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Prof. Dr. T. Frietsch
24.Nov 2012
Eisenstoffwechsel und Anämietherapie:Neues von Eisen und Co.
Prof. Dr. med. Th. Frietsch, Vorsitzender der Interdisziplinären Arbeitsgemeinschaft für Klinische Hämotherapie IAKH e.V.
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Agenda
• Anämie- und Eisentherapie - weshalb ?
• Eisenstoffwechsel
• Eisentherapie gestern und heute
• Einbindung in praktische Konzepte
3 13-02-01 9. Stuttgarter Intensivkongress Volumen- und Hämotherapie Fremdblutsparende Maßnahmen
Präop. Anämie, Transfusion und Outcome
Beattie et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81,
Retrospektive Datenbankanalyse an 7759 PatientenAnämie Definition M: Hb < 13,5 g/dl; F: Hb < 12 g/dl
Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study.
Anesthesiology 2009; 110: 574–581.
4
Ursachen der AnämieEzekowitz et al. Circulation 107 (2): 223. (2003)
Guralnik JM, et al. Blood. 2005;1:528-532.
• Eisenmangelanämie: • Prävalenz in Europa:
• Normalbevölkerung 6-10%• Schwangere bis 20%• Perioperativ 20 – 30%• Intensivstation ? , vmtl. > 50%
5 13-02-01 9. Stuttgarter Intensivkongress Volumen- und Hämotherapie Fremdblutsparende Maßnahmen
Prävalenz der periop. Anämie
Beattie et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81,
Präop. Existent Ursache der Anämie
Referenz n Kollektiv Alter Def. Prävalenz
Eisen- ACD andere
[Mean] [Hb in g/dl] mangel (EPO-M.)
Guralnik et al.[1] 2 069 ohne 75 M13,0;F12,0 11% 20% 32% 34%
Ezekowitz et al.[2]
12 065 Herzinsuff 77 k.A. 17% 21% 58% 21%
Saleh et al.[3] 1 142 THA/TKA 68 M13,0;F11,5 20% 23%1 64%2 13%
Bisbe et al.[4] 715 THA/TKA 68 M+F 13,0 19% 30%3 44% 26%
Myers et al.[5] 225 THA 64 M12,5;F11,5 15% 60%4 34% 4%
Basora et al.[6] 218 THA/TKA 71 M+F 13,0 39% 30% k.A.7 k.A.
Theusinger et al.[7]
93 THA/TKA k.A. M13,0;F12,0 21%8 k.A. k.A.
Goodnough et al.[8]
290 THA/TKA 6057
M+F 13,0 21%9
33%10
30% 70%11 k.A.
• J.Tomeczkowski, C. von Heymann 2011 unpublished
6 13-02-01 9. Stuttgarter Intensivkongress Volumen- und Hämotherapie Fremdblutsparende Maßnahmen
Die Anämie hat Auswirkungen auf– die Mortalität in der „Nichtherzchirurgie“
Retrospektive Datenbankanalyse bei 359 Patienten, Anämie Definition M: Hb < 13 g/dl; F: Hb < 12 g/dl
Gruson KI et al. J Orthop Trauma 2002; 16 (1): 39–44
Beattie WS, Karkouti K, Wijeysundera DN, Tait G. Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study.
Anesthesiology 2009; 110: 574–581.
7 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Musallam KM, Kamam HM, Richards T et al.Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a
retrospective cohort study Lancet 2011; 378: 1396–1407.
