in Höhe der Le Fort-I-Frakturlinie mit extraoralem und durchPartsch mit intraoralem Zugang.38

Wer in der gegenwärtigen kieferortho-pädischen Chirurgie des Oberkieferskundig ist, wird vermutlich mit Erstau-nen die Ähnlichkeit der Partsch�schenOperationsmethode mit der heute übli-chen48, von Bell erst 77 Jahre später alsNovum beschriebenen „Le-Fort-I-down-fracturing-technique“ erkennen.26–28

Die Reihe der Modifikationen derBell’schen Technik eröffneten dessenMitarbeiter Wolford und Epker, nachderen Vorschlag eine komplette „downfracture“ der Maxilla vorgenommenwird. Dieses Verfahren dient als Grund-lage für die heutigen Oberkieferosteo-tomie (Abb. 1a und b).5–9,26–28,61

Durch graphische Analyse der bei der Modell-Operation vorgenommenenOberkieferverlagerung wurde die güns-tigste Osteotomielinie bestimmt. DieÜbertragung auf die intraopertive Situa-tion erfolgte mittels eines modifiziertenGesichtsbogens.11,12,45–47,55–57

Ein größerer Knochenkontakt nach derUmstellung der Fragmente und bessereMöglichkeiten zur Anbringung vonDrahtnähten waren Ziel einer weiterenVariante der Le Fort-I-Osteotomie.Nach der Einführung der stabilen Frag-ment-Fixation durch Miniplattenosteo-synthese in der chirurgischen Ver -sorgung von Mittelgesichtsfrakturenwurde diese Art der Fixation auch sehrbald in der kieferorthopädischen Chi-rurgie des Oberkiefers übernommen(Abb. 2).24,25,29,41,42

FACHBEITRAG | UNTERRUBRIK

Der erste in der Literatur beschriebene kieferorthopädisch-kiefer-

chirurgische Eingriff – dieser war am Unterkiefer – wurde von

dem amerikanischen Chirurgen Hullihen im Jahre 1848 durch-

geführt.34 Die zunehmenden Erfahrungen führten in den folgen-

den Jahren dazu, die Indikation für kieferorthopädisch-kieferchi-

rurgische Operationen wesentlich weiter zu stellen und dieses

operative Vorgehen auch in den Bereich des „Wahleingriffs“ zu

transferieren.1,2

Änderung der skelettalen Strukturen zur Harmonisierung der Weichteilstrukturen im GesichtProf. Dr. med. dent. Nezar Watted, Dr. Muhamad Abu-Hussein, Ali Watted, Priv.-Doz. Dr. Dr. Josip Bill, Prof. Dr. Dr. med. Peter Proff., Dr. Dr. Benjamin Schlomi

00 Oralchirurgie Journal 1 | 2015

Prof. Dr. Nezar Watted[Infos zum Autor]

Abb. 1a und b: Komplette „down fracture“ derMaxilla. – Abb. 2: Fragment-Fixation durch Mini-plattenosteosynthese nach einer Kompletten„down fracture“ der Maxilla.

Abb. 1a

Abb. 2

Abb. 1b

Maxilla-Impaktion und Mandibula-Autorotation

Über die unterschiedlichen chirurgischenTechniken am Oberkiefer sowie über dieStabilität des Ergebnisses nach einerOberkieferimpaktion (Kranialverlagerungder Maxilla) wurde in der Literatur mehr-mals berichtet.18,36,37,39,44,49,51–53 Was beider Kranialverlagerung der Maxilla mitder Mandibula geschieht, wurde bis datoin nur wenigen Artikeln wie zum Beispielvon Bruce N. Epker und Leward C. Fish1980 aus chirurgischer Sicht veröffent-licht.27

