Strukturwandel durch mehr Qualität?

Fachtagung „Die Krankenhauslandschaft im Umbruch“

Wie kann die Qualität der Behand-lung zu einem bestimmenden Faktor der Krankenhausstruktur im Saarland werden? Diese Frage stand im Mittel-punkt der Fachtagung der Techniker Krankenkasse (TK) mit dem Titel „Die Krankenhauslandschaft im Umbruch – Strukturwandel durch mehr Qualität?“ in Saarbrücken.

Jörn Simon, Leiter der TK-Landesver-tretung Saarland, wies in seiner Einfüh-rung unter anderem darauf hin, dass dem Thema Qualität in der Versorgung schon im aktuellen Koalitionsvertrag eine prominente Bedeutung beige-messen wird. „Wir sind der Überzeu-gung, dass dieses Thema auch bei der Frage, wie ein nötiger Strukturwandel in der Krankenhauslandschaft zu bewerkstelligen ist, eine Schlüssel-position einnehmen muss.“ Simon betonte, dass nicht nur die Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität im Vor-dergrund stehen sollten, sondern auch die Qualität der Indikation. „Bekom-men Patienten die Behandlung, die sie wirklich benötigen? Denn auch eine perfekt durchgeführte Operation mit besten Qualitätsstandards kann überflüssig sein.“

Qualitätsorientierte Vergü-tung als möglicher Weg

Stephan Kolling, neuer Staatssekretär im Ministerium für Soziales, Gesund-heit, Frauen und Familie, wies am Beispiel der Umstellung auf das DRG-System auf die hohe Flexibilität des Krankenhaussektors hin. Für ihn ist auch eine qualitätsorientierte Vergü-

tung ein möglicher Weg zu einer bes-seren Qualität: „Eine qualitätsorien-tierte Vergütung – Stichwort ‚Pay for Perfomance‘ – kann bei richtiger Ziel-stellung und Anwendung nicht nur im Selektiv- sondern auch im Kollektivbe-reich zu einer qualitativen Verbesserung beitragen.“ Zuversichtlich äußerte Kol-ling sich auch zu den Ergebnissen der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zur Kran-kenhausreform. Hier zeichne sich etwa in der Frage der Investitionsfi-nanzierung ein für die Länder trag-barer Kompromiss ab.

Liebe Leserin,liebe Leser,

immer öfter rückt die Frage der Qua-lität medizinischer Leistungen in den Fokus der öffentlichen Debatte. Auch die Politik nimmt sich dieses Themas an. Insbesondere ist die Gründung eines neuen „Instituts für Qualitäts-sicherung und Transparenz im Ge -sundheitswesen“ geplant.

Auch die TK als Anwalt ihrer Versi-cherten hat sich dieses Themen-feld schon lange auf die Fahnen geschrieben. Mit dieser Ausgabe von TK spezial Saarland wollen wir uns ebenfalls einigen Aspekten aus diesem Bereich widmen.

Noch ein Hinweis in eigener Sache: Mit dieser Ausgabe geht Ihnen TK spezial Saarland zum letzten Mal als gedruckte Ausgabe oder im PDF -Format zu. Ab dem nächsten Jahr versenden wir unseren News-letter ausschließlich in elektro-nischer Form.

Ich wünsche Ihnen angenehme Fei-ertage und einen guten Start ins Jahr 2015.

Jörn SimonLeiter der TK-Landesvertretung Saarland

EDITORIAL

Interview mit Dr. Stefan Loos, IGES Institut • 223.000 Operationen im Saarland • Die Qualitätssicherung in der stationären Pflege

spezialNr. 4 2014Informationsdienst der Techniker Krankenkasse

SA A R L A N D

Staatssekretär Stephan Kolling.

