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Konzerthaus Freiburg 26.–27. Juni 2015
26. Jahrestagung der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie
Current congress
im Namen der Südwestdeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie darf ich Sie ganz herzlich zur 26. Jahrestagung in Freiburg begrüßen. Auch in diesem Jahr stehen wieder die aktuellen Fortschritte auf dem Gebiet der Gastroenterologie und Hepatologie im Mittelpunkt, ergänzt durch die Diskussion von klinischen Fällen aus der Praxis. Die Themenschwerpunkte umfassen aktuelle Entwicklungen auf dem Gebiet der Virushepatitis, neue Konzepte in der Pathogenese und Therapie von chronischen Darmerkrankungen, State of the Art in der Diagnostik und Therapie von Komplikationen der Leberzirrhose, endoskopische Innovationen sowie neue und praxisrelevante Entwicklungen in der gastrointestinalen Onkologie. Ein besonderer Schwerpunkt soll in diesem Jahr auf der interdisziplinären Zusammenarbeit von Gastroenterologen und Viszeralchirurgen und weiterer wichtiger Nachbarfächer, wie zum Beispiel der Infektiologie, der Endokrinologie oder der Strahlentherapie, liegen. Der diesjährige StateoftheArtVortrag widmet sich der Hepatologie zu Zeiten direkt antiviraler Therapien der HepatitisCVirusinfektion und wirft die Frage auf „Quo vadis Hepatologie?“ – Therapiemöglichkeiten der HCVInfektion und neue Herausforderungen der „PostHCVÄra“. Es freut mich besonders, dass mit Herrn Prof. Heim, Chefarzt der Gastroenterologie und Hepatologie am Universitäts
spital Basel, ein international ausgewiesener Kliniker und Wissenschaftler für diesen Vortrag gewonnen werden konnte.Neben einer Vertiefung in diese klinisch wichtigen und praxisrelevanten Themen ist es ein Anliegen der diesjährigen Tagung, eine Plattform für den wissenschaftlichen Nachwuchs im Südwesten zu schaffen. Hierzu wird ein Nachwuchsforum unter Leitung etablierter Wissenschaftler stattfinden mit dem Ziel, eine enge Vernetzung grundlagenwissenschaftlicher Arbeitsgruppen zu ermöglichen, die hoffentlich auch zu neuen Kooperationen im Südwesten führt. Das Programm wird abgerundet durch Workshops für Duplexsonografie, Endosonografie sowie Interventionelle Endoskopie. Darüber hinaus wird ein Seminar für Fachpflege sowie ein Arzt-Patienten-Seminar zum Thema „Chronisch entzündliche Darmerkrankungen“ stattfinden.Überdies werden wie in jedem Jahr wissenschaftliche Preise vergeben. Zu nennen ist hier insbesondere der AdolfKußmaulPreis, der für eine hochrangige wissenschaftliche Originalarbeit zum Thema Gastroenterologie oder Hepatologie vergeben wird. Die Preisverleihung wird im Rahmen des Festabends in der Wolfshöhle stattfinden, in der malerischen Konviktstraße unweit des Münsters. Dies ist ein geradezu historischer Ort, da hier Assistenten von Kußmaul einen Schwertschlucker beobachte
ten und die Idee der Endoskopie an den damaligen Leiter der Medizinischen Klinik in Freiburg, Herrn Prof. Kußmaul, weitergaben. Der Rest ist Geschichte.Ich bin überzeugt, dass die Themenauswahl und die Qualifikation der Referenten das Hauptziel der Veranstaltung garantieren werden, nämlich die Umsetzung der neuesten Erkenntnisse auf dem Gebiet der Gastroenterologie und Hepatologie in den Alltag des praktisch tätigen Arztes.So verbleibe ich mit den besten Wünschen für eine erfolgreiche Tagung mit vielen interessanten und spannenden Diskussionen, Entwicklungen von neuen Kooperationen, aber auch freundschaftlichem Zusammensein.
Herzliche GrüßeIhr
Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,sehr geehrte Damen und Herren,
2 Hepatitis CSeit 2014 stehen interferonfreie antivirale Therapien der chronischen HCV-Infektion zur Verfügung, die bei fast allen Patientengruppen eine Virusausheilung ermöglichen. Bei der Auswahl des Therapieschemas müssen jedoch viele Faktoren berücksichtigt werden. Denn nur eine adäquate Aus-wahl des Therapieschemas ermöglicht eine erfolgreiche und kosteneffiziente Therapie.
10 Chronisch entzündliche DarmerkrankungBei chronisch entzündlichen Darm-erkrankungen beschränken sich medika-mentöse Therapieansätze derzeit noch auf eine Immunsuppression. Hierfür stehen bewährte Medikamente wie Kortikosteroide und TNF-α-Inhibitoren zur Verfügung. Dennoch spricht ein signifikanter Anteil der Patienten nicht suffizient darauf an. Für diese Patienten werden derzeit mehrere Therapie-ansätze untersucht.
15 FreiburgMit 116 Metern erhebt sich der schlanke Turm des Freiburger Münsters mit seinem durchbrochenen Dach hoch über die Dächer der Altstadt.
© FWTM GmbH & Co. KG / Foto: K.-H. Raach
Foto: Fotolia: ag visuell / S. Kaulitzki
Prof. Dr. Robert ThimmeKongresspräsident
Foto: Thieme Verlagsgruppe: StudioNordbahnhof / K. Oborny; Photo Disc
Anmeldung unter: www.sw-gastro15.de
2 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung
Die Aufklärung der Kristallstruktur der HCVProteine sowie die Entwicklung eines InvitroZellkulturmodells der HCVInfektion durch die Heidelberger Kollegen Bartenschlager und Lohmann ermöglichten die Entwicklung spe
zifischer Inhibitoren der viralen Proteine. Aktuell sind NS3/4a Proteaseinhibitoren (Endung auf previr: Simeprevir, Paritaprevir), NS5bPolymeraseinhibitoren (Endung auf buvir: Sofosbuvir, Dasabuvir) sowie NS5aInhibitoren
(Endung auf asvir: Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir) zugelassen. Ledipasvir ist nur als fixe Kombination mit Sofosbuvir erhält
lich, ebenso wie Paritaprevir mit Ombitasvir. Im Folgenden werden aktuelle Therapieoptionen für die Genotypen 1 und 3 kurz zusam
Seit 2014 stehen interferonfreie antivirale Thera-pien der chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion (HCV-Infektion) zur Verfügung, die bei nahezu allen Patientengruppen eine Virusausheilung in > 90 % der Fälle ermöglichen. Allerdings muss bei der Auswahl des genauen Therapieschemas eine Vielzahl von Faktoren berücksichtigt werden, wie zum Beispiel der HCV-Genotyp oder sogar -Subtyp (1a vs. 1b), die Vorbehandlung des Pa-tienten, das Vorhandensein einer Leberzirrhose sowie gegebenenfalls weitere Faktoren wie das Geschlecht oder die Viruslast. Nur eine adäqua-
te Auswahl des Therapieschemas ermöglicht eine erfolgreiche und kosteneffiziente Therapie, betont PD Christoph Neumann-Haefelin, Freiburg. Hier berichtet er über die aktuellen Therapieempfehlungen.
Samstag, 27. Juni 2015
Freitag, 26. Juni 2015
Wissenschaftliches Programm 08:30–10:25 Ösophagus, Magen Vorsitz: Prof. Dr. Dr. U.T. Hopt, Freiburg
Prof. Dr. L. Mohr, Lahr
08:30–08:45 Der interessante interdisziplinäre Fall Prof. Dr. M. Menges, Prof. Dr. M. Golling, Schwäbisch Hall
08:45–09:05 Endoskopische Therapie des Barrett-Ösophagus Prof. Dr. L. Goßner, Karlsruhe
09:05–09:25 Eosinophile Erkrankungen des Gastrointestinal-trakts Prof. Dr. K. Caca, Ludwigsburg
09:25–09:45 Eradikation von H. pylori: Wen? Wann? Wie? PD Dr. E.O. Glocker, Freiburg
09:45–10:05 Onkologische Therapie des OGI-Trakts – Neues vom ASCO Prof. Dr. M.P. Ebert, Mannheim
10:05–10:25 Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Therapie des Diabetes mellitus – Endoskopische Verfahren oder bariatrische Chirurgie? Prof. Dr. J. Seufert, Freiburg Prof. Dr. B. Müller, Heidelberg
10:25–11:00 Kaffeepause & IndustrieausstellungParallel 10:00–12:00 Arzt-Patientenseminar CED11:00–12:55 Gallenwege und Pankreas Vorsitz: Prof. Dr. H.-P. Allgaier, Freiburg
Prof. Dr. W. Stremmel, Heidelberg
11:00–11:15 Der interessante interdisziplinäre Fall Prof. Dr. J. Köninger , Dr. W. Bohle; Stuttgart
11:15–11:35 IgG4-assoziierte Erkrankungen in der Gastroenterologie Prof. Dr. M. Schuchmann, Konstanz
11:35–11:55 Gallensteine und Cholezystitis – wann operieren? Prof. Dr. P. Schemmer, Heidelberg
11:55–12:15 Algorithmen zur Therapie neuroendokriner Tumore Prof. Dr. Ch. Arnold, Friedrichshafen
12:15–12:35 Onkologische Therapie des Pankreaskarzinoms Prof. Dr. A. Fischer, Freiburg
12:35–12:55 Das cholangiozelluläre Karzinom Prof. Dr. N.P. Malek, Tübingen
12:55–13:15 Verabschiedung, Einladung 2016 etc. Prof. Dr. R. Thimme, Freiburg
Prof. Dr. L. Goßner, Karlsruhe
im Anschluss kleiner Imbiss BNG Sitzung Baden-Württemberg
Workshops08:00–10:30 Uhr Interventionelle Endoskopie
Dr. H. Schwacha, Prof. Dr. A. Fischer; Freiburg
Duplexsonografie PD Dr. B. Bausch, Prof. Dr. A. Ochs; Freiburg
Endosonografie PD Dr. V. Brass, Freiburg; PD Dr. Th. Zöpf, Karlsruhe
Sitzungen09:00–10:00 Uhr Sitzung des Beirats
10:00–10:45 Uhr Vorstands- und Kuratoriumssitzung der Stiftung der SWDGG
10:45–11:00 Uhr Kongresseröffnung Prof. Dr. R. Thimme, Freiburg
Wissenschaftliches Programm11:00–12:35 Leber Vorsitz: Prof. Dr. A. Ochs, Freiburg
Prof. Dr. K.-P. Maier, Stuttgart
11:00–11:15 Der interessante interdisziplinäre Fall Prof. Dr. E. Walter, Prof. Dr. S. Runkel; Villingen-Schwenningen
11:15–11:35 Update Hepatologie – Neues von der EASL PD Dr. Ch. Neumann-Haefelin, Freiburg
11:35–11:55 State of the Art: Portale Hypertonie und TIPS Prof. Dr. M. Rössle, Freiburg
11:55–12:15 Aktuelles zur cholestatischen Hepatopathie Prof. Dr. D. Gotthardt, Heidelberg
12:15–12:35 Hepatologie im interdisziplinären Dialog: Multimodale Therapie des hepazellulären Karzinoms PDDr.H.Neeff,Dr.M.Schultheiß;Freiburg
12:35–13:00 Mitgliederversammlung13:00–14:00 Mittagspause & Industrieausstellung13:30–14:00 Posterbegehung Prof. Dr. D. Henne-Bruns, Ulm Prof. Dr. J. Harder, Singen Dr. S. Heeg, Freiburg Prof.Dr.W.Offensperger,Offenburg
14:00–15:35 Darm Vorsitz: Prof. Dr. T. Schiedeck, Ludwigsburg
Prof. Dr. H. Kulaksiz, Waldshut-Tiengen
14:00–14:15 Der interessante interdisziplinäre Fall: CED Prof. Dr. E.F. Stange, Prof. Dr. W. Steurer; Stuttgart
14:15–14:35 CED Pathogenese: Barriere oder Mikrobiom? Prof. Dr. J. Wehkamp, Tübingen
14:35–14:55 Update Gastroenterologie – Neues von der DDW PD Dr. P. Hasselblatt, Freiburg
14:55–15:15 Neue Entwicklungen in der Endoskopie Prof. Dr. A. Meining, Ulm
15:15–15:35 Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Kontrollendoskopie in der Gastro-enterologie: Wann und wie muss der Kliniker auf histologische Befunde reagieren? Prof. Dr. L. Ludwig, Dornstadt, Prof.Dr.A.Schmitt-Gräff
15:35–16:00 Kaffeepause & Industrieausstellung
16:00–16:45 State of the Art Lecture Vorsitz: Prof. Dr. R. Thimme, Freiburg
16:00–16:45 „Quo vadis Hepatologie?“ – Therapiemöglich-keiten der HCV-Infektion und neue Heraus-forderungen der „post-HCV-Ära“ Prof. Dr. M. Heim, Basel
16:45–18:05 Gastroenterologische Grundlagenforschung im Südwesten
Vorsitz:Prof.Dr.T.Seufferlein,Ulm Prof. Dr. M.P. Ebert, Mannheim Prof. Dr. N.P. Malek, Tübingen
16:45–16:55 Betge, Mannheim: „Characterization of novel regulators of the Wnt signaling pathway in colorectal cancer“
16:55–17:05 Hoffmann,Heidelberg:„NeueAnsätzezurWie-derherstellung der Chemosensitivität bei HCC“
17:05–17:15 Kleger, Ulm: „Stem cells ins pancreatic develop-ment and disease“
17:15–17:25 Küsters, Freiburg: „Xenograftmodelle beim Pankreaskarzinom – Etablierung und Nutzen für die Patienten-individualisierte Therapie“
17:25–17:35 Leibold, Tübingen: „Transposon based chimarin mouse models to study GI-tumours in-vivo“
17:35–17:45 Löffler,Tübingen:„PersonalisierteImmunthera-pie beim HCC“
17:45–17:55 Böttler, Freiburg: „Follikuläre T-Helferzellen bei der HCV-Infektion“
17:55–18:05 Klag, Stuttgart / Tübingen: „Expression humaner endogener Retroviren bei CED“
ab 19:30 Apèro in der Wolfshöhle20:00 Kongressdinner und Preisverleihung
Hepatitis CEmpfehlungen zur Therapie 2015
Tab. 1 Aktuelle Empfehlungen zur HCV-Therapie bei Genotyp 1 und 3.