Das Maß und die Art der chirurgischenMaxillaimpaktion und deren Folge aufdie skelettalen, dentalen Strukturensowie auf die dentofaziale Ästhetik er-fordern eine genaue Planung nicht nurauf skelettaler, sondern auch auf denta-ler Ebene. Das Ziel der kieferorthopädischen Vor-bereitung ist es unter anderem, die dentale Situation auf die postoperativeskelettale Situation unter besondererBerücksichtigung der dentofazialen Äs-thetik abzustimmen. Deshalb ist eswichtig, vorher die Behandlungszielefestzulegen und die Art und das Ausmaßdes chirurgischen Eingriffes möglichstgenau zu erfahren.Für eine erfolgreiche kieferorthopädisch-kieferchirurgische Planung sowie Be-handlung ist die Beantwortung der fol-genden Fragen bei einer Oberkieferim-paktion sehr wichtig:– Was geschieht mit der Mandibulanach einer Maxilla-Impaktion?

– Wo geschieht die Maxilla-Impaktion(z.B. totale Impaktion bzw. parallele

Impaktion, oder Impaktion im poste-rioren Bereich etc.)?

– Wie groß ist das Ausmaß der Maxilla-Impaktion?

– Was soll mit der Maxilla nach Impak-tion bezüglich der sagittalen Dimen-sion geschehen?

– Was soll mit der Mandibula nach Im-paktion der Maxilla geschehen?

Bei der Kranialverlagerung der Maxillatritt eine Autorotation des Unterkiefersein, bei der der Unterkiefer seine Lagein der Sagittalen (ventrale Verlagerung)und in der Vertikalen (kraniale Verlage-rung) verändert (Abb. 3). Eine Folge dieser Impaktion und anschließenderUnterkieferautorotation ist die Verände-rung der anterioren (AFH) und posterio-ren (PFH) Gesichtshöhe, so dass sich dieRelation der posterioren zu der anterio-ren (PFH/AFH) Gesichtshöhe vergrö-ßert.10,13,31,50 Es tritt eine neue Kieferre-lation sowohl in der Vertikalen als auchin der Sagittalen ein. Diese Autorotationist umso stärker, je größer die Impakti-onsstärke der Maxilla ist (Abb. 4), wobeihier das Impaktionszentrum nicht unbe-rücksichtigt bleiben darf. Diese Impak-tion abhängig von deren Zentrum führtzu einer Achsenstellung der Frontzähne(Abb. 5). Die Bedeutung und das Aus-maß dieser Bewegungen bzw. Verände-rungen können und müssen bei der ke-phalometrischen Operationsplanung er-mittelt und somit berücksichtigt werden.Das Ausmaß der Impaktion wird nichtnur aus funktionellem sondern auch ausästhetischem Gesichtspunkt entschie-den. Hierfür werden einige wichtige As-pekte beurteilt:

– Das Ausmaß des Zahnfleischlächelns„gummy smile“

– Die Menge der Zahnhartsubstanz, diezum Erscheinen kommt

– Gesichtsform

Profilveränderungen nach einer operativen Lage -veränderung der Kieferbasen

In der Literatur wurde die Reaktion derWeichteile nach einem operativen Ein-griff vielfältig beschrieben und kontro-vers diskutiert.22,23,30,33,35,58 Allen Studiengemeinsam war die Beschreibung derdurchgeführten Operation und die Mes-sung verschiedener Referenzpunkte zurErmittlung der Weichteilveränderungen,ohne weiter auf die Art der kieferortho-pädischen Vorbereitung für die Opera-tion, mit entsprechender Auswirkungauf die Durchführung der Operation –z.B. die Größe und Art der Verlagerung– einzugehen. Die Weichteilveränderungen in Folgeeiner Oberkieferosteotomie in der LeFort-I-Ebene sind abhängig von der Artund dem Ausmaß der Verlagerung derMaxilla. In der Literatur wurden Ver -änderungen im Mittelgesicht, der Ober-lippenlänge und -prominenz, der Unter-lippenposition, dem Nasolabialwinkel,der Nasenbreite, den Nasenflügeln, demparanasalen Weichteil und der Nasen-spitze unterschiedlich beschrieben undinterpretiert. Bei den meisten Studienwurde als Folge der Oberkieferimpak-tion eine Anhebung der Nasenspitze re-gistriert. Jensen fand 1992, dass die Nasenspitze eine Anhebung von 0,2 : 1in Folge einer Hartgewebeverschiebung