Sanktionen bei mangelnder Qualität

„Die Möglichkeiten der Krankenhaus-planungsbehörden hinsichtlich einer Steigerung der Behandlungsqualität sind relativ begrenzt“ betonte Dr. Ste-fan Loos, Projektleiter Gesundheitspoli-tik beim IGES Institut Berlin. Er schilder-te das bereits jetzt stark ausgebaute

TK spezial Saarland · 4/2014 | 2

System der Qualitätsdokumentation und -sicherung im deutschen Kran-kenhauswesen, sieht aber vor allem juris tische Aspekte als Hindernisse für eine Strukturveränderung: „Es sind gesetzliche Regelungen erfor-derlich, dass zur Beseitigung von Qualitätsmängeln in die Berufsfrei-heit der Klinikträger eingegriffen wer-den kann.“ Loos sprach sich auch für Sanktionen bei mangelnder Qualität aus, etwa durch Einschränkung der Versorgungsverträge oder entspre-chender Berücksichtigung bei der Vergabe der Investi tionsmittel.

Qualitätsmanagement spart kein Geld

Dr. Josef Mischo, Präsident der Ärzte-kammer des Saarlandes, warnte vor übertriebener Euphorie beim Wunsch eine qualitative Verbesserung in den Krankenhäusern zu etablieren. Auch die vom Gesetzgeber kürzlich beschlos-sene Gründung des neuen Instituts für Qualitätssicherung und Transpa-renz im Gesundheitswesen führe per se noch nicht zu einer Qualitätsstei-gerung. Laut einer von ihm durchge-führten Befragung von saarländischen Chefärzten zur Klinikqualität entstün-den Probleme hautsächlich an der

die zeigt, dass Qualitätsmanagement Geld spart. Qualitätsorientierung darf aber keine Frage der Wirtschaftlichkeit sein.“

Wie einige seiner Vorredner ging Bernd Beyrle, Fachbereichsleiter Stationäre Versorgung bei der TK, auf die bereits jetzt vorliegende Datenmenge ein: „Der Krankenhausbereich ist im Gesundheitswesen der Bereich mit der größten Transparenz und der höchsten Informationsdichte über die Qualität der erbrachten Leistungen.“ Die Daten würden aber bei der Krankenhauspla-

Bernd Beyrle, Fachbereichsleiter Stationä-re Versorgung bei der TK.

Das Podium v. l.: Dr. Josef Mischo, Ärzte-kammer des Saarlandes, Dr. Peter Schich-tel, Ministerium für Soziales, Gesundheit, Frauen und Familie, die Moderatorin Anette Dowideit von der Welt-Gruppe, Dr. Stefan Loos, IGES Institut Berlin, und Bernd Beyrle, TK.

Schnittstelle von extern zu intern und umgekehrt. Hinsichtlich der Finanz-wirkung von Qualitätsverbesserungen meinte Mischo: „Es gibt keine Studie,

nung überhaupt nicht genutzt, und die bereits jetzt öffentlichen Qualitätsbe-richte seien als Auswahlkriterium für Patienten völlig ungeeignet. Bei der anschließenden, von Anette Dowideit, Redakteurin der Welt-Gruppe, gelei-teten Podiumsdiskussion wies Beyerle darauf hin, dass wir in Deutschland immer so tun, als ob kleinste Verände-rungen zu einer schlechteren Qualität führten. Als Beispiel nannte er jüngst veröffentlichte Zahlen, nach denen durch eine Schließung aller Geburtskli-niken mit weniger als 250 Geburten sich nur in einem Landkreis die Fahrzeit auf über 30 Minuten verlängert. Bei einer Schließung aller Stationen mit unter 400 Geburten im Jahr seien es zwei Kreise in Deutschland.

223.000 Operationen im Saarland

223.000 Operationen wurden bei stationär behandelten Patienten im vergangenen Jahr in den saarlän-dischen Kliniken durchgeführt. Im Vergleich zu 2008 stieg die Zahl um rund 21 Prozent, bundesweit betrug die Steigerung nur 16 Prozent.