Präoperative Anämie & Outcome
Einfluss auf Mortalität und Morbidität
8 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Corwin HL et al for the EPO Critical Care Trials Group. “Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients”. New Engl J Med 357: 965-76, 2007
Epo und Fe als Anti-Anämika
Nachteile blutgruppenkompatibler Erythrozytentransfusionen
Kosten
Verwechslung 1:10 000 Mortalität (Beatie) ? Infektionsrisiko (Bakterien, Hepatitis-, Zytomegalie- und Retroviren, Prionen-Alzheimer) TRALI Hypervolämie, TACO Elektrolytstörungen (Zitrat, K+, pH) Überladung des Organismus mit Eisen (Hämosiderose) Sensibilisierung gegen Histokompatibilitätsantigene Immunsuppression (Tumorrezidivhäufigkeit?) Versorgungsengpässe
Hypothese: Epo/Fe-Therapie vermindert Ery-Transfusionsnotwendigkeit
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Patient Blood Management
10
Agenda
• Anämie- und Eisentherapie - weshalb ?
• Eisenstoffwechsel
• Eisentherapie gestern und heute
• Einbindung in praktische Konzepte
11 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Eisenbedarf , Aufnahme und Verlust
• Bestand: 3-5 g / 70 kg • Verteilung:
• Aufnahme: 10-15 mg / die, 10-15% Verfügbarkeit, Resorption 6-10%, Bei Mangel bis 20%
• Bedarf: Wachstum , Zellfunktion, Verlust
Epithelabschilferung- ca. 1 mg/die100 ml Blutverlust: 50 mg Eisen ! (Menstruation 30-60 ml)
Hämoglobin 66,1 % 2800 mg
Depot-Eisen (Ferritin, Hämosiderin) 18,8 % 800 mg
Nichthämenzym-Eisen 10 % 420 mg
Myoglobin 4,7 % 200 mg
Transport-Eisen (Transferrin) 0,2 % 10 mg
Eisenhaltige Enzyme 0,2 % 10 mg
Kollektiv Min Max
Kleinkind 0,5mg/die
1,5 mg/die
Schwangere 2mg/die
5mg/die
OP, Intensiv ? ?
12 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Eisenstoffwechsel- Die Rolle von Hepcidin
• Eisenzyklus: Aufnahme
Resorption
Milz: Leber: Makrophagen- Bindung anAbbau Transferrin
KM- Einbau in Erys
Fe Ferritin HepcidinTransferrin(Sättigung TSAT)
Tfr Rez 1/2
↓, → →, ↑ ↓ ↓ ↑
Einbau in Epithel
Abschilferung, Erneuerung
Blutverlust
ph
Duod. Cytoch. B
16-45% Plasma TSAT
gesättigt
• Hepcidin: 1. Divalent metal transporter 1 ↓
- Resorption ↓2. Internalisierung und Degradationvon Ferroportin 1- Übernahme in Blut ↓
• Eisenmangel:
13 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Eisen und Immunfunktion
Recalcati S, Locati B, Cairo GSystemic and cellular consequences of macrophage control of iron metabolismSeminars in Immunology, Jan 15, epub ahead of print
14 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Eisen und (Herz-)Muskelfunktion
Avni T, Leibovici L, Gafter-Gvili AIron supplementation for the treatment of chronic heart failure and iron deficiency:systematic review and meta-analysisEur J Heart Fail 2012; 14, 423-429
NYHA Class
Anämie +
Anämie -
15 13-02-01 9. Stuttgarter Intensivkongress Volumen- und Hämotherapie Fremdblutsparende Maßnahmen
Pathophysiologie der periop. Anämie
Beattie et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81,
Sing S, Gudzenko V, Fink MP. Pathophysiology of perioperative anaemia.Best Pract Res Clin Anaesth 2012; 26:431-39
Perioperativ und bei Intensivpatienten • ist der EPO-Metabolismus verändert:
1. HIF 2. EPO 3. Erythropoese- Transkriptionshemmung(TNFIL1IFNNeopterin1. Proliferation/Differenzierung 2. Apoptoseinduktion3. Radikalbildung, NO, Superoxidanion
1.ist der Fe-Metabolismus verändert: • Hepcidin (IL6, TGF, HIF)1. FE-Freisetzung aus Speicher und
intrazelluläre FE-Retention2. Ferritintranskription (TNF, IL6, IL1)3. Mucosablock
16 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Therapie der Anämie
http://www.labor28.de/laborinfo/labinfo145.html
Anämie bei chron. Erkrankung Latenter Eisenmangel
Funktioneller Eisenmangel + Anämie bei chron. Erkrankung
Klassische Eisenmangelanämie
17 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Eisensubstitution beim Intensivpatienten
Lapointe M.Iron supplementation in the intensive care unit: when, how much, and by what route?Crit Care 2004; 8 Suppl 2: S37-41
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Agenda
• Anämie- und Eisentherapie - weshalb ?