UNTERRUBRIK | FACHBEITRAG

Oralchirurgie Journal 1 | 2015 00

Abb. 3: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla und der folgenden Reaktion der Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nachventral. – Abb. 4: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla in unterschiedlichen Maßen. Je mehr die Maxilla nach Kranial impaktiert wird, umso größer ist Reaktionder Mandibula im Sinne einer Autorotation nach kranial und gleichzeitig nach ventral. – Abb. 5: Simulation der chirurgischen Impaktion der Maxilla in unterschiedlichenMaßen. Je größer der Impaktion ist, umso steiler werden die Frontzähne sein.

Abb. 3 Abb. 4 Abb. 5

erfährt. Es waren sich alle Autoren da-rüber einig, dass eine Vorhersage derNasenveränderung nach einer Oberkie-ferosteotomie in der Le Fort-I-Ebene nurbegrenzt möglich ist.35

Die Weichteile des Unterkiefers folgeneiner kranialen Impaktion der Maxilla imZuge der Autorotation der Mandibula,die in einem Verhältnis von 1 :1 der Ma-xilla folgt.27 Neben der Verkürzung desUntergesichtes führt dies auch zu einerEntspannung der Kinnmuskulatur undzu einer Verstärkung der Kinnprominenz,die eine deutliche Veränderung der Sup-ramenlafalte mit sich bringen.

Patientengeschichte undAnamnese

Die Patientin stellte sich im Alter von 22 Jahren vor. Sie klagte über länger bestehende Kiefergelenkschmerzen undextrem erschwerte Kaufunktion sowiedie ästhetische Beeinträchtigung durchdie Zahnfehstellungen und den inkom-petenten Lippenschluss. Bei der Funktionsanalyse wurde festge-stellt, dass infolge des erschwerten Lip-penschlusse der Unterkiefer habituellnach ventral geschoben wurde, um denMundschluss zu ermöglichen, sodass dieKondylen aus der Fossa ventral Richtungdes Tuberkulum artikulare verschobenwurden. Es lag eine Diskrepanz zwi-schen der zentrischen Relation und derhabituellen Okklusion vor.

Diagnose

Für die Diagnose und Behandlungspla-nung wurden die Unterlagen der zentri-schen Relation herangezogen. Zur defi-nitiven Ermittlung der zentralen Positionder Kiefergelenke und zur Abklärung derKiefergelenkssymptomatik wurde eineplane Aufbissschiene für vier Wocheneingegliedert. Die Fotostataufnahmen zeigen den un-zureichenden Mund- und Lippenschlussin der Ruheschwebelage. Ein gezwun-gener Munschluss führt zu einer deut -lichen Anspannung der Kinnmuskulatur(Abb. 6a und b). Das Fotostat von lateralzeigt ein Vorgesicht schräg nach hintenmit fliehendem Kinn, und im Vergleichzum Mittelgesicht ein langes Untergesicht

46% :54% statt 50% :50%.11,40,55–57

Die Patientin hatte eine Klasse II-Dys-gnathie, einen skelettal und dentoalveo-lar offenen Biss, schmaler Oberkiefer-zahnbogen, Zahnfehlstellungen und Eng-stände in beiden Zahnbögen (Abb. 7a–e).Die FRS-Analyse in der Zentrik (Abb. 8,Tab. 1) verdeutlicht die sagittale undvertikale Dysgnathie sowohl im Weich-teiprofil als auch im skelettalen Bereich.Die Parameter wiesen auf einen skelet-tal offenen Biss mit den typischen extra -oralen Anzeichen eines „long-face-syn-dromes“ hin: Die vertikalen Dysgnathie

äußerst sich durch die posteriore Rota-tion des Unterkiefers (ML-NSL=48°),die eine posteriore Verlagerung des Po-gonions und B-Punktes mit sich ge-bracht hat; und eine durchschnittlicheLage der Oberkiefergrundebene (NL-NSL=9,5°). Mit anderen Worten: dievorliegende distale Dysgnathie ist einProdukt der vertikalen Fehlbildung. Indiesem Fall handelt es sich nach der Berechnung der individuellen ANB- Winkel (5,5°) um eine neutrobasalenKieferrelation bei distaler Okkklusion.Die entgegengesetzte Neigungen beider



Abb. 6a Abb. 6b

Abb. 6a und b: Ein Vorgesicht schräg nach hinten, ein verlagertes Untergesicht in Relation zum Mittel-gesicht.