Die häufigsten Eingriffe in den saar-ländischen Krankenhäusern waren Operationen am Bewegungsapparat (47.000) und am Verdauungstrakt (33.000). Von allen Operationen ent-fielen rund 44 Prozent auf die über 65-jährigen Patienten, etwas mehr als im Bundesschnitt mit 42 Prozent.

HINTERGRUND

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TK spezial | In Deutschland gibt es eine sehr gute Infrastruktur zur Mes-sung der Versorgungsqualität im Kran-kenhaus. Wie kann diese Struktur kon-sequent zu einer Verbesserung der Qualität genutzt werden?

Dr. Loos | Hier bieten sich verschie-dene Wege an: Zum einen sollte die Qualitätstransparenz für die Versicher-ten und Patienten erhöht werden, so -dass sich die Bevölkerung über inhalt-lich entsprechende erweiterte Online-Portale (z. B. Weiße Liste, TK-Klinikfüh - rer) spezifisch und in verständlicher Form über die Qualität der Leistungs-erbringung eines Krankenhauses infor-mieren kann. Dafür bieten die Daten aus der externen Qualitätssicherung eine geeignete Grundlage. Weiter sollten die Krankenhäuser dabei unter-stützt werden, diese Daten für einrich-tungsübergreifende Qualitätssiche-rungsprojekte zu nutzen.

TK spezial | Welche weiteren Maß-nahmen müssen ergriffen werden, um mehr Qualität in die Krankenhausver-sorgung zu implementieren?

Dr. Loos | Den Krankenhäusern, die auch zukünftig für eine bedarfsge-rechte, gut erreichbare Versorgung der Bevölkerung notwendig sind, müssen auch ausreichende finanzielle Mittel für die Leistungserbringung und investive Maßnahmen zur Verfü-gung gestellt werden. So stehen auf der Entgeltseite vor allem die Vergü-tung der bettennahen Pflege, die Deckung von Fortbildungskosten und die verzögerte Berücksichtigung von Lohnkostensteigerungen insgesamt

Interview mit Dr. Stefan Loos

„Unterfinanzierung bedroht die Qualität.“

in der Diskussion. Hinzu kommt, dass die Länder ihrer Verpflichtung zur Investitionskostenfinanzierung nicht im ausreichenden Maße nachkommen. Diese Unterfinanzierung bedroht die Qualität der Leistungserbringung in den Krankenhäusern.

TK spezial | Welche Rolle soll dabei zukünftig die Krankenhausplanung spielen?

Dr. Loos | Auch die Krankenhauspla-nung kann zukünftig einen größeren Beitrag zur Verbesserung der Versor-gungsqualität im Krankenhaus leis-ten. Hierfür müssen aber sowohl landesrechtlich als auch im Bundes-recht noch gesetzgeberisch Klarstel-lungen erfolgen, damit entspre-chende Eingriffe der Länder vor Gericht auch Bestand haben können. Bei der Entwicklung von geeigneten Qualitätsvorgaben und der Kontrolle der Versorgungsqualität ist die Kran-kenhausplanung vielfach auf externe Unterstützung (z. B. durch das neue Qualitätsinstitut und den Medizi-nischen Dienst der Krankenkassen) angewiesen. Um möglichst bundes-einheitliche, gleichzeitig jedoch in der Krankenhausplanung der Länder auch umsetzbare Vorgaben zu ermöglichen, ist eine umfassende Koordination zwi-schen dem Qualitätsinstitut und den Ländern erforderlich.

TK spezial | Zwischen den „schlech-testen“ und den „besten“ Häusern gibt es zum Teil eine große Spannbrei-te. Welche Mechanismen sollten Anwendung finden, um die Lücke zu schließen?