Genotyp 1 Sofosbuvir/Ledipasvir keine Zirrhose: • therapienaiv:
Frauen bzw. Viruslast < 6 Mio. IU/ml • alle anderen Zirrhose: • alle
8 Wochen 12 Wochen 12 Wochen mit Ribavirin
Paritaprevir/Ombitasvir + Dasabuvir Subtyp 1b: • keine Zirrhose • Zirrhose Subtyp 1a: • keine Zirrhose • Zirrhose:
– Thrombozyten > 90 Tsd/µl, Albumin > 3,5 g/dl, AFP < 20 ng/ml
– 1 oder mehr Kriterien nicht erfüllt
Mögliche Alternative u. a. Sofosbuvir + Simeprevir ± Ribavirin über 12 Wochen
12 Wochen 12 Wochen mit Ribavirin 12 Wochen mit Ribavirin 12 Wochen mit Ribavirin 24 Wochen mit Ribavirin
Genotyp 3 keine Zirrhose: • Sofosbuvir + Ribavirin • Sofosbuvir + Daclatasvir
24 Wochen 12 Wochen
Zirrhose: • therapienaiv: Sofosbuvir + Ribavirin • therapieerfahren: bisher keine Studien mit
hoher SVR-Rate, am ehesten Sofosbuvir + Daclatasvir + Ribavirin über 24 Wochen
24 Wochen
(AFP = Alpha1Fetoprotein, SVR = „sustained virological response“)
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C. Neumann-Haefelin
3Current congress | Highlights
mengefasst. Ausführliche Empfehlungen sind auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs und Stoffwechselkrankheiten verfügbar (DGVS; www.dgvs.de).
Aktuelle Therapieoptionen bei HCV-Genotyp 1Bei Patienten mit HCVGenotyp 1 zeigen sowohl die Kombination Sofosbuvir / Ledipasvir als auch Paritaprevir / Ombitasvir + Dasabuvir exzellente Ansprechraten (Details s. Tab. 1) [1]. Bei Patienten ohne Zirrhose erfolgt die Therapie über 12 Wochen; bei Patienten mit günstigen Prädiktoren (nicht vorbehandelt sowie weibliches Geschlecht oder Viruslast < 6 Mio. IU/ml) reicht sogar eine 8wöchige Therapie mit Sofosbuvir/Ledipasvir. Bei Patienten mit dem HCVSubtypen1a sollte das Therapieschema mit Paritaprevir/Ombitasvir + Dasabuvir um Ribavirin ergänzt werden. Bei Vorliegen einer Zirrhose sollten alle Patienten unabhängig vom Therapieschema Ribavirin erhalten.
Aktuelle Therapieoptionen bei HCV-Genotyp 3Patienten mit HCVGenotyp 3 ohne Zirrhose werden nach der aktuellen Studienlage sowie nach der DGVSEmpfehlung am besten mit Sofosbuvir + Daclatasvir über 12 Wochen behandelt [2]. Für Patienten, bei denen sich bereits eine Leberzirrhose entwickelt hat, steht aktuell noch keine optimale Therapie zur Verfügung (s. Tab. 1).
„Schwierig zu behandelnde“ PatientenBei Patienten mit dekompeniser ter Leberzirrhose und HCVGenotyp 1 oder 4 können mit der Kombination Sofosbuvir / Ledipasvir + Ribavirin SVRRaten von bis zu 90 % sowie klinisch eine Verbesserung der Leberfunktion erreicht werden (SVR: „sustained virological response“) [3]. Für Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist bisher nur Paritaprevir / Ombitasvir + Dasabuvir bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von 15 ml/min zugelassen. Patienten unter Dialyse sollten aktuell bei fehlender Datenlage zur Sicherheit und Wirksamkeit im Rahmen von Studien behandelt werden.
Zahlreiche neue direkt-antivirale Substanzen werden klinisch erprobtAktuell befinden sich zahlreiche neue direktantivirale Substanzen in klinischer Erprobung. Forschungsergebnisse unter anderem aus unserer Arbeitsgruppe am Universitätsklinikum Freiburg deuten darauf hin, dass eine anhaltende Virusausheilung möglicherweise durch eine Wiederherstellung der virusspezifischen Immunantwort unter Therapie unterstützt werden könnte [4]. In der Tat waren Studien mit weiterer Verkürzung direktantiviraler Therapieschemata auf 6 Wochen oder kürzer bisher enttäuschend.
Neue direktantivirale Substanzen werden jedoch zum einen bessere Therapieoptionen für bestimmte Patientengruppen (z. B. Patienten mit HCVGenotyp 3 und Zirrhose) ermöglichen und könnten zum anderen auch zu moderateren Therapiekosten beitragen.
PD Dr. Christoph Neumann-Haefelin, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg
Literatur1 Liang TJ, Ghany MG. Therapy of he-
patitis C-back to the future. N Engl J Med 2014; 370: 2043–2047
2 Nelson DR, Cooper JN, Lalezari JP et al. All-oral 12-week treatment with daclatasvir plus sofosbuvir in pa-tients with hepatitis C virus geno-
type 3 infection: ALLY-3 phase III study. Hepatology 2015; 61: 1127–1135
3 Flamm SL, Everson GT, Charlton M et al. Ledipasvir/Sofosbuvir with Ribavirin for the treatment of HCV in patients with decompensated cirrhosis: preliminary results of a prospective, multicenter study. Hepatology 2014; 60: 320A–321A
4 Martin B, Hennecke N, Lohmann V et al. Restoration of HCV-specificCD8+ T cell function by interferon-free therapy. J Hepatol 2014; 61: 538–543
Freitag, 26. Juni 2015
Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal (11:15–11:35 Uhr: Update Hepato-logie – Neues von der EASL)
ImpressumRedaktionsleitung Stephanie Schikora (V.i.S.d.P.) Tel. 0711/8931-440
Redaktion Simone Müller, Tel. 0711/8931-416
Herstellung & Layout Christine Krause
Verantwortlich für den Anzeigenteil Thieme.media Pharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbH Conny Winter (Anzeigenleitung) Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart oder Postfach 30 08 80, 70448 Stuttgart Tel.: 0711/8931-509 Fax: 0711/8931-563
Conny.Winter@pharmedia.de Zurzeit gilt Anzeigenpreisliste Nr. 13, gültig seit 1.10.2014
Druck GrafischesCentrumCuno,Calbe
Verlag Karl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart
Die Beiträge unter der Rubrik „Forum der Industrie“ stehen nicht in Zusam-menhang mit den wissenschaftlichen Inhalten der Kongress zeitung. Die Rubrik „Forum der Indus trie“ enthält Beiträge, die auf Unternehmens informationen basieren und erscheint außerhalb der Verantwortung des Kongresspräsidiums.
4 Current congress | Highlights
Bei unerklärlicher Müdigkeit und gleichzeitig erhöhten Leberwerten muss an eine Autoimmunerkrankung der Leber wie die Autoimmunhepatitis (AIH) gedacht und eine diagnostische Abklärung veranlasst werden. Dies forderte Prof. U. Beuers, Amsterdam, beim internationalen Falk Symposium in Lissabon. Klagt der Patient über Juckreiz bei zugleich erhöhten Leberwerten, so steht als Verdachts diagnose eine cholestatische Leber erkrankung wie die primär biliäre Zirrhose (PBC) oder die primär sklerosierende Cholangitis (PSC) im Raum. Die frühzeitige Diagnose der Erkrankungen ist wichtig, da bei vielen Patienten eine effektive Therapie möglich und prognostisch bedeutsam ist.Die chronischen Leberkrankheiten werden oft unterschätzt. Dabei
zeigen epidemiologische Studien weltweit einen deutlichen Anstieg chronischer Lebererkrankungen wie der Leberzirrhose und des hepatozellulären Karzinoms. Als Beispiel nannte Prof. P. Ginès, Barcelona, die Leberzirrhose. Die Erkrankung stand 1990 noch auf Platz 18 der Todesursachenstatistik: „Bis zum Jahr 2003 war sie bereits auf Platz 13 vorgerückt.“ Leberzirrhose und Leberkrebs zusammen stehen bei der Todesursachenstatistik weltweit auf Platz 6.
Zunehmende Bedeutung der Autoimmunerkrankungen der LeberZunehmende Bedeutung kommt insbesondere den Autoimmunerkrankungen der Leber (PBC, PSC und insbesondere AIH) zu, deren Inzidenz vor allem in den Industrienationen stetig steigt. Falsch ist
laut Prof. A. W. Lohse, Hamburg, die Annahme, es handle sich bei der AIH typischerweise um eine Erkrankung von Frauen im mittleren Lebensalter. Auch wenn überproportional viele Frauen um das 50.–60. Lebensjahr herum erkranken, ist mit der AIH doch in allen Altersgruppen zu rechnen – auch bei Männern. Dabei steigen Inzidenz und Prävalenz bei Männern und Frauen.
Autoimmunhepatitis: Steroide als Mittel der WahlFirstLineTherapie bei der AIH sind laut Prof. D. C. Gleeson, Sheffield, Steroide, die gegebenenfalls mit Azathioprin kombiniert werden. Bei bis zu 90 % der Patienten normalisieren sich unter dieser Therapie innerhalb von 6–12 Monaten die Laborwerte und bei 60–70 % der Patienten ist auch eine
histologische Remission zu erzielen. Auf lange Sicht ist jedoch eine ausreichend hohe Steroiddosis wichtig, wobei als Alternative zu Prednisolon bei nicht zirrhotischen Patienten eine Behandlung mit Budesonid (z. B. Budenofalk®) zu erwägen ist, um die Nebenwirkungen der Therapie zu minimieren. So ist in der bislang größten AIHStudie belegt worden, dass Budesonid eine gute klinische Wirksamkeit bei der AIH besitzt, dabei jedoch erheblich weniger steroidassoziierte Nebenwirkungen verursacht als Prednisolon.
PBC: 2/3 der Patienten sprechen gut auf Ursodesoxycholsäure anMittel der Wahl bei der PBC ist Ursodesoxycholsäure (UDCA, z. B. Ursofalk®), wobei 2 von 3 Patienten auf die Gallensäure gut ansprechen und eine der Normalbevölke
rung vergleichbare Lebenserwartung besitzen. Ein „unmet need“ für neue Therapieoptionen besteht jedoch bei den NonRespondern, wobei an der Entwicklung verschiedener Strategien gearbeitet wird. Als eine mögliche Option der Therapieoptimierung nannte Prof. A. Parés, Barcelona, die Kombination von UDCA mit Budesonid. Die Cholestase scheint sich auch durch eine Kombination von UDCA mit Fibraten zu verbessern. Gearbeitet wird ferner an der Entwicklung neuer Wirkstoffe wie der Obeticholsäure – eine Modifikation der Chenodesoxycholsäure – als Agonist des nukleären FarnesoidXRezeptors (FXR).
Bringt norUDCA den therapeuti-scher Durchbruch bei der PSC?Als wichtigen Hoffnungsträger für bessere Therapiemöglichkeiten
Autoimmunerkrankungen der Leber: Effektive Therapieoptionen unterstreichen die Bedeutung der Frühdiagnose
Forum der Industrie
In den letzten Jahren hat sich durch die Untersuchung verschiedener ChemotherapieKombina tionen ein Standard für die palliative Therapie durch die Ver wendung von Gemcitabine und Cisplatin erarbeiten lassen. Die Überlebensvorteile durch den Einsatz dieser Kombinationstherapie liegen bei einem Gesamtüberleben von 11,7 Monaten versus 8,1 Monaten in der mit einer GemcitabineMonotherapie behandelten Gruppe.
Beeinflussung von alterier-ten Signalwegen bei CCCsAufgrund dieser insgesamt enttäuschenden Behandlungsergebnisse wurde in den letzten Jahren der Versuch unternommen, durch die Beeinflussung von bei CCCs alterierten Signalwegen neue und spezifischer wirksame Medikamente zu entwickeln. Zu den häufiger veränderten molekularen Strukturen beim CCC gehören der epidermale Wachstumsfaktor (EGF, „epidermal growth factor pathway“), aber auch Veränderungen im AKT und PI3KSignalweg wurden bei
einer Reihe von CCCs beschrieben (AKT: Proteinkinase B, PI3K: Phosphoinositid3Kinase).
Initial gab es Anlass zur HoffnungDie Beeinflussung von EGF rezeptor abhängigen Signalwegen durch den Einsatz von entsprechenden monoklonalen Antikörpern in Kombination mit einer Chemotherapie gab initial Anlass zur Hoffnung, insbesondere weil in den zunächst durchgeführten Studien eine höhere Rate von Resektionen nach initialer Therapie möglich war. Allerdings sind die aktuellen Studienergebnisse aus der sogenannten BingoStudie nicht dazu geeignet, derzeit eine Kombination aus Chemotherapie und zum Beispiel Cetuximab als Standard zu empfehlen. Zu den neueren Substanzen, die in kleineren aktuell veröffentlichen Studien erste positive Ergebnisse zeigten, gehört zum Beispiel Sunitinib, das bei Patienten mit vorangegangener Chemotherapie zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens führen konnte
und eine interessante „Diseasecontrol“Rate über 80 % aufwies.
Der Notch-Signalweg kann interessante neue Zielstrukturen bietenGrundsätzlich zeigen diese Studien jedoch, dass wir dringend neue Ansatzpunkte für effektiver wirkende Therapien bei dieser insgesamt außerordentlich schlecht behandelbaren Erkrankung brauchen. Ein Ansatz, der aus verschiedenen präklinischen und klinischen Untersuchungen der letzten 2 Jahre hervorgegangen ist, ist die Beeinflussung des sogenannten NotchSignalwegs. Hier konnte von verschiedenen Arbeitsgruppen gezeigt werden, dass viele CCCs Bestandteile dieses Signalwegs im Tumorgewebe überexprimieren. In der Tat gelang es, in entsprechend genetisch veränderten Mausmodellen zu zeigen, dass die Überexpression von Notch in Leberstammzellen zur Entstehung von CCCs führt. Gleichzeitig ist es durch die Inhibition dieses Signalwegs möglich, menschliche Cholangiokarzinome, die in Mäusen implantiert wurden, zu inhibieren. Der NotchSignalweg und möglicherweise auch andere embryonale Signalwege können daher interessante neue Zielstrukturen für eine bessere Therapie des cholangiozellulären Karzinoms bieten.
Prof. Dr. Nisar P. Malek, Innere Medizin I, Medizinische Universitätsklinik Tübingen
Cholangiozelluläres KarzinomNeue Ansatzpunkte für effektiver wirkende Therapien dringend benötigt
Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) zählt zu den selteneren Tumorerkrankungen. Dies trägt dazu bei, dass der therapeutische Fortschritt in diesem Bereich in den letzten Jahren relativ gering war. Die meisten CCCs werden in einem fortgeschrittenen Tumorstadium entdeckt, zum Beispiel wenn der Patient über plötz-lich auftretenden schmerzlosen Ikterus klagt und im Verlauf der Abklärung ein entweder extrahepatischer oder intrahepatischer Prozess nachgewiesen werden kann. Eine kurative Behandlung dieser Erkrankung ist derzeit ausschließlich durch eine frühzeitige Operation mit entsprechender Entfernung des Tumors möglich.
