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Differenzierung von Asthma und COPD Auf einen Blick nicht zu unterscheiden, was drin ist.

Differenzierung asthma copd

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Page 1: Differenzierung asthma   copd

Differenzierung von Asthma und COPD

Auf einen Blick nicht zu unterscheiden, was drin ist.

Page 2: Differenzierung asthma   copd

Wie hoch schätzen Sie die Prävalenz in Deutschland für

Asthma bronchiale?

COPD?

Epidemiologie

Page 3: Differenzierung asthma   copd

Epidemiologie

Wie hoch schätzen Sie die Prävalenz in Deutschland von:

Asthma bronchiale1:

Kinder: ca. 10%Erwachsene: 4-5%

COPD2:

Erwachsene: 13%

1) Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60:139-183

2) Geldmacher H et al. Die Prävalenz der COPD in Deutschland. Dtsch Med Wochenschrift 2008; 133:2609-2614

3) Gershon AS et al. Lancet. 2011; 378:991-996

Lebenszeitrisiko für COPD3 :

1 : 4

Page 4: Differenzierung asthma   copd

Differenzierung Asthma | COPD

Agenda:

➜ Effiziente Differenzierung

➜ Die unterschiedlichen Leitlinien

➜ Warum Bronchodilatation bei COPD

➜ Warum unterscheiden: Praxisrelevante Aspekte

Page 5: Differenzierung asthma   copd

Asthma bronchiale und COPD:

Effiziente Differenzierung

Page 6: Differenzierung asthma   copd

Bronchodilatationstest: Ein alter Hut!

Tashkin DP et al. Eur Resp J 2008; 31:742-750

Verbesserung der FEV1 ≥ 12% und ≥ 200mlNach Inhalation von Ipratropium (60 Min.)und Salbutamol (30 Min.)

COPD Stadium II

COPD Stadium

III

COPD Stadium

IV

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Ante

il Pa

tient

en m

it po

sitiv

em T

est

Auch Patienten mit COPD zeigen Reversibilität im Bronchodilatationstest.

Der Test ist zur Differenzierung zwischen Asthma bronchiale und COPD kaum geeignet.

Langwirksame Bronchodilatation stellt die Basis der Dauertherapie der COPD dar.

Page 7: Differenzierung asthma   copd

Asthma bronchiale:Genese und Besonderheiten

Allergisches (extrinisches) AsthmaAllergie gegen Pollen, Hausstaubmilben etc.

Intrinsisches (nicht-allergisches) Asthmaz.B. Infekte, Analgetika, Polyposis nasi, Refluxkranheit

Belastungsinduziertes AsthmaBeschwerden nach oder am Anfang der Belastung mit Besserung bei fortgesetzter Anstrengung

Husten als Asthma-ÄquivalentTrockener Husten, überempfindliches Bronchialsystem(nicht ACE-Hemmer- oder Reflux-Induziert)

Mod. nach Buhl R et al. Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60:139-183

Page 8: Differenzierung asthma   copd

Asthma bronchiale erkennen

Ist es Asthma?

Typische Beschwerden:

➜ Wiederkehrende Episoden von Giemen

➜ Schwere, nächtliche Hustenanfälle

➜ Husten oder Giemen nach Anstrengung

➜ Husten, Giemen oder thorakale Beklemmungen nach Exposition gegenüber inhalativen Allergenen / Noxen

➜ Erkältungen “schlagen auf die Brust” oder dauern länger als 10 Tage an

➜ Eine Normale Lungenfunktionsprüfung schließt ein Asthma nicht aus!

Page 9: Differenzierung asthma   copd

3x „ja“? Jeder zweite leidet an COPD!

Sind Sie über 40 Jahre alt? Rauchen Sie oder haben Sie früher geraucht? Haben Sie Husten oder Atemnot?

3 Fragen leiten zur weiteren Abklärung:

Kögler et al. Respir Med 2010; 104:1012-1019

COPD erkennen: Wer ist gefährdet?