Dr. Stefan Loos

Der Verwaltungswissenschaftler Dr. Stefan Loos arbeitete als Junior Researcher am Europäischen Zen-trum für Wohlfahrtspolitik und Sozi-alforschung in Wien und promo-vierte zwischen 1999 und 2002 am Graduiertenkolleg Berlin zum Thema „Bedarfsgerechte und kostengün-stige Gesundheitsversorgung“. Im Anschluss war er am Institut für Gesundheitsökonomie und Manage-ment im Gesundheitswesen in Neu-herberg tätig. Stefan Loos ist seit dem Jahr 2003 am IGES Institut beschäftigt und als Projektleiter im Bereich Gesundheitspolitik insbe-sondere auf den Gebieten Kranken-hausplanung, Qualitätssicherung und Versorgungsforschung tätig.

ZUR PERSON

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Dr. Loos | Insgesamt befindet sich die Qualität der Krankenhausversor-gung in den meisten Versorgungs-bereichen auf einem hohen und ver-gleichsweise homogenen Niveau. Wo es tatsächlich „schlechte“ Häuser gibt, sollten diese zunächst nach Mög-lichkeit dabei unterstützt werden, ihre Qualität zu verbessern. Hierfür bieten die unterschiedlichen Formen der externen Qualitätssicherung einen geeigneten Rahmen. Nur wenn diese Maßnahmen nicht zum Erfolg führen, sollten auch Sanktionen möglich sein, die bis zur Einschränkung oder zum Entzug des Versorgungsauftrags füh-ren können.

TK spezial | Auch eine perfekt durch-geführte Operation kann überflüssig sein. Wie kann man das Problem der Indikationsqualität lösen?

Dr. Loos | Die Frage der Indikations-qualität steht momentan im Mittel-punkt der Qualitätsdiskussion. Auch hier bieten sich mehrere Ansätze zur Verbesserung der Indikationsqualität an: Zum einen sollten die Vergütungs-anreize minimiert werden, Leistungen über das medizinisch sinnvolle Maß hinaus zu erbringen. Zum anderen sollten transparente, wissenschaftlich tragfähige und praxistaugliche Prüf-maßstäbe entwickelt werden, um die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme zuverlässig und „gerichts-fest“ einschätzen zu können. Auch hierzu finden sich in der externen und sektorenübergreifenden Qualitätssi-cherung schon vielfältige Ansätze.

Die Qualitätssicherung in der stationären Pflege

Pflege und Betreuung werden ständig verbessert

Zur Sicherstellung einer qualifizierten Pflege und Betreuung von Bewoh-nern vollstationärer Pflegeeinrich-tungen im Rahmen der Pflegeversi-cherung haben der GKV-Spitzenver-band, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozial-hilfe und viele andere Verbände und Institutionen auf Bundesebene die „Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie die Entwicklung eines einrich-tungsinternen Qualitätsmanagements“ vereinbart. Dadurch sind die Träger in ihren Pflegeeinrichtungen zu einem Qualitätsmanagement verpflichtet, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität aus-gerichtet ist.

Im Qualitätsmanagement sind die Pflegedienstleitungen für die ver-schiedenen Maßnahmen zur Quali-tätssicherung – wie etwa die regel-mäßige Pflegedokumentation, Pflege-planung und die Organisation von Pflegeprozessen – verantwortlich. Sie werden dabei von Qualitätsbeauftrag-ten unterstützt.

Für ambulante und stationäre Pflege-einrichtungen hat das Pflegeleistungs-ergänzungsgesetz im Juli 2008 die

Pflichten zum Qualitätsmanagement, zur regelmäßigen Qualitätssicherung und zur Pflegedokumentation erheblich ausgeweitet. Alle stationären Pflege-einrichtungen müssen sich seit 2010 jährlichen Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Kranken-versicherung (MDK) unterziehen. MDK-Gutachter können auch unangemeldet zu sogenannten Anlassprüfungen die Pflegeeinrichtungen aufsuchen.

