Thesen der TK zur ambulanten Psychotherapie

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1. Analysedaten aus der Versicherten-struktur Die TK hat einen ausgeglichenen Anteil zwischen männ-lichen und weiblichen Versicherten. Jedoch nehmen Frauen im Alter von 26 bis 50 Jahren doppelt so oft psy-chotherapeutische Leistungen in Anspruch als Männer in dieser Altersgruppe.

Wir betonen: Psychische Erkrankungen können jeden treffen, unabhängig seines Bildungsgrades.

Möglicherweise haben die Medien zur Enttabuisierung von psychischen Erkrankungen beigetragen. Insbesondere durch eine stärkere Berichterstattung in großen Tageszeitungen und durch die Schilderungen von prominenten Betroffenen wurde das Thema „Psychische Erkrankung“ bereits einer breiteren Öffentlichkeit zugänglich gemacht.

Auch der Bildungsstand hat noch immer Einfluss auf die Inanspruchnahme von Psychotherapie. Personen mit einem hohen Bildungsgrad nehmen häufiger ambulante psychotherapeutische Leistungen in Anspruch. Im Bundesdurchschnitt nahmen 4,0% aller TK-Ver-sicherten im Jahr 2011 mindestens einmal eine psycho-therapeutische Leistung in Anspruch. Im Jahr 2010 lag der Bundesdurchschnitt noch bei 3,7%. Mit einem weite-ren Anstieg ist in den kommenden Jahren zu rechnen. Erheblich höhere Werte weisen bereits 2011 die Stadt-staaten (Berlin, Bremen und Hamburg) auf. Auch in den KV-Bereichen Bayern, Hessen und Nordrhein wurde eine überdurchschnittliche Inanspruchnahme festgestellt.

In den neuen Bundesländern wurde eine eher unter-durchschnittliche Inanspruchnahme festgestellt. Eine Korrelation von Inanspruchnahme und Therapeuten-dichte kann angenommen werden. Darüber hinaus sind vor allem die sozialen Lebensum-stände entscheidend. So ist eine besonders hohe Betrof-fenheit bei Menschen in Arbeitslosigkeit festzustellen.

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2. Psychotherapie wirkt Das Modellvorhaben „Qualitätsmonitoring in der ambu-lanten Psychotherapie“ der Techniker Krankenkasse (TK) lieferte wertvolle Daten zur Versorgungsforschung, die auf eine hohe Wirksamkeit der ambulanten Psychothera-pie hinweisen und damit ihre gesamtgesellschaftliche Bedeutung unterstreichen. In einer Langzeitstudie hat die TK zusammen mit Wis-senschaftlern der Universitäten Mannheim und Trier die Effektivität ambulanter Psychotherapie und Möglichkeiten regelmäßiger Qualitätsmessungen untersucht.

3. Es werden eher leichte Erkrankungen therapiert Die Abrechnung der ambulanten psychotherapeutischen Leistungen erfolgt im Rahmen des Datenaustauschs mit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) nach § 295 SGB V. Ein Bestandteil der Abrechnungsdaten sind die therapieauslösenden Diagnosen. Die Diagnosen sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Do-kumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen

Bei den Abschlussmessungen und Katamnesen des Modellvorhabens war bei ca. 65% der dokumentierten Fälle eine Abnahme der psychischen Belastungen und Beeinträchtigungen sichtbar. Bei 28% zeigte sich keine signifikante Veränderung, bei 7% eine Verstärkung. Die Kosten-Nutzen-Analyse im Rahmen des TK-Modell-vorhabens erbrachte einen Nutzen zwischen 2 und 4 Euro pro investiertem Euro. Diese Ergebnisse dokumentieren einen beachtlichen Effekt der ambulanten Psychotherapie im Gesundheits-wesen. (Quelle: Abschlussbericht des Modellvorhabens, Seite 8) Fassung zu verschlüsseln, als sogenannte ICDs. Die Analyse der TK-Abrechnungsdaten hat gezeigt, dass rund 25% aller von den Ärzten und Psychotherapeuten im Rahmen von ambulanten psychotherapeutischen Leistungen gemeldeten Diagnosen (ICDs) eher leichten psychischen Erkrankungen zugeordnet werden können. Beispiele für eher leichte Erkrankungen: F 43.2 Anpassungsstörungen