Doch die meisten CCCs werden bedauerlicherweise nicht mehr in ei-nem operablen Zustand erkannt, sodass in diesem fortgeschrittenen Sta dium der Erkrankung häufig nur eine palliative Chemotherapie infrage kommt, berichtet Prof. Nisar P. Malek, Tübingen.
N. P. Malek
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Samstag, 27. Juni 2015
Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(12:35–12:55 Uhr: Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Das cholangiozelluläre Karzinom)
Mithilfe der EUSFNP können über den Ösophagus, den Magen oder das Duodenum Veränderungen der Darmwand, aber auch Pathologien der benachbarten anatomischen Regionen mit geringer Invasivität bioptisch abgeklärt werden. Typische Indikationen sind in Tabelle 1 beschrieben.
Endosonografiegesteuerte InterventionenNekrosektomie von „Walled-off“-Pankreasnekrosen:Die akute nekrotisierende Pankreatitis ist ein schweres Krankheitsbild mit hoher Mortalität und Morbidität. Die chirurgische Therapie der komplizierten Pankreas
Interventionelle EndosonografiePraktische Aspekte und Anwendungsmögli chkeiten
Der endoskopische Ultra-schall ist ein integraler Bestandteil der gastroen-terologischen Diagnostik. Die hohe Ortsauflösung in Kombination mit dem Einsatz von Duplex- und Kontrastmittelverfahren sowie der Zugang zu ana-tomisch schwierig erreich-baren Regionen tragen zum wichtigen Stellenwert
bei. Die endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP) ermög-licht eine präzise bioptische Abklärung pathologischer Veränderun-gen im Bereich des oberen Gastrointestinaltrakts. Darüber hinaus erweiterte sich in den letzten Jahren das Spektrum interventionell endosonografischer Verfahren. Im Folgenden diskutieren PD Volker Brass, Freiburg, und PD Thomas Zöpf, Karlsruhe, die verschiedenen Anwendungsmöglichkeiten.
V. Brass T. Zöpf
Tab. 1 Typische Indikationen für die endosonografische Feinnadelpunktion (EUS-FNP).
Lokalisation Indikationsolide Pankreastumoren prätherapeutische Sicherung bei
irresektablem Tumorzystische Pankreasläsion (ZP) Bestimmung karzinoembryonales Antigen
(CEA), Amylase, ggf. Kras-Mutation zur Unterscheidung verschiedener ZPs und Abschätzung des malignen Potenzials
Pankreasparenchym z. B. Abklärung Autoimmunpankreatitissubepitheliale Tumoren histologische Abklärung, z. B. Unter-
scheidung Leiomyom vs. gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
Lymphknoten (LK) Abklärung abdominelle oder thorakale LKs, z. B. Staging nichtkleinzelliges Bronchial-karzinom,Differenzialdiagnose:Tumor-befall, Lymphom, Sarkoidose, Tuberkulose
Sonstige: linke Nebenniere, Gallenwege, retroperi-toneale Raumforderungen, Lebertumoren, mediastinale Raumforderungen (RF)
Differenzialdiagnose:Tumor,metasta-tischer Befall, Lymphom, Tuberkulose, Sarkoidose, …
5Current congress | Highlights
Autoimmunerkrankungen der Leber: Effektive Therapieoptionen unterstreichen die Bedeutung der Frühdiagnose
cholestatischer Lebererkrankungen stellte Prof. M. Trauner, Wien, norUDCA, eine Modifikation der UDCA, vor. NorUDCA reichert sich infolge eines cholehepatischen Shuntings in der Leber und der Galle an und entwickelt eindeutig „cholangioprotektive“ Effekte. Vor allem bei der PSC erhoffen die Hepatologen sich durch die modifizierte UDCA einen therapeutischen Durchbruch. Die ersten Studienbefunde waren vielversprechend, sodass der Wirkstoff derzeit im Rahmen einer europäischen multizentrischen PhaseIIStudie in seiner klinischen Wirksamkeit bei 160 Patienten mit PSC geprüft wird.
Quelle: nach Informationen der Falk Foundation e. V., Freiburg
Interventionelle EndosonografiePraktische Aspekte und Anwendungsmögli chkeiten
nekrosen (meist im Sinne einer infizierten Nekrose) ist mit einem hohen perioperativen Risiko verbunden. Hier liegen die Vorteile des deutlich weniger invasiven Verfahrens der endoskopischen transgastralen Drainage und der Abtragung von Pankreasnekrosen [1]. Unter endosonografischer Sicht erfolgt meistens vom Magen aus die Punktion der Nekrosehöhle, die anschließend nach Einlage eines Führungsdrahtes eröffnet wird. Neben der Drainage der Nekrosehöhle in den Magen (oder das Duodenum) kann darüber hi naus eine Ausräumung der Nekrosen erfolgen. Damit diese Intervention sicher durchgeführt werden kann, ist die Ausbil dung einer möglichst stabilen Nekrosewand im Sinne einer sogenannten „Walled-off“-Nekrose notwendig.
Drainage peripankreatischer Flüssigkeitsansammlungen:Ein weiteres Einsatzgebiet der transgastralen Drainage ist die Behandlung peripankreatischer Flüssigkeitskollektionen, zum Beispiel Pankreaspseudozysten [2]. Hierbei ergibt sich die Indikation aufgrund der klinischen Symptomatik (z. B. mechanische Kompression, Schmerzen). Asymptomatische Pseudozysten bedürfen keiner Therapie.
Blockade/Neurolyse des Plexus coeliacusMaligne aber auch benigne Erkrankungen (z. B. chronische Pankreatitis, Pankreaskarzinom) können zu ausgeprägten abdominellen Schmerzen führen. Ein mögliches Verfahren zur Schmerztherapie ist die Neurolyse des Plexus coeliacus. Aufgrund der ungünstigen anatomischen Lage ist diese Struktur perkutan nur schwierig
erreichbar. Endosonografisch lässt sich das Ganglion coeliacum vom Magen aus lokalisieren und mittels EUSFNP schmerztherapeutisch behandeln. Bei ausgewählten Patienten kann dieses Verfahren zu einer gewissen Verbesserung der Schmerzsymptomatik und zu einer Reduktion des Analgetikabedarfs führen [3].
Endsonografische Drainage von Gallen- und Pankreas- gängenAufgrund der anatomisch benachbarten Lage des Magens zur linken Leber und zum Pankreas ermöglicht die EUSFNP prinzipiell einen
Zugang zum Gallengang und Pankreasgangsystem. Auch vom Duodenum aus ist das Gallengangsystem endosonografisch erreichbar. Bei erschwertem Zugang oder frustraner Sondierung der Papilla vateri können durch endosonografische Punktion eines Gallen- oder Pankreasgangs und durch das Einbringen eines Führungsdrahtes die Sondierungen mittels ERCP in RendezvousVerfahren ermöglicht werden. Darüber hinaus bietet dieses Verfahren in ausgewählten Situa tionen zum Beispiel nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose oder einer PankreatikoJejunostomie die Möglichkeit,
eine dauerhafte Ableitung (z. B. Cholangiogastrostomie) anzulegen [4, 5].
PD Dr. Volker Brass, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg;PD Dr. Thomas Zöpf, Klinik für Innere Medizin, Ev. Diakonissenanstalt Karlsruhe-Rüppurr
Literatur1 Endoscopic transgastric vs surgical
necrosectomy for infected necroti-zing pancreatitis: a randomized trial. JAMA 2012; 307: 1053–1061
2 Varadarajulu S, Bang JY, Sutton BS et al. Equal efficacy of endoscopicand surgical cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst drainage in a randomized trial. Gastroenterology 2013; 145: 583–90.e1
3 Wyse JM, Chen YI, Sahai AV. Celiac plexus neurolysis in the manage-ment of unresectable pancreatic cancer: when and how? World J Gas-troenterol 2014; 20: 2186–2192
4 Will U, Meyer F. [Endoscopic ultra-sonography (EUS)-guided translu-minal cholangiodrainage (EUCD) – a novel option of interventional endoscopy in the interdiciplinary management of obstructive jaundi-ce]. Zentralbl Chir 2012; 137: 20–31
5 Prichard D, Byrne MF. Endoscopic ul-trasound guided biliary and pancrea-tic duct interventions. World J Gast-rointest Endosc 2014; 6: 513–524
Freitag, 26. Juni 2015
Workshop: Endosonografie08:00–10:30 Uhr, Konferenzraum
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Am häufigsten verwendet und am besten untersucht ist eine Therapie mit Ursodesoxycholsäure (UDCA). Hierunter verbessern sich die Laborparameter, während eine Verbesserung von Symptomen, Histologie oder Überleben nicht abschließend gesichert ist. Zumin
dest in kleineren Studien zeigten sich für Dosen von 15–25 mg/kg/Tag eine Verbesserung der Histologie sowie ein nicht signifikanter Trend zu einem längeren Überleben. Dementgegen ist eine hochdosierte UDCATherapie (28–30 mg/kg/Tag) aufgrund einer
nachgewiesenen erhöhten Mortalität kontraindiziert [1, 2].
Verschlechterung der Labor-parameter bei Beenden der UDCA-TherapieDas Beenden einer UDCATherapie im Rahmen einer aktuellen Studie führte zu einer deutlichen Verschlechterung der Laborparameter sowie zu einer Zunahme des Juckreizes bei 40 % der Patienten [3]. Eine UDCATherapie mit 15–25 mg/kg/Tag kann somit erwogen werden und bei biochemischem Ansprechen würden wir die Therapie auch fortführen. Immunsuppressiva besitzen keinen Stellenwert in der PSCTherapie, können jedoch bei begleitender chronisch entzündlicher Darmerkrankung (CED) oder autoimmunen OverlapSyndromen notwendig sein. Derzeit wird norUDCA als neue Therapieoption im Rah
men einer multizentrischen Studie geprüft.
Dominante Stenosen treten bei circa 50 % der Patienten aufHochgradige Engstellen der Gallen wege, sogenannte dominante Stenosen, treten bei circa 50 % der Patienten auf. In diesem Fall ist die endoskopisch retrograde Cholangiografie (ERC) mit Ballondilatation die Therapiemethode der Wahl und führt zu einer Verlängerung des Überlebens. Bis 2 cm oberhalb der Bifurkation können dominante Stenosen mittels ERC erfolgreich behandelt werden. Die bevorzugte Methode ist die Ballondilatation in mehreren Sitzungen auf bis zu 24 F (F: French). Eine StentEinlage ist aufgrund des Verschluss und CholangitisRisikos nur zweite Wahl, und im Falle von nicht pas
sierbaren Stenosen kann eine PTCD erfolgen. Stenosen > 2 cm oberhalb der Bifurkation können endoskopisch nicht behandelt werden. Da diese zumeist Ausdruck einer fortgeschrittenen Erkrankung sind, sollte eine Lebertransplantation evaluiert werden. Jede ERC sollte unter periinterventioneller antibiotischer Therapie erfolgen, um das Risiko einer bakteriellen Cholangitis zu minimieren [4].
Die einzig kurative Therapie der PSC ist die LebertransplantationDie Lebertransplantation sollte bei dekompensierter Leberfunktion oder beim Auftreten von schwerwiegenden PSC typischen Komplikationen evaluiert werden. Falls 2 der 3 folgenden Komplikationen erfüllt sind, besteht zumeist die Indikation zur Listung zur Leber
Primär sklerosierende CholangitisWorauf basiert die Therapie?
Die primär sklerosierende Chol-angitis (PSC) ist eine chronisch inflammatorische, cholestatische Leber erkrankung und führt zu narbigen Strikturen an intra- und extrahepatischen Gallenwegen. Sie ist durch das Auftreten von Gallenwegsstenosen, bakteriellen Cholangitiden sowie Zeichen der Leberzirrhose gekennzeichnet [1]. Die Therapie der PSC basiert auf medikamentösen und endoskopi-
schen Verfahren. Die einzig kurative Therapie ist jedoch die Leber-transplantation, berichten Prof. Daniel N. Gotthardt und Dr. Andreas Wannhoff, Heidelberg.
D. N. Gotthardt A. Wannhoff
Die neuen bildgebenden Möglichkeiten führen zu einer signifikant besseren Treffsicherheit in der Differenzierung von mukosalen Lä sionen (z. B. Unterscheidung Adenom vs. Hyperplasie). Durch große Klippsysteme lassen sich Perforationen endoskopisch sicher und verlässlich verschließen, was wohl doch zu einem gewissen Paradigmenwechsel in der Viszeralmedizin geführt hat. So viel zum aktuellen Stand der Dinge. Was können wir jedoch für praxisrelevante Neuentwicklun
gen in der nahen Zukunft erwarten?
Welche Bildgebung zur diagnostischen Endoskopie?Hinsichtlich der diagnostischen Endoskopie brauchen wir eine Bildgebung, die zu einer besseren Detektion von Neoplasien führt. Wie bereits oben angesprochen sind wir bezüglich der Differenzierung mit „high definition television“ (HDTV) und „narrow band imaging“ (NBI) schon recht gut. Die Rate übersehener Lä sionen
muss jedoch gesenkt werden. Ein erster Ansatz ist hier die Superweitwinkelkoloskopie mit Rundumblick. Das menschliche Auge ist jedoch in seiner Aufnahmefähigkeit limitiert. Wünschenswert wären daher zusätzliche Verfahren, die Auskunft über die Genese und das Wachstumsmuster von Läsionen liefern. So ist die schon seit Jahren immer wieder erwähnte „Red-flag“-Technologie zur Erleichterung der Detektion bisher nicht verfügbar. Erste Ansätze diesbezüglich bietet die molekulare Bildgebung, bei der hochselektive Gewebeeigenschaften etwa durch markierte Antikörper sichtbar werden. Hier muss jedoch noch vieles viel einfacher und auch bezüg lich der Kosten tragbarer wer den.
Prinzipiell sinnvolle Eingriffe erscheinen derzeit zu komplexBezüglich der therapeutischen Endoskopie sollte erwartet wer
den, dass eine Lösung des grundlegenden Problems der aktuellen Endos kopie – die fehlende „Zweiarmigkeit“ (Arm 1 hält Objekt, Arm 2 schneidet Objekt) – gefunden wird. Prinzipiell sinnvolle Eingriffe, wie zum Beispiel die endoskopische Submukosadissektion (ESD), erscheinen derzeit zu komplex und damit auch zu komplikationsbeladen. Wir brauchen spezielle Therapieplattformen mit geeigneten miniaturisierten Instrumenten. Der Interventionsraum muss stabiler werden und der Zugang zum Objekt präziser. Wesentliche Innovationshemmnisse waren bisher sicherlich die hohen Entwicklungs und Fertigungs kosten für Zubehör bei vergleichsweise geringem Absatzmarkt (z. B. spezifisches Instrument zur endos kopischen Nekrosektomie). Neue Verfahren wie das selektive Lasersintering oder auch einfache 3DDruckverfahren können hier gegebenenfalls bald günstige Lösungen bieten und somit auch in der Praxis
Zubehör für den hochspezifischen, individuellen Gebrauch liefern.