Abb. 7eAbb. 7c

Abb. 7a

Abb. 7b

Abb. 7d

Abb. 7a–e: Intraorale Aufnahmen vor Behandlungsbeginn, distale Okklusionverhältnisse rechts und links,stark vergrößerte sagittale Frontzahnstufe, Engstände in beiden Zahnbögen.



Kiefer hat zu einer Vergrößerung des Interbasenwinkels um ca. 15,5° (ML-NL=38,5°). Die Folge des skelettal of-fenen Bisses ist die verkleinerte Relationzwischen anteriorer und posteriorer Gesichtshöhe (PFH/AFH=53% statt63%) bei strukturell nach posterior ab-gelaufenem Wachstumsmuster. Die ver-tikale Einteilung des Weichteilprofilszeigte eine Disharmonie zwischen demOber- und dem Untergesicht (G’-Sn :Sn-Me’; 46%:54%). Diese äußerte sichebenso in den knöchernen Strukturen(N-Sna : Sna-Me; 39% :61%). Im Be-reich des Untergesichtes bestand ebensoeine Disharmonie (Sn-Stms : Stms-Me’;27% : 73%). Diese Änderungen im Verhältnis lagen weniger in einer Al -teration der Oberlippenlänge, als viel-mehr in einem verlängerten Unterge-sicht (Abb. 9a und b).11,12,40,55–57

Therapieziele und Therapieplanung

Die angestrebten Behandlungszielewaren:– Herstellung einer neutralen, stabilenund funktionellen Okklusion bei phy-siologischer Kondylenposition (Zentrik)

– Rehabilitation der Funktion (Kaufunk-tion und entspannter Lippenschluss)

– Optimierung der Gesichtsästhetik inden drei Demissionen.

– Optimierung der dentalen Ästhetikunter Berücksichtigung der Parodon-talverhältnisse

– Erfüllung der Erwartungen bzw. Zu-friedenheit des Patienten

– Sicherung der Stabilität des erreich-ten Ergebnisses

Neben den oben genannten Behand-lungszielen war als besonderes Behand-lungsziel die Verbesserung der Gesichts-ästhetik nicht nur in der Sagittalen son-dern auch in der Vertikalen zu nennen.Dies sollte durch eine relative Verkür-zung des Untergesichtes erfolgen. EineVerkürzung des Untergesichtes als kau-sale Therapie mit entsprechendem Effektauf die faziale Ästhetik und Lippenfunk-tion konnte bei dieser Patientin nurdurch eine kombiniert kieferorthopä-disch-kieferchirurgische Behandlung er-reicht werden. Mit alleinigen orthodon-tischen Maßnahmen wären die ange-strebten Ziele hinsichtlich der Funktionund Ästhetik nicht zu erreichen gewe-sen. Die Dysgnathie war zu gravierendfür einen alleinigen dentoalveolärenAusgleich. Als Operation wurde eineOberkiefer-Osteotomie geplant. Zur Ver-besserung der Vertikalen war eine Ober-kieferimpaktion notwendig43,55, die imdorsalen Bereich hauptsächlich durch-geführt werden sollte. Als Folge der Im-paktion sollte der Unterkiefer mit denKondylen als „Rotationszentrum“ in derSagittalen und Vertikalen autorotieren;dabei war eine Verlagerung des Pogo -nions (Kinnsprominenz) nach ventralund gleichzeitig nach kranial zu erwar-ten.26,27,31,50 Diese Autorotation des Un-terkiefers sollte erwartungsgemäß diesagittale Dysgnathie (distalen Okklu-sion) korrigieren.

