Minimalinvasive OP

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Minimal-invasive Chirurgie der Schilddrüse

Die „Kocher-Operation“- vom 19. ins 21. Jahrhundert

Technische Variationen oder neues Konzept?

G.WolfH. Cerwenka, M.Lemmerer, EM Braun

Medizinische Universität GrazAG Endokrinchirurgie


Theodor KOCHER

• 1879: Mortalität 40%,( Billroth; Wölfler) „Kachexia strumipriva“• 1909 Nobelpreis „Funktionsadäquate

Resektion“ Mortalität 0,18% • Standardisierung der Methode


Chirurgie der Schilddrüse1985-2004

• Reduktion der OP-Zeit 50%• -“- des stat. Aufenthalts 50%• -“- der Revisionseingriffe 25%• -“- postop. Stimmstörung 50%• Reduktion der funktionellen u.

onkologischen Fehlergebnisse 50%• Parathyr. Autotransplantation Nächste Stufe „Minimal-invasive

Thyreoidektomie“


Qualitätsmanagement

• Traditioneller Outcome:

Klassische Endpunkte: Morbidität, Mortalität• Stimmstörung(„Recurrensparese“)• Parathyreoprive Tetanie (Hypokalziämie)

• Funktionaler Status (endokrines Endergebnis)

• Klinische Studien


Qualitätsmanagement

• Hermeneutische Endpunkte• Outcome Lebensqualität (psychisch/sozial)• Selbstwahrnehmung• Befindlichkeit, Schmerz• Psychische und physische Fitness

• Patientenpräferenz ! (keine Studien, keine Testverfahren; signif. Einfluss der psychosozialen Variablen auf klinische Variable)


„Minimal-invasive“ Endokrinchirurgie

„Reducing the Procedure and Maintaining the Excellence“

• Welche Innovationen reduzieren den Zugangsweg, das OP-Ausmaß, den Aufenthalt ( bei gleichem Ergebnis! ), ohne den ökonomischen , zeitlichen und apparativen Aufwand zu maximieren


Minimal-Invasive Endokrinchirurgie

“Minimizing the Process”• Inzisionen • Ausmaß der Exploration,Operation• Kosten• Stationärer Aufenthalt

“Maintaining the excellence”


Minimal-Invasive Endokrinchirurgie

„Minimizing the Process“• Spezialisierung• Apparative Innovationen• Statistik• Logistik

„Maintaining the Excellence“


Minimal-invasive Thyreoidektomie

• Gerechtfertigter Aufwand für etablierte Standardverfahren?

• Neue Leitlinien wegen neuer Technik? ( Semi-radikale Chirurgie bei papillären Karzinomen ohne Lymphadenektomie in endoskopischer Technik) (Miccoli,AAES,67;2002.)

• „Neue“ Indikationen?


Minimal-invasive Schilddrüsenresektion

• Endoskopische Thyreoidektomie ( evt. gaslos-endoskopisch)

• Minimal-invasive Video-assistierte Thyreoidektomie (MIVAT)

• Mini- Thyreoidektomie (MIT)


Möglichkeiten der Minimal-invasiven Thyreoidektomie

Endoskopische Thyreoidektomie

Instrumentarium CO2-Insufflation,, evt Hautelevation 4-5 Trokare, endoskop. .Blutstillung

Zugang extra-anatomischer Zugang ( Collar, axillär , pectoral, paraareolär). Operation rein endoksopisch , Monitor-Bild

Video-assistierte Minimal-invasive Thyreoidektomie (MIVAT)

Instrumentarium 1 Trokar , Gasinsufflation oder Gaslos. 30Grad-Winkeloptik Laparoskopie-oder Konventionelles Instrumentarium Zugang Median ( Kocher) Operation Monitorbild, anschl. direkte Sicht

Mini- Thyreoidektomie (MIT)

Instrumentarium Gaslos, Mini-Instrumente, fakultativ 30Grad-Winkeloptik Zugang median( Kocher 1,5 cm) . Fokussierte Mikropräparation Operation direkte Sicht, „ Mini-Cervikotomie“


Indikation zur MIT/MIVAT

Indikation zur Minimal-Invasiven Operation. (MIVAT; MIT) Knoten unter 3,5- 3.0 cm. ,klin./cytologisch suspekt. , oder mehrspeichernd Schilddrüsenvolumen unter 15 ml. ( Hyperthyreose; evt. Thyreoideitis) („fakultative“) OP-Indikation bei kleinen solitären Knoten

(relative) Kontraindikation:

Manifeste Malignität (?) unter 1cm , Multinodöse Struma > 15ml Thyreoiditis, Voroperation

(absolute) Kontraindikation Malignität (über 1cm) , sonogr. vergrößerte Halslymphknoten Retrosternale Struma


Indikation, MIT Med.-Uni Graz; Endokrinchirurgie

• Ca. 50% der knotigen Läsionen sind rein sonographisch diagnostiziert ! ( 70% Gesundenuntersuchung) „ subklinische Knoten“

MIT: 50% der solitären autonomen Adenome • 15% der Immunhyperthyreosen• 50% der solitären cystischen Läsionen• 10% der malignitätsverdächtigen Knoten


Operationsmethoden in der MIT

Knotenresektion(Subtotale) LobektomieHemithyreoidektomie ( inkl. zentraler LK-PE)En-bloc-Thyreoidektomie









MIT-Spätergebnis


MIT; Ergebnisse

Konv. (Kontrolle) MIVAT MITOP-Zeit (med.) 45 70 50 Komplikationen 0 1* 1*

(*pass..Stimmstörung)

Funkt.Ergebnis = = =Sonogr.Restgröße 0-1ml 0-1ml 0-1ml (Indikationsbezogen)

Konversion 0 0Zweitresektion 0 0


Vorteil der Minimal-Invasiven Operation (jede Methode)

Sicher fraglich nicht sicher

Kosmetisches OP-Zeit KostenErgebnis Aufwand

Postop. Schmerzen Aufenthaltsdauer


Mikropräparation



Ergebnis; Endosk. Thyreoidektomie(Comparative Study of Thyroidectomies; 2002)

Kontrolle Thorakal/areolär /axillär

• Lok.Parästhesie p<0,01• Schluckbeschw. p<0,04• Kosmetisch p<0,01

• OP-Zeit 170-220min• Aufenthalt 7d

(Ikeda; Surg.Endosc.2002,16:1741)


Ergebnis, MIVAT/MITMIVAT,Multiinstitutional Experience,2002

• Permanente Recurrens-Paresen 2,7%• Hypoparathyreoidismus 1,8%• Konversion zur konv. OP 4,5%• OP-Zeit 35minPapilläres “Mikrokarzinom“ 20 %

J131-Uptake, sTG (postop.onkol.Ergebnis) adäquat

Miccoli et.al., World.J.Surg.26,972,2002


Mini-Thyreoidektomie „MIT“(„Mini-Cervicotomie“)

Mini-Thyreoidektomie: reproduziert die konventionelle Operation mit

den Mitteln der minimal-invasiven Chirurgie

• Sicher• Praktikabel• Erlernbar

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Minimalinvasive OP