Die Endoskopie ist eine technologiegetriebene DisziplinZusammenfassend war und ist die Endoskopie eine technologiegetriebene Disziplin. Wir sollten also die Möglichkeiten, die uns der technologische Fortschritt bietet, sorgfältig evaluieren, auf Machbarkeit sortieren und auch nutzen. Der Vergleich mit dem Automobilbau sei gestattet: Roboter, aus getüftelte Schnittstellen und optischdigitale Verfahren haben mittlerweile ihren festen Platz in vielen Fahrzeugen, etwa im Rahmen einer automatischen Regenerkennung, Kollisionswarnsysteme oder Einparkhilfen. Nun mag man sicherlich argumentieren, Autos lassen sich auch ohne diese Innovationen fahren. Dennoch: Ein gewisser Nutzen ist nicht zu leugnen. Soweit sich der Aufpreis in Grenzen hält, nehmen
Neue Entwicklungen in der EndoskopieMöglichkeiten neuer Verfahren müssen konsequent in der Praxis umgesetzt werden
Neue Entwicklungen in der Endoskopie der letzten 1–2 Jahre, die sich tatsächlich relevant in der tag-täglichen Praxis durchgesetzt haben, lassen sich wahrscheinlich durch jeweils eine relevante Inno vation zur diagnostischen und therapeutischen Endoskopie zusammenfassen. Das sind nach Ansicht von Prof. Alexander Meining, Ulm, für das Gebiet „Diagnostik“ das Einführen von neuen hochauflösenden, HDTV kompatiblen Optiken einschließlich der Möglichkeit der virtuellen Chromoendoskopie und für das Gebiet „Therapie“ neue Möglichkeiten des Perforations- und Fistelverschlusses mittels spezieller Klippsysteme.
A. Meining
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transplantation und der Patient kommt für die Vergabe eines ExceptionalMELD in Betracht (MELD: Model for Endstage Liver Disease):1) Vorhandensein einer dominan
ten Stenose,2) mindestens 2 Episoden einer
Cholangiosepsis innerhalb von 6 Monaten und
3) Gewichtsverlust mit Reduktion des BodyMassIndex (BMI) um > 10 % in 12 Monaten.
Für betroffene Patienten bietet zudem der Arbeitskreis PSC der Deutschen Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung e. V. Hilfestellungen an. Daher sollten Patienten auf dieses Angebot aufmerksam gemacht werden. Eine Leitlinie zur PSC ist unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrank
heiten (DGVS) derzeit in Vorbereitung.
Maligne Komplikationen als häufigste Todesursache bei PSC-PatientenDie häufigste Todesursache bei PSCPatienten sind maligne Komplikationen, in erster Linie hepatobiliäre und kolorektale Karzinome. Die Erkennung des cholangiozellulären Karzinoms bleibt eine Herausforderung. Im klinischen Alltag wird meist der Tumormarker CA199 verwendet. Dessen Sensitivität und Spezifität können durch die Kombination mit genetischen Tests gesteigert werden [5]. Jähr
liche Sonografien der Gallenblase und die frühzeitige Indikationsstellung zur Cholezystektomie im Falle von Gallenblasenpolypen sowie jährliche Vorsorgekoloskopien bei begleitender CED sind notwendig.
Die Behandlung der PSC ist multimodalZusammenfassend ist die Behandlung der PSC multimodal. Eine Therapie mit UDCA kann erfolgen, während der endoskopische Nutzen bei dominanten Stenosen belegt ist. In fortgeschrittenen Stadien ist die kurative Lebertransplantation eine etablierte Thera
pieform. Der präkanzeröse Charakter der Erkrankung erfordert entsprechende Wachsamkeit.
Dr.AndreasWannhoffundProf.Dr.DanielN. Gotthardt, Klinik für Gastroenterolo-gie, Infektionen und Vergiftungen, Medi-zinische Universitätsklinik Heidelberg
Literatur1 Chapman R, Fevery J, Kalloo A et al.
Diagnosis and management of pri-mary sclerosing cholangitis. Hepa-tology 2010; 51: 660–678
2 Schramm C, Gotthardt D, Spengler U et al. [Primary sclerosing cholangi-tis – challenges for all. The German Study Group PSC]. Z Gastroenterol 2011; 49: 63–65
3 Wunsch E, Trottier J, Milkiewicz M et al. Prospective evaluation of urso deoxycholic acid withdrawal
in patients with primary sclerosing cholangitis. Hepatology 2014; 60: 931–940
4 Gotthardt D, Stiehl A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy in diagnosis and treatment of primary sclerosing cholangitis. Clin Liver Dis 2010; 14: 349–358
5 WannhoffA,Hov JR, Folseraas T etal. FUT2 and FUT3 genotype de-termines CA19-9 cut-off values fordetection of cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2013; 59: 1278–1284
Neue Entwicklungen in der EndoskopieMöglichkeiten neuer Verfahren müssen konsequent in der Praxis umgesetzt werden
Freitag, 26. Juni 2015
Darm14:00–15:35 Uhr, Runder Saal(14:55–15:15 Uhr: Neue Entwicklun-gen in der Endoskopie)
Freitag, 26. Juni 2015
Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal(11:55–12:15 Uhr: Aktuelles zur cholestatischen Hepatopathie)
wir daher hiervon sehr gerne Gebrauch. Warum also nicht genauso bei der Endoskopie verfahren?!
Für spezifische und komplexe Eingriffe fehlen oft die richtigen InstrumenteWarum haben wir keine „Polypenerkennung“? Warum haben wir kein „Perforationswarnsystem“? Warum keine automatisierten „Positionshaltesysteme“? Oder auch ganz banal: Warum haben wir oft nicht einmal die richtigen Instrumente für spezifische und komplexe Eingriffe? Letztendlich benutzen wir eigentlich immer noch den gleichen schwarzen Schlauch wie vor 40 Jahren und führen komplexe Interventionen mit eigentlich gar nicht dafür vorgesehenen Instrumenten durch. Eigentlich müsste der Bedarf an Innovationen inzwischen hinlänglich definiert sein. Erste Schritte sind sicherlich auch bereits getätigt. Nun gilt es, die Möglichkeiten neuer Verfahren und Techniken auch konsequent in der Praxis umzusetzen.
Univ.-Prof. Dr. Alexander Meining, Endoskopie, Klinik für Innere Medizin I, Universitätsklinikum Ulm
8 Current congress | Highlights
Die Diagnostik des Pankreaskarzinoms erfolgt mittels Kontrastmittel-Computertomografie (KM-CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT)/MagnetresonanzCholangiopankreatikografie (MRCP). Ergänzend kann die Endosonografie insbesondere zur Beurteilung des T-Stadiums und der Gefäßinfiltration eingesetzt werden. Tumorverdächtige Läsionen sollten primär operiert werden. Die einzige kurative Option ist die R0Resektion einschließlich regionärer Lymphadenektomie, die zu einer signifikanten Überlebensverlängerung führt, wenngleich die 5JahresÜberlebensrate auch bei optimaler Therapie nur 20 % beträgt.
Eine Metastasenresektion ist onkologisch nicht sinnvollIm Gegensatz zum kolorektalen Karzinom ist eine Metastasenre
sektion onkologisch nicht sinnvoll. Bei ausgewählten Patienten kann mit einer neoadjuvanten Chemotherapie ± Bestrahlung eine sekundäre Operabilität bei circa 10–20 % initial nicht operabler Tumoren erreicht werden. Ein möglicher Vorteil neoadjuvanter Therapiekonzepte ist eine „Selektion“ der Patienten, bei denen frühzeitig Metastasen auftreten und denen somit eine belastende Operation erspart werden kann, wenngleich der Nutzen einer neoadjuvanten Therapie primär resektabler Pan kreaskarzinome bisher nicht gesichert ist. In der LAP07Studie wurde bei lokal fortgeschrittenen und „borderline“resektablen Pankreaskarzinomen neoadjuvant Gemcitabin ± Erlotinib mit Gemcitabin ± Erlotinib und Radiochemotherapie (mit Capecita
bin) verglichen. Ein Vorteil für die Radiatio konnte in dieser Studie nicht gezeigt werden. Daher kann außerhalb von Studien die neoadjuvante Radiatio nicht empfohlen werden. In der NEOLAPStudie wird aktuell der neoadjuvante Stellenwert einer Chemotherapie bei „borderline“ / lokal fortgeschrittenen Pan kreaskarzinomen mit NabPaclitaxel/Gemcitabin und FOLFORINOX (5Fluorouracil / Oxaliplatin / Irinotecan) untersucht; in der CONKO007Studie Gemcitabin oder FOLFORINOX ± Radiatio.
Adjuvante Chemotherapie mit 5-Fluorouracil oder GemcitabinIm Gegensatz zur neoadjuvanten Therapie ist eine adjuvante Chemotherapie innerhalb von 12 Wochen nach der Operation für die
Zeitdauer von 6 Monaten mit 5Fluorouracil (5FU) oder Gemcitabin sowohl bei R0 als auch bei einer R1Resektion Standard und führt zu einer Verdopplung des 5JahresÜberlebens (20,7 vs. 10,4 %). In der adjuvanten JASPAC1Studie (Japan Adjuvant Study Group of Pancreatic Cancer) zeigte das orale Fluoropyrimidin S1 einen deutlichen Überlebensvorteil; eine Bestätigung für die kaukasische Bevölkerung in Europa steht jedoch noch aus. Ein möglicher Stellenwert einer Kombinationschemotherapie mit FOLFORINOX beziehungsweise NabPaclitaxel/Gemcitabin wird aktuell untersucht. Die adjuvante Bestrahlung war in der ESPAC1Studie (European Study Group for Pancreatic Cancer) der adjuvanten Chemotherapie deutlich unterlegen und zeigte keinen
Nutzen zur Kontrollgruppe, weshalb sie in Europa keinen Stellenwert hat.
In circa 80 % der Fälle ist das Pankreaskarzinom lokal inoperabelIn circa 80 % der Fälle ist das Pankreaskarzinom lokal inoperabel oder metastasiert. Eine palliative Chemotherapie bei Patienten mit einem ECOG von 0–2 kann das Überleben deutlich verlängern und die Lebensqualität verbessern (ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group). Die Kombinationstherapie nach dem FOLFORINOXSchema erreicht Ansprechraten von 31,6 vs. 9,4 % für Gemcitabin und erzielt ein mittleres Über leben von 11,1 vs. 6,8 Monaten. Allerdings ist die Therapie relativ toxisch und kann nur Patienten mit sehr gutem Allge
Therapieoptionen des PankreaskarzinomsLicht am Ende des Tunnels?
Das Pankreaskarzinom hat in Europa die schlechteste Prognose aller soliden Tumorerkrankungen mit einer durchschnittlichen 5-Jahres-Überlebenszeit < 5 %, wobei die Inzidenz und die Prävalenz in den letzten Jahren gestiegen sind und die Mortalität wahrscheinlich bereits 2020 höher sein wird als die für das kolorek-tale Karzinom. Die meisten Fälle treten sporadisch in der 6. Lebensdekade auf. Risikofaktoren sind wenig bekannt; sie umfassen Adipositas, Diabetes mellitus, Tabakkonsum und selten eine genetische Prädis-position. Eine Früherkennung im Sinne einer Krebs-vorsorgeuntersuchung ist nicht etabliert und kann
nicht empfohlen werden, berichtet Prof. Richard Fischer, Lörrach. Die Behandlung des Pankreaskarzinoms sollte gemäß den deutschen S3-Leitlinien erfolgen.
R. Fischer
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Die Therapie dieser Krankheit gehört zum Tagesgeschäft niedergelassener Ärzte und gastroenterologischer und allgemein beziehungsweise viszeralchirurgischer Kliniken. Umso erstaunlicher ist
es, dass die Evidenzlage zur Therapie der akuten Cholezystitis trotz Vorliegen einer Vielzahl von Leitlinien durchaus begrenzt ist. Therapie der Wahl ist die laparoskopische Cholezystektomie. Zur Vermeidung von intraoperativen Verletzungen benachbarter Organe und Strukturen gilt es jedoch, bei unübersichtlichen Operationsbedingungen rechtzeitig zum offenen Vorgehen zu konvertieren. Der optimale Operationszeitpunkt – eine frühzeitige Cholezystektomie oder die spätere Durchführung der Operation nach primär konservativer Therapie – wurde lange kontrovers diskutiert.
Wann ist der optimale Zeit-punkt für eine Operation?Diese Frage wurde mit der multizentrisch durchgeführten ACDC1Studie beantwortet, die die sofortige laparoskopische Cholezystektomie mit der im Intervall erfolgten Cholezystektomie nach primär konservativer antibiotischer Therapie verglich. Die Studie zeigt eindeutig, dass die Morbidität bei früher Cholezystektomie wesentlich niedriger ist als nach primär konservativer Therapie und Chole
zystektomie im Verlauf [1]. Zudem hat die frühe Cholezystektomie ökonomische Vorteile: Die Gesamtliegedauer war signifikant niedriger, was zu deutlich reduzierten Krankenhauskosten führte. Dieses Ergebnis wurde in einer aktuellen Metaanalyse basierend auf 15 randomisiert kontrollierten Studien bestätigt [2]. Die sofortige Cholezystektomie war im Vergleich zur Cholezystektomie im Intervall mit einer niedrigeren Morbidität bei vergleichbaren Zahlen zur Mortalität, Gallengangsverletzungen, Galleleckagen und Konversionsraten assoziiert. Da Patienten mit schwerer Komorbidität in die meisten Studien nicht aufgenommen wurden, bleibt unklar, ob diese von einer präoperativen Optimierung ihres Zustandes durch eine primär konservative Therapie profitieren. Diese Frage sollte in weiteren Studien adressiert werden.