F 32.0 leichte depressive Episode

F 33.0 rezidivierende depressive Störung,

gegenwärtig leichte Episode


Ein weiterer Hinweis auf eher leichtere psychische Er-krankungen sind die kurzen Therapielaufzeiten. So lagen 50% aller Therapien im Jahr 2011 unter 12 Stunden. Die Zahl der leichteren psychischen Erkrankungen stellt eine aktuelle Herausforderung für die Krankenkassen dar: Gerade bei leichten psychischen Erkrankungen ist unter Umständen auch eine weniger intensive Form der Versorgung völlig ausreichend, wie z.B.: Präventionsangebote zur Stressbewältigung und Ent-

spannung vor Ort, um gar nicht erst in einen Zustand psychischer Erkrankung zu gelangen

Module aus dem TK-online Gesundheitscoach - Antistresscoach - Burnoutcoach

intensivere Betreuung des Patienten durch denvorbehandelnden Arzt oder dafür qualifizierte MFA

Schaffung von akuttherapeutischen Angeboten für akute Krisen mit absehbarer Dauer

Diese neuen Versorgungsansätze gehen ganz in Rich-tung gestufter Versorgungsmodelle (stepped-care-Modelle). Die Vielzahl der Versorgungsmöglichkeiten zeigt auch, dass die Patienten in ihrer besonderen Situation Orientie-rung brauchen. Anspruch der TK ist es, dabei zu unter-stützen und in dieser Krisenzeit ein Partner zu sein.


4. Die Wahl der Therapieform ist willkürlich Eine regionale Betrachtung der abgerechneten Therapie-formen hat gezeigt, dass diese unterschiedlich stark in den jeweiligen KV-Bereichen vertreten sind. So sind zum Beispiel in Hamburg die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, in Nordrhein-Westfalen und Sachsen die Verhaltenstherapie und in Berlin, Bayern und Bremen die analytische Psychotherapie führend. Eine Korrelation zwischen Therapieform und Therapie-diagnose ist aus den Abrechnungsdaten nicht erkennbar. Die Inanspruchnahme der Therapieformen dürfte jedoch oftmals abhängig vom jeweils regional ansässigen Lehr-stuhl sein. Ist es möglich, dass die Patienten nicht unbedingt die notwendige Therapieform entsprechend dem Diagnose-bild erhalten, sondern den ersten freien möglichen Therapieplatz nutzen?

Die Vertreter der unterschiedlichen Therapieformen nehmen für sich in Anspruch, jede Erkrankung therapie-ren zu können. Dennoch erscheint es nicht nachvollzieh-bar, wenn die gleiche Diagnose bei einem Verhaltensthe-rapeuten in einer Kurzzeittherapie (also in 25 Stunden) behandelt werden kann, die Therapie bei einem Analyti-ker jedoch mindestens 40 Stunden in Anspruch nimmt. Ziel muss eine Versorgung sein, die sich an dem tatsäch-lichen Bedarf orientiert. Hierzu bedarf es durch die Zunahme der psychischen Erkrankungen insgesamt neuer Wege in unserem Sys-tem der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung: Ein neuer Ansatz könnte zum Beispiel die Erstberatung in einer „Koordinierungsstelle“ sein. Dabei führt ein un-abhängiger Arzt/Psychotherapeut ein therapeutisches Erstgespräch mit dem Patienten, um den Therapiebedarf festzustellen und zu bewerten. Im Anschluss erhält der Patient eine Handlungsempfehlung bzw. wird bedarfsge-recht in die Therapie gesteuert. Dies wäre eine neue Form der Versorgungssteuerung. Therapieplätze würden in der Folge nicht falsch besetzt und stünden denjenigen zur Verfügung, die sie tatsäch-lich benötigen.