In Form von Transparenzberichten veröffentlichen die Pflegekassen seit 2011 die Gesamt- und Detailnoten zur Qualität jeder Pflegeeinrichtung im Internet. Allerdings ist dieses Noten-system umstritten, da die Benotungen kaum Unterschiede ausweisen und daher wenig aussagekräftig sind. Vor allem wird kritisiert, dass es keine Gewichtungen bei den Parametern gibt. So zählen eigentlich wichtige Faktoren wie das Wundliegen genauso wie die eher vernachlässigbare Größe der Speisekarte.

Die Situation im Saarland

Über die bundesweiten Regelungen hinausgehend wurden in einem saar-ländischen Rahmenvertrag weitere

ziert. Darüber hinaus haben fast alle Pflegeeinrichtungen mittlerweile ein systematisches Beschwerdemanage-ment eingeführt, das zeitnah Be schwerden beantworten und Lösungen erarbeiten soll.

Fazit

Für die stationären Pflegeeinrich-tungen gibt es ein umfassendes Sys-tem der Qualitätssicherung. Die hier vorgestellten Regelungen können Qualitätsmängel in einzelnen Einrich-tungen trotzdem nicht immer aus-schließen. Die Instrumente zur Quali-tätssicherung und -steigerung müs-sen daher ständig angepasst werden. Einen Schritt zur Verbesserung der Situation in den Einrichtungen ist eine neue Vereinbarung zwischen den Krankenkassen und der Saarlän-dischen Pflegegesellschaft, mit der die Pflegeanhaltszahlen erhöht wur-den. Die Einrichtungen müssen diese Personalaufstockung bis zum 1. Dezem-ber 2016 umgesetzt haben.

Impressum

Herausgeber | Techniker Krankenkasse, Landesvertretung Saarland

Verantwortlich | Jörn Simon Redaktion | Thomas Jochum Telefon | 06 81 - 948 87 - 0 Telefax | 06 81 - 948 87 - 78E-Mail | lv-saarland@tk.de Twitter | www.twitter.com/TKinSLInternet | www.tk.de/lv-saarland

Maßnahmen festgelegt, die über den Pflegesatz finanziert werden. Dazu gehören unter anderem:

Die verantwortlich leitende Pflege-fachkraft kann zur Wahrnehmung von leitungsbezogenen Aufgaben durch Beschäftigung einer Ersatz-pflegefachkraft in der Pflege freige-stellt werden.

Zur Wahrnehmung von Aufgaben im Bereich Qualitätsmanagement können eine zusätzliche Fachkraft bzw. zusätzliche Anteile für ein zen-trales Qualitätsmanagement vorge-halten werden.

Zum Zwecke der praktischen Anlei-tung von Auszubildenden kann eine Person zur Praxisanleitung durch Beschäftigung einer Ersatzpflege-fachkraft freigestellt werden.

Mit allen Pflegeheimen im Saarland wurden mittlerweile solche Freistel-lungen vereinbart. Dazu werden zur-zeit insgesamt rund 270 Vollzeitkräfte zusätzlich über den Pflegesatz finan-

Der Landespflegebeauftragte

Nach dem Pflegeskandal 2012 in einem Pflegeheim hat der saarlän-dische Landtag 2013 einen Pflege-beauftragten gewählt, der weisungs-ungebunden für die Belange rund um das Thema der Pflege als Ansprechpartner zur Verfügung steht. Er ist für eine Weiterent-wicklung und Optimierung der Pflege im Saarland zuständig, so etwa in den Bereichen des Quali-tätsmanagements oder der effek-tiveren Betreuung der in der Pfle-ge tätigen Menschen.

Der saarländische Pflegebeauftragte muss bei allen Gesetzes-, Verord-nungs- und sonstigen wichtigen Vor-haben, soweit sie Fragen der Rechte und des Schutzes von pflegebedürf-tigen Menschen, deren Angehöri-gen und Pflegekräften betreffen, beteiligt werden und legt dem Land-tag jährlich einen Pflegebericht vor.

Die Position des Landespflegebe-auftragten nimmt Jürgen Bender, ehemaliger Präsident des Landes-sozialgerichtes, ein.

HINTERGRUND