Ein Sonderfall ist die akute Cholezystitis bei intensivpflichtigen PatientenEin Sonderfall ist die häufig mit einer hohen Morbidität und Mortalität assoziierte akute Cholezystitis
bei intensivpflichtigen Patienten. Eine schnelle Diagnosefindung ist in diesen Fällen entscheidend, aber aufgrund der multikausal und variabel veränderten laborchemischen Parameter und der speziellen Untersuchungsbedingungen schwierig. Die operative Sanierung ist obligat, solange keine klinischen Kontraindikationen vorliegen. Ein offenes Vorgehen ist hierbei bei ähnlicher peri und postoperativer
Cholezystitis und Cholezystolithiasis – wann operieren?Optimaler Operationszeitpunkt wurde lange kontrovers diskutiert
1 ACDC = Acute Cholecystitis-early laparoscopic surgery versus antibiotic therapy and Delayed elective Chole-cystectomy
Die akute Cholezystitis gehört zu den häufigsten chirurgischen Krankheitsbildern. Bei circa 90 % der Patienten liegt die Ur-sache in einer Cholezystolithia-sis, die wiederum bei etwa 66 % der über 70-Jährigen vorliegt. Symptomatische Gallensteinträ-ger entwickeln signifikant häu-figer eine akute Cholezystitis als asymptomatische. Aufgrund einer erhöhten Inzidenz der
Cholezystolithiasis bei Frauen tritt die akute Cholezystitis beim weiblichen Geschlecht entsprechend häufiger auf. Bei Männern sind hingegen vermehrt komplizierte Verläufe zu beobachten. Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer akuten Cholezystitis konnten des Weiteren Diabetes mellitus, Vorhofflimmern, termi-nale Niereninsuffizienz sowie schwere Leberfunktionsstörungen identifiziert werden. Da weiterhin mehr als 500 Patienten pro Jahr an einer akuten Cholezystitis sterben, bleibt diese ein ernst zu nehmendes Krankheitsbild, vor allem bei Patienten im höheren Alter, berichten Prof. Peter Schemmer und PD Katrin Hoffmann, Heidelberg. Als klassische Trias der akuten Cholezystitis können plötzlich einsetzender Oberbauchschmerz, Fieber und Leukozytose bezeichnet werden.
P. Schemmer K. Hoffmann
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Therapieoptionen des PankreaskarzinomsLicht am Ende des Tunnels?
Komplika tionsrate durchaus gerechtfertigt. Ist keine Operabilität des Patienten gegeben, wird die interventionelle perkutane Cholezystostomie oder falls diese technischanatomisch nicht möglich ist eine endos kopische transpapilläre Gallengangsdrainage empfohlen [3]. Eine Reevaluation zur chirurgischen Sanierung muss jedoch fortwährend erfolgen. Spätestens nach Stabilisierung des Patienten
ist die sekundäre Cholezystektomie durchzuführen. Bezüglich des optimalen Operationszeitpunktes (früh oder spätelektiv) gibt es jedoch keine eindeutigen Empfehlungen.
Laparoskopische Cholezyst-ektomie als elektives Stan-dardoperationsverfahrenDie laparoskopische Cholezystektomie hat sich bei der symptomatischen Cholezystolithiasis ebenfalls als elektives Standardoperationsverfahren etabliert. Die Operationsindikation ist gegeben, sofern andere mögliche Beschwerdeursa
chen wie zum Beispiel Gastritis ausgeschlossen wurden [4]. Bei bestehender Choledocholithiasis wird eine präoperative endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) mit anschließender Cholezystektomie empfohlen.In immer mehr Kliniken werden die minilaparoskopische und die SinglePortCholezystektomie für elektive Operationen angeboten. Die potenziellen Vorteile wie die Reduktion postoperativer Schmerzen und ein besseres kosmetisches Ergebnis ließen sich in randomisiert kontrollierten Studien allerdings nicht nachweisen [5].
Prof. Dr. Peter Schemmer, MBA, und PDDr.KatrinHoffmann, Klinik für Allgemein-, Viszeral und Transplantationschi rurgie, Universitätsklinikum Heidelberg
Literatur1 Gutt CN, Encke J, Köninger J et al.
Acute cholecystitis: early versus de-layed cholecystectomy, a multicen-ter randomized trial (ACDC Study, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385–393
2 Cao AM, Eslick GD, Cox MR. Early cholecystectomy is superior to de-layed cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis. J Gas-trointest Surg 2015; [Epub ahead of print]
3 Rimkus C, Kalff JC. Die Intensivgal-lenblase als Schockorgan. Der Chir-urg 2013; 84: 197–201
4 Hartwig W, Büchler MW. Acute cho-lecystitis: a civilization disease at the intersection of internal medicine and surgery. Der Chirurg 2013; 84: 177–178
5 Saad S, Strassel V, Sauerland S. Ran-domized clinical trial of single-port, minilaparoscopic and conventional laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2013; 100: 339–349
meinzustand empfohlen werden. Die Kombination von NabPaclitaxel mit Gem citabin scheint besser verträglich und erzielt Ansprechraten von 23 vs. 7 % mit einem mittleren Überleben von 8,5 vs. 6,7 Monaten. Eine Kombination von Gemcitabin mit Erlotinib führt nur bei Patienten mit therapiebedingtem Exanthem zu einer Überlebensverlängerung von 6 auf 8 Monate. Nach Versagen einer Erstlinientherapie mit Gemcitabin gibt es Evidenz für eine Überlebensverlängerung durch den Einsatz von Oxaliplatin/5FU („OFFSchema“), wahrscheinlich auch für NabPaclitaxel oder Gemcitabin nach Erstlinienbehandlung mit FOLFORINOX. Vielversprechende neue Therapieoptionen sind CheckpointInhibitoren („programmed death receptor1“ [PD1]), CD40 (Cluster of Differentiation 40) und Vakzinierungen, deren Stellenwert in aktuellen Studien geprüft wird.
Prof. Dr. Richard Fischer, Onkologie und Gastroenterologie Dreiländereck, Lörrach
Samstag, 27. Juni 2015
Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(12:15–12:35 Uhr: Onkologische Therapie des Pankreaskarzinoms)
Samstag, 27. Juni 2015
Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(11:35–11:55 Uhr: Gallensteine und Cholezystitis – wann operieren?)
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Eine chronische Entzündung setzt einen ausreichenden „Nachschub“ an Immunzellen voraus, die den Darm durch Bindung spezifi- scher Oberflächenproteine (α4β7Integrine) an den MadCam1 Rezeptor auf Endothelzellen und nachfolgende Diapedese erreichen. Durch Hemmung dieser Integrine oder ihres Rezeptors MadCam kann somit darmspezifisch das Einwandern neuer Lymphozyten unterbunden und so die Entzündungsantwort durchbrochen werden.
Wirksamkeit von Integrin-Inhibitoren noch nicht abschließend beurteilbarMit dem α4β7IntegrinAntikörper Vedolizumab ist ein erster Vertreter dieser Substanzklasse bereits zur Behandlung der Colitis ulcerosa und des Morbus Crohn zugelassen [1]. Mit dem β7IntegrinInhibitor Etrolizumab und dem MadCam1Inhibitor PF00547659 befinden sich weitere Vertreter dieser Wirkstoffklasse in der klinischen Prüfung, die zumindest in
PhaseIIStudien bei Colitis ulcerosa vergleichbare Ergebnisse wie Vedolizumab ergeben haben [2]. Die Wirksamkeit von IntegrinInhibitoren im klinischen Alltag lässt sich aber noch nicht abschließend beurteilen. Hier werden insbesondere Studien, die die Wirksamkeit von IntegrinAntikörpern mit TNFα-Inhibitoren direkt vergleichen, wichtige Erkenntnisse liefern.
Therapieansätze zur Hemmung proinflammatorischer ZytokineNeben der Freisetzung von TNF-α geht die Entzündungsantwort bei CED mit einer überschießenden Freisetzung der Interleukine IL12
und IL23 einher, die eine wesentliche Rolle bei der Aktivierung von Th17Lymphozyten spielen. Die Hemmung dieser Interleukine durch den gegen ihre gemeinsame p40Untereinheit gerichteten Antikörper Ustekinumab zeigt bei Patienten mit Morbus Crohn in PhaseIIStudien eine gewisse Wirksamkeit [3]; die Veröffentlichung der Ergebnisse entsprechender PhaseIIIStudien steht bevor. Ustekinumab ist bereits zur Therapie der Psoriasis zugelassen und gut verträglich. Bei CED könnte es aber sinnvoll sein, die Wirkung von IL-23 spezifischer zu hemmen und so die Th17Immunantwort gezielter zu durchbre
chen. Auch dieser Therapieansatz ist bei Morbus Crohn wirksam und wird in klinischen Studien weiter untersucht. Zusätzlich kann die Wirkung proinflammatorischer Zytokine auch durch die Hemmung nachgeschalteter Signaltransduktionskaskaden wie zum Beispiel durch den JAK/STATInhibitor Tofacitinib gehemmt werden (JAK: Januskinase, STAT: „signal transducer and activator of transcription“) [4].
Reaktivierung antiinflammatorischer SignalwegeDie überschießende Entzündung bei CED lässt sich auch auf eine unzureichende Wirkung antiin
Mit dem FullThicknessResectionDevice (FTRD, Ovesco, Germany) steht seit November 2014 ein Instrument zur endoskopischen Vollwandresektion zur Verfügung. Das FTRD kombiniert das Prinzip des OverTheScopeClips (OTSC) mit einer integrierten
HFSchlinge, wobei die den Clip tragende Kappe ein deutlich größeres Volumen hat. Mit einer durch den Arbeitskanal geführten Fasszange wird das Gewebe in die Kappe mobilisiert. Nach Auslösen des Clips wird das Gewebe mit der Schlinge oberhalb des Clips abge
setzt (Abb. 1). In Tierver suchen wurden Vollwandresektate bis zu 40 × 42 mm gewonnen [1]. Mit dem FTRD verfügt der Endoskopiker über ein Instrument zur Durchführung einer Vollwand
resektion im gesamten Kolon. Erste klinische Berichte sind vielversprechend [2–4], wobei im Rektum eine Vollwandresektion nicht immer gelingt [2, 4].
FTRD-Verfahren wurde bislang bei 8 Freiburger Patienten eingesetztProf. Andreas Fischer hat gemeinsam mit Kollegen am Universitätsklinikum Freiburg das Verfahren (11/2014–02/2015) bislang bei 8 Patienten nach vorausgegangener Polypektomie eingesetzt (Tab. 1, Abb. 2). Alle 4 Fälle mit kompletter Vollwandresektion lagen im oberen Rektum. Es hat sich gezeigt, dass weniger die Lage der Läsion im
Rektum als vielmehr die Konsistenz des Gewebes für den Erfolg der Resektion verantwortlich ist. Dies ist ein wichtiger Aspekt, da ein sklerotisches Gewebe mit schlechter Mobilisierbarkeit in die Kappe die Vollwandresektion verhindern kann. Im Fall der beschriebenen Mukosaresektion (Tab. 1) wurde zuvor eine mehrfach vorbehandelte FIaBlutung nach Polypektomie eines T1bsm2Karzinoms passager mit einem OTSC behandelt. Das Gewebe war nach Entfernung des Clips rigide und immobil. Aber auch eine inkomplette Resektion, beispielsweise bis in die M. propria kann für eine definitive Diagnose mitunter hilfreich sein.
Endoskopische VollwandresektionEine Option zur Diagnosesicherung und weiteren Therapie von kolorektalen Polypen und Frühkarzinomen nach R1-Resektion oder unsicherem Resektionsstatus
Die Diagnose und die Behandlung von kolorektalen Polypen und Frühkarzinomen sind Domänen der flexiblen Endoskopie. Dennoch gibt es auch unter der Anwendung moderner Techniken wie der endos-kopischen Mukosaresektion (EMR) und Submukosa-dissektion (ESD) immer wieder Fälle mit unsicherem Resek tionsstatus oder verbliebenem Adenom bezie-hungsweise verbliebenen Tumoranteilen. In diesen Fällen ist dann oft eine Operation (transanale endosko-pische Mikrochirurgie [TEM], Kolon-/Rektumresektion) indiziert. Zukünftig kann diese bei entsprechender Größe der Läsion mitunter durch eine endoskopische
Vollwandresektion ersetzt werden. Die Gewinnung eines ausrei-chend großen Gewebepräparats ermöglicht dann die abschließende Beurteilung hinsichtlich des weiteren, leitliniengerechten Vorgehens, erläutert Prof. Andreas Fischer, Freiburg.
A. Fischer
Tab. 1 Eigene Daten (11/2014–02/2015).
Patient Geschlecht Indikation Lokalisation (cm ab ano) Resektionstiefe R-Status1 m Adeno-CA T1b, sm2, R1 2 Submukosa R0
2 m Adeno-CA T1b, sm2, R1 11 Mukosa R1
3 m Adeno-CA T1b, sm2, R1 20 M. propria R1
4 w villöses Adenom, HGIEN, R1 5 M. propria R0
5 w serratiertes Adenom, HGIEN, R1 10 Vollwand R0
6 w NET des Rektums, G2, T1b, R1 15 Vollwand R0
7 w tub.-vill. Adenom, HGIEN, „non-lifting” 12 Vollwand R0
8 m NET, Zangenabtragung, Rx 10 Vollwand R0
(CA = Karzinom, HGIEN = endoskopische Therapie des „Mukosakarzinoms“, NET = neuroendokrine Tumoren, Rx = Resektion)
Abb. 1 Arbeitsschritte der Vollwandresektion mit dem Full-Thickness-Resection-Device (FTRD-System): 1) Endoskop mit aufgesetztem FTRD-System, 2) Fassen der Läsion, 3) Mobilisation des Gewebes in die FTRD-Kappe, 4) Platzieren des Over-The-Scope-Clips (OTSC), 5) Absetzen des Pseudopolyps mit der integrierten Schlinge.Quelle: Ovesco Tübingen
Abb. Colitis ulcerosa (links) und Morbus Crohn (rechts). Quelle: PD Dr. P. Hasselblatt, Freiburg
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) ent-stehen als Folge einer überschießenden Entzündungs-reaktion gegen die Darmflora bei Patienten mit entsprechender Prädisposition. Auch wenn dieser Entzündungsantwort ursächlich Störungen in der Zusammensetzung des Mikrobioms und der Darm-barriere zugrunde liegen, beschränken sich medi-kamentöse Therapieansätze derzeit noch auf eine Immunsuppression. Hierfür stehen mit Aminosali-zylaten, Kortikosteroiden, Immunmodulatoren und Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren (TNF-α-Inhibitoren) bewährte Medikamente zur Remissionsinduktion be-
ziehungsweise -erhaltung zur Verfügung. Dennoch spricht ein signifi-kanter Anteil der Patienten trotz individueller Dosisoptimierung nicht suffizient auf diese Therapien an. Für diese Patienten werden derzeit mehrere Therapieansätze untersucht, über die PD Peter Hasselblatt, Freiburg, hier berichtet.