Page 10: Differenzierung asthma   copd

einfache Fragen:4

Frage Asthma COPD

1. Erkrankungsalter: < 40 > 40

2. Allergiker: ja nein

3. Nikotin: < 20 Packungsjahre > 20 Packungsjahre

4. Husten: trocken produktiv

Beeh, K et al. Respir Med 2004; 98:591-597.

COPD-Quick-Check zur Differenzierung von Asthma und COPD

Page 11: Differenzierung asthma   copd

Restriktion?Vitalkapazität (VC) < 80% Soll

Obstruktion? Tiffeneau-Index (FEV1/VC) < 70%

Schweregrad*?FEV1 ≥ 80 % Soll leicht

< 80 % Soll mittel < 50 % Soll schwer < 30 % Soll sehr schwer

Reversibilität?Verbesserung der FEV1

um 200 ml und um 12%

Spirometrie: Befundung in vier Schritten

123

4*GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, www.goldcopd.org (updated 2010)

Page 12: Differenzierung asthma   copd

Spirometrie: Asthma oder COPD?

1. Messung 11:09 Uhr (vor Spasmolyse)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 7.31 3.92 53.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.21 18.5MEF 50 [L/s] 3.76 0.55 14.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.20 17.2FVC [L] 3.37 2.21 65.6VC IN [L] 3.48 2.45 70.3FEV 1 [L] 2.60 1.22 46.7FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.73 66.5TLC [L] 6.10 7.28 119.4

2. Messung 11:26 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 7.31 3.56 48.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.50 22.9MEF 50 [L/s] 3.76 0.58 15.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.22 18.8FVC [L] 3.37 2.54 75.5VC IN [L] 3.48 2.77 79.6FEV 1 [L] 2.60 1.38 53.1FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.95 66.8

Page 13: Differenzierung asthma   copd

1. Messung 11:09 Uhr (vor Spasmolyse)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 7.31 3.92 53.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.21 18.5MEF 50 [L/s] 3.76 0.55 14.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.20 17.2FVC [L] 3.37 2.21 65.6VC IN [L] 3.48 2.45 70.3FEV 1 [L] 2.60 1.22 46.7FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.73 66.5TLC [L] 6.10 7.28 119.4

2. Messung 11:26 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 7.31 3.56 48.6MEF 75 [L/s] 6.54 1.50 22.9MEF 50 [L/s] 3.76 0.58 15.5MEF 25 [L/s] 1.17 0.22 18.8FVC [L] 3.37 2.54 75.5VC IN [L] 3.48 2.77 79.6FEV 1 [L] 2.60 1.38 53.1FEV 1 %VC IN [%] 74.79 49.95 66.8

Ihr Befund?

1. Restriktion?VC in 70,3 bzw. 79,6% SollTLC 119,4% Soll

2. Obstruktion?FEV1/VC 49,73% bzw. 49,95%

3. Schweregrad?FEV1 46,7%bzw. 53,1% Soll

4. Reversibilität?Δ FEV1 13% und 160 ml

Spirometrie: Asthma oder COPD?

Page 14: Differenzierung asthma   copd

1. Messung 10:05 Uhr (vor Spasmolyse)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 6.32 3.27 51.8MEF 75 [L/s] 5.46 1.11 20.4MEF 50 [L/s] 3.70 0.51 13.8MEF 25 [L/s] 1.26 0.22 17.9FVC [L] 2.97 2.27 76.5VC IN [L] 3.10 2.41 77.6FEV 1 [L] 2.50 1.18 47.1FEV 1 %VC IN [%] 76.56 48.93 63.9

2. Messung 10:51 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 6.32 4.51 71.5MEF 75 [L/s] 5.46 2.81 51.6MEF 50 [L/s] 3.70 1.12 30.4MEF 25 [L/s] 1.26 0.38 29.9FVC [L] 2.97 3.06 103.1VC IN [L] 3.10 2.96 95.4FEV 1 [L] 2.50 1.84 73.6FEV 1 %VC IN [%] 76.56 62.23 81.3

Spirometrie: Asthma oder COPD?