5. Es muss nicht immer eine Einzeltherapie sein Die Analyse der ambulanten Abrechnungsdaten hat gezeigt, dass rund 99% aller abgerechneten psychothe-rapeutischen Leistungen Einzeltherapien sind. Dies ist bemerkenswert, da Ärzte und Psychotherapeuten in Gesprächen immer wieder dargelegt haben, dass bei einigen Erkrankungen gerade eine Gruppenpsychothera-pie eher indiziert und erfolgversprechender wäre. So ist die Gruppentherapie insbesondere bzw. eher indiziert bei allen Störungen, die sich in sozialen Beziehungen besonders ausdrücken oder bei denen die Beziehungen selbst gestört sind: Depressive Störungen (F32, F33, F34.1)

Soziale Phobien (F40.1)

Ängstlich-vermeidende und abhängige Persönlich-

keitsstörungen (F60.6 und F60.7)

Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung, wenn ein sog. Skills-Training durchgeführt wird.

Daneben sind Gruppentherapien gut geeignet für psychoedukative Programme bei Angststörungen (F40 und F41)

Somatoformen Störungen (F45)

Psychischen Störungen in Folge von körperlichen

Erkrankungen (F54)

Essstörungen (F50). Dies ist nur eine Auswahl möglicher Einsatzbereiche. Einzeltherapiestunden stellen bei einer Gruppenpsycho-therapie nur eine Therapieergänzung dar. Im stationären Bereich scheint die Durchführung von Gruppentherapien kein Thema zu sein. Während einer stationären Behandlung erhalten die Patienten bei ent-sprechender Indikation diese ganz selbstverständlich.

Nach einer Erhebung der Universität Duisburg-Essen zur ambulanten psychotherapeutischen Versorgung 2010 liegen in erster Linie folgende Hinderungsgründe bei den Ärzten und Therapeuten für die Durchführung einer Gruppenpsychotherapie vor: fehlende Abrechnungsgenehmigung zur Gruppenpsy-

chotherapie.

Mangel an organisatorischen Möglichkeiten (fehlende Räumlichkeiten, keine passenden Patientengruppen)

hoher administrativer Aufwand (Gutachten, Antragsver-fahren)

Die Gruppentherapie wird vom System der ambulanten psychischen Versorgung eher verhindert als gefördert. Der TK ist bewusst, dass die Gruppenpsychotherapie für viele ambulant tätigen Ärzte und Psychotherapeuten eine große Herausforderung im Praxisalltag darstellt. Die fehlende Abrechnungsgenehmigung und der hohe admi-nistrative Aufwand sind jedoch Punkte, die gemeinsam angegangen werden können. Die TK tritt daher für eine Ausweitung der Gruppenthera-pie im ambulanten Versorgungsbereich ein und hat sich das Ziel gesetzt, die Gruppenpsychotherapie im ambu-lanten Bereich zu fördern.