Therapiedurchführung

Der Behandlungsablauf besteht aus vierPhasen:

l) Präoperative Maßnahmen und orthodontische Vorbereitung1. „Schienentherapie“: Zur Ermittlungder physiologischen Kondylenposi-tion „Zentrik“ vor der endgültigenBehandlungsplanung wurde für vierWochen die Okklusion durch das Ein-setzen von Aquasplint nach Sabbaghentkoppelt. Dadurch konnte derZwangsbiss in seinem ganzen Aus-maß dargestellt werden.15,59,60

2. Orthodontie zur Ausformung undAbstimmung der Zahnbögen aufei-nander. Für die Erweiterung desOberkiefers wurde eine konven -tionelle Gaumennahterweiterungdurchgeführt. Im Rahmen der prä-chirurgischen Orthodontie wurdeeine Dekompen sation der skeletta-len Dysgnathie durchgeführt. Ent-scheidend bei der Vorbereitung wardie Protrusion und das Torquen derOberkieferfront nicht nur zur Auf -lösung des Engstandes sondernauch hinsichtlich der durchzuführen-den Operation, bei der die Maxillaim dorsalen Bereich impaktiert undnach posterior rotiert wird. DieseMaßnahme führt zu einer chi -rurgisch bedingt steileren Stellungder Oberkieferfront, was bei der Vorbereitung berücksichtigt werdenmuss. Deshalb konnte die labialeAchsenneigung der Oberkieferfrontvor der Operation toleriert werden.

Abb. 8: Kephalometrische Durchzeichung der Auf-nahme vor Beginn der Behandlung; es liegt eineskelettale und Weichteildisharmonie in der Verti-kalen vor; das Untergesicht ist relativ lang in Re-lation zum Mittelgesicht.

Abb. 9a und b: Skelettale Einteilung des Gesichtes in der Vertikalen, die Relation zwischen dem Mittel- und Untergesichtin Bezug auf die Spina nasalis anterior (N-Sna : Sna-Me) beträgt 45% zu 55% (a). Die vertikale Einteilung des Gesichteszwischen Gl’ und Me’ im FRS in Bezug auf die Horizontalebene (HP); die harmonische Relation von oberer N’-Sn (Upperfacial height: UFH) zu unterer Gesichtshöhe Sn-Me’ (Lower facial height: LFH) beträgt 50% zu 50% (b).

Abb. 9a Abb. 9b

Zur orthodontischen Behandlungwurde eine Multiband-Apparatur(22-er Slot-Brackets) verwendet. Indieser Phase wurden beide Zahn -bögen in den drei Deminsionen auf-einander abgestimmt. Die ortho-dontische Phase dauerte acht Mo-nate (Abb. 10a–e).

3. „Schienentherapie“ zur Ermittlungder „Zentrik“ drei bis vier Wochenvor dem operativen Eingriff. Ziel istdie Registrierung des Kiefergelenkesin seiner physiologischen Position(Zentrik).16

ll) Kieferchirurgie zur Korrektur derskelettalen DysgnathieNach Modelloperation, Festlegung derVerlagerungsstrecke und Herstellung der Splinte wurde am Oberkiefer eine Le Fort-I Osteotomie durchgeführt, beider die Maxilla im dorsalen Bereich um5,5mm und im ventralen Bereich um1,5mm nach kranial impaktiert wurde,sodass eine posteriore Rotation der ge-samten Maxilla eintrat.43,44,54 Durch dieAutorotation des Unterkiefers wurde dieDistallage des Unterkiefers korrigiert, sodass eine operative Unterkiefervorver -lagerung nicht mehr notwendig war(Abb. 11a–c).17,20,21,32,45,46

lll) Orthodontie zur Feineinstellungder OkklusionDabei ist der frühestmögliche Einsatzder orthodontischen Kräfte entschei-dend für deren Wirkung, da die ange-strebten orthodontischen Zahnbewe-gungen einfacher durchzuführen sind.Entsprechend beginnt nur wenige Tagenach der Operation die postchirurgischeorthodontische Behandlungsphase 4. Es wurden up-and-down-Gummizügeeingesetzt.lV) Retention zur Sicherung des erreichten ErgebnissesVier Monate nach der Operation wurdedie MB-Apparatur entfernt. Es wurde zu-sätzlich zu der 3-3-Retainer herausnehm-bare Retentionsgeräte eingegliedert.