P. Hasselblatt
Neue Therapieansätze bei chronisch entzündlichen DarmerkrankungenWirksamkeit medikamentöser Standardtherapien bisher oft unbefriedigend
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flammatorischer Signalwege zurückführen. So kann bei Patienten mit Morbus Crohn die antientzündliche Wirkung des transformierenden Wachstumsfaktors-β (TGF-β) durch eine Überexpression seines Inhibitors Smad7 aufgehoben sein. Im Rahmen einer „ProofofConcept“Studie konnten durch die Hemmung dieser Smad7Wirkung mithilfe des AntisenseOligonukleotids Mongersen bei Patienten mit Morbus Crohn beachtliche Remissionsraten zwischen 55 und 65 % erzielt werden [5].
Besseres Verständnis der molekularen Grundlagen notwendigChronisch entzündliche Darmerkankungen sind durch komplexe Störungen der Immunantwort im Darm gekennzeichnet. Es ist zu hoffen, dass die bisher oft unbefriedigende Wirksamkeit der medikamentösen Standardtherapien durch ein besseres Verständnis der molekularen Grundlagen überschießender Entzündung, durch Etablierung entsprechender Biomarker und durch neue individualisierte und zielgerichtete Thera
pieansätze entscheidend verbessert werden kann.
PD Dr. Peter Hasselblatt, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg
Literatur1 Danese S, Panes J. Development of
drugs to target interactions bet-ween leukocytes and endothelial cells and treatment algorithms for inflammatory bowel diseases. Gas-troenterology 2014; 147: 981–989
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3 Sandborn WJ, Gasink C, Gao LL et al. Ustekinumab induction and mainte-nance therapy in refractory Crohn’s disease. N Engl J Med 2012; 367: 1519–1528
4 Sandborn WJ, Ghosh S, Panes J et al. Tofacitinib, an oral Janus kinase inhibitor, in active ulcerative colitis. N Engl J Med 2012; 367: 616–624
5 Monteleone G, Neurath MF, Ardiz-zone S et al. Mongersen, an oral SMAD7 antisense oligonucleotide, and Crohn’s disease. N Engl J Med 2015; 372: 1104–1113
Freitag, 26. Juni 2015
Darm14:00–15:35 Uhr, Runder Saal(14:35–14:55 Uhr: Update Gastro-enterologie – Neues von der DDW)
Endoskopische VollwandresektionEine Option zur Diagnosesicherung und weiteren Therapie von kolorektalen Polypen und Frühkarzinomen nach R1-Resektion oder unsicherem Resektionsstatus
Die Einteilung des HCC beruht auf der sogenannten BarcelonaClinicLiver-Cancer-Klassifikation (BCLC) [1]. Hierbei werden nicht nur tumorspezifische Faktoren, sondern auch das Ausmaß der Leberzirrhose und der portalen Hypertension sowie Allgemeinsymptome des Patienten berücksichtigt. All diese Faktoren gehen als therapieentscheidende Faktoren in die im interdisziplinären Konsens zu treffende Entscheidung bezüglich der besten Behandlungsoption mit ein. Eine Verbesserung dieser therapieentscheidenden Faktoren, zum Beispiel des Aszites aufgrund der portalen Hypertension, kann wiederum zum Behandlungserfolg beitragen.
Therapiemöglichkeiten des HCCDie Therapie des HCC ist stadienabhängig in den bekannten Leitlinien definiert [2]. Als kurative Maßnahmen in frühen Stadien gelten die Resektion, die Lebertransplantation und lokal ablative Verfahren wie die Radiofrequenzthermoablation (RFTA) beziehungsweise zum Beispiel die Mikrowellenablation. Im intermediären Stadium sind angiografische Behandlungen, insbesondere die transarterielle Chemoembolisation (TACE), beziehungsweise sel
tener die selektive interne Radiotherapie (SIRT) der Standard. Diese Therapieformen gelten nicht als kurativ, haben jedoch durch die technische Optimierung gute Tumorkontrollraten erreicht. Eine weitere lokale und somit nebenwirkungsarme Therapie ist die extrakranielle stereotaktische Radiotherapie (SBRT). Die SBRT ist noch kein Standard; ihr Stellenwert wird derzeit untersucht. Beim fortgeschrittenen HCC ist als systemische Therapie nur der Multikinaseninhibitor Sorafenib zugelassen. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Therapiemöglichkeiten beim HCC.
Multimodale TherapieDie Kombinationsmöglichkeiten der oben genannten Therapieoptionen sind vielfältig und müssen immer individuell mit den entsprechenden Fachdisziplinen im HCCTumorboard diskutiert werden. Beispiele für eine multimodale Therapie sind:• Resektion/RFTA/TACE und Le
bertransplantation („bridge to transplant“): Um für einen HCCPatienten die Zeit bis zur Lebertransplantation zu überbrücken, muss das HCC durch verschiedene Therapien innerhalb der sogenannten MilanKriterien gehalten werden.
• LeberteilResektion (z .B. Segmentresektion, s. Abb. 1) und zusätzliche intraoperative (oder transkutane, postoperative) Ablation eines weiteren HCCHerdes in der verbleibenden Leber.
• TACE und RFTA des gleichen HCCHerdes mit verbessertem Therapieansprechen im Vergleich zur jeweiligen Monotherapie [3].
• TACE und SBRT: Bestehen technische Einschränkungen für eine zum Beispiel linksseitige TACE (Verschluss eines ArteriahepaticaAstes) kann beim multilokulären HCC eine rechtsseitige TACE mit einer SBRT des anderen Leberlappens kombiniert werden.
• TACE und Sorafenib: Auch beim fortgeschrittenen oder metastasierten HCC kann eine TACE aufgrund der führenden Prognoseeinschränkung durch den Leberbefund sinnvoll sein [4]. Inwieweit die Kombination aus TACE und Sorafenib das Gesamtüberleben verbessert, ist aber noch unklar [5].
Multimodale Therapiekon-zepte beim HCC sind möglichMultimodale Therapiekonzepte beim HCC sind heute Standard und durch die enge Verzahnung verschiedener Fachdisziplinen (Hepatologie, Chirurgie, interventionelle Radiologie, Nuklearmedizin, Strahlentherapie, Onkologie) möglich.
Dr. Michael Schultheiß, Gastroentero-logie, Hepatologie, Endokrinologie und Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg;PDDr.HannesPhilippNeeff,Klinikfür Allgemein- und Viszeralchirurgie, Universitätsklinikum Freiburg
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Hepatozelluläres KarzinomMultimodale Therapie ist heute Standard
Freitag, 26. Juni 2015
Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal(12:15–12:35 Uhr: Hepatologie im interdisziplinären Dialog: Multimodale Therapie des hepazellulären Karzi-noms)
Die Therapie des hepato-zellulären Karzinoms (HCC) richtet sich nicht nur allein nach dem Tumorstadium, sondern ist durch weitere therapieentscheidende Faktoren beeinflusst. Es stehen multimodale Behandlungsoptionen aus verschiedenen Fachge-bieten zur Verfügung, die sehr selektiv und patien-
tenindividuell kombiniert werden können, berichten Dr. Michael Schultheiß und PD Hannes Philipp Neeff, Freiburg.
H. P. Neeff
Abb. 2 A) Narbe nach Abtragung eines neuroendokrinen Rektumtumors (G2, pT1b, R1), NBI-Modus („narrow-band imaging“), B) Markierung mit einer Thermosonde, C) Wandverschluss durch den Clip, D) Vollwandpräparat.Quelle: Prof. Dr. Andreas Fischer, Freiburg
Weitere Indikationen für den Einsatz des FTRDWeitere Indikationen für den Einsatz des FTRD sehen Prof. Andreas Fischer und Kollegen in Adenomen mit „Nonlifting“Zeichen und suspekten Adenomen, die eine „Piecemeal“Resektion erfordern würden, sowie in der Resektion unklarer subepithelialer Tumore.
Prof. Dr. Andreas Fischer, Interdisziplinäre Gastrointestinale Endoskopie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinik Freiburg im Breisgau
Literatur1 von Renteln D, Kratt T, Rösch T et al.
Endoscopic full-thickness resection in the colon by using a clip-and-cut technique: an animal study. Gas-
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3 Schmidt A, Damm M, Caca K. Endo-scopic full-thickness resection using a novel over-the-scope device. Gas-troenterology 2014; 147: 740–742
4 Kratt T, Zerabruck E, Königsrainer A et al. Full Thickness Resection De-vice. Gastroenterologe 2015: 10: 39–42
Freitag, 26. Juni 2015
Workshop: Interventionelle Endoskopie08:00–10:30 Uhr, Konferenzraum
M. Schultheiß
Tab. 1 Therapiemöglichkeiten beim HCC.
Frühes Stadium (BCLC 0 und A) Resektion Transplantation RFTA
Intermediäres Stadium (BCLC B) TACE SIRT (SBRT)
Fortgeschrittenes Stadium (BCLC C) Sorafenib
(BCLC = Barcelona Clinic Liver Cancer, RFTA = RadiofrequenzThermoablation, TACE = transarterielle Chemoembolisation, SBRT = „stereotactic body radiation therapy“, SIRT = selektive interne Radiotherapie)
Abb. 1 Intraoperativer Situs nach offener Segment-5-Resektion aufgrund eines HCC bei zirrhotischer Leber. Quelle: Leberzentrum, Universitätsklinikum Freiburg
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Das OTSCSystem besteht aus einer auf das Endoskop aufsteckbaren Applikationskappe, auf der ein zirkulärer Clip sitzt. Durch Rotation eines auf den Arbeitskanal gesteckten Handrads wird der Clip über einen via Arbeitskanal geführten Faden freigesetzt. Das Funktionsprinzip ähnelt der endos kopischen Ligaturbehandlung und ist einfach erlernbar (Abb. 1). Zur besseren Aufnahme des Gewebes in die Applikationskappe stehen sowohl ein Gewebe
anker als auch eine Zange mit getrennt voneinander bedienbaren Branchen zur Verfügung (Anchor und TwinGrasper, Ovesco).Die Möglichkeit einer zirkulären Gewebekompression zwischen 9–14 mm Durchmesser unterscheidet das Konzept von konventionellen ThroughTheScopeClips (TTSC) und eröffnet die Therapie komplexer Blutungen und Gewebedefekte bis circa 30 mm, je nach Lokalisation und gewählter Clipgröße [1].
Indikationsbezogene ErfolgsratenGastrointestinale Blutung: Für die Blutstillung kommt die OTSCFirstLineTherapie (FLT) oder die RescueTherapie (RT) nach erfolgloser Behandlung mit konventionellen Maßnahmen (Fibrin, TTSC etc.) in Betracht. Analysiert man diesbezüglich die aus der Literatur bekannten 12 Studien, zeigen sich mittlere Erfolgsraten von 96,6 % (Standardabweichung [SD] 6,8) beziehungsweise 91, 3 % (SD 15,7).Die Erfolgsraten der FLT beziehungsweise RT liegen in unserer Interdisziplinären Endoskopie ak
tuell bei 94,3 und 66 %. Wobei die FLT bezogen auf die Gesamtzahl der im Notfall zu versorgenden Blutungen derzeit einen Anteil von knapp 7 % aufweist mit allerdings steigender Tendenz.Perforationen und Fisteln: Den jüngsten Ergebnissen einer Multizenterstudie zufolge liegen die Langzeitresultate im Verschluss akuter Perforationen mit 90 % ähnlich günstig und weitgehend kongruent mit unseren Erfahrungen (80 %, Abb. 2) [2]. Bei akuten und chronischen Fisteln sind die Ergebnisse mit 42,9 % nach initialer Euphorie eher nach unten zu korri
gieren und stützen unsere eigenen Resultate (42,8 %).
Prädiktoren, Komplikationen und LimitsAls Prädiktor für den Langzeiterfolg wurde bislang nur der Typ des Defekts eindeutig identifiziert. Der Heilungserfolg ist bei Patienten mit Perforationen und Anastomoseninsuffizienzen, die mit OTSC behandelt werden, signifikant höher als bei Patienten mit Fistelbehandlungen. Aussagekräftige Daten zur FLT beziehungsweise RT von Blutungen fehlen noch.Der technische Erfolg hängt wesentlich von Faktoren wie der eindeutigen Identifizierung, der Lokalisation, der Größe sowie dem Mobilisierungsgrad der zu behandelnden Läsion ab. Harte, fibrotische, kaum ansaugbare beziehungsweise mobilisierbare Gewebeareale, Ulkus oder Perforationsdurchmesser > 30 mm oder ungünstige Lokalisationen, wie zum Beispiel an der duodenalen Hinterwand, bringen sowohl das System als auch den erfahrenen Untersucher an seine Grenze. Insbesondere beim RescueEinsatz des OTSC in der gastrointestinalen Blutung spielt die Gewebebeschaffenheit nach unserer Ansicht eine entscheidende Rolle. So kann sich diese durch die Art und die Anzahl erfolgloser Vorbehandlungen zu Ungunsten einer OTSCBehandlung verändern, wodurch sich
Drei Indikationen, ein System – Ist das möglich?OTSC bei der akuten gastrointestinalen Blutung, Hohlorganperforation und Fistel
Die interventionelle Behandlung einer Blutung, Hohl-organperforation und Fistel im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt stellt hohe Anforderungen an ein endoskopisches System. Einerseits sollten blutende Gewebe sicher komprimierbar und Perforationen be-ziehungsweise Fisteln zirkulär dicht verschließbar sein. Andererseits gewährleistet nur eine einfache, schnelle und ökonomische Untersuchungsmethode mit effizi-enten Resultaten die breite Etablierung in Klinik und Praxis. Mit dem Over-The-Scope-Clip (OTSC, Ovesco, Germany) zeichnet sich ein indikationsübergreifendes Therapiekonzept mit Paradigmenwechsel ab, berichtet Prof. Hans-Jürgen Richter-Schrag, Freiburg.
H.-J. Richter-Schrag
Abb. 1 Arbeitsschritte: Lokalisation, Säuberung, Aufnahme des Gewebes in die Applikationskappe durch Ansaugen und/oder mit Hilfe der Instrumente „Twin-Grasper“ oder „Anchor“ und OTSC-Applikation (OTSC: Over-The-Scope-Clip).Quelle: Ovesco
Abb. 2 A: Versorgung einer Forrest-Ib-Divertikelblutung (Pfeil), Methode: An-saugen. B: Verschluss einer Kolonperforation nach Polypektomie (Pfeil), Methode: Twin-Grasper/Ansaugen. C: 2-seitiger Fistelverschluss (Pfeil) einer koloduodenalen Fistel nach dislozierter Gallengangprothese [5], Methode: Anchor/Ansaugen.Quelle: Universität Freiburg
A
B
C
Portale Hypertension und TIPSTIPS greift positiv in die pathophysiologischen Konsequenzen der portalen Hypertonie ein
Bei der Varizentherapie stehen die Betablocker an vorderster Stelle. Sie reduzieren den portalen Druck durchschnittlich um etwa 10 %, was zu einer signifikanten Abnahme des Blutungsrisikos führt. Hierdurch wird allerdings das Grundproblem des vaskulären „Underfillings“ verstärkt, was die Anwendbarkeit insbesondere bei fortgeschrittenen Krankheitsstadien limitiert. Dasselbe trifft auch für die Diu-retikatherapie bei Aszites zu. Bei vorbestehender zentraler Hypovolämie verstärkt die Diuretikagabe die Gegenreaktion durch das ReninAngiotensin
AldosteronSystem (RAAS) und somit das Risiko der Niereninsuffizienz.