6. Das Gutachter-verfahren ist nicht mehr zeitgemäß Die Durchführung des Gutachterverfahrens in der Psy-chotherapie ist in der Psychotherapie-Richtlinie des Ge-meinsamen Bundesausschusses und der Psychothera-pie-Vereinbarung der Kassenärztlichen Bundesvereini-gung und der Krankenkassen geregelt. Der Gutachter hat zu bewerten, ob die in den Richtlinien genannten Vo-raussetzungen für eine Psychotherapie erfüllt sind und ob eine Therapie im konkreten Behandlungsfall indiziert ist. Bei der Begutachtung wird zwischen Kurz- und Langzeit-therapien unterschieden. Unter bestimmten Vorausset-zungen können sich Therapeuten jedoch von der Begut-achtungspflicht einer Kurzzeittherapie befreien lassen. Aktuell werden gut zwei Drittel aller Anträge auf Kurzzeit-therapien von Therapeuten gestellt, die von der Begut-achtungspflicht befreit sind Die übrigen Anträge auf Psychotherapie werden von Gutachtern bewertet, die von der Kassenärztlichen Bun-desvereinigung (KBV) bestellt werden. Die Stellungnah-me des Gutachters erfolgt auf dem sogenannten Muster-formular PTV 5. Die Begründung des Gutachters bei Befürwortung oder Nichtbefürwortung des Therapiean-trags ist nur für den Therapeuten in einer gesonderten Ausfertigung des PTV 5 ersichtlich. Die Kasse erhält bei Fehlen der Voraussetzungen lediglich eine standardisier-te Kurzbegründung. Bei Befürwortung der Therapie ge-nügt es, dass der Gutachter ein entsprechendes „X“ setzt. Freitextfelder für besondere Hinweise an die Kasse sind nicht vorgesehen. Die Kasse entscheidet anschließend auf Basis des An-trags und des übermittelten Gutachtenergebnisses über die Leistungspflicht. Die Ablehnungsquote beträgt bei der Verhaltenstherapie ca. 3%, bei der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie ca. 4% (Gutachterstatistik der KBV für 2011, Schreiben der KBV vom 26.5.2012). Diese geringe Ablehnungsquote lässt den Nutzen des bestehenden Gutachterverfahrens fraglich erscheinen. Erfahrungswerte haben gezeigt, dass die Gutachten keine Steuerungsfunktion besitzen. Die Gutachter äußern sich nicht, falls z.B. eine minimale Intervention / weniger intensive Form der Versorgung nicht ebenso ausreichend gewesen wäre. Für die obligaten Begutachtungen fallen also Kosten an, denen kein konkret verwertbarer Nutzen gegenübersteht. Sowohl auf Therapeutenseite als auch innerhalb der Krankenkasse ist dieses Verfahren mit einem zeitlichen und administrativen Aufwand verbunden.

Deshalb tritt die TK für die Abschaffung des Gutachter-verfahrens ein. Ziel ist der Abbau des bürokratischen Aufwandes und eine damit verbundene Kostenreduktion. Der Vorschlag des GKV-Spitzenverbandes (GKV-SV) zur Reform des Gutachterverfahrens (Reduzierung des Stundenkontingentes für Kurzzeittherapie von 25 auf 15 Stunden, Begutachtung nach 15 Stunden), löst das aktu-elle Versorgungsproblem nicht, da sich nichts Grundsätz-liches am Begutachtungssystem verändern würde. Ein Vorschlag durch die Therapeuten ist noch nicht vor-gelegt worden. Die TK wird die Diskussion im GKV-SV aufmerksam begleiten.

7. Ohne eine qualita-tive Steuerung mach-en auch mehr Psy-chotherapeuten keinen Sinn Aus Sicht der TK besteht kein genereller Ärzte- bzw. Therapeutenmangel. TK-eigene Analysen haben gezeigt, dass mit einer größeren Therapeutendichte lediglich die Gesamtausgaben in der ambulanten Psychotherapie steigen, was die These der angebotsinduzierten Nach-frage stützt. Die generelle Verankerung neuer Planstellen durch die Schaffung neuer Verhältniszahlen, ohne regio-nale Gegebenheiten zu berücksichtigen, löst nicht das Problem langer Wartezeiten. Da ohne eine Patientensteuerung nicht gewährleistet ist, dass die Versicherten die für sie notwendige Therapie-form erhalten, verbessert eine reine Erhöhung der Anzahl niedergelassener Psychotherapeuten weder die Qualität der Behandlung, noch werden dadurch eventuelle War-tezeiten abgebaut. Ein Ansatz könnte vielmehr die beschriebene „Koordinie-rungsstelle“ sein. Am 20. Dezember 2012 wurde in der Plenumssitzung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) eine Neufassung der Bedarfsplanungsrichtlinie beschlossen. Vorangegangen war eine Vereinbarung zwischen dem GKV-SV und der KBV über 1.150 neue Psychotherapeu-tensitze als Grundlage der Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2013. Die Ersatzkassen haben sich in diesem Zusammenhang für die Stärkung der ländlichen Regionen ausgespro-chen.

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