Ergebnisse und Diskussion

Die Abbildungen 12a–e zeigen die End-situation in Okklusion. Die extraoralenAufnahmen lassen eine harmonische

Gesichtseinteilung in der Vertikalen, diedurch die operative Verkürzung des Untergesichtes erreicht wurde und einharmonisches Profil in der Sagittalen erkennen. Das Mundprofil ist harmo-

nisch, die peroralen Muskulatur sindentspannt und der Lippenschluss istmöglich (Abb. 13a–c).Die FRS-Aufnahme (Abb. 14) zeigt dieÄnderungen der Parameter. Aufgrund



Abb. 10eAbb. 10c

Abb. 10a

Abb. 10b

Abb. 10d

Abb. 10a–e: Intraorale Aufnahmen nach der prächirurgischen kieferorthopädischen Vorbereitung.

Abb. 11a–c: Chirurgische Planung; eine Impaktion im dorsalen Bereich um 5,5mm. Das Impaktionszen-trum ist die sina nasalis anterior.

Abb. 11a

Abb. 11b Abb. 11c

der operativen Impaktion und posterio-ren Schwenkung der Maxilla hat sich dieNeigung der Oberkieferbasis um 3,5°vergrößert. Durch diese und die an-schließende Autorotation der Mandibulaist der Interbasenwinkel um 9° kleinergeworden. Impaktion und Autorotationführten zu einer Verkleinerung der ante-rioren Gesichtshöhe, so dass es zu einerVergrößerung und somit zu einer Har-monisierung des Verhältnisses PFH/AFH(60%) kam (Tab. 1).Bei der vertikalen Einteilung des knö-chernen und Weichteilprofils zeigt sicheine Harmonisierung. Die Relation zwi-schen dem knöchernen Ober- und Un-tergesicht beträgt. Die Disharmonie imunteren Gesichtsdrittel wurde nahezukorrigiert, sodass das Verhältnis Sn-Stom zu Stom-Me� 32%:68% betrug.Bei dem Vergleichen der FRS-Aufnah-men vor und nach der Operation in denPunkten S-N-S sind die skelettalen undWeichteilveränderungen in der Sagitta-len und Vertikalen zu sehen. Kontrolliertman die Lage des Pogonions in der Sa-gittalen und Vertikalen, stellt man fest,dass dieser Punkt eine deutliche ven-trale und kraniale Verlagerung erfuhr,obwohl der Unterkiefer nicht in der ope-rativen Maßnahme involviert war. Dieskommt durch die Autorotation der Man-dibula nach erfolgter Maxillaimpaktionzustande, was zu einer Korrektur derdistalen Okklusion geführt hat. In Übereinstimmung mit den Ergebnissenvon Radney & Jacobs49 bezüglich der

kranialen Verlagerung des Pronasale,den Nachuntersuchungen von Epker27

und Rosen51 bezüglich der Anhebungder Nasenspitze bei der Impaktion derMaxilla traten diese beide Effekte beider vorgestellten Patientin ein. Diese Er-gebnisse wurden von anderen Autorenund besonders von De Assis et al.23 undLee et al.39 unabhängig voneinander be-stätigt.In dem dargestellten Behandlungskon-zept ist drei bis vier Wochen vor derOperation der zweite Einsatz einer Auf-bissschiene zur Ermittlung der Zentrik

obligat. Eine Positionierung der Kiefer-gelenke durch dessen Fixierung in einerfalschen Kondylenlage hätte zu einerfalschen Planung der operativen Ver -lagerungsstrecken geführt.

Zusammenfassung

Die zunehmende Zahl erwachsener Patienten mit behandlungsbedürftigenBiss anomalien macht es angesichts desabgelaufenen skelettalen Wachstumsund der somit fehlenden Möglichkeit zurtherapeutischen Wachstumsbeeinflus-



Abb. 12eAbb. 12c

Abb. 12a

Abb. 12b

Abb. 12d

Abb. 12a–e: Intraorale Aufnahmen nach Behandlungsabschluss.