Schrittweise Therapie-eskalation ist vorgegebenBeide Therapieansätze sind in der Situation des Zirrhosepatienten unphysiologisch und daher auch von vorübergehender Wirksamkeit. Somit ist die schrittweise Therapieeskalation vorgegeben. Für Blutungspatienten ist jetzt die Zeit für die Ligaturtherapie gekommen. Für Patienten mit Aszites bedeutet die Diuretikaresistenz der Beginn der großlumigen Parazentese. Diese führt jedoch
zu einer weiteren Aktivierung des RAAS, wodurch trotz der Gabe von Albumin die Natriumexkretion und die Nierenfunktion weiter abnehmen [3]. Auch diese Maßnahme ist somit unphysiologisch und letztendlich kontraproduktiv.
Wirksamkeit des TIPS zur Behandlung der Grund-probleme überzeugendIm Gegensatz zu den genannten Therapieoptionen greift der transjuguläre intrahepatische porto systemische Shunt (TIPS) positiv in die pathophysiologischen Konsequenzen der portalen Hypertonie ein. Durch die deut liche Reduktion der portalen Hypertonie wird die zur Aufrechterhaltung der splanchnischen Perfusion autoregulativ gesteuerte Vasodilatation überflüssig. Hierdurch kann der Gefäßwiderstand neu umverteilt werden, was sich in einer Blutdruckerhöhung, einer Zunahme des peripheren Widerstands und einer Ver besserung der Nierenperfusion zeigt [4]. Hinzu kommt die überzeugende Wirksamkeit des TIPS zur Behandlung der
Grundprobleme: Varizenblutung und Aszites.
Therapeutische Akzeptanz und Bedeutung des TIPS nehmen zuVor diesem günstigen pathophysiologischen Wirkmechanismus des TIPS ist es nicht verwunderlich, dass dessen therapeutische
Akzeptanz und Bedeutung zunehmen. Hinsichtlich der Therapie der Varizenblutung haben aktuelle Studien gezeigt, dass das Konzept der Stufentherapie mit Medikamenten, Ligatur und zuletzt TIPS für bestimmte Patientengruppen ausgedient hat. So ist bei Patienten mit einer akuten Blutung und hohem Risiko einer frühen Rezidiv
Die portale Hypertension beschreibt eine Drucker-höhung im portalen Stromgebiet, die durch eine Widerstandserhöhung innerhalb der Leber initiiert und durch eine reaktive splanchnische Vasodilatation unterhalten und verstärkt wird. Durch „Spill-over“ von Stickstoffmonoxid (NO) entsteht auch eine Vasodilatation im großen Kreislauf mit konseku-tivem „Underfilling“. Diese als „Forward-flow“-Hypothese formulierte Pathogenese der portalen Hypertension [1, 2] lieferte die Rationale für die Therapie mit Betablockern, Vasopressin- oder So-matostatinanaloga (Abb. 1), berichtet Prof. Martin Rössle, Freiburg.
M. Rössle
Abb. 1 Prinzip der „Forward-flow“-Hypothese der portalen Hypertension [1, 2]. Die hyperdyname Kreislaufdysregulation ist die Voraussetzung für den Einsatz von Betablockern, Terlipressin und Somatostatin.(TNF-α = Tumornekrosefaktor α, NO = Stickstoffmonoxid)Quelle: Prof. Dr. Martin Rössle, Freiburg
Portale Hypertension
Splanchnische Vasodilatation
Systemische und splanchnische hyper-dyname Zirkulation
Architekturstörung der Leber
Betablocker
TNF-αbakterielle Translokation
NO
NO ↑
TerlipressinSomatostatin
13Current congress | Highlights
unsere von der Literatur abweichenden Ergebnisse begründen.Fehlplatzierte oder insuffiziente Clips können mit dem DCCutter [3] oder einem NdYAGLaser in der Regel einfach entfernt werden. Symptomatische Stenosen bis hin zum Totalverschluss des behandelten Hohlorgans sind äußerst selten, können aber in Regionen mit präformierten Stenosen auftreten [4].
OTSC-System ist auch ökonomisch eine interes-sante AlternativeMit dem OTSCSystem steht dem interventionell tätigen Endoskopiker – nach sorgfältiger Prüfung der Indikation – erstmals ein Instrument zur minimalinvasiven und erfolgreichen Primärversorgung einer Hohlorganperforation des Gastrointestinaltrakts zur Verfügung. Vergleichende kontrollierte randomisierte Studien zur Effektivität in der Behandlung der akuten gastrointestinalen Blutung mit anderen Systemen stehen noch aus. Dennoch zeichnet sich anhand der bisherigen Studienlage ab, dass das beschriebene Verfahren im Vergleich zu TTSC und Adrenalin/Fibirinkleber mindestens gleich gute Ergebnisse liefert und in der Bandbreite der Einsatzgebiete konventionellen Systemen überlegen ist. Unter Berücksichtigung des derzeitigen DRGSystems und der entstehenden Kosten in der Behandlung von Primär und Rezi
divblutungen mit konventionellen Maßnahmen ist das OTSCSystem darüber hinaus auch ökonomisch eine interessante Alternative.
Prof. Dr. Hans-Jürgen Richter-Schrag, Interdisziplinäre Gastrointestinale Endoskopie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg
Literatur1 Weiland T, Fehlker M, Gottwald T et
al. Performance of the OTSC System in the endoscopic closure of iatro-genic gastrointestinal perforations: a systematic review. Surg Endosc 2013; 27: 2258–2274
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4 Fischer A, Richter-Schrag HJ. Over the Scope Clip (OTSC) induced co-lonic obstruction necessitating sig-moid resection. Endoscopy 2015; [in press]
5 Richter-Schrag HJ, Fischer A. Over-The-Scope-Clip (OTSC): Two-side-closure of a colo-duodenal fistulacaused by a dislocated prosthesis of the pancreatic duct. Endoscopy 2015; [in press]
Freitag, 26. Juni 2015
Workshop: Interventionelle Endoskopie08:00–10:30 Uhr, Konferenzraum
Kontrollintervalle nach PolypektomieWann und wo ist Handlungsbedarf?
blutung die sofortige und frühe TIPSAnlage (innerhalb 48–72 Stunden) indiziert [5]. Sie verbessert das 1JahresÜberleben signifikant von 61 auf 86 % [6]. Das verbesserte Überleben ist mit einer deutlich verbesserten Rezidivblutungsrate und verminderten Komplikationsrate (inkl. Enzephalopathie) verbunden [6].Für Patienten mit therapierefraktärem Aszites empfiehlt die aktuelle Deutsche Leitlinie die frühe Anlage eines TIPS [7]. Die Entscheidung basiert im Wesentlichen auf der hierdurch erreichten Lebensverlängerung [8]. Dies gilt auch für die aszitesassoziierten Komplikationen wie hepatischer Hydrothorax und hepatorenales Syndrom.
Prof. Dr. Martin Rössle, Gemeinschaftspraxis für Leber-, Magen-, Darm-undStoffwechselkrankheiten,Praxiszentrum Freiburg
Literatur1 Groszmann RJ, Atterbury CE. The
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3 Rössle M, Gerbes AL. TIPS for the treatment of refractory ascites, he-patorenal syn-drome, and hepatic hydrothorax: a critical update. Gut 2010; 59: 988–1000
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6 García-Pagán JC, Caca K, Bureau C et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362: 2370–2379
7 Gerbes AL, Sauerbruch T, Wiest R et al. German S3-guideline „ascites, spontaneous bacterial peritonitis, hepatorenal syndrome“. Z Gastro-enterol 2011; 49: 749–779
8 Salerno F, Camma C, Enea A et al. Transjugular intrahepatic portosys-temic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patent data. Gastroenterology 2007; 133: 825–834
Bemerkenswert sind darüber hinaus große Unterschiede im Ausmaß der Risikoreduktion des kolorektalen Karzinoms durch eine Koloskopie zwischen kanadischen, USamerikanischen und europäischen Studien. Die Untersuchungen zeigen jedoch einhellig, dass ein signifikant geringerer Effekt auf die Inzidenz der Karzinome proximal der linken Flexur besteht. Hier reichen die Ergebnisse von überhaupt keiner Veränderung bis zu einer 80 %igen Reduktion [1–3].
Worauf beruht eine unvollständige Protektion gegen Kolonkarzinome?Eine unvollständige Protektion gegen kolorektale Karzinome beruht einerseits auf übersehenen oder nicht vollständig resezierten Polypen, andererseits auf ungewöhnlich schnell wachsenden Befunden. Die für das distale Kolon publizierten Ergebnisse sind insgesamt absolut zufriedenstellend. Dies bestätigt die Gültigkeit der hierfür etablierten Kontrollintervalle. Die Entstehung der rechtsseitigen Karzinome, die insgesamt zwischen 30 und 50 % aller malignen Befunde repräsentieren, hat sich durch die Koloskopie nicht im erhofften Ausmaß verringern lassen, was auf der anderen Seite Handlungsbedarf markiert. Die Gründe hierfür liegen sicherlich nicht allein in der Anatomie und den daraus resultierenden technischen Konsequenzen. Eine Rolle spielen gewiss auch prinzipielle Unterschiede in der Entstehung von Polypen zwischen proximalen und distalen Kolonabschnitten.
Sessile serratierte Polypen gewinnen immer mehr AufmerksamkeitWährend über Jahrzehnte grundsätzlich die klassischen adenomatösen Polypen als die Vorstufe sporadischer kolorektaler Karzinome galten, gewinnen seit den späten 90 er Jahren sessile serratierte Adenome oder Polypen (SSA/P) als weitere Entität von Vorläuferläsionen unsere Aufmerksamkeit.Das von Torlakovic und Snover in den wesentlichen Teilen erarbeitete Konzept basiert auf der Unterscheidung zwischen 6 distinkten Schleimhautläsionen, deren morphologische Gemeinsamkeit der sägezahnartige Verlauf der oberen Kryptenanteile ist. Diese Polypen sind oft flach, makroskopisch teilweise sehr schwer zu identifizieren und häufig im rech
ten Kolon lokalisiert. Früheste derartige Veränderung ist der klassische hyperplastische Polyp, der etwa 80–90 % aller serratierten Läsionen ausmacht. Eine Progression dieser Polypen in sessile serratierte Adenome wird unterstellt, ist jedoch bislang nicht bewiesen [4]. Die Tatsache, dass bei etwa jedem zweiten Erwachsenen hyperplastische Polypen nachgewiesen werden können, macht eine präzise Diagnose und eine detaillierte prognostische Angabe unumgänglich. Aller dings bereitet nicht nur die endos kopische Detektion sessiler serratierter Polypen Schwierigkeiten.
Auch bei der histologischen Begutachtung treten erhebliche Differenzen aufReevaluationen mikroskopischer Befunde führen in bis zu einem Drittel zu einer Umklassifikation hyperplastischer Polypen in sessile serratierte Adenome [5]. Dies gilt umso mehr, wenn die Läsionen aus dem rechtsseitigen Kolon stammen oder eine Größe > 5 mm aufweisen. Praktisch wirkt sich dies auf die Nachsorge nach endoskopischer Resektion entsprechender Schleimhautläsionen aus. Zwar greift die aktuelle S3Leitlinie die Frage der Nachsorge hyperplastischer Polypen auf, allerdings ohne exakte Empfehlung zu den Kontrollintervallen. Werden einer oder mehrere hyperplastische Polypen bis zu einer Größe von maximal 1 cm im rechtsseitigen Kolon reseziert und sind die Kritereien einer hyperplastischen Polypose nicht erfüllt, so liegt die Festlegung des Kontrollintervalls im Ermessen des Untersuchers [6]. Ein Intervall von 10 Jahren wie nach Abtragung kleiner hyperplastischer rektosigmoidaler Läsionen erscheint hier jedoch nicht als ausreichend.
Fazit• Sessile serratierte Adenome re
präsentieren möglicherweise neben dem klassischen Konzept einen zweiten charakteristischen Weg kolorektaler Karzinogenese („serrated pathway“).
• Die molekulare Charakterisierung der entsprechenden Läsionen wird dazu beitragen, unsere offenen diagnostischen und therapeutischen Fragen zu beantworten.
• Aktuelle Leitlinien und die Routinedokumentation der Vorsor
gekoloskopie tragen dieser Entwicklung noch nicht ausreichend Rechnung.
Prof. Dr. Leopold Ludwig, Gastroentereologische Schwerpunkt-praxis, Dornstadt
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6 DGVS. S3-Leitlinie Kolorektales Kar-zinom 2014. Im Internet: http://www.dgvs.de/leitlinien/kolorekta-les-karzinom/ (Stand: 13.04.2015)
Freitag, 26. Juni 2015
Leber11:00–12:35 Uhr, Runder Saal(11:35–11:55 Uhr: State of the Art: Portale Hypertonie und TIPS)
Eine Koloskopie innerhalb der letzten 10 Jahre verringert das Darmkrebsrisiko um bis zu 90 % [1]. Trotz dieses plakativen und ungemein er-freulichen Resultats ist eine detaillierte Analyse der Effektivität einer präventiven wie einer kurativen Koloskopie erforderlich, berichtet Prof. Leopold Ludwig, Dornstadt. In den hierzu durchgeführten Fall-Kontroll-Studien zeigt sich nämlich andererseits, dass sich etwa 10 % der Patienten mit Kolonkarzinom im Zeitraum von 1–10 Jahren vor der Diagnosestellung einer Koloskopie unterzogen haben.
L. Ludwig
Freitag, 26. Juni 2015
Darm14:00–15:35 Uhr, Runder Saal(15:15–15:35 Uhr: Gastroenterologie im interdisziplinären Dialog: Kontroll-endoskopie in der Gastroenterologie: Wann und wie muss der Kliniker auf histologische Befunde reagieren?)
Abb. Endoskopische Bilder flacher Polypen (A, C: normales Licht, B, D: NBI-Modus).Quelle: Prof. Dr. Leopold Ludwig, Dornstadt
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15Current congress | Kulturelles
Freiburg
Sehenswertes
Freiburg hat viel zu bieten: Kultur und geschichtshungrige Besucher können sich sicher bei einem Bummel durch die historischen Gassen für die Kultur und die Geschichte der Stadt begeistern. Wer eher den weltlichen Genüssen zugeneigt ist, verweilt vielleicht lieber in einem der vielen Cafés, einer urigen Kneipe oder einem gemütlichen Lokal, lässt sich von der badischen Küche und Gastlichkeit verwöhnen und verfolgt von dort das städtische Treiben.
