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Vortrag von Dr. Christoph Gerhard auf dem Niederrheinischen Pflegekongress 2009 in Krefeld.
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Palliative Behandlung bei fortgeschrittener Demenz
Dr. Christoph GerhardNeurologie/Palliativkonsiliardienst Katholische Kliniken Oberhausen
C.Saunders 1999
• Ich habe mich bewusst der Versorgung von Tumorpatienten gewidmet.
• Ich wusste, dass es mir nicht gelingt, die Misere in der Versorgung unserer alten Mitbürger aufzugreifen.
• Das Problem ist mir zu groß gewesen.
Demenz – Palliativbehandlung?
• Erschwerte Kommunikation - schwierige Symptomerfassung/behandlung
• selten in Hospiz/Pall. Care Einrichtungen • Schmerz und andere Symptome oft nicht durch
die Demenz direkt bedingt• Wenig Evidenzen• Oft gute emotionale Kompetenzen
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Ursachen
• Alzheimerdemenz• Vaskuläre Demenz• Lewy-Körperchen Demenz• Frontotemporale Demenz• Selten reversible Ursachen
Fortgeschrittene Demenz Hanrahan et al., 2001
Med. KomplikationenSchluckstörungen 72%Dekubitus 70%Pneumonie 55%Dehydratation 57%Unterernährung 50%Harnwegsinfekte 37%
Typische SymptomeVerwirrtheit 83%Harninkontinenz 72%Schmerz 64%Depression 61%Obstipation 57%
Palliativbetreuung
... dient der Verbesserung der Lebens-qualität von Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind.
WHO, 2002
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Demenz Häufigkeit• z.Zt. 1,0-1,2 Millionen Betroffenen in Dtl.• 2050 ca. 2 Mio. Betroffene (Bickel, 2001)• 2050 ca. 4 Mio. Betroffene (Ferri, 2005)
00,5
11,5
22,5
33,5
44,5
2008 2050
2050(Ferri)2050(Bickel)2008
Demenz Häufigkeit
• ca. 5 % der 65 Jährigen• > 30 % der 90 Jährigen
0
5
10
15
20
25
30
65 jährige 90 jährige
% Betroffene
Diane Meier in: Oxford Textbook of Palliative Medicine 2004
• Demenz als Modellerkrankung für die Palliativbehandlung chronischer Erkrankungen
• Palliativer Versorgungsbedarf wechselnden Ausmaßes in allen Krankheitsstadien
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Kommunikation
• Konzepte für das Überbringen schlechter Nachrichten (z.B. SPIKES Modell)
• Wertschätzende Kommunikation mit dem Betroffenen (z.B. durch Validation Feil, Richard)
• Körpernahe Kommunikation in sehr fortgeschrittenen Stadien mittels „BasalerStimulation“ (Kostrzewa/Kutzner 2004)
• Rituale
Schmerz bei Demenz„Die Annahme, dass, wer nicht richtig denken
kann, auch nicht richtig leidet, ist ein verbreiteter Irrtum“ M. Kojer
Schmerz kann sich z.B. äußern in – Unruhe– Depression– Aggressivität– Schlaflosigkeit– Nahrungsverweigerung
Schmerzerfassung
Solange wie möglich (MMSE > 10)• VRS, NRS • Schmerzthermometer• Smiley Analog Skalen
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Schmerzbeurteilung
Zwakhalen et al. 2006
• PAINAD (BESD)• Doloplus 2• (PASCLAC)
• ECPA (BISAD)
Beurteilung von Schmerz bei DemenzBasler et al. 2006
Ethische Entscheidungsfindung
• Patientenverfügung• Vorsorgevollmacht• Vorsorgeplanung• Familiengespräch• Stellvertretende Entscheidung
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Ethische Fallbesprechungen
• Nijmegener Modell (Steinkamp/Gordijn 2003)
– Ethische Frage– Faktensammlung (medizinisch, pflegerisch etc.)– Ethische Bewertung (Autonomie, Benefizienz etc.)– Beschlussfassung
• Modell nach Rabe 2005
– Situationsanalyse– Ethische Reflexion– Ergebnisse
Kommunikation
• Wahrnehmung der Demenz als fortschreitende, lebensbedrohliche Erkrankung (Sampson 2008)
• In der Kommunikation mit Betroffenen und Angehörigen
• In der (ärztlichen) Entscheidungsfindung
Fragwürdige Therapien bei fortgeschrittener Demenz
• Antibiotika bei Fieber Harris 2007
• Ernährung per PEG Cervo et al. 2006
• Kardiopulmonale Reanimation NICE 2006
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Fragwürdige Krankenhauseinweisungen bei
fortgeschrittener DemenzRanhoff et al. 2005
• Pneumonie• Schlaganfall• Koronarsyndrom
Nicht: Hüftfraktur
VersorgungskonzepteDavies et al. WHO 2004
• Implementierungsprojekte in Institutionen des Gesundheitswesens (Pflegeheim, Krankenhaus etc.)
• Palliative Beratungsteams ambulant/stationär
Danksagung
• DGP AG Nichttumorpatienten– G. Bollig, M. Kojer, H. Orth
• Palliativkonsiliardienst an den Katholischen Kliniken Oberhausen– M. Galgan, B. Boenig
• Palliativnetz Oberhausen • S. Kostrzewa