Abb. 13a Abb. 13b Abb. 13c

Abb. 13a–c: Extraorale Aufnahmen nach Abschluss der Behandlung; ansprechendes dento-faziales Erscheinungsbild, Lippenschluss erfolgt ohne Anspannung,harmonische Einteilung des Gesichtes in der Vertikalen.

sung häufig notwendig, dass kieferchi-rurgische Maßnahmen in die Therapiemiteinbezogen werden. Während Dys-gnathien geringen Umfangs durch reindentoalveoläre Maßnahmen ausge -glichen werden können, stellt sich beiausgeprägten sagittalen oder vertikalenDiskrepanzen bzw. einer Kombination

von Beidem die Frage, wie diese erfolg-reich behandelt werden können. Dabei definiert sich das Behandlungs -ergebnis nicht nur über die letztendlicherreichte Okklusion oder die hergestellteFunktion, sondern muss auch den ästhe-tisch-kosmetischen Ansprüchen des Patienten gerecht werden. Daher ist es

notwendig, die Behandlungsmaßnah-men so abzustimmen, dass sich nebender Korrektur der Okklusion auch einharmonisches Erscheinungsbild ergibt. Deshalb werden Okklusion, Funktionund Ästhetik in der modernen Kieferor-thopädie und hier speziell in der kombi-niert kieferorthopädisch-kieferchirurgi-schen Behandlung als gleichwertige Parameter betrachtet. Dies wurde einer-seits durch die Optimierung der diag-nostischen Mittel, andererseits durch dieWeiterentwicklung und zunehmende Er-fahrung in der orthopädischen Chirurgieerreicht.Aufgrund moderner, sicherer und tech-nisch ausgereifter Verfahren, die denEingriff nur zu einer verhältnismäßig geringen Belastung für den Patientenwerden lassen, wird dieser Weg immerhäufiger eingeschlagen.



Proportionen der Weichteilstrukturen vor und nach der Behandlung

Parameter Mittelwert vor Behandlung nach Behandlung

G’-Sn/G’-Me’ 50% 46% 49%

Sn-Me’/G’-Me’ 50% 54% 51%

Sn-Stms 33% 27% 32%

Stms-Me 67% 73% 68%

Skelettale Analyse: Durchschnittswerte bzw. Proportionen skelettaler Strukturen vorund nach der Behandlung


SNA (°) 82° 77,5° 78°

SNB (°) 80° 71° 73,5°

ANB (°) 2° 6,5° (ind. 5,5°) 4,5°

WITS-Wert (mm) ±1mm 6mm 4,5mm

Facial-K. 2mm 6mm 3,5mm

ML-SNL (°) 32° 48° 42,5°

NL-SNL (°) 9° 9,5° 13°

ML-NL (°) 23° 38,5° 29,5°

Gonion-< (°) 130° 135° 134°

SN-Pg (°) 81° 69,5° 72,5°

PFH/AFH (%) 63% 53% 60%

N-Sna/N-Me (%) 45% 39% 44%

Sna-Me/N-Me (%) 55% 61% 56%

Dentale Analyse


Interinc.-W. (°) 135 137 134

1-NL (°) 70 67 68

1-NS (°) 77 72 74

1-NA mm 4 6,5 5,5

1-NA (°) 22 29° 26°

1-NB mm 4 6 6,5

1-NB (°) 25 29 28

1-ML (°) 90 86 87

Abb. 14: Kephalometrische Aufnahme nach Be-handlungsende; die skelettalen und Weichteil-strukturen in der Vertikalen wurden harmonisiert.

Tab. 1: Kephalometrische Analyse.

Prof. Dr. med. dent. Nezar WattedHeine Straße 297070 Wü[email protected]

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Health & Medicine

Änderung der skelettalen Strukturen zur Harmonisierung der Weichteilstrukturen im Gesicht