Münster Unserer Lieben FrauDie sicherlich bekannteste Sehenswürdigkeit der Stadt ist das Freiburger Münster mit seinem schlanken, 116 Meter hohen Turm mit durchbrochenem Dach – dem schönsten Kirchturm der Christenheit, wie der bekannte Basler Historiker und Schriftsteller Carl Jakob Burckhardt gesagt haben soll. Begonnen wurde der Bau des Münsters bereits um das Jahr 1200. Der letzte Zähringer Herzog Berthold V. wollte sich damals mit dem Bau einer großzügig geplanten Stadtkirche eine seinen Ansprüchen genügende Grablege schaffen.
Altes RathausDer lang gestreckte Baukörper des „Alten Rathauses“ mit seiner asymmetrischen Anordnung der Achsen lässt noch gut den Kernbau von 1557/59 erkennen, dessen Brandmauern mit Treppengiebeln die Dachfläche durchstoßen. Heute sind die Fassaden einheitlich sandsteinrot. Akzente setzen die bemalten und vergoldeten Fensterrahmen und Gesimse ebenso wie die farbig getönten Portale.
Neues RathausVon 1578–1774 hatte dieser Gebäudekomplex das aus 4 Fakultäten bestehende „Collegium Universititas“ beheimatet, dann räumten 3 Fakultäten und die Universitätsverwaltung die „Alte Universität“ und überließen diese den Medizinern. Als die Anatomie im Jahre 1867 in ein eigenes Gebäude im damals neu entstehenden Universitätsviertel bezog, wurde der Komplex zum „Neuen Rathaus“ umgebaut. Als einziges Relikt der Universität ist im Südflügel das alte „Auditorium Maximum“ erhalten geblieben – bis heute einer der schönsten Barockräume der Stadt.
StadttoreMit dem Schwabentor, dem Martinstor und dem Breisacher Tor sind in Freiburg noch
3 der historischen Stadttore zu finden. Aus Freiburgs erster Stadtbefestigung aus dem 13. Jahrhundert stammt das Martinstor, das erstmals im Jahr 1238 urkundlich als „Porta Sancti Martini“ erwähnt wurde. Eine besondere Stellung als Wehranlage hatte das wahrscheinlich Mitte des 13. Jahrhunderts erbaute Schwabentor inne. Das Breisacher Tor wiederum ist der einzige erhaltene Torbau der Barockbefestigung der Stadt, die ab 1677 unter französischer Besetzung errichtet wurde.
Historisches KaufhausMit seinen 4 historischen Räumen – dem Kaisersaal, dem Kaminsaal, dem Rokkokosaal und der Historischen Stube – und seinem schmucken Innenhof bietet das historische Kaufhaus heute einen einzigartigen Rahmen für Veranstaltungen. Errichtet wurde das Kaufhaus am Münsterplatz von Lienhart Müller in den Jahren von 1520–1532 aber für die städtische Marktverwaltung. Kurzzeitig – genauer von 1947–1951 – diente das Kaufhaus sogar als Parlamentsgebäude des Staates Südbaden.
Die BächleUrsprünglich wahrscheinlich für die Versorgung mit Brauchwasser und als Schmutzwasserkanäle gedacht, sind die Freiburger Bächle noch heute charakteristisch für die historische Altstadt. Auch bei der Brandbekämpfung hatten sie wohl eine besondere Bedeutung. Jetzt sorgen die Wasserläufe für ein angenehmes Klima,
sind eine beliebte Spielwiese für Groß und Klein und sorgen bei unaufmerksamen Fußgängern manchmal für nasse Füße – ob dies gut oder schlecht ist, mag jeder selbst entscheiden, denn es heißt: Wer in ein Bächle tritt, ist nicht das letzte Mal in Freiburg gewesen.
SchlossbergIn nur 3 Minuten gelangt man mit der Schlossbergbahn vom Freiburger Stadtgarten auf den Schlossberg. Auf diesem Bergsporn des Schwarzwaldes am Eingang des Dreisamtals errichteten die Herzöge von Zähringen im Jahr 1091 das Burghaldenschloss, das dem Berg seinen Namen gab. Im 17. Jahrhundert wurde die mittelalterliche Burg in die moderne Befestigung der Stadt einbezogen. Von all dem sind heute nur noch Ruinen zu sehen, der Schlossberg jedoch behielt seine Bedeutung im städtischen Gefüge. Vor 150 Jahren erschlossen die Stadtväter systematisch Spazierwege und Aussichtspunkte, um den Berg für die Freiburger Bürger ebenso nutzbar zu machen wie für die Gäste der Stadt.
SchauinslandWenn Sie die Stadt mit anderen Augen sehen wollen, öffnet Ihnen die Fahrt mit der Seilbahn auf den Schauinsland einzigartige Ausblicke auf Freiburg und ins Rheintal bis hin zum blauen Band der Vogesen. Der Freiburger Hausberg liegt nur wenige Kilometer von der Innenstadt entfernt und eignet sich bestens, um zur Ruhe zu kommen und die Natur zu genießen.
Genießenswertes
Zum Roten BärenOberlinden 1279098 FreiburgTel.: 0761/38787-0Öffnungszeiten: warme Küche von 12:00–14:00 Uhr und von 18:30–21:30 Uhr aus der großen Karte, bis 22:00 Uhr gibt es noch eine kleine Auswahl kalter Gerichte.Leichte, badische Küche mit einem Hauch Extravaganz genießen Sie in diesem Gasthaus mit 700-jähriger Geschichte.
Schlossbergrestaurant DattlerAm Schlossberg 179104 FreiburgTel.: 0761/137170-0Öffnungszeiten: ab 09:00 Uhr, Dienstag RuhetagGutes Essen über den Dächern Freiburgs: Die Küche bietet jeweils ein spezielles Abend-, ein Fisch- sowie ein vegetarisches Menü.
Restaurant BahnhöfleBahnhofstraße 1679194 GundelfingenTel.: 0761/5899949Öffnungszeiten: Mo–Do 12:00–24:00 Uhr, Fr+Sa 12:00–01:00 Uhr, So+feiertags 12:00–24:00 UhrPastagerichte, Fischsuppe, Ochsenschwanz, Kalbszüngle, frischer Fisch vom Wolfsbarsch bis zur Seezunge, Jacobsmuscheln, Austern und andere Meeresfrüchte im gemütlichen Ambiente – ein Freiburger Geheimtipp!
Grace Speise- und WeinbarHumboldtstraße 479098 FreiburgTel.: 0761/20889930Öffnungszeiten: Mo–Do 12:00–24:00 Uhr, Fr+Sa 12:00–01:00 Uhr, So+feiertags 12:00–24:00 Uhr Joy. Eat. Wine. Dine. Love. ist das Motto des Lokals – hier gibt es eine große Auswahl an Weinen aus Südafrika, Chile, Italien, Frankreich, Spanien und natürlich Baden. Die Speisekarte ist geprägt von der südafrikanischen Cape Cuisine mit ihren panasiatischen und orientalischen Genüssen.
Weber’s WeinstubeHildastraße 3579102 FreiburgTel.: 0761/700743Öffnungszeiten: Mo–So von 18:00–03:00 UhrEssen und Spaß bis 3 Uhr nachts: badische Tapas, variantenreiche Schnitzel, regionale Biere und Weine ausschließlich vom preisgekrönten Weingut Weber – eine Institution für Freiburgs Nachtschwärmer.
Erlebenswertes
Orpheus und Eurydike(Oper von Christoph Willibald Gluck)26.06.2015, 19:30–22:00 UhrTheater FreiburgGroßes Haus/SA 1 Bertoldstraße 46
Die Schutzbefohlenen(Theaterstück von Elfriede Jelinek)27.06.2015, 20:00–21:40 UhrTheater FreiburgKleines Haus Bertoldstraße 46
Der Troubadour(Oper von Giuseppe Verdi)27.06.2015, 19:30–22:10 UhrTheater FreiburgGroßes Haus/SA 2 Bertoldstraße 46
Tschick(Schauspiel nach dem Jugendroman von Wolfgang Herrndorf)27.06.2015, 19:00–21:00 UhrTheater FreiburgWerkraum Bertoldstraße 46
Uhren aus 4 Jahrhunderten(Ausstellung)14.02.2015–10.01.2016, Di–So 10:00–17:00 UhrAugustinermuseum Augustinerplatz Freiburg
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Kongressort: Konzerthaus Freiburg
Konzerthaus FreiburgKonrad-Adenauer-Platz 1 79098 Freiburg
Anreise mit der Deutschen BahnDie Südwestdeutsche Gesellschaft für Gastro-enterologie bietet Ihnen in Kooperation mit der Deutschen Bahn Sonderkonditionen für Ihre Anreise zur 26. Jahrestagung an.Der Preis für Ihr Veranstaltungsticket (Hin- und Rückfahrt) beträgt: mit Zugbindung 99 Euro, 2. Klasse/159 Euro, 1. Klasse und ohne Zug bindung 139 Euro, 2. Klasse/199 Euro, 1. Klasse. Buchung mit Kreditkartenzahlung: per Telefon 01806-31 11 53, Stichwort „kongress und kommunikation“, oder im Internet: www.bahn.de/Veranstaltungsticket.
Anreise vom Hauptbahnhof• Zu Fuß:
Vom Bahnhof aus erreichen Sie das Konzerthaus in 5 min. (in Richtung Innenstadt).
Foto: FWTM GmbH & Co. KG
16 Current congress | Highlights
Neuroendokrine Neoplasien des Gas-trointestinaltrakts entstehen aus dem diffusen neuroen-dokrinen System des Magendarm-trakts. In den letz-ten Jahren konnten große Fortschritte in der Diagnostik und Therapie dieser
Erkrankungen erzielt werden. Zu ihrer Behandlung steht ein breites Spektrum therapeutischer Strategien zur Verfügung. Über diese berichtet hier Prof. Christian Arnold, Friedrichshafen.
Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltrakts sind selten auftretende Erkrankungen. Sie bilden 0,5–1 % der malignen Tumoren des Menschen. Neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltrakts werden nach ihrer endokrinen Aktivität in klinisch funktionell aktive oder nicht funktionell aktive Tumoren eingeteilt. Klinisch pathologisch werden neuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltrakts nach der Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2010 eingeteilt, deren Klassifikationskriterien auf dem histologischen Differenzierungsgrad, dem
Ki67Index und der Mitoserate beruhen.
Diagnostik stützt sich auf den Nachweis unkontrolliert sezernierter HormoneNeuroendokrine Neoplasien des Gastrointestinaltrakts werden oft erst in fortgeschrittenen Tumorstadien beziehungsweise bei Auftreten von Beschwerden im Rahmen eines Hypersekretionssyndroms diagnostiziert. Die Diagnostik stützt sich bei endokrin aktiven Tumoren auf den Nachweis der unkontrolliert sezernierten Hormone sowie auf den von den meisten Tumoren gebildeten Tumormarker
Chromogranin A im Serum. Weiterhin stehen Schnittbildverfahren zum Nachweis von Organmetastasen sowie endoskopische Verfahren einschließlich der Endosonografie zum Nachweis des Primärtumors zur Verfügung. Einen besonderen Stellenwert hat zuletzt das RezeptorPET/CT mit Gallium68 markierten Somatostatinanaloga (Ga68DOTATOCPET/CT) erlangt, das mit hoher Sensitivität den Primärtumor und Metastasen nachweisen kann und an Zentren bereits als Goldstandard in der Lokalisationsdiagnostik von Primärtumor und Metastasen eingesetzt wird (PET: Positronenemissions
tomografie, CT: Computertomografie, DOTATOC: [DOTA[0]-Phe[1]Tyr[3]]octreotid).
Primärziel der Therapie ist die Kuration durch chirurgische VerfahrenPrimärziel der Therapie ist die Kuration durch chirurgische Verfahren. Da viele Tumoren jedoch erst in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert werden, stehen medikamentöse Therapiemaßnahmen zur Symptomkontrolle und Antiproliferation im Vordergrund. Hierzu zählen insbesondere biologische Therapieverfahren mit Somatostatinanaloga und/oder α-Interferon. Zuletzt konnte in den placebokontrollierten PhaseIIIStudien (PROMID und CLARINET) eine antiproliferative und überlebensverlängernde Wirkung von Somatostatinanaloga (Octreotid und Lanreotid) bei metastasierten Midgut und Pankreastumoren (Lanreotid) gezeigt werden. Beide Substanzen sind mittlerweile für die entsprechenden Indikationen zugelassen.
Wirksamkeit von Somatostatinanaloga zur symptomatischen TherapieSomatostatinanaloga werden ansonsten zur symptomatischen Therapie beim Gastrinom, Insulinom, Glukagonom, VIPom und beim Karzinoidsyndrom eingesetzt (VIP: vasoaktive intestinale Polypeptide). Die Hemmung der Hormonsekretion beim Glukagonom und VIPom sowie bei neuroendokrinen Neoplasien mit Karzinoidsyndrom ist hervorragend. Beim Insulinom sind Somatostatinanaloga aufgrund des häufig fehlenden Somatostatinrezeptorsubtyps 2 nur begrenzt wirksam, beim Gastrinom ist die Verwendung von Somatostatinanaloga durch die gute Wirkung der Protonenpumpeninhibitoren (PPI) in den Hintergrund getreten. Zur symptomatischen medikamentösen Therapie stehen weiterhin Diazoxid beim Insulinom sowie PPI beim Gastrinom zur Verfügung.
Weitere TherapieoptionenAls weitere Therapieoption kommen zielgerichtete Therapien wie zum Beispiel Sunitinib und Everolimus bei gut differenzierten neuroendokrinen Neoplasien des Pankreas, chemotherapeutische Maßnahmen sowie Verfahren zur Tumorreduktion infrage. Zur Tumorreduktion in der palliativen Situation stehen die transarterielle Chemoamolisation (TACE) die PeptidRezeptorRadiotherapie (PRRT) und die selektive interne Radiotherapie (SIRT) zur Verfügung.
Prof. Dr. Christian Arnold, Medizinische Klinik I, Klinikum Friedrichshafen
Samstag, 27. Juni 2015
Gallenwege und Pankreas11:00–12:55 Uhr, Runder Saal(11:55–12:15 Uhr: Algorithmen zur Therapie neuroendokriner Tumoren)
Neuroendokrine Neoplasien des GastrointestinaltraktsBreites Spektrum therapeutischer Strategien steht zur Verfügung
C. Arnold
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