QUELS SONT LES ÉLÉMENTS DE TRAITEMENT À RESPECTER

POUR RÉUSSIR AU MIEUX

LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE APRÈS PTH ET PTG?

Claude SCHWARTZ, Radu BORDEI, Pascal OLIVIERIClaude SCHWARTZ, Radu BORDEI, Pascal OLIVIERI

(Clinique des 3 Frontières, St Louis)(Clinique des 3 Frontières, St Louis)

SFHG

A propos de 367 cas de PTH et PTGA propos de 367 cas de PTH et PTG

(pas d’UNI, ni d’ambulatoire, ni de reprise)(pas d’UNI, ni d’ambulatoire, ni de reprise)

La récupération améliorée après prothèse de hanche et de

genou n’est pas encore généralisée en France.

Pas de consensus sur un protocole de traitement

Ce travail est basé sur les résultats de nos PTH et PTG (saisies

dans le registre GRACE) et vise à en extraire les éléments de traitement qui nous semblent les plus importants

• série prospective et continue du 01/01/2015 au 30/06/2016

Matériel et méthodes

• Aucune sélection de malade, jusqu’à ASA 3 inclus.

• « Nouveau jeûne »

• Corticothérapie à haute dose

• Technique opératoire habituelle. Pas de drainage.

• Anesthésie locale per-opératoire puis prolongée

• Antalgiques de paliers 1 et 2 + AINS

• Lever et réalimentation dès le retour en chambre

165 PTH et 202 PTG 62 de moins de 60 ans

131 de 60 à 69 ans 109 de 70 à 79 ans 65 de 80 à 94 ans

215 femmes et 152 hommes

RESULTATS

• 5 complications pendant le séjour (soit 1.4 %)

• 3 dysfonctions cognitives

• 2 hématomes sans réintervention nécessaire

• 12 réhospitalisations pendant le premier mois (soit 3.3 %)

6 dom et 7 SSR

dont 7 réhospitalisations sans réintervention (pendant 2 à 3 j)

3 placements SSR, 3 surveillance d’hématomes sur PTG ,

une défaillance multi viscérale , PTG, 83 ans> un décès

5 réinterventions (1.4 %) : dont 3 hématomes sur PTH ,

et 2 infections (0.8 %) 1 PTH et 1 PTG

Durée de séjour post OP: < 3 jours ( 2,75) 232 retours à domicile, 135 séjours en SSR

• Tous les patients ont été contents de la gestion de la douleur.

• 3 % ont trouvé que cela a été un peu difficile une fois à la maison

• et souhaiteraient rester plus longtemps ou aller en maison de convalescence la prochaine fois.

• Le séjour en SSR a été court avant le retour à domicile (moyenne de 16 jours)

97% des patients contents et prêt à recommencer

pour une deuxième intervention de ce type si besoin

donc

les suites (taux de complications et de réinterventions) sont similaires à celles des méthodes de soins classiques. Les patients sont contents de la récupération améliorée.

QUELS SONT LES ÉLÉMENTS DE TRAITEMENT À RESPECTER POUR RÉUSSIR LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE APRÈS PTH ET PTG?

Organisation du parcours de soins leader + équipe formée et convaincue

CONSULTATION IDE ++

Premier rôle de l’IDE: vérification de l’acceptation Premier rôle de l’IDE: vérification de l’acceptation

Les patients sont le plus souvent très agréablement surpris et rassurés d'avoir un entretien individuel avec une IDE qu'ils verront dans le service lors de leur hospitalisation.

• C’est l'occasion pour les patients de poser des questions.

Les plus courantes portent sur le lever rapide et sur le délai de reprise de la conduite après l'opération.

• Ils apprécient beaucoup le« mémo-check-list »

des documents et affaires à apporter

• L’IDE contrôle les ordonnances et les RV post OP

• Elle donne les documents d’évaluation, notamment sur la prise en charge de la douleur

Financement? HAS, tutelles…

PREOPERATIVE CARBOHYDRATE TREATMENT FOR ENHANCING RECOVERY AFTER ELECTIVE SURGERY.