• Eisenstoffwechsel
• Eisentherapie gestern und heute
• Einbindung in praktische Konzepte
19 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Eisenpräparate
20 13-02-01 9. Stuttgarter Intensivkongress Volumen- und Hämotherapie Fremdblutsparende Maßnahmen
Eisengluconat Eisensucrose Eisendextran(niedermolekular)
Eisen-carboxymaltose
Molekulargewicht < 50 kD 34-60 kD 165 kD 150 kD
Komplexstabilität gering mäßig hoch hoch
akute Toxizität hoch mittel gering gering
Maximaldosis 62,5 mg 500 mg 20 mg/kg KG 1.000 mg
minimale Infusionsdauer 30 min 210 min 360 min 15 min
maximale Einzeldosis bei Injektion
62,5 mg 200 mg 100 mg 500 mg
maximale Injektionsdauer 10 min 10 min 2 min Bolus
Testdosis erforderlich nein ja ja nein
Eigenschaften unterschiedlicher i.v. Eisenpräparate
modifiziert nach Gasche et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553
21 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Lyseng-Williamson KA und Keating GM
Ferric carboxymaltose: a review of its use in iron-deficiency anaemia
Drugs 2009; 69:739-56
Verträglichkeit der Fe- Carboxymaltose
22 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Hb- Anstieg
Ferritin Anstieg
TSAT Anstieg
EPO-Dosisreduktion
Albaramki J, Hodson EM, Craig JC, et al.
Parenteral verus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease
Cochrane Database Syst Rev 2012, CD007857
Parenterales oder enterales Eisen ?
Favours IV iron Favours oral iron
1
Intravenöses Eisen:• effektiver (Fe, TSAT, Hb)•EPO Dosis
•Mortalität •Kardiovaskuläre Morbidität
•Gastrointestinal UW •Allergie, Hypotension
23 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Hb- Anstieg
• Gafter-Gvill A, Rozen-Zvi B, Vidal L, et al.
Intravenous iron supplementation for the treatment of chemotherapy-induced anemia-systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.
Acta Oncol 2013; 52:18-29
IV Eisen bei Chemo-induzierter Anämie
Transfusions-vermeidung
N=1681, 93% mit EPO
Zusammen oder ohne EPO effektiv
Unabhängig vom Ausgangs-Eisenstatus
Mortalität und UW-Profil vergleichbar
24 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Van de Bruaene A, Delcroix M, Pasquet A, et al.Iron deficiency is associated with adverse outcome in Eisenmenger patientsEur Heart J 2011; 32, 2790–2799
Eisen bei gesteigerter Erythropoese
Prospektive Kohorte , N=63, 3J Follow up
Schlechteres Outcome mit:
• NYHA >III OR 4,89• Eisenmangel OR 5,29• MCV ↓ OR 0,89
iRF für Fe-Mangel:PhlebotomienOrale Antikoagulation Ü
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Agenda
• Anämie- und Eisentherapie - weshalb ?