Page 15: Differenzierung asthma   copd

1. Messung 10:05 Uhr (vor Spasmolyse)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 6.32 3.27 51.8MEF 75 [L/s] 5.46 1.11 20.4MEF 50 [L/s] 3.70 0.51 13.8MEF 25 [L/s] 1.26 0.22 17.9FVC [L] 2.97 2.27 76.5VC IN [L] 3.10 2.41 77.6FEV 1 [L] 2.50 1.18 47.1FEV 1 %VC IN [%] 76.56 48.93 63.9

2. Messung 10:51 Uhr (nach 2 Hüben Salbutamol)

Soll Ist1 %Ist1/Soll

PEF [L/s] 6.32 4.51 71.5MEF 75 [L/s] 5.46 2.81 51.6MEF 50 [L/s] 3.70 1.12 30.4MEF 25 [L/s] 1.26 0.38 29.9FVC [L] 2.97 3.06 103.1VC IN [L] 3.10 2.96 95.4FEV 1 [L] 2.50 1.84 73.6FEV 1 %VC IN [%] 76.56 62.23 81.3

Ihr Befund?

1. Restriktion?VC in 77,6 bzw. 95,4% Soll

2. Obstruktion?FEV1 /VC 48,93%bzw. 62,23 %

3. Schweregrad?FEV1 47,1% bzw. 73,6% Soll

4. Reversibilität?Δ FEV1 56% und 660 ml

Spirometrie: Asthma oder COPD?

Page 16: Differenzierung asthma   copd

Asthma bronchiale und COPD:

Die Leitlinien

Page 17: Differenzierung asthma   copd

Leitlinie Asthma bronchiale

Page 18: Differenzierung asthma   copd

Leitlinie Asthma: Einteilung nach Grad der Krankheitskontrolle

Charakteristikum Kontrolliert(Alle Merkmale erfüllt)

Teilweise kontrolliert(Ein Merkmal in einer Woche erfüllt)

Unkontrolliert

TagessymptomatikKeine(zweimal oder weniger pro Woche)

Mehr als zweimal pro Woche

Drei oder mehr Merkmale des teilweise kontrollierten Asthmas vorhanden

Limitierung von Aktivitäten Keine Jede

Nächtliche Symptome / Erwachen Keine Jede

Reliever-Gebrauch / Notfallbehandlung

Keine(zweimal oder weniger pro Woche)

Mehr als zweimal pro Woche

Lungenfunktion (PEF oder FEV1)‡ Normal

< 80% vom Soll oder persönlicher Bestleistung (falls bekannt)

Exazerbationen Keine Eine oder mehr pro Jahr* Eine in irgendeiner Woche†

* Jede Exazerbation sollte zur Überprüfung der Dauertherapie führen, um sicher zu stellen, dass diese adäquat ist.† Per Definition macht eine Exazerbation in irgendeiner Woche diese zu einer unkontrollierten Asthma Woche.‡ Die Lungenfunktionsprüfung ist kein verlässlicher Test für Kinder unter 6 Jahren.

Mod. Nach GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2010. www.ginasthma.org

Page 19: Differenzierung asthma   copd

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5

AsthmaschuleKontrolle der Umweltbedingungen

Raschwirksamer β2-Agonist bei Bedarf

Raschwirksamer β2-Agonist bei Bedarf

Controller Optionen

Zusätzlich einer Zusätzlich einer Zusätzlich einer oder mehrere

Zusätzlich einer oder beide

Niedrig dosierte ICS Niedrig dosierte ICS plus LABA

Mittel oder hoch dosierte ICS plus LABA

Orale Steroide (niedrigste Dosis)