Smith MD and al; Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD009161.

LE « nouveau » JEÛNE

• 6h pour les solides

• 2h: pour les liquides

50 g de glucose par voie orale : 250 à 400 ml de liquide sucré

27 randomized controlled trials, involving 1976 participants,

of preoperative carbohydrate treatment (50 g) compared with placebo

Diminue l’insulino-résistance et la déperdition du glycogène hépatique

Anesthésie loco-régionale per-opératoire , puis par cathéter intra-articulaire (50 à 80h).

LA MAITRISE DE LA DOULEUR

Paracetamol, chlorhydrate de tramadol, … (10% sulf de morphine en SSPI) associés à la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens

mais surtout par l’infiltration locale (LIA) •Husted h, Kehlet H et al. Care principles at four fast-track arthroplasty departments in Denmark. DAN MED BUL - NO. 7. 2010 A4166 •Lunn Th, KehletH et al. Intraoperative local infiltration analgesia for early analgesia after total hip arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Reg Anesth Pain Med .2011 ;36(5):424-9. •Dillon JP et al . Local infiltration analgesia in hip and knee arthroplasty: an emerging technique. Acta Orthop belg. 2012;78(2):158-63.

Glucocorticoids suppress IL‐6 production by an action on cytokine gene expression and a clinical effect has been demonstrated with large doses given before surgery.

Effet par réponse anti inflammatoire (magnifiée par association avec AINS)

EFFECT OF COMBINED PREDNISOLONE, EPIDURAL ANALGESIA AND INDOMETHACIN ON THE SYSTEMIC RESPONSE AFTER COLONIC SURGERY.

Schulze S, Kehlet H et Al. Arch Surg 1992; 127(3):325-331

LES CORTICOÏDES

PERIOPERATIVE GLUCOCORTICOIDS IN HIP AND KNEE SURGERY - BENEFIT VS. HARM?

A REVIEW OF RANDOMIZED CLINICAL TRIALS.

Lunn TH, Kehlet H ; Acta Anaesthesiol Scand 2013 ; 57 ( 7 ): 283-934 • PONV was reduced with systemic glucocorticoid.

PAIN was reduced with high-dose systemic ( > 10 mg) and local glucocorticoid, but not with low-dose systemic glucocorticoid ( < 10 mg).

Systemic inflammatory markers were reduced with low-dose and high-

dose systemic glucocorticoid, and with local glucocorticoid.

A quelle dose, ces corticoïdes? Pour des doses < à 0,5 mg.kg-1, pas d’effet secondaire rapporté. A Salengro MAPAR 2009 Vol 13 , 4; 2009, p 283–286 H KEHLET 2015: augmentation des doses car il y a un effet dose certain

ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE EST REELLE

0.3 mg /kg de dexaméthasone

LEVER ET MOBILISATION TRES PRÉCOCES

EFFECT OF ADDING ONE 15-MINUTE-WALK ON THE DAY OF SURGERY TO FAST-TRACK REHABILITATION AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: A RANDOMIZED, SINGLE-BLIND STUDY.

Zietekp et Al . Eur J Phys Rehabil Med 2015; 51 (3):245-252

A 15-minute walk immediately …did not increase pain in patients with TKA. More intense exercise during this period might improve functional recovery without increasing pain.

Présence du chirurgien?

Permet la réalimentation rapide, assis à table!

MESSAGE

ORGANISATION: information, participation, consultation infirmière Jeûne, glucides Corticoïdes hautes doses Traitement local et prolongé de la douleur Lever et alimentation précoce, avec chirurgien.

QUELS SONT LES ÉLÉMENTS DE TRAITEMENT À RESPECTER

POUR LE MIEUX RÉUSSIR LA RÉCUPÉRATION AMÉLIORÉE

APRÈS PTH ET PTG?