• Eisenstoffwechsel
• Eisentherapie gestern und heute
• Einbindung in praktische Konzepte
26 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Die Instrumente des PBM
Optimierung der Hämatopoese Reduktion des Blutverlusts Postoperative Anämie
•Anämie:
Diagnose und Behandlung
•Planung Chirurgie
•Anämiebehandlung:Eisen Erythropoetin
•Gerinnungsanamnese•Eigenblutspende
•Sorgfältige Blutstillung•Chirurgische Technik•Hämodilution•Cell Saver•Gerinnungsoptimierung
•Achtsamkeit•Monitoring•Aufwärmen•Iatrogene Blutverluste ↓•Gerinnungstherapie•Stressulkusprophylaxe•Infektionstherapie
•Beachte physiologische Reserven•Restriktiver Transfusionstrigger•Minimiere Blutverluste
•Optimiere HZV •Optimiere Sauerstoff-versorgung •Restriktiver Transfusionstrigger
•Anämietoleranz•Anämietherapie•Sauerstoffverbrauch ↓•Prompte Infekttherapie
27 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Kotze et alEffect of a patient blood management programmeon preoperative anaemia, transfusion rate, and outcomeafter primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle. Brit J Anaesth 2012;108:943-52
• Prospekt. Anämietherapie nach Entwicklung eines
Algorithmus anhand von retrospektiven Analysen
• N = retro. 361 H, 356 K N = prosp. 155 H, 126 K• Intraop. Tranexamsäure,
MAT und IHTN
Preop. anemia therapy is effective- a single center proof
28 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Kotze A, Carter LA, Scally AJ.Effect of a patient blood management programmeon preoperative anaemia, transfusion rate, and outcome after primary hip or knee arthroplasty: a quality improvement cycle Brit J Anaesth 2012;108:943-52
Preop. anemia therapy is effective- a single center proof
Anämieprävalenz: 24,3% vs 10,3% (vorher/nachher)Transfusionsbedarf , Wiederaufnahmerate LOS 0,7die/präop. mangelndem g HB
Transfusionsbedarf 23% vs. 8% H, 7% vs. 0% KLOS 1dieWiederaufnahmerate um 3-5%
29
Praktische Anwendung in ITS
•Therapeutisch auf der Intensivstation:Anämie < Hb 10-12 g/dl +
• Therapie mit erwiesenem Transfusionsbedarf, z. B. ECMO• Intensiv-Therapiedauer > 5 Tage• Inflammation und Sepsis nur EPO bis TSAT (<16%)
Heming N. et al. Iron deficiency in critical ill patients:...Crit Care 2011; 15: 210-17
30 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
• Eisenmangelanämie ist relevant für Outcome• Effektivität und Therapie der Anämie perioperativ
derzeit von Evidenz (erste prospektive kontrollierte Studie (Kotze et al)) unterstützt
• Vermutlich Kostenneutral durch – Komplikation, LOS, Transfusionsbedarf
• EPO cave überschießend- Thrombosen !• Fe cave Hämosiderose, Immunsuppression ?
Zusammenfassung
31 13-02-23 57. Jahrestagung der GTH München Eisenstoffwechsel und Anämietherapie
Danke für die Aufmerksamkeit
32
OPEPO s.c.
EPO s.c.
präoperativer Hb-Wert < 10 g/dlERYPONach Fach-Information600 I.E./kg KG zum Bsp.:
68kg KG =40 000 I.E. (40K)
85kg KG=40K + 10K
102kg KG=40K + 20K
119kg KG=40K + 30K
136kg KG=40K + 40K
Eisen (TSAT)
i.v.entsprechend Eisenmangel
p.o.200 mg Fe-II-Substitution pro Tag
präoperativer Hb-Wert 10-11 g/dl
präoperativer Hb-Wert 11-13 g/dl
-1 Woche
OP
OP
+Fe p.o./i.v.
EPO s.c.
EPO s.c.
EPO s.c.
Diagnostik
Eisendiagnostik
Ziel 14g/dl
Modell Damp (elektive Orthopädie- Implantatwechsel)
-2 Wochen-3 Wochen
+Fe i.v.
+Fe i.v.
Ziel 13g/dlOhne path. Befund
+Fe i.v.
-1 Woche-2 Wochen-3 Wochen
Bei isoliertem Fe+Mangel
Bei normalem Fe+
Var. Zusätze
Praktische Anwendung präop.
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