Leukotrien-Rezeptorantagonist

Mittel oder hoch dosierte ICS

Leukotrien-Rezeptorantagonist Anti-IgE Therapie

Niedrig dosierte ICS plus Leukotrien-

Rezeptorantagonist+

Retardiertes Theophyllin

Niedrig dosierte ICS plus retardiertes

Theophyllin

Leitlinie Asthma: Therapiestufen

Alternative Reliever-Behandlungen beinhalten inhalative Anticholinergika, raschwirksame orale β2-Agonisten, einige langwirksame β2-Agonisten und raschwirksames Theophyllin. Die regelmäßige Gabe raschwirksamer β2-Agonisten wird nicht empfohlen, außer sie wird von einer regelmäßigen Gabe inhalativer Glukokortikoide begleitet.

reduzieren Therapiestufen intensivieren

Mod. nach GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2010. www.ginasthma.org

Page 20: Differenzierung asthma   copd

Leitlinie COPD

Page 21: Differenzierung asthma   copd

Ich huste nie Ich huste ständig

Ich bin überhaupt nicht verschleimt

Ich spüre keinerlei Engegefühl in der Brust

Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich nicht außer Atem

Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitäten nicht eingeschränkt

Ich habe keine Bedenken, trotz meiner Lungenerkrankungdas Haus zu verlassen

Ich schlafe tief und fest

Ich bin voller Energie

Ich bin völlig verschleimt

Ich spüre ein sehr starkes Engegefühl in der Brust

Wenn ich bergauf oder eine Treppe hinaufgehe, komme ich sehr außer Atem

Ich bin bei meinen häuslichen Aktivitätensehr stark eingeschränkt

Ich habe wegen meiner Lungen-erkrankung große Bedenken, das Haus zu verlassen

Wegen meinerLungen- erankung schlafe ich nicht tief und fest

Ich habe überhaupt keine Energie

Punkte

SummeJones PW et al. Eur Respir J 2009; 34:648-654

COPD Assessment Test (CAT)

Page 22: Differenzierung asthma   copd

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDModified MRC (mMRC)Questionnaire

Page 23: Differenzierung asthma   copd

Leitlinie COPD: Dauertherapie

Vogelmeier C et al. Pneumologie 2007; 61:e1-e40

I: Leicht II: Mittelgradig III: Schwer IV: Sehr schwer

FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70% FEV1/FVC < 70%

FEV1 ≥ 80% v. Soll 50% ≤ FEV1 < 80% v. Soll 30% ≤ FEV1 < 50% v. Soll FEV1 < 30% v. Soll

Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome Mit oder ohne Symptome oder chronische respiratorische Insuffizienz oder Rechtsherzbelastung

vermeiden von Risikofaktoren; Grippeschutzimpfung

zusätzlich kurzwirksame Bronchodilatatoren bei Bedarf

zusätzlich regelmäßige Gabe von einem oder mehreren langwirksamen Bronchodilatoren, Rehabilitation

zusätzlich inhalative Kortikosteroide bei wieder-kehrenden Exazerbationen

zusätzlich Langzeit-sauerstofftherapie bei chronischer respira-torischer Insuffizienz

erwägen Chirurgische Behandlung

Page 24: Differenzierung asthma   copd

Neue COPD-Klassifikation GOLD 2011

Symptome

Risiko

Schwere der Obstruktion

Risi

ko

Exazerbationenim letzten Jahr

mod. Summary GOLD 2011 Revision

Geringes Risiko, weniger Symptome

Patient A

mMRC < 2

CAT < 10

GOLD Stadium4

3

2

1

mMRC ≥ 2

CAT ≥ 10

Hohes Risiko, weniger Symptome

Patient C

Geringes Risiko, mehr Symptome

Patient B

Hohes Risiko, mehr Symptome

Patient D

≥2

1

0

Page 25: Differenzierung asthma   copd

Asthma bronchiale:Basis inhalative Steroide

Dauertherapie der COPD:Langanhaltende Bronchialerweiterung

Page 26: Differenzierung asthma   copd

Mod. Darstellung nach Leitlinien GINA (Asthma) bzw. GOLD (COPD)

COPD

IV

III

II

I

Asthma Therapiestufe

langwirksameBronchodilatatoren

schnellwirksameBronchodilatatoren

inhalativeSteroide

raschwirksameBronchodilatatoren

inhalativeSteroideLABA

Leitlinien für Asthma und COPD:Die Unterschiede auf den Punkt gebracht

Page 27: Differenzierung asthma   copd

Warum Differenzieren?

Beispiel inhalative Steroide

Page 28: Differenzierung asthma   copd

20

10

15

5

FP S/FP

TORCH 2007

40

n=7

20

30

10

SAL+P SAL+FP

n=23

VIVACE 2007 (GOLD III und IV)

8

4%4

6

2

TIO SAL+FP

8%

INSPIRE 2008 (GOLD III und IV)

Erhöhte Pneumonierate durch inhalative Steroide

Calverley P et al. NEJM 2007; 356:775-789.

Kardos P et al. AJRCCM 2007; 175:144-149.

Wedzicha J et al. AJRCCM 2008; 177:19-26.

Pn

eu

mo

nie

-Wa

hrs

ch

ein

lic

hk

eit

(%

)

An

zah

l P

ati

en

ten

mit

Pn

eu

mo

nie

An

teil

Pa

tie

nte

n (

%)

mit

Pn

eu

mo

nie

18,3%19,6%

Page 29: Differenzierung asthma   copd

Fachinformation:Fachinformation:

Bei wem?Patienten mit schwerer oder sehr schwerer COPD (Stadium III und IV) und rezidivierenden Exazerbationen

Wann?Nach Ausschöpfen der bronchialerweiternden Medikation

Warum nicht immer?Vermehrte pulmonale Infekte und Pneumonien in mehreren Studien

Inhalative Steroide bei COPD

Page 30: Differenzierung asthma   copd

Warum Differenzieren?

Beispiel Betablocker

Page 31: Differenzierung asthma   copd

Betablocker bei Asthma und COPD

Retrospektive Analyse aus dem Infarkt-Register der USA mit 201 752 Infarktpatienten

0

5

10

15

20

25

30

ohne Betablocker

27,8%

mit Betablocker

16,8%

Tode

sfäl

le b

ei P

atien

ten

mit

COPD

(Pro

zent

)

Relatives Risiko: 0,60

(95%CI : 0,57-0,63)

Gottlieb S S et al.; N Engl J Med 1998; 339:489-497

Betablocker sind bei Asthma bronchiale kontraindiziert.

Bei Patienten können COPD kardioselektive Betablocker günstige Effekte haben.

Die Differenzierung zwischen Asthma und COPD ist für Patienten mit koronarer Herzkrankheit relevant.

van der Woude H et al. CHEST 2005; 127:818-824

Page 32: Differenzierung asthma   copd

Bisoprolol

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Nebivolol

Welche Betablocker sind kardioselektiv?

A

B

C

D

E

F

Page 33: Differenzierung asthma   copd

Bisoprolol

Atenolol

Carvedilol

Metoprolol

Propranolol

Nebivolol

A

B

C

D

E

F

Welche Betablocker sind Kardioselektiv?

Page 34: Differenzierung asthma   copd

Die Differenzierung zwischen Asthma und COPD gelingt durch Screening von Risiko-Patienten und gezielte Anamnese (QuickCheck)

Zusammenfassung

Die Unterscheidung zwischen Asthma und COPD ist praxisrelevant (inhalative Steroide, Betablocker).

Langwirksame Bronchodilatatoren in der Dauertherapie der COPD dienen der Prophylaxe von Exazerbationen (beste Datenlage: Tiotropium)

Die Leitlinien von Asthma und COPD unterscheiden sich ingrundlegenden Therapieprinzipien (Entzündungskontrolle versus Bronchialerweiterung)